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22/06/20154ème journée Régionale
des Soins Oncologiques de Support
Le parcours coordonné :
éclairage à partir
d’un Centre spécialisé
à visée régionale
Jeannine JENVRIN, IDE Pratiques Avancées,
IDE Coordinatrice Parcours Complexe de Soins
Centre François Baclesse, Caen
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Le parcours coordonné
Contexte du changement
Nouvelle adaptabilité
Coordination hôpital
ville
Cas concret
Discussion
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Le parcours coordonné
OBJECTIFS des professionnels de santé :
Développer de nouvelles prises en charge des
patients
plus graduées et mieux coordonnées entre l’hôpital et la
ville
Améliorer les échanges d’informations entre les
professionnels afin de :
proposer aux patients une prise en charge adaptée et de
qualité
renforcer le rôle et la valeur de chaque acteur de soins
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Contexte du changement
Quels sont les facteurs d’évolution de la société
qui vont potentiellement :
impacter les métiers du soin
et les faire évoluer dans les prochaines années ?
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Contexte du changement
Facteurs d’évolution de la demande de soins
Facteurs d’évolution de l’offre de soins
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Contexte du changement
Facteurs d’évolution de la demande de soins
Vieillissement de la population
C’est surtout après 2020 que l’effet grande dépendance se fera
sentir pour les personnes au-delà de 80 ans
Modification de la demande des personnes
On constate, de la part des patients,
– une demande accrue pour être considérés comme des acteurs de
leur propre santé et voir leurs droits à l’information et à la
transparence reconnus
– une participation à la décision et au processus de soin.
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Contexte du changement
Facteurs d’évolution de l’offre de soins
Evolution démographique médicale et paramédicale
Rapport de la mission Berland en 2002 sur la démographie des
professions de Santé » .Doyen de la faculté de médecine Aix Marseille
– Diminution nombre de médecins généralistes, surtout spécialistes, dans
les prochaines années
– Redéfinir les missions des médecins avec le souci que leur compétence
soient utilisées de manière optimale
– Apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels
paramédicaux dont les infirmières ( Infirmières pratiques avancées
cliniciennes, coordinatrices –Master )
Trouver un juste équilibre des compétences
Évolution des conditions d’exercice
L’évolution des parcours de soin et l’apparition de nouveaux
domaines d’exercice.
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Nouvelle adaptabilité
2003-2007 Plan cancer 1
Dispositif d’annonce : Temps d’Accompagnement
Soignant
2009-2013 Plan cancer 2, mesure 18
Mesure 18. 1
Coordonner le parcours de soins des malades
grâce à des coordinateurs de soins
2010 1ère expérimentation INCa (35 sites pilotes)
Expérimentation du parcours personnalisé en
cancérologie
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Nouvelle adaptabilité
1ère expérimentation INCA
Repositionner le médecin traitant au cœur du
parcours du patient et renforcer le travail en
interdisciplinarité,
Généraliser la mise en place du PPS,
Favoriser l’accès aux soins de support,
Mettre en place le PPAC conduit avec et par les
médecins traitants,
Harmonier les pratiques de prise en charge.
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Nouvelle adaptabilité
1ère expérimentation INCA : Résultats
9200 patients inclus dans ce dispositif de parcours
personnalisé.
L'évaluation d'impact montre que :
Le parcours personnalisé apparaît globalement comme un
dispositif pertinent par tous les professionnels
L'impact sur la satisfaction des patients est élevé.
L'apport des infirmiers coordonnateurs a été confirmé
information, d'écoute et de détection précoce des problèmes .
Des points restent à approfondir
la coordination des différents acteurs de la prise en charge
la mise en place de l'après-cancer
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Nouvelle adaptabilité
2014-2019 Plan cancer 3 : Améliorer la qualité
de vie pendant et après le cancer
Renforcement coordination Ville/hôpital.
Evolution des thérapeutiques
Temps d’hospitalisation réduits
Prise en charge en ambulatoire
Traitements pris à domicile(thérapies ciblées et chimios orales)
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Nouvelle adaptabilité
Projet 2015 : 2ème expérimentation INCa
35 sites pilotes 2010 + inclusion de 10 équipes issues du 1er recours
Prise en charge des cas lourds et complexes
Articulation ville-hôpital
IDE coordinateur de soins
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Coordination hôpital
ville
IDE Coordinatrice (IDEC) de Parcours Complexe de Soins collabore à :
Prise en charge des patients aux parcours les plus complexes
Complexités physiques, psychologiques, sociales, familiales et ou spirituelles
Coordination des informations avec les intervenants intra et extrahospitaliers.
PPS optimal, soins de support
Prévenir les écarts prévisibles du processus de prise en charge du parcours de soins
– Repérer les moments critiques du parcours
– Mise à disposition des ressources requises auprès des équipes
•
Faciliter leur contribution au suivi des patients pour la poursuite du PPS à domicile, modalités
de relais et de surveillance .
Proposer, en cas d’écart , des mesures correctrices immédiates et les mettre en
œuvre,
– pour permettre au patient de réintégrer le PPS
•
Contribuer à l’organisation d’une ré hospitalisation afin d’éviter le passage par les urgences
Anticipation du PPAC
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Demande de prise en charge
des patients par IDEC.
Par QUI ?
Médecin référent du patient
IDE Consultation d’annonce paramédicale :
Classeur de liaison régional
RPC Activités Transversales en Oncologie/Soins de
Support
Equipe des services de soins ou médicotechniques
Acteurs de soins territoire patient
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4 ème journée Régionale
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de Support
Cas concret :
Demande de prise en charge
de Cyril 45 ans par IDEC. Par QUI ?
