Notice d`information PROTIVO

Notice d’information
et livret d’accueil
Contrat collectif facultatif
l TNS
l
Edition 01/2017
Sommaire
page 3
n Conditions d’admission
page 3
n Date d’effet
page 3
n Résiliation
pages 3
n Suspension de la complémentaire santé
page 4
n Risques exclus
page 4
n Personnes garanties
pages 5
n Changement de situation
page 5
n Cotisations
pages 6-7-8
n Prise en charge, devis ou versement des prestations
page 8
n Subrogation
page 8
n Action sociale
page 8
n Réclamations et médiation
pages 10
n Les services
page 11
n Contact
pages 12-13
n Lexique
pages 14-15
n Comprendre les remboursements
La complémentaire santé souscrite auprès de Pavillon Prévoyance
vous assure le versement de prestations complétant les remboursements
de la Sécurité sociale dans les limites précisées pour chaque acte médical.
Votre complémentaire santé respecte le cahier des charges des contrats
responsables (loi n° 2004 - 810 du 13 août 2004).
Le contenu et les limites de votre complémentaire santé sont présentés
dans cette notice d'information.
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CONDITIONS D’ADMISSION
La complémentaire santé est ouverte aux adhérents membres de la personne
morale qui a souscrit une couverture collective auprès de Pavillon Prévoyance.
Elle est souscrite dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le
31 décembre de chaque année. Elle est renouvelée par tacite reconduction au
1er janvier de chaque année pour une durée d’un an. La carte mutualiste de tiers
payant justifie de votre ouverture de droits sur la période de couverture.
DATE D’EFFET
Votre complémentaire santé prend effet le 1er jour du mois durant lequel Pavillon Prévoyance
reçoit le bulletin d’affiliation, si celui-ci parvient au plus tard le 15 du mois. Passé cette date,
l’adhésion prend effet le 1er du mois suivant. L’adhérent a la possibilité de changer de garantie tous
les ans (à la hausse ou à la baisse). Le changement de garantie prend effet au 1er janvier qui suit
l’année de la demande de changement de garantie et pour les soins postérieurs à cette date.
RÉSILIATION
Résiliation à l’initiative du souscripteur
Le contrat prend fin en cas de résiliation par les représentants légaux du souscripteur, si elle
est signifiée à Pavillon Prévoyance par lettre recommandée au moins deux mois avant la date
d’échéance.
Résiliation à l’initiative de l’adhérent
Aucune radiation ne peut être acceptée en cours d’année.
L’adhésion de l’adhérent prend fin en cas de demande de résiliation de ce dernier, signifiée à
Pavillon Prévoyance par lettre recommandée au moins deux mois avant la date d’échéance.
Cependant, en cas de modification des droits et obligations des adhérents, ces derniers peuvent mettre fin à leur adhésion dans un délai d’un mois à compter de la remise, par le souscripteur, de la notice comportant des modifications. Dans ce cas, la radiation de l’adhérent ne
prend effet, en tout état de cause, qu’à la date d’entrée en vigueur des modifications apportées
aux garanties.
SUSPENSION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension de la complémentaire santé.
Effets de la suspension
l les frais médicaux et chirurgicaux dont la date des soins se situe dans cette période
ne peuvent donner lieu à une prise en charge au titre du présent contrat.
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RISQUES EXCLUS
Sont exclus des prestations
n LES INTERVENTIONS, HOSPITALISATIONS, SOINS :
l résultants d’un fait intentionnel provoquant une incapacité temporaire ou permanente ;
l résultants de faits de guerre civile ou étrangère ;
l résultants d’explosions liées à la technologie nucléaire ;
l résultants de fausse déclaration intentionnelle : vous êtes informé des faits qui vous sont
reprochés et vous êtes invité à fournir des explications ; l’annulation des droits aux
prestations peut alors être prononcée, le recouvrement des sommes indûment payées
engagé ;
l engagés au titre de la législation sur les pensions militaires ;
l déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
l engagés hors de France et non pris en charge par la Sécurité sociale ;
l ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels éditée par les pouvoirs
publics.
