Révision du manuel

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Révision du manuel

Révision du manuel
de certification
Du cadre général au déploiement
Philippe LALY – HAS
Matthieu BOUSSARIE - HAS
Rappel cadre général
Les évolutions engagées s’inscrivent dans
le cadre du développement continu de la
certification
=> Rupture avec le « modèle » antérieur
1 procédure = 1 manuel
FHP-UNCPsy - 19 novembre 2010 - Révision manuel 2011
2
Rappel du cadre général
Pourquoi ce changement d’option :

Forte demande de stabilisation de
l’environnement (ES/EV…)
Facilitation de l’appropriation par les
différents acteurs
3
Révision du manuel : sources
d’inspiration

Attentes exprimées par l’environnement, notamment en
matière d’adaptation (prise en compte des spécificités…)

Questionnements des établissements sur le manuel
(compréhension des attendus des critères,
applicabilité…)

Exploitations des données recueillies dans le cadre du
dispositif Rex (cotations, processus décisionnel,
contestations…)

Prise en compte de l’actualité réglementaire (loi HPST,
obligation d’accréditation des laboratoires de biologie,
décrets…)
4
Axes de révision du manuel
 Adaptation proposée pour la santé mentale,
l’HAD et la biologie
 Révision de certains critères et E/A
 Requalification de critères PEP
 Précision du champ d’applicabilité de certains
critères
 Réécriture de nombreux chapôs
5
Adaptations
Propositions générales
et pour l’HAD
6
Adaptation du manuel
Éléments principaux
•
Ajout de 2 PEP –
–
8.a - Programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins PEP
26.b – Organisation des autres secteurs d’activité à risque majeur (PEP pour
radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie exclusivement)
•
Retrait du statut de PEP pour le critère 8.b – Fonction gestion des risques
•
Révision de plusieurs critères
•
•
•
•
•
20.a - Démarche Qualité de la PEC médicamenteuse
13.a - PEC et droits des patients en fin de vie
23.a – Éducation thérapeutique
21.a et 21.b prenant en compte l’évolution de la réglementation concernant
l’accréditation des laboratoires de biologie médicale
En HAD
•
•
•
2 PEP supplémentaires :Gestion des fonctions logistiques (nouveau critère) et
Continuité et coordination de la PEC des patients (18.a)
Retrait du statut de PEP pour le critère 15.a – Identification du patient
Plusieurs critères considérés comme non applicables
7
Les travaux sur la prise en
charge en Psychiatrie
Adaptation à la psychiatrie
Rappel
•
Un premier groupe de travail santé mentale
constitué en 2008
•
•
•
•
•
Réflexion conduite sur le manuel V2007
Consultation de l’ensemble des parties prenantes
Validation d’un socle de manuel unique qui résiste à l’analyse
de la prise en charge en psychiatrie
Nécessité d’adaptations limitées sur quelques spécificités de
la prise en charge en psychiatrie
Un second groupe de travail santé mentale
constitué en 2009
9
Approche retenue
•
Objectifs
–
•
•
•
•
–
–
•
Conditions d’application des exigences (références, critères, EA)
Compléments aux textes introductifs des critères
Proposition de nouveaux critères si nécessaire
Identification de PEP spécifiques
Adaptation de la visite
Élaboration des documents d’accompagnement nécessaires
Méthode
–
–
–
La constitution d’un groupe de travail représentatif des acteurs et
des ES du champ de la santé mentale
Une relecture du manuel V2010 au regard des spécificités de la
prise en charge en psychiatrie
Travaux débutés en juillet 2009 : propositions d’adaptation du
manuel finalisées en avril 2010 (toujours en cours sur le guide)
10
Composition du Groupe de travail
Représentation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conférence des Présidents de CME de CHS - Pilote
FNAPSY – Co-pilote
FHP (UNCPSY)
FHF
FEHAP
Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie
Fédération Française de Psychiatrie
Association des Etablissements participant au service public en Santé
Mentale (ADESM)
ANHDJ (Hôpitaux de jour pour enfants et adolescents)
Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM)
CCOMS (Centre collaborateur de l’OMS)
ANRQpsy (Association nationale des RAQ en psychiatrie)
UNIOPSS
Commission de Certification des ES
Psychiatres (secteur public et privé)
Experts-visiteurs
HAS
11
Les propositions d’adaptation
du manuel à la Psychiatrie
Les PEP spécifiques à la psychiatrie
•
Choix fait de ne pas ventiler d’éléments
spécifiques à la psychiatrie dans tout le
manuel
– Car les exigences sont communes aux ES pour
la plupart
– Pour ne pas marginaliser le champ de la
psychiatrie
•
Au profit d’un nombre limité de PEP pour
un effet levier marqué sur des
problématiques identifiées
13
Les PEP
– Trois PEP spécifiques
•
•
•
10.e – Respect des libertés individuelles et gestion des
mesures de restriction de liberté. PEP Psy
18.a - Continuité et coordination de la prise en charge des
patients. PEP Psy
17.b - Prise en charge somatique des patients. PEP Psy
(Nouveau critère)
– Retrait du statut de PEP pour 2 critères
•
•
8.g - Maîtrise du risque infectieux.
13.a - Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
14
Les PEP PSY
10.e
