De 14h30 à 14h50 - Chest Pain Unit
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De 14h30 à 14h50 - Chest Pain Unit
Eric Durand Unité de Douleur Thoracique Pôle Cardio-Vasculaire Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Douleur thoracique Eliminer une urgence mettant en jeu le pronostic vital Dissection de l’aorte SCA ST+ SCA ST- Embolie Pulmonaire ? Mais aussi, décider de l’hospitalisation ou du retour à domicile Douleur thoracique aiguë (DTA): 2ième motif de consultation au SAU et 1er motif d’appel du SAMU USA: 8% des admissions aux SAU pour DTA (11.2 millions) → 2 millions en France ? 80% des syndromes coronaires aigus (SCA) aux USA admis via les SAU (vs 50% en France) Diagnostic final de SCA en cas de DTA < 20% Suspicion de SCA = hospitalisation en cardiologie (USIC) Cout important des hospitalisations car taux de SCA < 20% 5% des patients: sortie inappropriée avec IDM ECG à l’entrée contributif dans 4% des cas Troponine I ou T: spécificité 99% mais sensibilité de 9.5% DT avec méconnaissance d’un SCA : première cause de litige médico-légal (20-39%) Patient à risque faible ou modéré de SCA=CPU (60-70 % des patients avec DTA) CPU vs prise en charge sans CPU : ▪ ↓ 37% de la mortalité ▪ ↓ 36% des sorties inappropriées (0.4% avec IDM) ▪ ↓ 20-30% des hospitalisations injustifiées en cardiologie (80% des patients sortent directement à domicile) ▪ ↓ des couts d’environ 500-2000 dollars par patient ▪ ↓ des plaintes médico-légales pour sorties inappropriées → Plus de 50% des hôpitaux sont dotées d’une CPU aux USA (CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568. (CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568. (CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568. Unité physique (CPU) ou virtuelle (CPC) Nombre de lits (monitorés et scopés) lié au volume des centres Localisation : SAU >>> Cardiologie Rôle clé des IDE Patient à risque faible ou modéré de SCA Période d’observation 4-6 heures (clinique, ECG, enzymes) ± tests d’ischémie ou coro-scanner dans un délai le + court possible Phase d’observation Test d’effort avant sortie Admission spontanée ou via le 911 (aspirine ± TNT, ± télé-transmission ECG) Premier bilan au SAU : Réalisation d’un ECG (délai porte-ECG < 10 min) Interrogatoire: FDR (non discriminant), ATCD (coronariens), description de la DTA (pas toujours présente ou au premier plan), signes associés Examen clinique (PA, FC, IC, Choc …) Dosage de la troponine DTA typique pas toujours présente (13% douleur de type pleurale, 7% reproduite par la palpation) Présentation plus souvent atypique : femme, sujets âgés, diabétiques FDR athérosclérose : intérêt limité car 8% des SCA sans FDR et FDR souvent présents > 40 ans Troubles hémodynamiques, tachycardie et bradycardie : non spécifiques ST+ : reperfusion immédiate (lysis ou PCI) Sensibilité de l’ECG pour dépister SCA = 5% des patients admis pour DTA et 50% des IDM ont un ECG initial normal ST- > ondes T négatives et ondes T biphasiques BBG, ondes Q, TDR ou de la conduction …. Savonitto S et al, JAMA 1999;281:707-13. Hamm CW et al, N Engl J Med 1997;337:1648-53 • 1 seul dosage non suffisant sauf si délai > 6 heures • SCA ST+ : intérêt rétrospectif • SCA ST-: ½ des patients ont une troponine négative • Faible sensibilité pour dépister un SCA Hamm CW et al, N Engl J Med 1997;337:1648-53 Score TIMI (1 point par item) : compris entre 0-7 Age > 65 ans > 3 FDR Notion de cardiopathie ischémique (Sténose > 50%) Utilisation d’aspirine > 7 jours > 2 épisodes de DT dans