cours de microbiologie

Transcription

Infections
Infections nosocomiales
Bases épidémiologiques
Cours 2005
Techniciens en radiologie médicale
Dr C. Petignat, DAMPH CHUV
M:\DAM\DAMPH\CPetignat\COURS 03-05\cours TRM\cours 2005\Pathol_infectieuse_complet_TRX_2005.doc1/37
PATHOGENESE DE L’INFECTION
COURS ELABORE PAR
CHRISTIANE PETIGNAT, MÉDECIN, DAMPH, CHUV
I. PATHOGENESE DE L’INFECTION
1. Agents infectieux
2.Réservoirs
3. Modes de transmission
4.Colonisation
5. Infection
II : LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
1.Définition,étiologie, épidémiologie,
2.Infections nosocomiales endémiques
3.Infection nosocomiale épidémique
4 Prévention et contrôle des infections
nosocomiales : principes généraux
5. Surveillance des infections nosocomiales
endémiques et en situation épidémique
III LES VACCINS
M:\DAM\DAMPH\CPetignat\COURS 03-05\cours TRM\cours 2005\Pathol_infectieuse_complet_TRX_2005.doc
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I.PATHOGENESE DE L’INFECTION
I. Introduction
Pour qu'il y ait infection, il faut d'une part un agent infectieux et d'autre part que cet agent
infectieux ait une interaction avec un hôte. Toute interaction entre un agent infectieux et un
hôte n'aboutit pas à une infection car dans la grande majorité des cas il se crée un équilibre
entre les forces en présence et cet équilibre aboutit à une colonisation de l'hôte par différents
germes, ceci sans infection.
Pour qu'il y ait infection, il faut qu'il y ait une rupture de cet équilibre.
II . Agent infectieux
Il existe différents agents infectieux (microbes ou micro-organismes) classés dans différentes
catégories ( familles). Les principales catégories sont :
• les bactéries,
• les virus,
• les champignons,
• les parasites.
Tous les micro-organismes (germes) n’ont pas les mêmes capacités à provoquer des
infections, certains étant pratiquement toujours associés à des manifestations cliniques
(maladies) alors que d’autres ne provoquent qu’exceptionnellement des maladies.
Les prions bien que ne faisant pas partie des microbes (germes) sont responsable de
maladies infectieuses transmissibles.
Un agent infectieux pathogène obligatoire est soit :
• un micro-organisme qui ne fait pas partie de notre flore normale et qui provoque une
infection. Son identification est toujours pathologique, ce qui veut dire que sa présence
provoque en règle générale des manifestations cliniques ( exemple : le virus VIH, la
bactérie du choléra) ;
• un micro-organisme pouvant faire partie de notre flore mais dont la présence
(l’identification) dans certains sites ou localisations entraîne en règle générale des
manifestations cliniques ( exemple : la bactérie de la méningite à méningocoque peut être
retrouvée dans la gorge sans infection alors que sa présence dans le liquide céphalorachidien provoque toujours une méningite).
Un agent infectieux pathogène occasionnel est un micro-organisme qui peut faire partie
de notre flore normale sans entraîner de manifestation clinique mais qui peut dans certaines
circonstances être responsable de maladies (exemple : Staphylocoque épidermidis de la
peau peut infecter occasionnellement une blessure).
Un agent infectieux opportuniste est un germe qui est habituellement peu agressif mais
qui peut le devenir et provoquer des infections graves dans certaines circonstances, en
particulier chez des patients présentant une altération des défenses immunitaires (exemple :
Pneumocystis carinii provoque des pneumonies chez le patient VIH).
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III. Réservoir
On va retrouver ces agents infectieux dans différents types de réservoirs (endroit ou le
germe se multiplie et se maintient). Les différents réservoirs sont l'homme, l'animal et
l'environnement (eau, air, surfaces). Les réservoirs des micro-organismes peuvent donc être
endogènes (germes se trouvant chez le patient) ou exogènes (germes se situant dans
l’environnement du patient).
Les notions de réservoir endogène et exogène sont importantes à connaître car elles
permettent d'agir de façon différente dans les mesures de prévention.
IV. Source de l'infection / de la colonisation
Il s'agit du lieu de contact entre l'agent infectieux et l'hôte. Source et réservoir ne sont pas
obligatoirement identiques, par exemple lors d'intoxication alimentaire à salmonelles le
réservoir peut être aussi bien le cuisinier que la nourriture et la source dans les deux cas est
identique (nourriture).
V. Transmission de l'agent infectieux
Il existe différents modes de transmission (acquisition des germes):
• par contact
• par voie aérienne (gouttelettes, aérosols)
• par l'intermédiaire de supports contaminés (eau, aliment).ou de vecteurs (insectes)
La voie de transmission dépend du germe. Les voies les plus fréquentes sont :
⇒ la voie cutanéo-muqueuse (transmission de germes cutanés dans la bouche)
⇒ la voie fécale-orale (conditions d’hygiène non respectées)
⇒ la voie respiratoire (émission de micro-gouttelettes lors d’éternuement, de toux et
réception de ces micro-gouttelettes lors de l’inspiration)
⇒ la voie sexuelle
⇒ la voie parentérale (transmission de germes dans le sang lors de blessure, transfusion)
⇒ par l’intermédiaire de vecteurs vivants tel les animaux (malaria transmise lors de piqûre
de moustiques infectés)
⇒ la voie verticale (voie mère-enfant durant la grossesse)
VI. Colonisation
L'homme est colonisé par une flore très large et diversifiée appelée flore normale. Il existe
entre la flore et l’hôte un équilibre qui peut être rompu dans des circonstances particulières.
Cette rupture d'équilibre permet la colonisation (l'acquisition) par de nouveaux germes. Ce
risque de colonisation va dépendre :
♦ de l'état du patient
♦ de la pression du réservoir exogène.
L'état du patient peut être altéré par différents mécanismes dont les principaux sont :
⇒ une antibiothérapie antérieure qui va modifier ou détruire la flore normale,
⇒ la présence de corps étrangers tels des cathéters, des sondes vésicales,
⇒ la présence d'infections graves pouvant modifier les défenses immunitaires.
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En présence d'un réservoir exogène fortement colonisé par certains germes, le risque
d'acquisition de ces germes augmente. Le patient va donc se coloniser par des germes qui
habituellement n’appartiennent pas à sa flore. Dans une grande majorité des cas, il va se
recréer un nouvel équilibre.
VII. L'hôte
L'hôte (l’homme) possède une série de mécanismes de défense dont les principaux sont les
barrières anatomiques (peau et muqueuse), l'immunité naturelle (cellules sanguines,
anticorps) et la flore normale.
La peau et les muqueuses sont les barrières anatomiques qui empêchent de nouveaux
germes d'entrer dans le milieu interne. Ces barrières peuvent être altérées soit par des
infections sous-jacentes (altération des propriétés biochimiques, cellules épithéliales,
disparition des cils vibratoires (muqueuse bronchique), altération du péristaltisme digestif ou
par des actes médico-chirurgicaux (plaies opératoires).
Les défenses immunitaires peuvent être altérées par certaines maladies (néoplasie,
maladies congénitales, maladies immunologiques) ou par certains médicaments [stéroïdes
(cortisone), immunosuppresseurs].
Dans la flore normale il existe une compétition entre les différents germes (nutriments,
production de substances bactéricides par certains germes, régulation du pH). Cette flore
peut être altérée par l'administration de médicaments comme les antibiotiques ou certains
antacides.
Résumé des mécanismes de défense de l’hôte
Barrière
anatomiqu
e
Immunité
naturelle
Barrières
Mécanismes de défense
peau et muqueuse ♦ intégrité
non spécifique
spécifique
Flore
normale
Altéré par:
•
affections sous-jacentes
•
actes médico-chirurgicaux
néoplasies (cancers)
certaines maladies
médicaments (stéroïdes,
immunosuppresseurs)
♦
flore
♦
propriétés biochimiques
♦
cils vibratoires
♦
péristaltisme
♦
polynucléaires
•
♦
macrophages
♦
anticorps préformé
•
•
♦
protéines plasmatiques
♦
fièvre
♦
complément
♦
lymphocyte
B
humorale
par
anticorps)
♦
lymphocyte
cellulaire)
♦
compétition
nutriment
♦
récepteur
♦
production de bactéricide
♦
altération du milieu (pH)
♦
stimulation
protecteurs
entre
différents
T
(immunité •
formation •
(
certaines maladies
médicaments (stéroïdes,
immunosuppresseurs,)
immunité
germes
pour •
médicaments
(antibiotiques,
antacides)
de
la
production
d’anticorps
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.
VIII. Infection
Dans certains cas, l’équilibre entre les germes et l’hôte ne se crée pas et le patient
développe une infection.
Une infection implique la présence de micro-organismes dans un site habituellement
stérile ou non stérile et est toujours accompagnée par une réponse inflammatoire de
l’hôte.
Le risque d'infection va dépendre de plusieurs facteurs dont:
♦ des micro-organismes introduits
♦ du nombre de germes introduits
♦ de la virulence du germe
♦ des mécanismes de défense du patient
♦ de la présence de corps étrangers
Période d’incubation
La période se situant entre le moment de l’infection (moment où le germe pénètre dans
l’organisme) et le moment de l’apparition de signes cliniques d’infection se nomme la période
d’incubation. Elle est très variable d’un germe à l’autre. Pour un même germe, cette période
d’incubation va également dépendre de facteurs liés à l’hôte (immunité).