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux obligations de prise en charge de votre contrat responsable
et solidaire.
n EN CAS DE NON-RESPECT DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS,
ABSENCE DE MÉDECIN TRAITANT, REFUS DE PRÉSENTATION DU DOSSIER MÉDICAL
PERSONNEL :
l la diminution du remboursement de l’assurance maladie obligatoire ;
l la franchise liée aux dépassements d’honoraires des spécialistes.
n LES FRANCHISES MÉDICALES, INSTITUÉES PAR LA LOI DE FINANCEMENT
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE DE 2008 :
l la participation forfaitaire de 1 € sur les actes et les consultations ;
l la franchise de 0.50 € appliquée par boîte de médicament ;
l la franchise de 0.50 € appliquée par acte paramédical dans la limite de 2 €/jour ;
l la franchise de 2 € appliquée par transport sanitaire dans la limite de 4 €/jour.
PERSONNES GARANTIES
n L’ADHÉRENT ;
n SON CONJOINT, concubin ou partenaire lié par un PACS ;
n LES ENFANTS à charge de l’adhérent jusqu'à leurs 28 ans pour les enfants scolarisés,
étudiants relevant de l'assurance maladie obligatoire - maternité des étudiants, apprentis,
demandeurs d’emploi ou en emploi précaire, ayant une rémunération inférieure à 55% du SMIC ;
n LES ASCENDANTS de l’adhérent, de son conjoint ou concubin, relevant de l’article l 313-3
et R 313-3 du code de la sécurité sociale, ainsi que des personnes dont il a la tutelle, si elles
sont à sa charge et vivent sous son toit.
Les bénéficiaires sont garantis s’ils figurent sur le bulletin d’affiliation de l’adhérent.
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Documents à fournir en complément du bulletin d’affiliation
n Copie de votre attestation carte Vitale ;
n Enfant de - de 16 ans : joindre un extrait de naissance accompagné de l’attestation
Sécurité sociale du parent qui le couvre ;
n Enfant de + de 16 ans : joindre un certificat de scolarité ou d’apprentissage, accompagné
de sa propre attestation Sécurité sociale ou de celle du parent qui le couvre ;
n Conjoint : joindre une copie de son attestation Sécurité sociale et éventuellement un
Relevé d’Identité Bancaire, si les prestations doivent être versées sur son compte ;
n Concubin ou pacsé : joindre une attestation Sécurité sociale et de vie maritale ou la copie
du PACS et éventuellement un Relevé d’Identité Bancaire, si les prestations doivent être
versées sur son compte ;
n Tout justificatif permettant de vérifier la perception de l’allocation prévue par la loi du 30 juin 1975
sur les personnes handicapées, si nécessaire.
Adjonction d’un bénéficiaire en cours de contrat
Pour toute adjonction, il est nécessaire de compléter un nouveau bulletin d’affiliation disponible auprès de
votre conseiller.
Il est nécessaire de fournir, selon le cas, les documents énoncés ci-dessus. Le nouveau bulletin d’affiliation devra
être adressé au service gestion de Pavillon Prévoyance.
Dès que votre bulletin d’affiliation est retourné à Pavillon Prévoyance, vous recevrez votre carte mutualiste de tiers payant.
CHANGEMENT DE SITUATION
n Déménagement : signalez votre changement d’adresse à Pavillon Prévoyance.
En cas de changement de département, transmettez votre nouvelle attestation de droits à jour ;
n Modification de coordonnées bancaires : adressez à Pavillon Prévoyance un nouveau
Relevé d’Identité Bancaire par courrier ou par e-mail et, si besoin, accompagné d'une demande de prélèvement
SEPA pour le prélèvement de cotisations ;
n Changement de situation familiale : rapprochez-vous de votre conseiller ;
n Changement de caisse de Sécurité sociale ou de régime : adressez à Pavillon Prévoyance une nouvelle attestation de droits à jour par courrier ou par e-mail.
