DOSSIER - msport.net

Sommaire
ÉDITO
P. 8-10 PROFESSION
Le myotest®
P. 11-14 ÉVÉNEMENT
Coupe du Monde de football 2006
Vous avez certainement été,
comme moi, étonnés par
le jugement rendu à l’encontre
d’un confrère ayant signé
un certificat de non contreindication à la pratique
d’une activité sportive.
Quelles ques soient les raisons
du jugement,
il convient d’être particulièrement
vigilant lors de la signature
de ces certificats car, comme vous
l’avez constaté, la justice n’est
pas clémente. Même si par
le passé nous étions moins
regardants, cette époque est
aujourd’hui révolue et nous
devons prendre en compte
cette évolution de société, qui fait
que la procédure supplante
le bon entendement, de la même
façon que l’on ne conclut plus
un marché en se serrant la main
pour sceller l’accord de chacun.
Il faut donc, avant signature,
s’inquiéter des règles édictées
par chaque fédération, informer
le patient des risques qu’il prend
en pratiquant cette activité et lui
faire signer un “papier” stipulant
qu’il a bien compris tout ce qui
lui a été dit.
Voila, en résumé, ce que nous
incite à faire les conclusions de
ce jugement.
Interview de Jean-Pierre Paclet,
médecin de l’équipe de France
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
dans la pratique sportive
P. 15-24
Tendinopathies du bord cubital
Page 16
A - Rappel anatomique
B - Instabilité du cubital postérieur
C - Les tendinopathies du cubital postérieur
D - Les tendinopathies du cubital antérieur
Tendinopathies du bord radial
Page 20
A - Rappel anatomique
B - La styloïdite radiale
C - La ténosynovite de De Quervain
D - Atteinte des tendons 1er et 2e radiaux (ERCB, ERCL)
E - Tendinopathie du long extenseur du pouce
F - Tendinopathie du grand palmaire
P. 25-26 DROIT ET SPORT
“75 000 Euros Baby”
P. 27-31 TECHNOPATHIE
Les pathologies de la main chez le musicien
P. 32-34 MISE AU POINT
Le golf
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Didier Rousseau,
Rédacteur en chef
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MÉDECINS DU SPORT
3
N°77-MAI/JUIN 2006
Profession
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Le Myotest®
Un appareil destiné
au staff technique
d’une équipe
de sportifs peut-il
s’avérer intéressant
pour le médecin ?
C’est l’impression
que nous avons eue en
faisant la connaissance
d’un appareil de mesure
de la fonction
musculaire, le Myotest®.
Ceci explique
la rédaction
de cet article de forme
peu commune pour
la revue Médecins
de Sport.
A
u début,il était un ancien skieur,
préparateur physique,entraîneur
de l’équipe suisse de ski de descente.Depuis des années,il estimait manquer d’un appareil de mesure fiable pour
évaluer les qualités musculaires de ses
athlètes. Il avait bien à sa disposition les
appareils de musculation,la possible évaluation du 1RM (l’exercice de force maximal susceptible d’être effectué une seule
fois, entraînant un épuisement), et plus
tard étaient apparus les appareils de mesure isocinétiques, les plateformes de
force. Seulement, tout cela ne lui permettait pas de tester les gestes qu’il souhaitait étudier.
De cette insatisfaction et de la collaboration avec l’un de ses amis mathématicien et informaticien,a germé l’idée d’une
technique de mesure basée sur l’accélérométrie,puis la conception d’un petit
appareil (Fig. 1) susceptible de donner
facilement des données les plus exactes
possible quant aux performances musculaires,en situation de geste sportif réel.
Dr Hervé de Labareyre*
Figure 1 - Myotest®, capteur accélérométrique
et boîtier d’enregistrement.
ayant été présenté, il nous a immédiatement semblé intéressant de nous poser
la question de son intérêt en milieu médical.Au lecteur de juger…
PRINCIPE DE LA MESURE,
POINT DE VUE
DE L’ENTRAÎNEUR
1. Le Myotest® mesure l’accélération sur
un axe vertical de la charge sur laquelle
est fixé le capteur accélérométrique.
Un capteur accélérométrique est un composant électronique sensible à la déformation qui lui est imposée par une accélération quelconque.
Ce capteur peut être très facilement fixé
sur le sujet testé lors d’un saut vertical
ou sur les plaques de fonte de n’importe
quel appareil de musculation (Fig.2 à 4).
De cette manière, il devient possible
d’évaluer des gestes complexes,en fonction de l’exercice réalisé.
S’il s’agit d’évaluer un geste technique
très spécifique, non testable sur une
quelconque machine de musculation
(tel un service au tennis, un départ de
sprint…), il faut utiliser des astuces (filin, poulies), qui permettront de transformer le geste technique en un simple
déplacement vertical du capteur. Les
limites sont celles de l’ingéniosité de
l’entraîneur et de la complexité du montage nécessaire !
La réalisation du geste dans le cadre habituel du sportif, plutôt qu’en laboratoire, est un facteur supplémentaire de
meilleure appréciation de la fonction
étudiée.