Période de latence
C’est le laps de temps qui s’écoule entre le moment de l’infection et le moment où l’agent
infectieux devient transmissible à un autre individu.
Période de contagiosité
La période durant laquelle l’agent infectieux est transmissible d’une personne à l’autre se
nomme période de contagiosité
La présence d’une infection implique l’apparition de signes locaux (signes inflammatoires tels
que rougeur chaleur et douleur, ganglions) et /ou des signes généraux (fièvre, frissons chute
de la pression sanguine).
Il survient au niveau du sang des signes biochimiques d’infection avec :
⇒ une modification de la formule sanguine( augmentation des leucocytes(=leucocytose) ou
parfois diminution (=leucopénie), modification de leur aspect (polynucléaires neutrophiles
avec noyaux en forme de bâtonnets (= déviation gauche) ;
⇒ une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS). C’est un indicateur non spécifique
de l’inflammation (élévation en cas d’infection mais aussi de tumeur, de maladies
rhumatismales) et il correspond à la vitesse avec laquelle les globules rouges
sédimentent dans un tube(tombent au fond du tube) ;
⇒ une augmentation de la C-reactive protein (CRP). C’est une protéine produite par le foie
en cas d’inflammation et elle se modifie plus rapidement que la VS en fonction de
l’évolution clinique.
⇒ une bactériémie. C’est la présence de bactéries dans le sang (confirmée par une culture) .
Elle ne n’est pas présente lors de toute infection et peut être très transitoire.
Tous les organes ou sites peuvent à un moment donné être infectés et les infections les plus
graves sont les infections qui touchent plusieurs organes à la fois et qui sont associées à
des signes généraux d’infections tels que fièvre, augmentation de la fréquence cardiaque,
augmentation de la fréquence respiratoire, hypotension et modification de la formule
sanguine. Lorsque plusieurs de ces signes sont présents le patient présente un sepsis ou
encore plus grave un choc septique.
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IX. Système immunitaire
C’est un des systèmes de défense de l’organisme.
Avant de décrire le système immunitaire, la notion d’inflammation est importante à
connaître. Il s’agit d’une réaction tissulaire localisée ou éventuellement généralisée
survenant lors d’une « agression » par une « substance » étrangère. La réponse
consiste en une modification du flux sanguin avec migration ( afflux) de cellules du
système de défense au lieu de l’agression dans le but d’éliminer la substance
étrangère et de réparer les tissus endommagés. Les signes inflammatoires typiques
sont :
Douleur
Chaleur
Rougeur
Tuméfaction
Fièvre
Inflammation ne signifie pas nécessairement infection. Par exemple une
tendinite, une goutte, une allergie cutanée ou un rhume des foins ne signifie pas
infection. Cependant, dans toutes ces situations ce sont les cellules du système
immunitaire qui sont impliquées.
Le système immunitaire se divise en 2 grands groupes qui sont l’immunité
« naturelle » non spécifique et l’immunité « acquise » spécifique.
Immunité naturelle non spécifique
Il s’agit de défenses non spécifiques qui existent avant l’exposition à une substance
spécifique, c’est à dire un antigène. Ce système n’a pas de mémoire d’une exposition
à l’autre et il ne reconnaît pas des agents infectieux déterminés.
Cette immunité diffère d’un individu à l’autre (différence génétique), elle varie avec
l’état de nutrition et avec l’âge. Elle est plus faible aux deux extrêmes de la vie.
Différents constituants (protéines sanguines, système du complément, différents
types de globules blancs(=leucocytes) dont les macrophages et les neutrophiles)
composent l’immunité naturelle.
Immunité acquise spécifique
Il s’agit de défenses que l’organisme acquière aux cours de son existence et qui
implique une exposition à la « substance ». Elle permet la reconnaissance
spécifique de nombreuses substances et micro-organismes c’est à dire « des
antigènes ». Ses caractéristiques sont sa spécificité, sa diversité, sa mémoire et sa
capacité de distinction entre les substances de l’organisme et les substances
étrangères.
Les principaux constituants composant l’immunité spécifique sont des sous-types
particuliers de globules blancs (=leucocytes) qui sont les lymphocytes T et B.
L’immunité spécifique est divisée en deux sous-groupes qui sont l’immunité
humorale et l’immunité cellulaire.
Immunité humorale
L’immunité humorale implique la formation d’anticorps (immunoglobulines qui sont
des protéines) produite par les lymphocytes B et par les cellules qui en dérivent, les
plasmocytes. L’anticorps reconnaît spécifiquement l’antigène (antigène = substance
qui se lie spécifiquement à un anticorps ou au récepteur d’un lymphocyte T). Il existe
des multitudes d’anticorps dans l’organisme, capables de reconnaître de très
nombreux antigènes différents.
Le complément est un groupe de protéines du sang qui permet de détruire des
cellules ou des micro-organismes étrangers. Il fait partie de l’immunité naturelle mais
il reconnaît mieux les micro-organismes préalablement « marqués » par des
anticorps.
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Immunité cellulaire
Les lymphocytes T sont responsables de l’immunité cellulaire. Tout comme il existe
de nombreux anticorps différents, il existe une grande quantité des lymphocytes T
légèrement différents permettant la reconnaissance de différents antigènes. Ces
lymphocytes T peuvent soit coordonner l’activité d’autres cellules du système de
défense, soit détruire directement des cellules infectées par des substances (cellules
cancéreuses ou cellules infectées par des micro-organismes).
La mémoire est une caractéristique fondamentale de l’immunité spécifique. Quand le
corps rencontre pour la première fois une substance (micro-organisme), les
lymphocytes B (production d’anticorps) et les lymphocytes T correspondants se
multiplient. Lorsque l’organisme rencontre une nouvelle fois ce micro-organisme, il
est déjà prêt à se défendre. C’est le mécanisme à la base de toutes les
vaccinations.
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LES ANTIVIRAUX
On distingue 2 types d'action antivirale :
1.1. Substances virucides
Ce sont des substances qui « tuent » ou inactivent le virus (forte chaleur, eau de javel).
En général elles sont incompatibles avec une thérapeutique par voie générale mais elles
sont utilisées pour désinfecter des locaux ou le matériel.
1.2. Substances virostatiques
Ce sont des substances qui empêchent la multiplication virale.
L’utilisation de telles substances posent différents problèmes :
Toxicité cellulaire
En effet un bon antiviral doit respecter le métabolisme cellulaire et inhiber celui du virus, or
les virus utilisent le métabolisme cellulaire. Il est difficile de mettre au point ce type de
substance et pour bien des virus de telles substances n’existent pas.
Inefficacité contre les virus latents
Ces substances n'ont aucune action sur les virus latents (virus dormants dans les cellules).
On a plein de virus dormants contre qui on ne fera rien.
Mode d’action des antiviraux
Les médicaments antiviraux sont des substances qui vont bloquer le cycle de réplication
(multiplication) du virus. Le virus pour se multiplier doit chercher la partie du matériel
génétique qui lui manque dans d’autres cellules (cellule hôte). Les antiviraux ont comme
cibles d’action des différentes étapes nécessaire à la multiplication du virus. La première
cible est l’ étape qui permet au virus de se fixer sur la membrane de la cellule. La cible
suivante est l’étape d’internalisation (pénétration) du virus dans la cellule et finalement
l’antiviral peut agir dans la cellule au moment de la multiplication du virus.
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LES ANTIBIOTIQUES
Les antibiotiques sont des substances qui inactivent les bactéries. La plupart des
antibiotiques sont produits par des micro-organismes, par exemple les champignons.
Un antibiotique doit:
être non toxique ou faiblement toxique.
être capable d’atteindre la partie du corps humain où l’infection a lieu.
avoir une durée de demi-vie suffisante dans l’organisme.
avoir un large spectre d’activité permettant de détruire les bactéries responsables
d’infections.
Certains antibiotiques tuent les bactéries (bactéricides) et d’autres inhibent leur croissance
(bactériostatique). Chez les patients avec des défenses immunitaires intactes, l'un ou
l'autre type d'antibiotique peut être utilisé, il ne fait qu'aider le système immunitaire à éliminer
les bactéries. Par contre, chez les personnes immuno-compromises, les antibiotiques
bactériostatiques peuvent se révéler inefficaces.
UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES (A TITRE INDICATIF)
Traitement d’une maladie infectieuse d’origine bactérienne. La plupart des infections
bactériennes peuvent se traiter par des antibiotiques. Le choix de l'antibiotique dépendra du
germe causant l'infection, de son "antibiogramme" (spectre de susceptibilité aux
antibiotiques), et du lieu de l'infection (pénétration par l'antibiotique). Très souvent, face à
une infection ou à une suspicion d'infection, le germe n'est pas connu. Le choix de
l'antibiotique se fait en fonction du type de germes le plus fréquemment rencontrés dans ce
genre d'infection.
Traitement prophylactique. Lors de procédures invasives (opérations chirurgicales,
traitements dentaires chez certaines personnes, etc.) un antibiotique peut être prescrit dans
le but de diminuer les risques d'infection par le fait que les bactéries pénétrants dans la plaie
opératoire lors de la procédure sont inactivés par la présence de l'antibiotique.
RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES (A TITRE INDICATIF)
Les bactéries peuvent devenir résistantes à certains antibiotiques par mutation de gènes
déjà présents dans la bactérie. Mais, dans beaucoup de cas, un nouveau gène doit être
acqui. Il existe plusieurs mécanismes par lesquels les bactéries peuvent acquérir de
nouveaux gènes.