COTISATIONS
Paiement des cotisations
Les cotisations sont dues pour l’année civile.
Les cotisations sont appelées par un avis d’appel de cotisation annuel adressé à l’adhérent, celles-ci sont payées
par prélèvement automatique sur le compte bancaire ou postal.
L’adhérent peut choisir lors de son adhésion la date du prélèvement entre le 5, le 10 ou le 15 du mois concerné.
Les dates des prélèvements sont portées à la connaissance de l’adhérent par le biais d’un échéancier.
Défaut de paiement
Lorsque le souscripteur n’assure pas le précompte de la cotisation, en vertu des dispositions de l’article L. 2218-II du Code de la Mutualité, à défaut de paiement de la cotisation dans les 10 jours de son échéance, la garantie
peut être suspendue 30 jours après la mise en demeure de l’adhérent. La garantie suspendue reprend effet à
midi le lendemain du jour où (sauf décision différente de Pavillon Prévoyance) ont été payées les cotisations
dues, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Le membre participant est informé, dans la lettre de mise en demeure, des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner : à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la
cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de sa garantie.
La radiation de l’adhérent peut être prononcée 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours mentionné au
2ème alinéa.
PRISE EN CHARGE, DEVIS OU VERSEMENT DES PRESTATIONS
Prise en charge
Pavillon Prévoyance rembourse les frais médicaux engagés par vous-même, votre conjoint ou concubin
(y compris PACS) et vos enfants à charge, consécutifs à une maladie ou un accident.
Les prestations viennent en complément et après versement de l’assurance maladie obligatoire dans la limite
des dépenses réelles. Elles sont calculées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie
obligatoire. Les actes non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire ne donnent lieu à aucune prestation, sauf cas précisés sur la grille de garanties.
La prise en charge des frais de santé ne peut avoir lieu que si les droits du bénéficiaire sont ouverts à la date des soins.
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Devis pour frais dentaires ou d’optique
Il est conseillé pour des frais dentaires ou d’optique de consulter plusieurs professionnels de
santé. Avant d’accepter le devis proposé, vous pouvez envoyer une copie à Pavillon Prévoyance
par e-mail : [email protected]
Sur la base des informations fournies, vous serez informé sur le montant remboursé par la
Sécurité sociale et par Pavillon Prévoyance.
Versement des prestations
Vos prestations, à l’exclusion de celles bénéficiant du tiers payant, vous sont versées directement. Les remboursements se font à partir :
l soit des données télétransmises par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre de la
procédure NOEMIE, dans ce cas, la mention « décompte transmis à votre mutuelle » figure
sur votre décompte d’assurance maladie obligatoire ;
l soit des originaux des décomptes de l’assurance maladie obligatoire, soit des factures
acquittées et datées qu’il vous appartient d’adresser à Pavillon Prévoyance.
Le virement sur votre compte bancaire se fait immédiatement si vous nous avez
transmis votre Relevé d’Identité Bancaire ou celui de la personne devant recevoir
les prestations.
ALERTEALERTE
REMBOURSEMENT
REMBOURSEME Vous êtes averti par e-mail à chaque remboursement
sur votre compte bancaire (à défaut d’e-mail par sms).
En l’absence d’alerte par e-mail ou sms, les justificatifs des remboursements santé sont envoyés
tous les 3 mois par voie postale.
Vous pouvez consulter l’ensemble de vos prestations sur votre espace adhérent
www.pavillon-prevoyance.fr/mon-compte.
Seuls les soins postérieurs à la date d’effet de l’adhésion sont remboursables.
Pavillon Prévoyance ne rembourse pas le ticket modérateur lorsque celui-ci est pris en charge
en totalité ou en partie par l’assurance maladie obligatoire.