Médecin référent du patient (Novembre 2014)
Complexités
Physiques
Octobre 2014 : Cancer de la vessie + métastases osseuses+hépatite C
Douleurs osseuses (sous Méthadone)
Chimiothérapie
Psychologiques
Angoisse (cancer, mort)
Intoxication alcoolo-tabagique
Toxicomanie héroïne depuis l’âge de 18 ans et arrêt à 42 ans
Cannabis
Socio-familiales
Vit seul, chômage, difficultés financières
Séparé de la mère de ses enfants mais bonne entente
Deux filles (8 et 14 ans) qui vivent chez la mère mais très bonne entente
Aidant de sa mère (AVC)
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
CIRCUIT DU PATIENT
prise en charge par IDEC
Entretien initial après accord patient:
Préparation de l’entretien :
Lecture dossier patient, contact téléphonique avec médecin
référent, intervenants territoire patient (médecin traitant,
pharmacien, IDE libéral, kiné…)
Recueil de données :
Evaluation globale et besoin en soins de support (en
complément des évaluations des précédents acteurs de soins)
Evaluation des capacités du patient et celles de son entourage à
mettre en place son PPS
Coordonnées téléphoniques, mails…des acteurs de soins du
territoire patient
Détermination, en fonction du parcours de soins et
environnement du patient, de la fréquence des rencontres
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Cas concret : Cyril 45 ans
Entretien initial IDEC après accord patient:
Complexités
Physiques
Douleur : prise en charge Médecin douleur
Chimio par SVI en hospitalisation de semaine
Psychologiques
Angoisse (cancer, mort), peur de quitter les siens
Culpabilité, besoin de reconnaissance
Refus aide par psychologue (mauvais souvenir milieu carcéral)
Relation d’aide des acteurs de soins du territoire
Socio-familiales
Difficultés financières (suivi par assistante sociale CFB, demande
AAH)
Refuse plateaux repas, aide ménagère et aide psychologique pour
ses proches.
Ne sait ni lire ni écrire
La mère des enfants prépare les médicaments et fait le lien
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
CIRCUIT DU PATIENT
prise en charge par IDEC
Coordination après accord patient
Renforcement de l’approche de collaboration
le partage du qui fait quoi
– afin d’éviter la duplication
– sans se substituer aux équipes
Transmissions orales et écrites en interne CFB
Transmissions téléphoniques et envoi documents
auprès des acteurs du territoire du patients
PPS, fiche(s) chimio, RDV, nos coordonnées téléphoniques
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Cas concret : Cyril 45 ans
Coordination par IDEC après accord patient
Transmissions orales et écrites en interne CFB
Médecin référent, équipe soignante HDS, médecin douleur
et assistante sociale
Transmissions téléphoniques et envoi documents
auprès des acteurs du territoire du patients
Médecin traitant, Pharmacien, IDE libérale
PPS, fiche chimio, RDV du parcours patient
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
CIRCUIT DU PATIENT
prise en charge
par IDEC parcours complexes
Entretiens de suivi: Réévaluation et gestion des
problématiques
Suivis téléphoniques avec patient, proches
Entretiens en consultation externe en lien avec
consultation médicale, examens et/ ou
radiothérapie
Entretiens téléphoniques avec les différents acteurs
de soins en interne et externe
Lien avec les différents acteurs de soins en interne,
lors de l’hospitalisation du patient (temps réel et,
transmissions interdisciplinaires 1/semaine)
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Cas concret : Cyril 45 ans
Entretiens de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des
problématiques
De Novembre à Décembre 2014 = 1 entretien de suivi
Demande du patient
De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi
patient/ acteurs territoire/proches
Janvier 2015= Evolution après 5 cycles de chimio
– Complexités physiques (Nouvelle chimiothérapie en HDJ, Infections
SIV, ré hospitalisations courtes )
– Complexités psycho-socio-familiales (peur de l’avenir, agressivité et
souffrance des enfants, de l’ex compagne) mais refus d’aide
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Cas concret : Cyril 45 ans
Entretien de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des problématiques
De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi
patient/ acteurs territoire/proches
Février 2015 = évolution en cours de chimio
– Complexités physiques (Douleurs + Œdème jambe+ hydronéphrose=
Sonde néphrostomie bilatérale chu avec complications). Le patient veut
rester au maximum à son domicile
– Complexité psychologique : ambivalence acceptation/refus chimio
– Complexités familiales s’accentuent (crise adolescence de la fille de 17
ans qui vient vivre chez son père pour être à ses cotés, ex compagne)
– IDEC =Organisation RCP ATOSS et acteurs de soins du territoire
– Acceptation du patient (aide psychologique pour ses proches et
préparation des médicaments par le pharmacien) mais refus pour lui
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
Cas concret : Cyril 45 ans
Entretien de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des problématiques
De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi patient/ acteurs
territoire/proches
Mars à Avril 2015 = AEG et difficultés dans la gestion de la douleur. Arrêt
chimio. Maintien à domicile souhaité par le patient
– Installation fauteuil puis lit médicalisé par le pharmacien + préparation
médicaments.. livrés au domicile. Soins à domicile par IDE libérale et suivi par
médecin traitant
– L’ex compagne revient vivre au domicile du patient
– Prise en charge psychologique compagne et filles (EMSP+groupe enfants)
– IDEC = Organisation d’une hospitalisation en collaboration avec l’Unité
Régionale Soins Palliatifs pour fin de vie et décès 3 jours après
Débriefing avec acteurs soins CFB + acteurs de soins du territoire+ Médecin
URSP
Entretien téléphonique avec compagne du patient
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4 ème journée Régionale
des Soins Oncologiques
de Support
PARCOURS COORDONNE
Coopération
interdisciplinaire des professionnels
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