Le problème clinique majeur survient lorsque certains germes deviennent résistants à
plusieurs antibiotiques (multirésistants) car le choix de l’antibiotique se restreint à quelques
antibiotiques souvent chers et d’utilisation plus délicate. L’exemple type de germe
multirésistant est Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (ou MRSA) qui se
transmet essentiellement à l’hôpital. Il existe également au USA certaines souches
d’Entérocoques qui sont résistantes à tous les antibiotiques. Heureusement, ce ne sont pas
des germes très virulents, mais dans certains hôpitaux, il a fallu fermer tout une unité pour
résoudre le problème..
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LES DIFFERENTES FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES: ACTIVITE, MECANISMES D’ACTION ET DE
RESISTANCE (A TITRE INDICATIF)
Antibiotiques
Activité
β-lactames
Glycopeptides
gram+
gramanaérobes
gram +
Aminoglycosides
gram-
Tetracyclines
gram+
gramgram+
gram-
Macrolides et
Lincosamides
Quinolones
Rifampin
gram+
gramgram+
Trimethoprim et
Sulfonamides
gram+
gram-
Mécanisme d’action,
Mécanisme de résistance
cible
inhibition de la synthèse de - modification de la cible
la paroi bactérienne
- production de β-lactamase
inhibition de la synthèse de
la paroi bactérienne
inhibition de la synthèse
des protéines, ribosomes
- modification de la cible
- production d’un inhibiteur
- mécanisme de reflux
- imperméabilité de la paroi
gram-
inhibition de la réplication
de l’ADN, ADN gyrase
inhibition de la synthèse de - modification de la cible
l’ARN, ARN polymérase
des acides nucléiques,
enzyme
A connaître
Un antibiotiques est une substance qui permet de traiter une infection bactérienne,
soit en tuant les bactéries (bactéricie) ou en empêchant les bactéries de se multiplier
(bactériostatique). La découverte des antibiotiques a constitué une véritable
révolution dans le domaine des maladies infectieuses. L'antibiothérapie a sauvé un
très grand nombre de vies et l'on a cru que les maladies infectieuses seraient un jour
toutes jugulées. L'apparition et l'extension rapide du phénomène de résistance aux
antibiotiques a assombri ce brillant tableau. Suite aux mécanismes de résistance
développés par les bactéries, les antibiotiques perdent de leur efficacité et des
maladies que l'on croyait maîtrisées réapparaissent. Le phénomène est mondial et
pour espérer renverser la tendance, il devient urgent de soutenir la recherche de
nouveaux modes d'actions pour les antibiotiques et de changer certains de nos
comportements (meilleur contrôle de l’utilisation des antibiotiques).
Les antibiotiques n’ont aucune efficacité envers les virus et les parasites.
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Pathogenèse de l'infection
AGENT
ACTIONS
ACTIONS
Réservoir endogène
Patient lui-même
Réservoir exogène
• Autres patients
• Personnel médical
• Equipement médical
• Eau
• Air
• Environnement
Filtration
Contrôle eaux
Vaccination
Chbre indiv.
Désinfection
stérilisation
Transmission exogène
Flore
endogène
mesures standard
Vaccins
Flore
hospitalière
COLONISATION
Agent
• Virulence
• Nombre
Hôte
• Défenses locales
• Défenses générales
mesures standard
vs
isolement
Antibioprophylaxie
INFECTION
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X-Quelques exemples d’infections et leur mode de transmission
Transmission par contact
La transmission par contact nécessite une proximité suffisante entre l’hôte et la source de
l’agent infectieux. Le contact peut se faire au niveau de la peau ou des muqueuses.
Les salmonelles, le Staphylocoque doré, la syphilis, le VIH, l’hépatite B et la majorité des
germes nosocomiaux (infections acquises en milieu hospitalier) se transmettent par contact.
Transmission par gouttelettes
Des gouttelettes contenant l’agent infectieux (particules de >5 microns) sont émises lors de
toux. Ces gouttelettes de relativement gros calibre sont trop lourdes pour rester en
suspension dans l’air et elles se déposent dans un périmètre de 1-2 mètres de leur source.
Elles peuvent être transmises à une autre personne qui se trouve dans ce périmètre. Ces
gouttelettes en se déposant contaminent l’entourage du patient et une autre personne peut
se contaminer par contact avec cet environnement [contamination des mains puis par les
mains contamination des muqueuses (nez, bouche, œil) ].
Le rhume (rhinovirus, adénovirus, picornavirus, etc.), la grippe, les oreillons, la bronchiolite
du petit enfant (respiratory syncitial virus=RSV), la méningite (méningocoque) se
transmettent par gouttelettes.
Transmission par aérosol
Les particules contenant l’agent infectieux (particules < 5 microns) sont émises lors de toux
d’éternuements, de la parole et restent non seulement en suspension pendant plusieurs
heures dans l’air et peuvent se disperser à de larges distances. Elles peuvent donc se
transmettre à une personne qui se trouve relativement éloignée de la source.
Les trois principales maladies se transmettant par aérosol sont la varicelle, la rougeole et la
tuberculose.
A connaître
La présence d’un agent infectieux signifie qu’il y a une colonisation (=présence de
germes) mais cela ne signifie pas qu’il y a forcément une infection.
La présence de germe sans infection signifie qu’il y a colonisation. L’homme est
colonisé par une multitude de germes faisant partie de la flore normale. La présence
d’une infection signifie qu’il y a une rupture de l’équilibre entre l’hôte (l’individu) et
l’agent infectieux (micro-organisme)
L’habitat naturel d’un agent infectieux s’appelle un réservoir.
Il existe plusieurs modes de transmission des agents infectieux dont les principaux
sont par contact, par gouttelettes (grosses particules), par aérosol( petites particules
restant en suspension) et par l’intermédiaire de support ou vecteur contaminé.
Maladies transmises par aérosol : rougeole, varicelle et tuberculose
Maladies transmises par gouttelettes : grippe, méningite, rhume
Maladies transmises par contact : VIH, hépatite B, Staphylocoque doré, et majorité des
germes nosocomiaux.
Une infection se caractérise par la présence de signes cliniques qui peuvent être
locaux (par exemple :présence de pus au niveau d’une plaie) ou généraux (par
exemple fièvre, hypotension, éruption cutanée, etc.). La période de contagiosité d’une
infection est le temps durant lequel un agent infectieux est transmissible d’une
personne à l’autre.
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II .Infection nosocomiale
Les infections nosocomiales
Définition, étiologie, épidémiologie, situation et problème
I. Introduction
Les infections nosocomiales sont préoccupantes pour plusieurs raisons: morbidité et
mortalité importante, surcoût hospitalier non négligeable et émergence de bactéries
multirésistantes.
Toute prise en charge médicale comporte des risques de complications. Les
infections nosocomiales ont toujours occupé une place importante. Jusqu'au début
de ce siècle, ces infections étaient surtout liées à la présence de patients contagieux
et à la méconnaissance des règles élémentaires d'hygiène ou d'asepsie. Ainsi,
tuberculose, fièvre puerpérale et infection de plaie étaient des problèmes majeurs.
Les progrès réalisés depuis lors, notamment avec l'avènement des antibiotiques, des
vaccins et une meilleure connaissance des modes de transmission des germes
auraient pu laisser penser que les infections nosocomiales allaient être aisément
maîtrisées et devenir un problème mineur. Malheureusement il n'en est rien et les
raisons en sont multiples.
Les problèmes nosocomiaux actuels sont étroitement liés aux progrès diagnostiques
et thérapeutiques de la médecine:
♦ prise en charge de patients toujours plus fragiles,
♦ multiplications des actes médicaux invasifs,
♦ utilisation de technologies de complexité croissantes,
♦ implantation de matériel prothétique,
♦ développement dans le domaine de la chimiothérapie, des greffes
d'organes avec traitements immunosuppresseurs,
♦ résistance aux antibiotiques.
Ainsi, ces 20 dernières années, les infections nosocomiales se sont
considérablement diversifiées et sont devenues de plus en plus difficile à prévenir, à
diagnostiquer et à traiter. De plus, bien que ces infections soient avant tout en
rapport avec les activités hospitalières, la médecine extra-hospitalière est également
concernée, notamment en raison de l'évolution de la prise en charge ambulatoire de
situations toujours plus complexes. D'autre part, des infections que l'on croyait
maîtrisées, telles la tuberculose, les infections à staphylocoques, pneumocoques ou
entérocoques deviennent à nouveau des soucis majeurs en raison de l'apparition de
souches résistantes liées à l'utilisation des antibiotiques qui avaient dans un premier
temps permis leur contrôle.
Les infections nosocomiales sont un souci qui touche tous les protagonistes du
système de santé en raison de la morbidité, de la mortalité, des coûts et de la
responsabilité qui y sont associés. Médecins et infirmières sont évidemment les plus
directement impliqués en raison du contact direct qu'ils ont avec le patient et en
raison de leurs activités pouvant à la fois causer et prévenir des infections
hospitalières. A l'intérieur de l'hôpital de nombreux autres professionnels et services
jouent un rôle direct et essentiel dans la prévention: laboratoire de microbiologie,
stérilisation, service technique (ventilation, eau), cuisines, service de maison,
buanderie, médecine du personnel.