Vous devez transmettre votre demande de remboursement, sous peine de forclusion,
dans un délai maximum de :
l 2 ans à compter de la date de réalisation de l’acte médical ;
l 3 mois à compter de la naissance pour l’indemnité naissance.
ATTENTION !
Les prestations versées par Pavillon Prévoyance
ajoutées à celles versées par tout autre organisme
ne peuvent, en aucun cas, être supérieures
à vos dépenses réelles.
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DOCUMENTS À JOINDRE À VOS DEMANDES DE REMBOURSEMENTS
> SI VOUS AVEZ PRÉSENTÉ
VOTRE CARTE MUTUALISTE DE TIERS
PAYANT PAVILLON PRÉVOYANCE ET VOTRE
CARTE VITALE AUX PROFESSIONNELS DE
SANTÉ ET ÉTABLISSEMENTS DE SOINS.
> SI VOUS N’AVEZ PAS PRÉSENTÉ
VOTRE CARTE MUTUALISTE DE TIERS
PAYANT PAVILLON PRÉVOYANCE ET VOTRE
CARTE VITALE AUX PROFESSIONNELS DE
SANTÉ ET ÉTABLISSEMENTS DE SOINS.
Si la prestation ne figure pas dans la liste
ci-dessous, vous n’avez aucun document
à nous envoyer.
Vous serez remboursé automatiquement.
Vous devez adresser la feuille des soins
à votre caisse d’assurance maladie
obligatoire, qui se chargera d’adresser
les décomptes à Pavillon Prévoyance.
POUR TOUTES LES PRESTATIONS SUIVANTES,VOUS DEVEZ ENVOYER
À PAVILLON PRÉVOYANCE LES FACTURES DÉTAILLÉES ET ACQUITTÉES.
Liste exhaustive à la date d’établissement de ce document.
Honoraires
Soins de ville
Examen d’ostéodensitométrie
Transport et déplacement
Médecine douce
Produits pharmaceutiques
et fournitures
Acoustique
Prothèses mammaires et capillaires
Orthopédie
Médecine douce
Ostéopathe, chiropracteur, diététicien,
psychologue, sophrologue
Dentaire
Prothèses fixes et mobiles
Orthodontie
Implants
Optique
Monture et verres
Lentilles
Prothèses oculaires
Chirurgie réfractive
Cure thermale
Etablissement thermal
Hébergement
Hospitalisation
Frais de structure et de soins pris en charge à 100%
Chambre particulière
Forfait journalier
Service psychiatrique
Accompagnement
Honoraires des praticiens
Naissance et adoption : envoyez à Pavillon Prévoyance une copie de l’acte de naissance
ou du jugement d’adoption.
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n POUR ÊTRE REMBOURSÉ RAPIDEMENT ET EN TOUTE SÉCURITÉ
Présentez votre carte Vitale et votre carte mutualiste de tiers payant Pavillon Prévoyance
lorsque vous allez chez un professionnel de santé afin de profiter du tiers payant intégral :
Sécurité sociale + complémentaire santé. Rien à régler, aucune démarche.
Lors de votre affiliation, vous bénéficiez automatiquement de la télétransmission avec le centre
de Sécurité sociale, sous réserve de fournir les attestations Sécurité sociale.
Pas besoin de transmettre à Pavillon Prévoyance vos feuilles de soins.
Vous êtes remboursé plus rapidement.
n @-SERVICE - COMPTE PRIVATIF ESPACE ADHÉRENT
sur www.pavillon-prevoyance.fr
Sur son site internet www.pavillon-prevoyance.fr, vous avez accès gratuitement à un espace
privatif sécurisé sur www.pavillon-prevoyance.fr/mon-compte. Une fois inscrit, vous pouvez :
l consulter votre garantie pour connaître les niveaux de prestations ;
l consulter le détail de vos remboursements ;
l vérifier vos données personnelles pour être sûr que vos informations
sont toujours à jour ;
l nous contacter ;
l rechercher un professionnel de santé partenaire d’Itelis par le biais
d’un lien de géolocalisation
SUBROGATION
Pavillon Prévoyance peut percevoir à la place du bénéficiaire de la garantie, les prestations
qui lui sont dues par l’assurance maladie obligatoire et les régimes de prévoyance et dont
Pavillon Prévoyance a fait l’avance.
