100e Convention du Lions Clubs International Du vendredi 30 juin
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100e Convention du Lions Clubs International Du vendredi 30 juin
100e Convention du Lions Clubs International Du vendredi 30 juin au mardi 4 juillet 2017 • Chicago, États-Unis Formulaire d'inscription et de réservation de chambres d'hôtel Dates limites • 1er mai 2017 : Date limite de préinscription et de réservation des chambres d'hôtel. Après cette date les inscriptions seront effectuées à Chicago er • 1 mai 2017 : Date limite pour faire une demande de remboursement en cas d’annulation d'inscription, de chambre et/ou de billet pour un évènement. INFORMATIONS SUR LE CONGRESSISTE - Veuillez dactylographier ou imprimer votre nom tel qu'il apparaît sur votre passeport / pièce d'identité. Prénom _____________________________________ Nom de famille ____________________________ Nom pour le badge ________________ Adresse ______________________________________ Ville _____________________________________ Etat / Province ___________________ Code postal ___________________________________ Pays _____________________________________ Tél. (journée) _________________________________ Courriel ______________________________________________________________________ Lion Lioness Omega Leo N° de club____________ N° d’affiliation ___________ District ______ Titre _______________________ CONJOINT : Prénom ___________________________ Nom de famille _____________________________ Nom pour le badge _________________ Lion Lioness Omega Leo N° de club____________ N° d’affiliation ___________ District ______ Titre _______________________ ENFANT : Prénom ______________________________ Nom de famille _________________________________ Age _______ Leo Alpha ENFANT : Prénom ______________________________ Nom de famille _________________________________ Age _______ Leo Alpha C'est ma/notre première convention du LCI. Ce n'est pas ma/notre première convention, j'ai assisté à celle(s) de ______________ Lettre d'invitation (si un visa est requis pour votre pays d'origine) [Le N° du club doit être indiqué ci-dessus pour confirmer l'affiliation] Les séances plénières se déroulent en anglais avec interprétation simultanée. Aurez-vous besoin d'écouteurs? Non Oui FORFAIT A : Inclut l'inscription à la convention de chaque personne citée ci-dessus plus une (1) chambre dans un hôtel desservi par la navette. Avant le 13 janvier 2017 : Réservation à l'hôtel de la délégation Après le 13 janvier 2017: Je préfère l'hôtel de ma délégation Si l’hôtel de ma délégation est complet, indiquer votre 2e choix/préférence _____________________________________________________________________________________ Je préfère un hôtel suivant ces critères : Tarif de __________ Situé près du Centre de convention Date d'arrivée _____________ Date de départ ______________ Nombre de personnes dans la chambre ______ Nombre de lits requis 1 2 Exigences particulières : Non-fumeur Accessible en fauteuil roulant Autre _________________________________________________ Les arrhes sont de 200 USD pour une chambre standard et de 350 USD pour une suite. Les arrhes ne représentent pas le prix de la chambre mais assurent la réservation. Elles sont versées pour chaque chambre et non pas par personne. Elles seront déduites de votre facture d'hôtel au moment de votre départ. FORFAIT B : JE N'AI PAS BESOIN DE CHAMBRE (Uniquement l'inscription à la convention pour chaque personne citée ci-dessus.) BILLETS POUR LES MANIFESTATIONS FACULTATIVES – Je/nous comptons assister aux manifestations suivantes : (inscription obligatoire) MANIFESTATIONS DATE / HEURE PRIX QUANTITÉ MONTANT DU Déjeuner des Compagnons de Melvin Jones 3 juillet / 13h30-15h00 75 USD _________ __________ USD Banquet des gouverneurs / Past gouverneurs de district 3 juillet / 20h00-22h00 125 USD _________ __________ USD PAIEMENT : Ce formulaire doit être accompagné du paiement complet en dollars US uniquement. Les chèques et mandats doivent être tirés sur une banque domiciliée aux États-Unis. • Seules les cartes Visa, MasterCard et Discover sont acceptées. • Pour effectuer un virement électronique, contacter le LCI pour plus d’instructions. DROITS D'INSCRIPTION Adulte Enfant (jusqu’à 17 ans) Leo Alpha Leo Omega Préinscription Standard Tardif 130 USD 180 USD 200 USD 10 USD 10 USD 10 USD 10 USD 10 USD 10 USD 60 USD 60 USD 60 USD (avant le 13 janvier 2017) (14 janvier au 31 mars 2017) (1er avril 2017 – sur place) FORFAIT A : Inscriptions : Billets /manifestations facultatives : Arrhes pour l'hôtel : Montant total à régler : _____________ USD _____________ USD _________200 USD _____________ USD OU FORFAIT B : Inscriptions : Billets /manifestations facultatives: _____________ USD _____________ USD Montant total à régler : _____________ USD Chèque Virement électronique / versement (joindre une copie du bordereau à ce formulaire) Visa MasterCard Discover Votre nom tel que figurant sur la carte __________________________________ La carte bancaire doit impérativement être au nom du congressiste. N° de la carte ___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___ Date de validité ___-___ Cryptogramme (3 chiffres) _________ Signature _________________________________________________________________________________ nd Envoyer le formulaire accompagné du paiement à : Lions Clubs International Attn : Convention Division • 300 West 22 Street • Oak Brook, IL 60523-8842 États-Unis Prévoir un délai de 4 semaines pour traitement de ce formulaire et l’envoi de votre confirmation. Les paiements par carte bancaire et les virements électroniques peuvent être envoyés par fax au : 1-630 571-1689 (dans ce cas, ne pas envoyer l'original par la poste) Questions ? Écrire à : [email protected] Note : le Lions Clubs International filmera le déroulement de la Convention Internationale à des fins promotionnelles et il se peut que vous soyez filmé ou photographié. En vous inscrivant, vous donnez votre consentement au Lions Clubs International d'utiliser ces images CRHF 2017.FR 8.16