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II. Définition des infections nosocomiales
Définition générale
Une infection nosocomiale est une infection acquise à l'hôpital (ou tout autre
établissement de soins), et qui n'était ni en incubation ni présente à l'admission du
patient. En cas de doute, pour différencier une infection communautaire d'une
infection nosocomiale, un délai de 48 à 72 heures est retenu entre l'admission
et le début de l'infection.
En tout état de cause, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la
possibilité d'un lien causal entre hospitalisation et infection.
Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomial les
infections survenues dans les 30 jours suivants l'intervention ou s'il y a mise
en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention.
La notion de plus de 48 heures d'hospitalisation avant la survenue de
l'infection ainsi que la notion d'une manœuvre instrumentale avant
l'acquisition de l'infection sont des critères majeurs pour définir qu’une infection
est nosocomiale mais chaque cas doit être en tout état de cause discuté pour
affirmer son caractère nosocomial ou non.
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Infections nosocomiales endémiques
Ce sont de loin les infections nosocomiales les plus fréquentes et elles représentent
plus de 95% des infections nosocomiales. Il s’agit d’infections décrites comme
sporadiques et ont comme principal réservoir la flore endogène du patient.
Cependant, avec l’avènement des nouvelles méthodes de typisation moléculaire
certaines infections que l’on pensait être endogènes sont en fait transmises d’un
patient à l’autre, démontrant ainsi les lacunes dans le domaine de la prévention.
I. Principales infections nosocomiales
La distribution des principales infections hospitalières varie selon les services et les
institutions. Diverses études d’incidence globales ont révélé entre 4 à 10 infections
pour 100 admissions. Les principaux facteurs influençant ces chiffres sont la taille de
l’institution, le type d’institutions, le type de services et le type de patients. Les
infections les plus fréquentes sont les infections urinaires (20-40%), les infections
respiratoires (10-30%), les infections de plaies post-chirurgicales (0-40%) et les
bactériémies (0-40%). Le reste représente environ 20% et regroupe des infections
très variées.
Distribution des infections nosocomiales
ETUDES DE PREVALENCE
Site
USA
Urines
Plaies
Pulmonaire
Bactériémie
Autres
20-40%
0-40%
10-30%
Suisse
1996*
SUISSE
1999**
SUISSE 2003***
SUISSE
2004****
22%
21%
21.5%%
20%
29%
22%
26%
30%
16%
23%
21%
20%
5-20%
15%
12%
10%
10%
20%
18%
22%
21.5%
20%
* étude de prévalence dans 4 hôpitaux universitaires
** étude de prévalence dans 5 hôpitaux universitaires et 12 autres hôpitaux
*** étude de prévalence dans 7 hôp>500lits aigus et 50 hôpitaux <500 lits aigus
**** étude de prévalence dans 50 hôpitaux soins aigus (7783 patients , 26% dans hôp<200lits, 34%
hop>200 et < 500lits et 40% dans hop>500 lits
Le taux global d'infections nosocomiales aux Etats-Unis est d'environ 5%-10%,
chiffre variant fortement en fonction du service. Les services à haut risque
d’infection nosocomiale sont d’une part les services de soins intensifs (patients
«multi équipés»: intubés, sonde vésicale, cathéters, sondes naso-gastrique), les
services chirurgicaux et les services traitants des patients immunodéprimés
(défenses immunitaires amoindries). Le taux d’infection nosocomiale aux soins
intensifs se situe entre 30 et 50% alors que globalement dans les autres services il
se situe entre 10 et 16%. Une enquête européenne datant de 1992 (EPIIC) effectuée
chez les patients de soins intensifs montre un taux de prévalence de 14% d’infection
communautaire et un taux d’infection nosocomiale de 31%. Dans 21% des cas le lieu
d’acquisition de l’infection était les soins intensifs alors que dans 10% des cas
l’acquisition avait eu lieu dans des autres services.
16/37
II. Principaux agents infectieux des infections nosocomiales
Il existe une grande variété d’agents infectieux.
Globalement, les principaux germes retrouvés dans les infections nosocomiales sont
les bactéries à Gram négatif dont le principal réservoir est l'humain (tube digestif).
Les autres bactéries responsables des infections nosocomiales sont les germes
Gram positif qui sont responsables de la majeure partie des infections liées aux
cathéters, des infections de plaies et en partie des pneumonies. Les champignons
représentent une faible partie des infections nosocomiales mais sont de plus en plus
fréquentes. Les virus représentent environ 5% des infections nosocomiales et
l'homme est l'unique réservoir en milieu hospitalier. Les principaux virus
responsables d'infections nosocomiales sont les virus de l'hépatite B et C, le virus
HIV, de la varicelle, le virus syncitial respiratoire en pédiatrie et virus de la grippe.
Le type de micro-organismes rencontrés dépend de nombreux facteurs dont les
principaux sont :
⇒ le site de l’infection,
⇒ le type de patient ( âge, pathologie sous-jacentes),
⇒ l’administration de médicaments (antibiotiques, immunosuppresseurs,
cytostatiques),
⇒ la présence de corps étrangers et de matériel prothétique,
⇒ l’épidémiologie locale.
Les bacilles Gram négatif sont responsables d’environ 50% des infections
nosocomiales. Leur principal réservoir est humain mais peut être environnemental en
raison de la capacité de certains germes Gram négatif (Pseudomonas, Enterobacter)
à proliférer en milieu aqueux. Ils sont responsables avant tout d’infections urinaires,
mais également pulmonaires et de plaies.
Les bactéries Gram positif représentent environ 25% des infections nosocomiales.
Les staphylocoques sont responsables d’environ 15% des infections nosocomiales et
l’homme est le principal réservoir. On le retrouve principalement dans les infections
de plaies et dans les bactériémies sur infection de cathéter intraveineux et dans les
infections de matériel prothétique (orthopédie et cardio-vasculaire).Environ 10 % des
infections nosocomiales sont dues à des streptocoques et en particulier
d’entérocoques retrouvés dans les infections urinaires et de plaies. Les entérocoques
font partie de la flore digestive et peuvent coloniser par continuité le système urinaire
et la peau.
Les germes anaérobes, principalement responsables d’infections abdominales
(cutanées et respiratoires à un moindre degré) sont retrouvés dans moins de 5% des
cas. Le Clostridium difficile est le plus fréquent et est responsable de diarrhées
associées aux antibiotiques.
Les champignons ont pris une importance croissante avec l’utilisation d’antibiotiques
à large spectre qui déséquilibrent la flore habituelle, de chimiothérapie et de
l’alimentation parentérale. Certaines infections abdominales sont un autre facteur de
risque, surtout pour les Candida.
17/37
Les principaux germes et leur fréquence
Principaux germes responsables d'infections nosocomiales
Champignons
2%
Virus
5%
Divers
8%
Anaérobes
5%
Autres streptocoques
5%
Entérocoques
10%
Bacilles Gram négatif
50%
Staphylocoques coag
négative
5%
Staphylocoques dorés
10%
D’autre part, les agents infectieux responsables d’infections nosocomiales sont
directement dépendants du site infecté.
Les principaux germes par sites infectés
Agents microbiens responsables
(NNIS 1986 - 1989)
Germes
Gram nég
Gram pos
Levures
Autres
Urinaire
%
62.1
17.7
7.8
12.4
Pulmonaire
%
54
20.9
25.2
Plaie
%
Bactériémie
%
23.8
56.3
19.9
12.1
60.5
5.8
21.6
18/37
III. Réservoirs
Le réservoir endogène est composé de la flore endogène (différents germes
présents chez l'homme). Il est responsable de la majeure partie des infections
nosocomiales. Les principaux germes du réservoir endogène sont d'une part les
germes du tube digestif (bacille Gram négatif, anaérobes), les germes cutanés (cocci
Gram positif, corynébactéries, etc.) et les germes de la flore orale (streptocoques,
etc.). Ce réservoir se modifie au cours du temps et en fonction du milieu dans lequel
le patient vit. Lors d'infections nosocomiales, il est souvent difficile de prouver que le
germe qui provoque l'infection était déjà présent chez le patient à son entrée à
l'hôpital ou si ce germe l'a colonisé en cours de séjour. Cette notion est importante,
car par exemple les patients neutropéniques (défenses immunitaires diminuées)
s'infectent le plus souvent avec leur flore digestive mais dans 60% des cas, cette
flore a été acquise en cours d'hospitalisation (flore hospitalière). Cette constatation
va nous guider dans le choix d'une antibiothérapie adéquate lors d'infection et dans
les mesures de prévention de colonisation et d'infection.
Le réservoir exogène est composé des germes se multipliant dans l'environnement
(bâtiment, eau, air, équipements médicaux), dans les fluides (liquide de perfusion,
alimentation parentérale, eau d'humidificateur, etc.) et de la flore du personnel
soignant et des autres patients. Il existe des infections nosocomiales liées à des
contaminations du système d'eau et du système de ventilation, comme par exemple
les pneumonies à lésionnelles. Cependant, sans conteste, les infections
nosocomiales les plus fréquentes acquises à partir du réservoir exogène sont des
infections liées à l'acquisition de germes provenant du personnel médical et des
autres patients. Un exemple est la grippe, survenant chez un patient hospitalisé
depuis plusieurs semaines.
IV. Transmission des micro-organismes
Dans l'infection nosocomiale, le mode de transmission le plus important est par
contact direct ou indirect (et en particulier par l'intermédiaire des mains du
personnel). Les deux autres modes sont nettement plus rares mais peuvent se
rencontrer chez des patients particulièrement fragiles (patient en salle d'opération,
patient avec défense immunitaire diminuée, patient intubé) ou lors de maladies
contagieuses transmises par voie aérienne (tuberculose, varicelle).