Ce dernier se substitue au bénéficiaire de plein droit lorsqu’il est victime d’un accident.
Cette substitution permet de poursuivre la partie adverse, tiers responsable, pour tous
les services fournis par Pavillon Prévoyance dans la limite de ce qu’il a supporté.
De même, ce dernier peut se substituer au bénéficiaire vis-à-vis de l’assurance maladie
obligatoire ou de tout autre organisme de prévoyance.
Ceci est valable pour toutes les prestations (y compris forfait hospitalier et chambre
individuelle), que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée.
ACTION SOCIALE
Des recours gracieux peuvent être accordés par la commission d’aide sociale aux adhérents
et à leurs ayants droit pour des besoins urgents, notamment dans le cas de situations difficiles
liées à la maladie ou l’accident, à la perte d’emploi ou de ressources pour des dépenses de
santé onéreuses.
RÉCLAMATIONS ET MÉDIATION
Pour toute réclamation, vous devez vous adresser à : Pavillon Prévoyance - Service réclamation
90 avenue Thiers CS21004 - 33072 Bordeaux Cedex
Votre réclamation doit nous parvenir dans un délai de 6 mois à compter du paiement ou de la
décision de refus de paiement de la prestation. Le délai de prescription est de 2 ans.
Tout différent survenant à la suite du traitement d’une réclamation sera soumis préalablement
à toute action en justice au médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité
Française (FNMF).
Ce médiateur peut être saisi en transmettant le dossier objet de la demande,
accompagné des justificatifs nécessaires :
- soit par courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur, 255 rue de Vaugirard
75 719 Paris Cedex ;
- soit par e-mail à [email protected]
- soit directement via le site Internet : www.mutualite.fr/la-mutualite-francaise/la-federation/
la-mediation/
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Services
n LE RÉSEAU DE SOINS
ACCÉDEZ À DES SOINS DE QUALITÉ À DES TARIFS ACCESSIBLES
UN RÉSEAU D’OPTICIENS PARTENAIRES
Vos avantages
l 40%* d’économie moyenne sur les verres grâce à des tarifs négociés.
l 15% de remise minimale sur les montures et le para-optique
(lunettes de soleil, produits lentilles...).
l 10% de remise minimale sur les lentilles.
Des services gratuits supplémentaires
l La dispense d’avance de frais grâce au tiers payant.
l Une réparation et un ajustement des équipements optiques.
l Une garantie casse sans franchise de 2 ans pour la monture et les verres,
6 mois pour les lentilles traditionnelles.
l Une garantie adaptation sans franchise de 2 mois pour les verres,
3 mois pour les lentilles traditionnelles.
l Une garantie déchirure sans franchise de 3 mois pour les lentilles traditionnelles.
l Un examen annuel de la vue.
l Des actions d’information et de prévention.
l Un maintien des offres promotionnelles en cours dans le magasin en sus des avantages Itelis.
UN RÉSEAU DE CHIRURGIENS-DENTISTES PARTENAIRES
Vos avantages
l Jusqu’à 15% d’économie sur les prothèses les plus fréquentes : couronnes et bridges.
l La dispense d’avance de frais grâce au tiers payant pour les prothèses.
UN RÉSEAU D’AUDIOPROTHÉSISTES PARTENAIRES
* Economie moyenne calculée
sur la base des corrections
les plus fréquentes et des tarifs
des verres de marque les plus
vendus, tous types de verres
confondus (unifocaux,
mi-distance et multifocaux).
Source : bases de données
Itelis 2014.