les 24 heures Modification du ST > 0.5 mm Elévation des biomarqueurs Elliot M, et al. JAMA 2000 Hess EP, et al. CMAJ. 2010 Amsterdam EA et al, J Am Coll Cardiol 2002;40:251-256 Conti A et al; Am Heart J 2005;149:894-901 Hoffmann U et al, Circulation 2006;114:2251-60 Among 368 patients (mean age 53 12 years, 61% men), 31 had ACS (8%). By coronary CTA, 50% of these patients were free of coronary artery disease (CAD), 31% had non obstructive disease, and 19% had inconclusive or positive computed tomography for significant stenosis. Sensitivity and negative predictive value for ACS were 100% (n 183 of 368; 95% confidence interval [CI]: 98% to 100%) and 100% (95% CI: 89% to 100%), respectively AUC for the presence of stenosis, plaque, and Timi risk score : 0.82, 0.88, and 0.63, respectively. Hoffmann U et al, JACC 2009;53:1642-50 ECG d’effort : peu couteux, le plus facile d’accès, excellente VPN si > 85% FMT (population à bas risque) Scintigraphie et/ou écho de stress: plus couteux, plus sensible et spécifique, moins disponible, quand effort impossible ou ECG non interprétable Scanner coronaire : peu couteux, irradiant, iode, excellente VPN si population à bas risque et absence de stent, pontage et calcifications, permet évaluation complète (aorte, artères pulmonaires, poumons, œsophage, …) Douleur thoracique Clinique-ECG-Enzymes (1 dosage) ECG : SCA ST + Haute probabilité SCA ST- Reperfusion (lysis ou PCI) • ECG (ST-, T-) • et/ou ↑ Troponine • et/ou DT typique et ATCD coronariens USIC Probabilité faible-intermédiaire SCA ST• DT typique ou atypique •ECG normal ou non modifié • Troponine (1) normale • Pas d’ATCD coronarien si typique USIC Coronarographie UDT Observation (ECG, troponine [2]) ± tests effort ou scanner Autres étiologies Cardiaques ou extra cardiaques Devenir en fonction de l’étiologie Objectifs de notre UDT (1) Réduire délais de prise en charge avec accueil direct des patients 7j/7 et 24h/24 Améliorer conditions d’évaluation vs SAU Prise en charge standardisée Mettre à disposition les outils diagnostiques nécessaires pour évaluer les patients afin exclure urgences vitales notamment coronaires 28 Objectifs de notre UDT (2) Développer de nouvelles compétences cliniques pour les infirmières Nouvelle attractivité pour le service valorisant la fonction soignante Élaboration d’un questionnaire d’évaluation des DT; d’un guide infirmier; d’un livret d’accueil pour les patients 29 Création d’une UDT à l’HEGP Unité de 2-4 lits scopés adossée à l’USIC Équipe constituée par IDE + Cadre + Interne + Médecin senior Objectifs : - Accueil direct permanent des patients par IDE - Réalisation rapide d’un premier bilan - Éliminer urgences cardiologiques par des examens complémentaires appropriés dans un délai < 24 heures 30 Création d’une UDT à l’HEGP 31 Accueil du patient Analyse immédiate de l’ECG Interrogatoire (questionnaire) Examen clinique Bilan initial comprenant: Rx de thorax Echographie cardiaque Bilan biologique (troponine X2, D-dimères, NFS, CRP, ionogramme, bilan hépatique) 32 Bilan initial Clinique-ECG-Troponine-ETT SCA ST+ SCA ST- USIC Coronarographie Bilan initial négatif Cardiaque Non coronaire Bilan Complémentaire en UDT Extra cardiaque Transfert USIC/Cardio Transfert Pneumo/Gastro 33 906 patients admis en UDT 09-06 à 09-08 Age moyen: 58 ± 16 années (17-97) Ratio H/F : 2/1 A d mis s ion 1% 26% 45% S AU S AMU Domic ile Autres 28% 34 60% 57% Antécédents médicaux Risk factors 51% 50% 43,60% 40% 30% 37% 21,40% 20% 8,30% 14,70% 10% Coronariens Angioplastie