Critère 10.e : Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté.
PEP Psy
E1
E2
E3
La promotion du respect des libertés
individuelles est intégrée dans les projets
de l’établissement.
Les professionnels sont sensibilisés au
respect des libertés individuelles.
Le respect des bonnes pratiques en
matière de préservation des libertés
individuelles et en matière de restriction de
liberté est évalué à périodicité définie, en
lien avec les instances et structures
concernées (espace de réflexion éthique
ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
Les projets de prise en charge identifient
les conditions de préservation des libertés
individuelles ou de risque de non respect
de celles-ci.
La mise en œuvre du respect des libertés
individuelles est organisée.
Des actions d’amélioration portant sur la
préservation des libertés individuelles et
sur la gestion des mesures de restriction
de liberté sont mises en place.
Les projets médicaux, et/ou de secteurs
d’activité identifient les situations
nécessitant une restriction de liberté, en
particulier de la liberté d’aller et venir
(isolement et contention mais aussi
limitation de contacts, des visites, retrait
des effets personnels, etc.).
La réflexion bénéfice-risque et la recherche
du consentement du patient et/ou de son
entourage concernant les restrictions de
liberté font l’objet d’une concertation de
l’équipe soignante intégrée dans le projet
individuel de soins.
Les restrictions de liberté font l’objet d’une
prescription médicale écrite, réévaluée à
périodicité définie.
15
Les PEP PSY
17.b
Critère 17.b : Prise en charge somatique des patients PEP Psy
E1
E2
E3
Un projet de prise en charge
somatique est formalisé.
L’évaluation initiale du patient
comprend un volet somatique.
L’organisation de la prise en
charge somatique est évaluée et
des actions d’amélioration sont
mises en œuvre.
Le recours aux avis spécialisés est
organisé et formalisé.
Un suivi somatique du patient est
organisé tout au long de la prise
en charge.
Champ d’application :
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge psychiatrie.
16
Les PEP PSY
18.a
Critère 18.a : Continuité et coordination de la prise en charge des patients PEP Psy – PEP HAD
E1
E2
E3
Des règles de présence ainsi qu’un
système de gardes et astreintes sont
définis afin d’assurer la permanence
des soins 24 heures/24.
Les
secteurs
d’activité
collaborent entre eux pour
assurer une prise en charge
multidisciplinaire du patient.
La continuité et la coordination de la
prise en charge sont évaluées,
notamment
au
regard
des
événements indésirables, et des
actions d’amélioration sont menées.
Des mécanismes de coordination
permettent d’assurer le relais entre les
équipes associées aux différents
modes
de
prise
en
charge
(ambulatoire, temps partiel, temps
plein) et avec les partenaires
extérieurs.
Des avis compétents sont
recherchés dans l’établissement
ou à l’extérieur lorsque l’état du
patient le nécessite.
Des modalités de transmission
d’information entre les secteurs
d’activité et avec les intervenants
extérieurs sont définies.
Un ou des professionnel(s)
référent(s) est désigné pour la
prise en charge du patient.
17
Les critères
•
Des adaptations concernant les critères
–
–
–
Un nouveau critère (17.b)
Un critère non applicable : Don d’organes
Quelques EA NA ou spécifiques (10.d, 17.a, 19.d)
–
–
–
10.d - Accueil et accompagnement de l’entourage : Non applicabilité
en psychiatrie de l’EA demandant la présence en continu des
parents des enfants hospitalisés
19.d – Hospitalisation sans consentement : ajouts de 2 EA, l’un sur
la recherche d’adhésion du patient à sa prise en charge, l’autre sur
l’information de la CRU des dysfonctionnements relatifs à la
procédure d’hospitalisation sans consentement
17.a - Évaluation initiale et continue : ajout d’un EA pour prendre en
compte des recommandations du CGLPL sur la prise en charge des
patients hospitalisés sans consentement et des détenus
18
Échéances et modalités de
mise en œuvre
Échéance de validation des
propositions
Au terme d’une phase de relecture par
les parties prenantes et après rencontre
des fédérations :
Validation par la CCES le 17 novembre 2010
Présentation au Collège le 24 novembre 2010
20
Déploiement de la révision
Manuel
Révisé
Impact
&
COM
REX
Info
ES
Formation
Adaptation
EV
Guides
21
Déploiement de la révision
échéancier
 Novembre 2010 : validation CCES et collège
 Janvier 2011 : mise à disposition des
établissements (en version pré-définitive)
 Janvier 2011 : intégration au programme des
réunions d’info aux ES, communication dans le
cadre d’ES @ctualités
 Avril 2011 : mise en ligne sur le site de la HAS
de la version finalisée du manuel révisé
 Mai-juin 2011 : information (réunions
régionales), formation des EV (e-learning)
 Octobre 2011 : 1ères visites sur la base du
manuel révisé
22
Une nouveauté…
Mise en œuvre de la dissociation
manuel/visite
Autoévaluation
sur manuel
actuel
#
Visite sur
Manuel
révisé
23
Merci de votre attention
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Révision du manuel

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