Formulaire de demande de dépôt direct

Formulaire de demande de
dépôt direct
ID du participant (s’il y a lieu)
Régime de retraite
Nom de famille
Prénom(s)
Nouveau
Modifié
Initiale(s)
Adresse
Date de naissance
Ville
Province
Code postal
Adresse électronique (facultatif)
Numéro de téléphone
Numéro d’assurance sociale (facultatif)
ID d’employé (s’il y a lieu)
Veuillez fournir un chèque avec l'inscription annulée ou demander à votre institution
financière de remplir la section suivante :
La banque accepte de rembourser au fiduciaire tout paiement reçu et crédité au compte par erreur ou après la date du décès du titulaire,
dans la mesure ou les fonds sont disponibles au compte.
Nom de l’institution financière
Numéro de l’institution
Numéro de succursale (domiciliation)
Numéro de compte
Adresse de la succursale
Ville
Province
Numéro de téléphone de l’institution financière
Code postal
Nom de la personne-ressource à l’institution financière
Veuillez utiliser la présente pour acheminer les paiements vers un compte bancaire canadien. Si vous voulez acheminer les paiements vers un compte non-canadien, veuillez communiquer
avec nous aux coordonnées ci-dessous.
Reconnaissance et consentement
Par la présente, je reconnais, j’accepte et je demande ce qui suit :
1. La Société de services de titres mondiaux CIBC Mellon (« vous ») déposera ou prendra les mesures pour que soient déposées mes
prestations de retraite futures, que le promoteur de mon régime vous a demandé de me verser, par dépôt direct.
2. Tous les paiements versés après mon décès, ou versés par erreur pendant que je suis vivant, sont des fonds de fiducie qui doivent
être détenus en fiducie au bénéfice du régime de retraite indiqué ci-dessus et qui doivent être remboursés, ce que je demande par la
présente, au régime indiqué ci-dessus.
3. Je dois aviser mon ancien employeur, ou vous, des changements à l’égard des renseignements de compte ci-dessus.
4. Pour que vous puissiez exécuter ces instructions, certains renseignements personnels comme mes nom, adresse et numéro de
compte bancaire, seront communiqués à d’autres, dans la mesure requise pour effectuer le paiement, et pourraient être divulgués
aux fins d’examen aux autorités ayant compétence sur le paiement, l’expéditeur ou le bénéficiaire.
5. Je peux révoquer ou modifier ces instructions par écrit, en tout temps, et ces changements entreront en vigueur dès leur réception
par CIBC Mellon.
______________________________
_____________________
Signature du participant
Date
Veuillez retourner ce formulaire à :
Société de services de titres mondiaux CIBC Mellon
Paiement des prestations de retraite
C.P. 5858, succursale B
London (Ontario) N6A 6H2
Numéros sans frais :
Au Canada (anglais)
Au Canada (français)
À frais virés
des États-Unis
No de téléc.
1-800-565-0479
1-800-268-1629
1-800-263-4497
1-519-873-2218
1-800-678-0760
CIBC Mellon est un utilisateur autorisé de la marque de commerce CIBC et de certaines marques de commerce de BNY Mellon