V . Morbidité et mortalité
Les conséquences d’une infection nosocomiale sont très variables et dépendent
avant tout du site d’infection et de l’état du patient. Les infections urinaires ont le plus
souvent une évolution bénigne alors que la pneumonie et la bactériémie sont
grevées d’une morbidité et d’une mortalité importante. Aux Etats-Unis les infections
nosocomiales sont la cause directe du décès de 0.9% des patients hospitalisés. Les
pneumopathies nosocomiales sont la première cause de décès par pathologie
nosocomiale avec 30% de surmortalité liée à la survenue d'une pneumopathie
nosocomiale dont 10% directement en relation avec l'infection et 20% en relation
avec le terrain sous-jacent. En chirurgie, les infections nosocomiales sont la première
cause de morbidité de mortalité.
19/37
VI. Coût de l’infection
La survenue d'une infection nosocomiale entraîne un surcoût important avec une
augmentation de la durée d'hospitalisation pouvant atteindre jusqu'à 10 jours pour
une pneumopathie nosocomiale (I. Kapstein, Eur. J. Clin. Inf. Dis. 1992, 11: 504-508)
Les infections nosocomiales prolongent l’hospitalisation de 4-5 jours en moyenne et
nécessitent des manœuvres diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires. Elles
majorent ainsi considérablement les coûts de l’hospitalisation, auxquels il faut
rajouter le coût social ( incapacité de travail, décès, invalidité). Les coûts globaux
sont donc très difficiles à chiffrer et varient considérablement en fonction du type
d’infection. L’infection urinaire banale représente un surcoût de quelques centaines
de francs alors que la bactériémie avec choc septique représente plusieurs milliers
de francs. En Suisse le coût a été estimé à plusieurs centaines de millions de francs
par année.
Conséquences des infections nosocomiales
Site
Inf. urinaires
Inf de plaies
Inf pulmonaires
Bactériémie
Autres
Prolongation
moyenne du
séjour (jours)
1.0
7.3
5.9
7.4
4.8
20/37
VII. Germes multirésistants
Le taux d'infections nosocomiales de ces dernières années reste élevé mais ce qui
est encore plus préoccupant est l'apparition d'infections nosocomiales par des
bactéries multirésistantes :
♦ Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA ou SARM),
♦ Bactéries bacille Gram négatif avec bétalactamase à spectre étendu (ESBL),
♦ Entérocoques résistants à la vancomycine (VRE).
Il est donc indispensable de prévenir autant que possible ces infections et ceci
débute par des mesures d'hygiène rigoureuses (Hygiène des mains avec la
désinfection des mains, protocole de nettoyage, désinfection du matériel), ainsi que
par des conduites rigoureuses à tenir lors de colonisation ou d'infection à germes
multirésistants (isolement, signalisation des patients, etc.). Il faut également insister
sur la nécessité d'évaluer les mesures entreprises et donc sur la nécessité d'une
surveillance des infections nosocomiales dans les unités à haut risque
(réanimation, chirurgie, hémato-oncologie, néonatologie). La prévalence des germes
multirésistants est très variable d’un établissement à l’autre et d’un pays à l’autre. Il
est donc important de bien connaître l’épidémiologie locale des germes multirésistant
afin d’adapter précocement les mesures de prévention.
Un bon exemple est la résistance à la méticilline des staphylocoques dorés (MRSA)
qui varie d’un pays à l’autre (gradient nord-sud). Au Danemark on trouve moins de
2% MRSA, en France jusqu'à 40%, en Suisse , le taux est globalement de ≈4% mais
avec des variations très importantes entre les régions et les hôpitaux.
Le MRSA est très rarement acquis dans la communauté; il s’agit d’un germe
typiquement nosocomial et les mesures de prévention de l’infection vont
étroitement dépendre de l’épidémiologie locale (précaution de contact à
appliquer pour les patients porteurs, dépistage systématique des patients à
risque, traitement antibiotique).
Epidémiologie des staphylocoques dorés
méticilline résistant
Lieu
% des souches MRSA
Danemark
France
Suisse
<2%
30-40%
Lausanne
12%
≈4-6%
21/37
VIII. Conclusion
Les infections nosocomiales représentent un problème de santé publique
préoccupant. Cependant, les programmes de surveillance et de prévention sont
efficaces et doivent être appliqués le plus largement possible. Une collaboration
étroite entre les différents acteurs de la lutte contre l'infection nosocomiale est
nécessaire: (cliniciens, microbiologistes, hygiénistes, pharmaciens, service technique
et personnel administratif). Cette collaboration est indispensable pour l'implantation
des mesures de prévention.
La surveillance des infections nosocomiales a pour but principal de détecter et de
limiter le nombre d’infections acquises en milieu hospitalier.
Différentes études américaines datant des années 70 ont démontré l'efficacité d'un
programme de prévention avec une réduction de 32% des infections dans les
hôpitaux ayant mis un tel programme sur pied alors que dans le même temps, les
hôpitaux n'ayant pas mis en place de politique de prévention, on observe une
augmentation de 18% des infections nosocomiales (R.W. Aley Am. J. Epidemiol.
1985;121:182-205).
22/37
Infection nosocomiale épidémique
I. Définition
L’épidémie nosocomiale se définit comme l'augmentation inhabituelle du nombre de
cas d'un même type d'infections nosocomiales survenant dans une période de temps
limitée et dans une unité de lieu. Les épidémies nosocomiales sont peu fréquentes et
contribuent très faiblement aux infections nosocomiales. Cependant, il est important
et primordial de les reconnaître rapidement pour pouvoir prendre des mesures
immédiates qui vont permettre de limiter la propagation de l'infection.
II. Problématique
Deux situations sont donc à distinguer :
♦ soit la source et / ou le mode de transmission sont clairement identifiés et les
premières mesures de prévention devraient alors aboutir à enrayer l'épidémie
♦ soit la situation n'est pas élucidée et il faut alors approfondir l'investigation, surtout
si l'épidémie n'est pas enrayée par les premières mesures de prévention.
L'étape suivante de l'investigation concerne l'épidémiologie, (recherche des cas
additionnels, enquête analytique, cas témoins), microbiologique (prélèvement de la
source ou des réservoirs présumés, typage de micro-organismes isolés) et de la
prévention (application de mesures préventives plus spécifiques, évaluation
ultérieure).
Quelques exemples d’épidémies nosocomiales
Services
Infections
Anesthésie
Septicémie à Pseudomonas
Mécanismes
Remplacement frauduleux de fentanyl par de
l’eau distillée
Chirurgie
Infections de plaies à Streptocoques Infirmière de salle d’opération porteuse
Groupe A (SGA)
vaginale de SGA
Gynécologie
Hépatite B
Chirurgien avec hépatite B active (HBsAg+)
Médecine
Pseudobactériémies
à Solution désinfectante contaminée
Pseudomonas
ORL
Otites à mycobactéries atypiques
Appareil d’aspiration contaminé
Urologie
Bactériémie
et
bactériurie
à Eau de trempage de la sonde d’examen
Pseudomonas
urodynamique contaminée
Ophtalmologie Conjonctivites à adénovirus
Tonomètre contaminé
II. Conclusion
Il existe différents écueils à éviter lors de suspicion d'épidémies d'infections
nosocomiales. Il faut d'une part distinguer :
♦ une pseudo-infection d'une infection,
♦ une augmentation réelle d'une augmentation apparente du nombre de cas (par
augmentation du nombre de patients hospitalisés ou exposés au risque ou du
nombre de cas détectés liés à la mise en place ou à l'amélioration d'un système
de surveillance),
♦ une épidémie de cas groupés.
De plus est indispensable de prendre rapidement les premières mesures de
prévention qui sont parfois urgentes et ne pas attendre la fin de l'investigation.
Il faut user de beaucoup de diplomatie vis-à-vis du personnel du service ou de
l'hôpital concerné car l'investigation d'une épidémie doit être une aide et ne doit pas
aboutir à une sanction punitive.
23/37
Prévention et contrôle des infections nosocomiales : principes
généraux
La prévention des infections nosocomiales comporte de multiples facettes qui
touchent de nombreux secteurs d'activité d'un hôpital ou d'une pratique ambulatoire.
Elle se base sur la compréhension des modes d'acquisition et de transmission des
infections nosocomiales. Cette prévention a deux objectifs, d'une part éviter qu'un
patient ne s'infecte avec sa propre flore endogène, c'est à dire avec des microorganismes qui le colonise avant son admission (auto-infection, par exemple à la
faveur d'un acte invasif) et d'autre part éviter que le patient ne se colonise et
éventuellement s'infecte avec des micro-organismes exogènes (colonisation ou
infection croisée et infection d'origine environnementale).
I. Prévention
Les principes de prévention sont simples à énoncer, cependant le passage à la
pratique est plus délicat pour deux raisons :
d'une part, il n’existe pas de certitudes quant à l'efficacité exacte et au
rendement de certaines de ces mesures (un patient porteur d'un
staphylocoque doré méticilline résistant nécessite-t-il un isolement stricte ?
