ALLOGRAFT Tissue TRACKiNG sYsTeM

ALLOGRAFT tissue TRACKING SYSTEM
Straumann’s Allograft Tissue Tracking system is moving online! To submit your patient record to Straumann, please visit our
AlloGraft website: www.straumann.us/allograft to access our secure website. The new system is more convenient and
allows for easier, quicker tracking!
Instructions
 Federal regulations require Straumann to trace the allograft that we sell to you. The regulations do not require us to track
which patient received the allograft. Federal regulations require you to maintain a record of the specific patient who has
received a human tissue implant like allograft.
 If you would like Straumann to maintain a duplicate record of the recipient patient information, visit
www.straumann.us/allograft to access our secure tracking system. Please use the bottom side of this document for easy
information collection at time of treatment.
 This system is NOT a substitute for your own patient records, and Straumann accepts no liability for maintaining, verifying, or otherwise collecting the
information submitted online.
 Straumann® AlloGraft is for single patient use only. In any tracking efforts, Straumann will only maintain one record per unit of allograft.
 Please make every effort to complete the information to the best of your ability. If the required information is not complete, tracking will not be possible.
place STRAUMANN ALLOGRAFT
patient label here
This document can be used for easy information collection at time of treatment. After treatment, visit www.straumann.us/allograft to access our secure
tracking sustem. Keep this document for your records.
Straumann Account: ____________________________________________________ Implanting surgeon: __________________________________________________
Address: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Street
City
State
Postal Code
Country
Phone number: ________________________________________________________ Email address: _____________________________________________________
Enter the following PRODUCT information, that can be found on the product label.
Article Number: __________________________________ Beside [REF] symbol on product label ID Number: _______________________________________ Beside “ID” on product label
Expiration Date: __________________________________ Beside “Exp” on product label
Patient ID: ______________________________________ Date of birth (mm/dd/year): _____/_____/_____ Patient gender:  M
F
SYSTÈME DE SUIVI DES TISSUS ALLOGRAFT
Le système de suivi des tissus de Straumann Allograft est maintenant accessible en ligne! Pour soumettre votre dossier de
patient à Straumann, veuillez visiter notre site Web Allograft : www.straumann.us/allograft pour accéder à notre site
sécurisé. Ce nouveau système beaucoup plus pratique permet de faciliter et d'accélérer le suivi!
Instructions
 En conformité avec les réglementations fédérales, Straumann doit être en mesure de retracer l'allogreffe que nous vous
vendons. Les réglementations ne nous obligent cependant pas à retracer le patient spécifique qui a reçu l'allogreffe. Les
réglementations fédérales exigent aussi que vous mainteniez un dossier pour chaque patient ayant reçu un implant à
base de tissu humain comme une greffe Allograft.
 Si vous tenez à ce que Straumann conserve un duplicata des renseignements du patient bénéficiaire, visitez
www.straumann.us/allograft pour accéder à notre système de suivi sécurisé. Veuillez utilisez le bas de cette fiche
pour la cueillette des renseignements lors du traitement.
 Ce système n'est PAS un substitut pour vos propres dossiers de patients et Straumann décline toute responsabilité pour le maintien, la vérification ou la
collecte des renseignements soumis en ligne.
 Straumann® AlloGraft est destiné à un usage unique seulement. Dans tous ses efforts de suivi, Straumann ne conservera qu'un dossier par unité d'allogreffe.
 Veuillez faire tout ce qui est possible pour fournir ces renseignements au meilleur de vos capacités. Si l'information requise n'est pas complète, le suivi ne sera
pas possible.
apposer l'étiquette-patient
STRAUMANN ALLOGRAFT ici
Cette fiche peut servir pour la cueillette de renseignements lors du traitement. Après le traitement, visitez www.straumann.us/allograft pour accéder à notre
système de suivi sécurisé. Veuillez conserver ce document pour vos dossiers.
Compte Straumann : ____________________________________________________ Chirurgien : _______________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________________________
Rue
Ville
Province
Code postal
Numéro de téléphone : _____________________________________________ Adresse courriel : ______________________________________________________
Veuillez entrer les informations suivantes, qui figurent sur l'étiquette du produit.
Date de péremption ___________________ À côté de l'inscription Exp de l'étiquette du produit
Identification du patient : ____________________ Date de naissance (mm/jj/aaaa) : _____/_____/_____ Sexe du patient :  M
F
CALIT 313
11/13
Numéro d'article : ____________________ À côté du symbole [REF] de l'étiquette du produit Numéro d'identification : ___________________ À coté de l'inscription ID de l'étiquette du produit