Vos avantages
l 15% d’économie moyenne sur les aides auditives.
l Zéro reste à charge sur les piles (sur la base d’une consommation normale).
l 10% de remise minimale sur les produits d’entretien.
l 15% de remise minimale sur les accessoires (appareils connectés, casques TV, téléphones…).
l Dispense d’avance de frais grâce au tiers payant.
l Maintien des offres promotionnelles en cours en sus des avantages Itelis.
l Garantie panne gratuite sans franchise de 4 ans.
l Prêt gracieux d’une aide auditive.
l Dépistage annuel gratuit de l’audition (non médical) sans obligation d’achat.
l Qualité et traçabilité des aides auditives.
l Suivi complet : suivi d’appareillage durant toute la durée de vie de l’aide auditive avec
des rendez-vous de contrôle réguliers.
** Selon les garanties prévues
dans le contrat.
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n LES SERVICES DE SOINS ET D’ACCOMPAGNEMENT
MUTUALISTES (SSAM)
Pour favoriser l'accès aux soins au plus grand nombre, Pavillon Prévoyance met à votre
disposition un large réseau de services de soins et d'accompagnement mutualistes
(SSAM) et de professionnels conventionnés pour mieux vous accompagner tout au
long de votre vie.
Centre de santé, radiologie, cliniques, pharmacies, centres dentaires et d’optique,
laboratoires, pôle ophtalmologique, petite enfance, planification familiale, centres
d’audition, maisons de retraite, paramédical, matériel médical.
n SERVICE CONSEILLÈRE SOCIALE
Accompagnement en cas de difficulté passagère : problèmes de santé ou de paiement
de cotisation.
n ASSISTANCE SANTÉ 24H/24 ET 7J/7
Apporte une aide en cas d’immobilisation soudaine à votre domicile
ou d’accident.
Aide à domicile, prise en charge des ascendants dépendants, portage de
médicaments...
n PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE
Bouquet de services, pour informer et aider dans vos choix de santé et,
dans le système de santé : informations, aide à l’orientation, accompagnement.
www.prioritesantemutualiste.fr
n MAISON DU DIABÈTE, NUTRITION, OBÉSITÉ,
RISQUES CARDIO-VASCULAIRES
Centre d'accueil, d'écoute, de prévention, d'éducation, d'information.
Activités sportives, ateliers cuisine, reunions d'informations.
n LA MAISON DU BIEN-ÊTRE
Propose des prestations dans les domaines de la santé, de la beauté et du bien-être
pour des personnes fragilisées par la maladie.
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Contact
TÉLÉPHONE
Tél. 05 57 81 24 41
Lundi au vendredi de 8h à 19h - Samedi de 9h à 12h
SITE EXTRANET
www.pavillon-prevoyance.fr
Rubrique : Mon compte
COURRIER
SERVICE GESTION
90 avenue Thiers - CS 21004
33072 Bordeaux Cedex
E-MAIL
[email protected]
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Lexique
n AYANT DROIT
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci.
n BASE DE REMBOURSEMENT (BR)
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son
remboursement. On parle de :
Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée
entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire
qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de
remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie
obligatoire.
n CONTRAT D’ACCÈS AUX SOINS (CAS)
Le contrat d’accès aux soins (CAS) est un contrat entre l’assurance maladie obligatoire et
les médecins libéraux de secteur 2 qui vise à encadrer les dépassements d’honoraires.
Il concerne les médecins libéraux de secteur 2 dits conventionnés à honoraires libres et
certains médecins en secteur 1 autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires.
Leur base de remboursement (BR) est alignée sur les tarifs des médecins de secteur 1
ne pratiquant pas de dépassements. Exemple : la base de remboursement pour une consultation
à 40€ chez un dermatologue sera de 28€ (contre 23€ hors contrat). Les médecins signataires
s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans. Le montant du dépassement ne doit
pas excéder 100% de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (pas plus de 56€
pour une consultation de spécialiste dont la BR est fixée à 28€). En contrepartie l’assurance
maladie obligatoire finance une partie des cotisations sociales des médecins signataires.
n DÉPENSES RÉELLES
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses dépenses réelles prestations
de santé.
n FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement
de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien
entraînés par son hospitalisation. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie
obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour
une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes
au cours des derniers mois de leur grossesse…).