Faut-il prescrire une antibiothérapie ? Faut-il faire des frottis au personnel et
aux autres patients ? Ces questions sont actuellement sans réponse
précise).
d'autre part, il existe des difficultés d'observance (compliance) pour des
mesures d'efficacité établies, comme par exemple le lavage des mains, la
mise en pratique rigoureuse de cette mesure est souvent négligée et parfois
difficile à réaliser due au fait de la fréquence des contacts avec les patients.
Il existe donc une grande différence dans les possibilités de contrôle des réservoirs.
Ainsi, le contrôle des réservoirs environnementaux peut être plus ou moins aisé
(désinfection et stérilisation des instruments et des appareils médicaux, filtration de
l'air dans les services à risque, contrôle de la qualité de l'eau et de la nourriture).
En ce qui concerne le réservoir humain, le contrôle est difficile dans la plupart des
situations en raison d'une promiscuité entre les patients et les contacts fréquents
entre les patients et le personnel.
24/37
II : Prévention - Contrôle de la transmission
L’apllication des techniques de soins et des différents protocole de prévention
permettent de limiter les risques de transmission des germes en milieux de soins.
•Pécautions STANDARD
•Isolements
•Techniques de soins
•Traitements du matériel
•Traitement de l’environnement
•Traitement des déchets
La transmission s'opérant avant tout par contact et le plus souvent par l'intermédiaire
des mains du personnel. Les mains sont donc le principal vecteur de microorganismes.
II.1.Hygiène des mains
La désinfection des mains est une des mesures primordiales pour limiter le risque de
transmission de micro-organismes en milieu de soins. Cependant, il est difficile
d’obtenir une bonne observance de cette mesure. En effet, l’observance à la
désinfection des mains se situe aux alentours de 50%. Une amélioration de cette
observance est primordiale dans la lutte envers les infections nosocomiales.
Cinq bonnes raisons pour se désinfecter les mains avec une solution hydroalcoolique
1.Efficacité élevée contre les microorganismes
2.Temps de la procédure courte (30 sec versus 3 min pour le lavage des mains)
3.Bonne tolérance de la peau
4.Disponibilité du produit (pas besoin d’aller et de rester vers un lavabo)
5.Possibilité de faire autre chose en même temps
25/37
II.2.Pécautions STANDARD
Les Précautions Standard consistent en un ensemble de mesures standards simples qui
doivent être appliquées dans toutes les occasions de soins, y compris les situations
d’urgence, et avec tous les patients afin de réduire au maximum le risque de transmission de
germes véhiculés par les mains et contenus dans les liquides biologiques :
Sang
Urines
Selles
Vomissures
Expectorations
Salive
Sécrétions nasales
Sperme
Sécrétions vaginales
Bien que le lait maternel et la sueur soient également des liquides biologiques, ils ne
représentent pas, à ce jour, un risque élevé de transmission de microorganismes.
L’utilisation des Précautions Standard est une démarche d’anticipation et de réflexion qui
permet aux équipes d’être autonomes dans la prise en charge de leurs patients.
Le concept est basé sur le fait, que dans chaque situation de soins, des patients porteurs de
germes identifiés cohabitent avec des patients porteurs de germes non identifiés.
Les principes directeurs pour éviter l’infection par des germes ( de patient à patient, de
patient à soignant, de soignant à patient) reposent sur l’hypothèse que tous les liquides
biologiques sont potentiellement infectieux.
Les Précautions Standard s’adressent à l’ensembles des professionnels et elles s’appliquent
lors de tout contact avec :
La peau intègre
Tous les liquides biologiques qu’ils contiennent du sang ou non
La peau lésée
Les muqueuses
Les précautions standard intégrent :
1. L’hygiène des mains
2. Le port de gants si contact potentiel avec le sang ou les autres liquides biologiques
3. Le port de masque et de lunettes ou masque à visière si contact potentiel avec le
sang ou les autres liquides biologiques
4. Le port de sur blouse et ou de tablier si contact potentiel avec le sang ou les autres
liquides biologiques
5. Le traitement des dispositifs médicaux et du matériel
6. Le traitement du linge
7. La gestion des déchets à risque infectieux
8. L’environnement
9. La protection deu personnel (vaccination hépatite B)
10. Le placement du patient
Elles doivent être appliquées
POUR TOUS – PAR TOUS – PAR TOUT – EN TOUT TEMPS.
•
26/37
II.3.Précautions additionnelles
Les précautions additionnelles sont adaptées:
• aux modes de transmission de l’agent infectieux,
• aux types d’atteintes (colonisation/ infection)
• aux présentations cliniques (pulmonaire, abcès, cutanée, bactériémies, etc)
La majeure partie des germes se transmettent par CONTACT avec une personne, un
objet, un élément contaminé soit lors de :contact direct:un contact physique entre la
source et le patient
• contact indirect: contact entre la source et le patient par l’intermédiaire d’un
objetTransmission par gouttelettes
La majorité des germes transmis par gouttelettes (gouttelettes générées par la toux,
la conversation ou des procédures invasives qui se déposant dans l’environnement
proche du patient) se transmettent également par contact (gouttelettes se déposent
dans l’environnement).Méningite à méningocoque (Neisseria meningitidis)
• Pneumonie (Streptococcus pneumoniae)
• Coqueluche (Bordetella pertussis)
• Grippe (myxovirus influenzae)
• Oreillons (paramyxovirus), Rubéole (rubivirus), etcTransmission par aérosol
micro-gouttelettes générées par la toux, la conversation ou des procédures invasives
et qui ont la particularité de rester en suspension dans l’air ambiant
• Rougeole (measles virus)
• Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)
• Varicelle (varicella zoster virus) Les
précautions additionnelles sont
appliquées dans les situations suivantes :
•
•
•
•
•
•
Si identification de germes à potentiel épidémique
Germes porteurs d’une bêta-lactamase à spectre élargi (ESBL)
Germes multirésistants (MRSA, pseudo…etc)
Germes transmis par gouttelettes
Germes transmis par aérosol
Autres:
o Entérites infectieuses symptomatiques
• Patients immunocompromis particulièrement sensibles aux infections
Les précautions additionnelles inclues :
• les précautions (Isolement) de contact
o Blouse de protection + gantsles précautions
(Isolement)« gouttelettes »
o
Masque chirurgical dans un périmètre de <1 mètre +/-sur blouse,+/- gants
• l’isolement « aérosol »
Masque ultra-filtrantl’isolement protecteur
o Protection du patient face à l’environnement hospitalier (chambre
o
individuelle,limitation stricte des mouvements hors de la chambre, pour le
patient port de masque en dehors de sa chambre, contrôle de l’eau et de l’air
de la chambre).
27/37
II. Prophylaxie antibiotique
Il a été clairement démontré qu'une antibioprophylaxie donnée de façon adéquate
permet une diminution du taux d'infections lors de l'intervention dans le cadre de
chirurgie propre ou contaminée et de chirurgie propre à haut risque de morbidité lors
d'infection. Cependant, une antibioprophylaxie donnée de manière inadéquate et
pour une durée inadéquate peut favoriser l'apparition de résistance à certains
antibiotiques.
III. Immunoprophylaxie
L'immunoprophylaxie (vaccination et immunoglobuline) est très utile et est
recommandée dans la prévention de transmission de maladies, par l'intermédiaire de
liquides biologiques (hépatite B). Cette mesure permet un très bon contrôle de
l'infection, et actuellement en Suisse, une majorité du personnel de santé est
vacciné. Le taux d'incidence de l'hépatite B, d'acquisition professionnelle de l’hépatite
B est très faible. Pour d'autre vaccination, telle la grippe, qui permet une très bonne
prévention de la transmission d'infections nosocomiales par l'intermédiaire du
personnel, le taux d'adhésion au programme de vaccination reste faible, ceci est dû
aux échecs des campagnes de vaccination.
28/37
Surveillance des infections nosocomiales endémiques et en
situation épidémique
I. Principes généraux
Les buts sont d'utiliser les données recueillies pour prévenir et pour contrôler les
infections nosocomiales. Pour être efficace, un système de surveillance doit être
utile, simple, flexible, sensible et représentatif.
Un système de surveillance est utile s'il contribue à la prévention et au contrôle de la
maladie. Il doit donc permettre:
⇒ de détecter les modifications de la fréquence de survenue des cas
⇒ de détecter les épidémies
⇒ de fournir une estimation de la morbidité, de la mortalité d'une infection surveillée
⇒ d’identifier les facteurs de risque de la survenue d'une infection
⇒ d’améliorer les pratiques des professionnels de la santé
Un système de surveillance doit être facilement modifiable (flexibilité) en cas de
nouveaux besoins sans augmentation de coûts, de personnel ou de temps. Il pourra
ainsi continuer à être utilisé en cas d'apparition de nouvelles infections.
Il existe différents types d'enquêtes pour connaître le taux d'infections nosocomiales.
Les deux grands types sont les enquêtes de prévalence (surveillance transversale
qui mesure le nombre d'infections nosocomiales chez des patients hospitalisés,
présents à un moment donné) et les enquêtes d'incidence (surveillance longitudinale
mesurant le nombre de nouveaux cas d'infections nosocomiales chez des patients
hospitalisés).
La diversité des hôpitaux, des services et des patients traités fait qu'il n'existe pas de
système de surveillance standard applicable à tous les hôpitaux. Les considérations
pratiques de faisabilité et de charge de travail doivent être prises en compte en
fonction de la disponibilité en moyens et en personnel mais aussi de la motivation
des équipes au moment du choix d'un système de surveillance des infections
nosocomiales.