Pontage 0% tabac Cholesterol HTA Diabète 35 Coronarographies (motif) Normale N (%) Anormale N (%) ECG anormal (n=54, 18.9%) 32 (59.3) 22 (40.7) ↗ Troponine (n=53, 18,9%) 9 (17.0) 44 (83.0) ECG anormal + ↗ Troponine (n=47, 16.4%) 10 (21.3) 37 (78.7) Test d’ischémie + (n=43, 15.0%) 22 (51.2) 21 (48.8) Scanner coronaire + (n=13, 4.5%) 6 (46.2) 7 (53.8) Sans preuve d’ischémie (n=76, 26.6%) 35 (46.1) 41 (53.9) Total (n=286, 31.6%) 114 (39.9) 172 (60.1) Un patient avec un ECG d’effort négatif réadmis pour DT. Thallium: ischémie antérieure Coronarographie: lésions tri-tronculaires Diagnostic final % SCA -SCA ST+ -SCA ST- 27.9 1.3 26.6 Etiologies cardiaques non ischémiques -Péricardite/myocardite -Troubles du rythme -Insuffisance cardiaque/CMH -Dissection aortique -Rétrécissement aortique -Hypertension -Embolie pulmonaire 13.6 5.5 3.8 1.3 0.9 0.9 0.7 0.5 Etiologies non cardiaques -Cause digestive -Cause pleuro-pulmonaire -Autres 7.0 3.6 1.8 1.6 Etiologie indéterminée 51.5 39 Age, y Etiologie indéterminée (n=476) SCA (n=254) P 55.2 ± 14.7 (21-92) 65.8 ± 13.9 (23-93) < 0.00001 Sexe, female % 35.3 27.6 0.03 Mode d’admission % -SAMU -SAU -Cardiologue -Spontané -Others 24.6 42.4 5.7 22.3 5.0 30.7 39.4 8.7 16.1 5.1 0.08 0.43 0.12 0.05 1 Facteurs de risque, % -Hypertension -Tabac -Diabète -Cholesterol 38.3 54.9 12.6 44.8 53.9 62.6 20.1 61.0 0.00005 0.04 0.01 0.00003 31.7 55.1 0.00001 19.1 6.1 32.7 15.0 0.00002 0.00005 Antécédents coronariens , % -Angioplastie -Pontage US IC 17% C ardio 20% D omicile 63% 42 Étude prospective menée à 30 jours Patients admis la première année avec exclusion d’un SCA au cours de l’hospitalisation (n=263) Un seul faux négatif avec un patient ré-admis à J15 avec lésions tritronculaires NPV=99.6% Durand et al, Arch Cardiovasc Dis 2010 43 Étude multicentrique PEPSI (NCT00709670) Promoteur: DRC Patients avec suspicion de SCA sans anomalie de l’ECG et de la troponine. Comparaison de l’échographie de stress vs Scanner 64-barrettes (n=400 patients) Critère de jugement principal : dépistage de lésion coronaire Étude débutée en octobre 2008 (inclusions: 250 patients) Fin de l’étude prévue en 2011 44 Conclusions : UDT à l’HEGP Faisabilité d’une UDT dans un CHU parisien Optimisation de l’hospitalisation des patients (durée, sécurité et de conditions de séjour vs SAU) Reconnaissance de nouvelles compétences infirmières Meilleure synergie entre médecins et infirmières 45 Médecin « référent » Douleur thoracique « non aigue » Cardiologue « de ville » Centre de douleur thoracique « aigue » Circuit « recommandé » Appel Centre 15 Accueil-urgences Prise en charge pré-hospitalière Interrogatoire Examen clinique ECG SCA ST+ Douleur atypique Centre de douleur thoracique SCA STEP, dissection aorte Accès direct en salle de coro / USIC USIC USIC Pneumo Réa La mise en place d’un « centre de douleur thoracique » est –elle « justifiée » en France : Probablement … Rapport coût / efficacité favorable ? Surement … Si oui, dans quels centres ? Sélection des centres ? Unité physique (gros volumes) ou virtuelle (petits centres) Quel « lieu » ? En cardiologie ? Dans le service d’accueil-urgences ? à l’USIC ? Tout dépend des ressources et des relations SAUcardiologie Géré par qui ? IDE : OUI, Médecin :Urgentiste ? Cardiologue ? Avec quels « équipements » ? ECG d’effort+ Scanner + scinti ou écho de stress selon habitudes locales Avec quels « organigrammes » de prise en charge ? Peu importe, il convient juste de l’établir au préalable, de s’y coller et de l’évaluer ….