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n FRAIS DE SÉJOUR
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire
l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant,
médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure
les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 %
(ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement
remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
n PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné,
personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant,
il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
l a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte
celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
l consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée
par son médecin traitant.
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si,
se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté
préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que
les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être
consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance
maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire
ne prend pas en charge la différence.
n PLAFOND MENSUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (PMSS)
Salaire de référence de la Sécurité sociale sur lequel est basé le calcul des cotisations salariales.
Il sert également de référence pour le calcul de certaines prestations. Sa valeur change chaque année.
n TICKET MODÉRATEUR
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance
maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou
d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements,
la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré
est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
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Remboursements
COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS
n QUE SIGNIFIE 100 %, 200 %, 300 %
La Sécurité sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de
référence appelé « base de remboursement » (BR). La base de remboursement est différente
selon l’acte médical. La Sécurité sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la base de
remboursement qui varie selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).
La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à votre charge.
Ce montant peut s’avérer important, Pavillon Prévoyance assure le remboursement de vos frais
de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.
A noter que vous êtes remboursé au maximum des frais réellement engagés.
n LES FICHES GARANTIES DE PAVILLON PRÉVOYANCE
SONT PRÉSENTÉES AVEC TROIS COLONNES
Pour chaque acte et chaque
médicament, l’assurance
maladie obligatoire
détermine une base de
remboursement ou part
obligatoire, exprimée
en euros.
C’est en quelque sorte
un tarif de référence.
Pour les médicaments,
il s’agit du tarif de
responsabilité, pour les
honoraires des médecins,
c’est le tarif
de convention… ou base
de remboursement de la
Sécurité sociale (BRSS).
Dans la plupart des cas,
vous serez remboursé
à minima de la différence
entre la base de
remboursement de la
Sécurité sociale et la prise
en charge de l’assurance
maladie obligatoire.
Cette différence est appelée
« part complémentaire »
ou « ticket modérateur ».
Les remboursements
de la mutuelle ne peuvent
jamais excéder le montant
restant à votre charge après
intervention de l’assurance
maladie obligatoire.
Le montant de la prise
en charge de l’assurance
maladie obligatoire
correspond à un taux
appliqué en fonction de la
prestation.
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Les plafonds exprimés
en pourcentage incluent
le remboursement
de l’assurance maladie
obligatoire.
n EXEMPLE DE REMBOURSEMENT D’UNE CONSULTATION
CHEZ SON MÉDECIN TRAITANT À 23 € - SECTEUR 1
(25 € À COMPTER DU 1ER MAI 2017)
15,10
€
Tarif de la
consultation
Ce que rembourse la SÉCU
70% de la BR = 16,10 €
Participation forfaitaire -1 €
6,90
€
Ce que rembourse la MUTUELLE
Le ticket modérateur
1€
Ce que la MUTUELLE ne rembourse pas
La participation forfaitaire
23 €
22 €
Remboursement total
15,10 € + 6, 90 € = 22 €
Il reste à votre charge : 1 €
n EXEMPLE DE REMBOURSEMENT D’UNE CONSULTATION
CHEZ UN MÉDECIN SPÉCIALISTE À 50 € - SECTEUR 2
Tarif de la
consultation
15,10
€
Ce que rembourse la SÉCU
70% de la BR = 16,10 €
Participation forfaitaire -1 €
30,90
€
Ce que rembourse la MUTUELLE si 200 %
23 € x 2 -15,10 €
50 €
1€
46 €
15
Ce que la MUTUELLE ne rembourse pas
La participation forfaitaire
Remboursement total
15,10 € + 30, 90 € = 46 €
Il reste à votre charge : 4 €