La surveillance peut être :
♦ globale
♦ spécifique (focalisée sur les secteurs les plus exposés ou sur les sites infectieux
les plus fréquents ou les plus graves).
La surveillance n'est pas une fin en soi. L'élaboration d'une stratégie de surveillance
des infections nosocomiales est une démarche acceptable en fonction du bénéfice
escompté (réduction des infections aiguës, orientation spécifique du plan de
prévention).
De plus, quel que soit l'outil épidémiologique utilisé, il faut insister sur le fait qu'un
programme de surveillance des infections sera efficace que s'il est inscrit dans la
durée et que s'il permet de proposer des mesures de prévention dont l'efficacité sera
mesurable. D'autre part, il ne faut pas oublier la surveillance des infections ne
consiste pas seulement à recueillir des données concernant les patients infectés
mais aussi à recueillir des données provenant des patients non infectés car à terme
ces données serviront de dénominateur pour la détermination du taux d'infection.
29/37
III. Les vaccins
Connu empiriquement depuis l’Antiquité, le principe de la vaccination consiste à mettre en
contact l’organisme avec de très faibles doses de virus ou de bactéries de manière à le
protéger contre toute attaque future de ces pathogènes. C’est à la fin du siècle dernier que la
vaccination fut vraiment comprise, avec les travaux d’Edward Jenner et Louis Pasteur.
DES CELLULES MEMOIRES (A TITRE INDICATIF)
Comment l’immunité contre telle ou telle maladie se développe-t-elle ?
Notre système immunitaire a de la mémoire : lorsqu’il est confronté pour la première fois à
un agent pathogène, c’est-à-dire à un virus ou une bactérie, l’organisme réagit en
spécialisant certaines cellules pour produire des anticorps spécifiques contre cet agent. Ces
cellules “mémoires” seront stockées pendant des années dans notre corps, et réactivées
rapidement au moindre contact avec le pathogène, en accélérant et renforçant des
mécanismes de défense spécifiques. Ce qui permet à l’organisme d’éliminer rapidement
l’intrus avant de développer la maladie.
Normalement, lorsqu’un agent pathogène pénètre dans l’organisme, cet agent pathogène est
reconnu comme un intrus (= antigène). Le système de défense ou système immunitaire se
mobilise et produit des protéines du sérum sanguin, d’autres substances (différentes
molécules) et des cellules de défense pour s’opposer de manière spécifique aux bactéries,
virus, autres agents ou toxines identifiés comme „étrangers“. Les anticorps se lient aux
antigènes (=intrus) pour former un complexe antigène-anticorps. Même si le système
immunitaire réagit de manière fiable, il n’est pas très rapide lors du premier contact avec
l’antigène et il faut quelques jours à deux semaines pour être efficace.
Après une première infection par certains (pas tous) agents pathogènes ou antigène (virus,
bactéries), le système garde le souvenir de la première intrusion de tel ou tel antigène qu’il a
déjà combattu, ceci durant de nombreuses années. Après une nouvelle infection par le
même pathogène, l’organisme peut réagir presque immédiatement et sans aucune perte de
temps en neutralisant très vite les antigènes et leurs toxines afin d’empêcher que la maladie
ne se déclare: l’organisme est immunisé.
Les vaccinations servent principalement à la prophylaxie des maladies infectieuses
VACCINER, IMMUNISATION ACTIVE (A TITRE INDICATIF)
L’immunisation préventive et active d’une personne saine se nomme vaccination. Le but de
la vaccination est une immunisation préventive et active de l’individu dans le but d’élaborer
une protection propre à l’organisme. On présente à l’organisme humain un antigène tué ou
incomplet. Ce dernier n’est plus en mesure de provoquer la maladie correspondante. Le
système immunitaire réagit entre-temps comme s’il s’agissait d’une infection et commence à
produire les anticorps spécifiques désirés. Il se forme en même temps des „lymphocytesmémoires“(cellules-mémoires), qui pourront produire immédiatement en cas de besoin les
anticorps appropriés.
La préparation des anticorps, c’est-à-dire le processus actif d’immunisation, nécessite
comme pour surmonter une infection, quelques jours jusqu’à deux semaines. Certaines
vaccinations doivent se faire plusieurs fois à la suite pour être complètes. La protection du
vaccin ne peut donc se faire du jour au lendemain, il faut donc anticiper.
Si après la vaccination il y a un contact avec le „véritable“ agent infectant, ce dernier se
heurte à un système immunitaire préparé (cellules-mémoire). La personne vaccinée ne
tombe pas malade, ou dans les rares cas où elle tombe malade, sa forme de maladie est
nettement plus bénigne, car au bout de très peu de temps la réaction antigène-anticorps
devient efficace.
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Toutes les vaccinations ne garantissent pas une protection à vie et contre certaines maladies
il est nécessaire de renouveler la vaccination, car la protection s’atténue avec les années.
Certains agents pathogènes, comme les virus de la grippe, sont en mesure de modifier leur
structure de telle sorte qu’une vaccination antérieure ou une maladie subie antérieurement
ne fournisse plus de protection. Dans ce cas, il faut que le système immunitaire forme de
nouveaux anticorps mieux adaptés. En ce qui concerne la grippe par ex. cela signifie qu’il
faut créer chaque année des vaccins nouveaux.
La protection individuelle en est un aspect important, mais la vaccination revêt une
signification de politique de la santé lorsqu’on vaccine au moins 90 % de la population afin
d’éradiquer une maladie ou au moins l’endiguer (exemple la variole). En effet, on peut
seulement empêcher l’extension d’une maladie donnée lorsqu’une grande partie de la
population est vaccinée contre cette maladie.
En 2000 ans, les techniques ont quelque peu évolué, et les apports récents de la génétique
et de la biologie moléculaire ont permis de combattre de nouvelles maladies. Il existe trois
grandes familles de vaccins : les vaccins atténués, les vaccins inactivés, et ceux issus du
génie génétique.
A CHAQUE VACCIN SA RECETTE (A TITRE INDICATIF)
Les vaccins atténués sont fabriqués à partir de bactéries ou de virus vivants que l’on a fait
muter pour qu’ils perdent leur caractère infectieux, mais pas leur caractère antigénique,
c’est-à-dire leur rôle de déclencheur de la production de cellules “mémoires”. L’organisme se
constitue donc un stock d’anticorps dont il se servira efficacement quand il entrera en
contact avec les bactéries ou les virus sauvages (naturels).
Les vaccins inactivés, appelés aussi tués, fonctionnent sur le même principe. L’organisme
reconnaît la bactérie ou le virus (entiers mais inactifs), et développe contre eux des
anticorps. Ils sont préparés à partir de cultures microbiennes inactivées par divers procédés.
Les vaccins issus du génie génétique, eux, sont inactivés non plus physiquement, mais par
voie génétique. En inactivant les gènes responsables de la virulence d’un germe, on crée un
mutant non pathogène. Il suffit alors d’obtenir la multiplication du mutant, et l’on a de
nouvelles souches, “immunogènes”(permettant la formation anticorps-antigène) mais
inoffensives.
Une autre méthode consiste à n’utiliser non plus des germes entiers pour la vaccination,
mais uniquement les molécules “antigéniques” de ces gènes. Il suffit de faire fabriquer par
une levure, une bactérie ou une cellule animale, la portion du virus reconnue comme
antigène par l’organisme à vacciner. Le vaccin est donc fabriqué ici par d’autres organismes
vivants.
Toutes les vaccinations ne garantissent pas une protection à vie et contre certaines maladies
il est nécessaire de renouveler la vaccination, car la protection s’atténue avec les années.
Certains agents pathogènes, comme les virus de la grippe, sont en mesure de modifier leur
structure antigène de telle sorte qu’une vaccination antérieure ou une maladie subie
antérieurement ne fournisse plus de protection. Dans ce cas, il faut que le système
immunitaire forme de nouveaux anticorps mieux adaptés. En ce qui concerne la grippe par
ex. Cela signifie qu’il faut créer chaque année des vaccins nouveaux.
Exemples pour une immunisation active (vaccination): rougeole, oreillons, rubéole,
coqueluche, grippe, typhus, choléra, varicelle, hépatite A et B.
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VACCINS RECOMMANDES (A TITRE INDICATIF)
Les vaccinations sont à recommander contre les maladies infectieuses très répandues,
possédant un fort potentiel de mise en danger du patient, de son environnement ou d’un
enfant pas encore né (risque de malformation).
En Suisse on recommande les vaccinations suivantes
Chez les nourrissons et les petits enfants: Diphtérie, coqueluche, tétanos (tétanos),
poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole et Haemophilus influenzae de type B (l’agent
pathogène de l’inflammation du larynx et de la méningite chez les petits enfants)
Chez les jeunes et les adultes, : hépatite B.
Chez le personnel de santé : la vaccination contre l’hépatite B et la grippe sont
recommandées.
En cas de risques d’infection particuliers ou en cas de déficience immunitaire, on
recommande certaines vaccinations supplémentaires, par ex. contre la méningite d’origine
bactérienne, la pneumonie à pneumocoque, la grippe. Il existe d’ailleurs des schémas
spéciaux d’immunisation pour les patients souffrant de déficience immunitaire ou de
certaines maladies chroniques.
Les vaccins que l’on utilise de nos jours ne causent que très peu de troubles sauf à
l’occasion une rougeur passagère et un gonflement à l’endroit de la piqûre, parfois des
symptômes comme ceux d’un refroidissement ou d’une grippe. La fameuse „maladie de la
vaccination“ est très rare, rare aussi une forme plus bénigne de cette maladie, et encore plus
rares les complications vraiment dangereuses contre lesquelles le vaccin a été inoculé.
IMMUNISATION PASSIVE (A TITRE INDICATIF)
Si une maladie infectieuse s’attaque à une personne dont l’immunité est affaiblie, elle peut la
mettre en danger de mort. Chez les personnes non immunisées la réaction du système
immunitaire propre réagit la plupart du temps trop lentement pour empêcher la maladie de se
déclarer. Au cas où il serait important, après un contact avec un agent pathogène
dangereux, d’empêcher la maladie de se déclarer; il existe la possibilité d’une immunisation
passive ceci pour certaines infections. On injecte au patient à cet effet des anticorps
étrangers, appelés „sérums thérapeutiques. Ces sérums proviennent d’animaux ou de
personnes qui ont déjà fait la maladie ou qui ont été vaccinées avec succès. Ces anticorps
étrangers peuvent immédiatement s’attaquer à l’agent pathogène, atténuer l’évolution de la
maladie et même empêcher la maladie de se déclarer. Au bout de quelques semaines, ces
anticorps importés, qui sont donc étrangers à l’organisme et qui ne peuvent pas produire une
immunité propre à l’organisme, sont éliminés et disparaissent à nouveau. La „protection par
vaccination passive“
Exemples d’immunisation passive: rougeole, oreillons, rubéole, diphtérie, hépatite A et B,
varicelle. Elle est donc de courte durée et ne fournit pas de protection contre une deuxième
infection. Il est parfois possible et nécessaire de compléter l’immunisation passive par une
vaccination active de protection, comme contre le tétanos, la rage ou la diphtérie.
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Infections nosocomiales
associées à des examens
radiologiques
Cours TRM 2005
C. Petignat, DAMPH, CHUV
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Introduction
Entre 1895 (découverte des rayons-x par Roentgen) et début des années 1960, peu de
développements ont été apportés à la radiologie. Depuis la fin des années 60 (radiologie
moderne) d’importants progrès sont à relever comme l’ultrasonographie, l’utilisation
d’isotopes, le scanner, la résonance magnétique nucléaire et ces deux dernières décennies
voit le développement de la radiologie interventionnelle. Cette radiologie interventionnelle
contribue largement à une amélioration de la prise en charge et du devenir des patients
(diagnostic précoce et traitement). Cependant ces progrès engendrent une augmentation du
risque potentiel de transmission d’agents infectieux chez les patients et le personnel.
Peu de ces techniques ont fait l’objet d’analyses prospectives concernant :
le risque infectieux qui leur est lié
les mesures effectives permettant de réduire ce risque infectieux.
Ce manque d’études est en parie lié à la difficulté du suivi des patients (patients
ambulatoires).
Certaines évidences permettent cependant de mettre en place des mesures afin de limiter le
risque infectieux.
Politique de prévention
La politique de prévention se base sur le mode de transmission des germes et le risque de
contamination liée à ces germes.
Transmission par contact
La prise en charge de patients hospitalisés infectés ou colonisés par des germes hospitaliers
a comme conséquence une possible contamination de l’environnement par ces germes. La
transmission de la majorité de ces germes se fait par contact. Ces germes peuvent se
retrouver au niveau de la table de radiologie, des appareils utilisés (sonde
d’ultrasonographie, sonde d’endoscopie) mais également dans les isotopes (produits de
contraste). La prise en charge d’un patient avec colite à Clostridium difficile peut avoir
comme conséquence en l’absence de mesures une contamination de l’environnement avec
le risque de contamination d’autres patients à partir de cet environnement contaminé.
Transmission par voie aérienne
La prise en charge fréquente de patients avec infection respiratoire contribue à une
contamination de l’air et la prise en charge de patients avec tuberculose en est un exemple.
Lors de travaux de rénovation, l’environnement peut être contaminé par des Aspergullus.
Des patients susceptibles (altérations des défenses immunitaires) peuvent se coloniser avec
ce germe et développer une infection invasive.
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1. Mesures générales de prévention
1.1. Entretien de l’environnement
Entre chaque patient, l’environnement direct (table, plaque, etc.) doit faire l’objet d’une
désinfection. Les locaux doivent faire l’objet d’une désinfection et la fréquence de cette
désinfection va dépendre de la fréquence d’utilisation.
1.2. Matériel
Le matériel avec contact direct avec le patient sera désinfecté après chaque utilisation. Une
housse protectrice jetable après chaque utilisation sera utilisée pour le matériel se
désinfectant difficilement. Dans la mesure du possible il faut privilégier l’utilisation de matériel
à usage unique.
Le matériel entrant en contact avec un site normalement stérile (cavité, vessie, vaisseaux
sanguins) doit être stérile.
1.3. Air
La prise en charge fréquente de patients avec des infections pulmonaires non encore
diagnostiquées (tuberculose) par le service de radiologie nécessite la mise en place d’une
ventilation adéquate [locaux en pression négative, renouvellement d’air fréquent, évacuation
directe de l’air vers l’extérieur ou lors de recirculation de l’air, passage de l’air à travers un
filtre à haut pouvoir filtrant (Filtre HEPA).
Lors de travaux de rénovation, il faut éviter ou limiter la production de poussière (Aspergillus)
et protéger les patients susceptibles (altérations des défenses immunitaires) par un masque.
1.4. Précautions standard
L’application des précautions standards permet de limiter le risque infectieux chez le patient
et le personnel.
1.5. Prise en charge des patients infectieux avec risque de transmission élevée
Afin de limiter le risque de transmission de germes pouvant contaminer l’environnement, la
prise en charge des patients infectés ou colonisés par des germes à haut pouvoir de
dissémination ou par des germes multirésistant se fera dans la mesure du possible en fin de
programme. Ceci nécessite une collaboration étroite et une bonne communication avec les
services de soins.
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2. Mesures de prévention lors d’examens spécifiques
2.1.Examens sur le tractus digestif en dehors d’endoscopie
Les germes entériques peuvent contaminer le matériel utilisé pour l’administration de
Baryum dans le tractus digestif (contamination par germes fécaux). Des épidémies sont
reportées
6 patients infectés par le virus de la poliomyélite acquis après un lavement baryté ; le
virus a été retrouvé dans le sac à baryum.
36 patients avec infection amibienne suite à l’utilisation de matériel d’irrigation ;
persitance d’une contamination du matériel malgré une désinfection
L’utilisation de matériel à usage unique permet de réduire le risque de contamination. De
même, une désinfection minutieuse du matériel réutilisable et de l’environnement limitent ce
risque.
Des bactériémies sont également décrites suite à des examens sur le tractus digestif. Dans
la grande majorité des cas il s’agit de bactériémies transitoires (survenant dans 10-20% lors
de transit baryté) ayant peu de répercutions cliniques.
Les cas de bactériémies persistantes bien que décrites sont exceptionnelles et surviennent
principalement chez des patients avec distension colique importante.
La connaissance de ce risque et la surveillance des signes cliniques (contrôle de la
température, frissons) par les patients permettent une prise en charge précoce de ces
patients et donc de limiter la morbidité liée à ce risque.
2.2.Examens avec pose de cathéters vasculaires
Le principal risque lié à ce type d’examen est la bactériémie. Ce risque est relativement
faible en dehors de l’angiographie. Lors d’angiographie par voie chirurgicale (incision
cutanée) le risque est estimé à 2-4% et il est 10 fois plus important que lors d’angiographie
percutanée.
Dans la radiologie vasculaire interventionnelle ( angioplastie, endartérectomie, pose de stent,
embolisation) le risque infection est faible mais il est directement dépendant d’une bonne
maîtrise de la technique.
Les mesures recommandées sont ;
la désinfection rigoureuse des mains,
le port de gants stériles
la désinfection large du site d’intervention
un champ stérile pour couvrir le site d’intervention
l’utilisation de matériel stérile
L’application stricte des mesures d’asepsie.
Le port de bonnet, surblouse et masque lors d’examens vasculaires par voie percutanée
sont sans efficacité documentée face au risque infectieux. Ils sont cependant recommandés
pour la protection du personnel (précautions standards).
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2.3.Examens radiologiques interventionnels non vasculaires (biopsie, lithiase, dilatation
de stricture, drainage d’abcès)
Le risque infectieux dépend du site d’intervention et de la présence d’une infection au site
d’intervention.
Type d’intervention
Risque infectieux (sepsis)
Biopsie
1-3%
Drainage d’abcès
4-10%
Drainage transhépatique1
25- 35%
Procédures sur tractus urinaire 2
2-15%
1
2
le risque infectieux est réduit de 50% sous prophylaxie d’antibiotiques
le risque est lié à la présence d’une infection urinaire concomitante
Les recommandations lors de ce type de procédures sont :
la désinfection chirurgicale des mains,
le port de gants stériles
le port de bonnet, surblouse et masque
la désinfection large du site d’intervention
un champ stérile pour couvrir le site d’intervention
l’utilisation de matériel stérile
l’application stricte des mesures d’asepsie.
2.4.La myélographie
Cet examen est rarement associé à une infection nosocomiale mais les complications
(méningite, abcès intrathécal, ostéomyélite) sont liées à une morbidité importante.
L’asepsie des mains, le port de gants stériles, le port de masque et une désinfection
minutieuse et large du site permettent de limiter le risque infectieux.
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cours de microbiologie

Transcription

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