2. La connaissance de la masse déplacée,
de l’accélération et du temps de déplacement (généralement très court), permet de déterminer la force,la puissance
développée lors du mouvement,ainsi que
la vitesse du geste. Ces calculs sont réalisés instantanément par le logiciel intégré, qui permet, en outre, une interprétation graphique avec transcription
immédiate sur l’écran d’un ordinateur.
Une fois que de nombreux tests ont été
réalisés et gardés en mémoire, l’étude
précise peut alors se faire.
Figure 2 - Test de détente verticale sur
le terrain, le capteur est fixé
à la ceinture.
Figure 3 - Test de développé couché,
le capteur est fixé sur la barre
(extrémité gauche).
Figure 4 - Test d’extension du genou,
le capteur est posé sur les plaques
de fonte.
Le Myotest® (Acceltec, Sion, Suisse)
est né en 2004 et a commencé à être utilisé en milieu sportif, sa destination primitive,par les entraîneurs.Cet outil nous
* Clinique des Lilas, Les Lilas
MÉDECINS DU SPORT
8
N°77-MAI/JUIN 2006
Figure 5 - Test de détente verticale
en situation de jeu de beach-volley.
3. L’utilisation du goniomètre permet de
reproduire le même test autant de fois
qu’il est jugé nécessaire (signal de départ
à un certain degré de flexion du genou,
lors d’un saut par exemple), avec une
grande reproductibilité.
4. La mise en place des différents éléments est des plus simples.Quelques minutes sont suffisantes pour réaliser plusieurs fois le même test ou plusieurs tests
différents. Cette facilité permet de renouveler le test avec une périodicité qui
peut être de quelques semaines seulement et tous les membres d’une équipe
peuvent être testés dans un temps relativement court et de façon régulière.
Cette méthode d’évaluation n’est pas
chronophage.
5. Le faible encombrement de l’appareil,
son poids de 500 g et sa grande maniabilité permettent de l’utiliser sur le terrain (salle de gymnastique,stade,plage…)
et pas uniquement en laboratoire ou dans
une pièce dédiée, comme c’est le cas
pour l’isocinétisme (Fig. 5). Le capteur
est actuellement relié par un câble à l’enregistreur,qui permet la prise de mesures
et le paramétrage des tests.
6. S’il s’agit de déterminer le 1RM, ceci
se fait par la réalisation de multiples tests
à charge croissante. Les résultats chiffrés obtenus sont fiables (tests comparatifs avec des méthodes déjà éprouvées). Il en résulte une amélioration
notable des possibilités de renforcement
musculaire,renforcement qui s’effectue
toujours selon un certain pourcentage
du 1RM.Autant proposer des exercices
musculaires à partir d’un chiffre juste !
7. Intérêt non négligeable, le coût de
l’appareil n’a pas grand-chose à voir avec
celui des appareils de mesure déjà
connus.
Le terrain d’expérimentation du Myotest® a tout naturellement été le sport de
haut niveau. De nombreux sportifs ont
été évalués (ski,athlétisme,beach-volley,
tennis, hockey sur glace, football,
rugby…). Les résultats des mesures obtenues sont destinés à guider ou modifier les techniques d’entraînement et/ou
de musculation.
Le laboratoire de biomécanique de l’Insep s’est équipé très vite,flairant un potentiel intéressant dans ce nouvel appareil de mesure de la fonction
musculaire. De multiples études comparatives ont depuis été réalisées avec
des méthodes de mesure déjà éprouvées.
La fiabilité des mesures semble parfaitement se confirmer avec un allègement
technologique majeur (par rapport aux
plateformes de force,à la mesure de l’accélération par caméras vidéo à haute fréquence…),avec une facilité d’utilisation
indiscutable.
Quelques groupes d’entraînement français ont commencé à se servir de l’appareil,souvent de façon plutôt discrète.
QUEL INTÉRÊT EN MÉDECINE
DU SPORT ?
Deux axes méritent d’être envisagés : la
médecine du sport avec son volet préventif sur le terrain et la traumatologie du
sport souvent associée à la rééducation.
L’aspect préventif
Le médecin doit avoir un rôle associé à
celui de l’entraîneur et/ou du préparateur physique. Si ces derniers recherchent parfois trop vite un résultat,le premier peut avoir son mot à dire,de façon
à essayer d’éviter la blessure. Il est reconnu depuis de nombreuses années
qu’il est très intéressant d’effectuer un
bilan musculaire en début de saison, afin
de vérifier ou non le bon équilibre droitegauche, le bon équilibre entre des agonistes et des antagonistes, bilan habituellement réalisé à l’aide de tests
isocinétiques. Cependant, ces tests isocinétiques ne permettent d’explorer des
fonctions n’ayant qu’un seul degré de liberté (flexion-extension du genou, du
coude, du rachis, rotation externe–rotation interne d’épaule),alors que le Myotest® permet, si besoin, d’explorer des
MÉDECINS DU SPORT
9
fonctions musculaires et articulaires à
multiples degrés de liberté.
Ces tests initiaux permettent de guider
un renforcement spécifique,orienté,avec
des contrôles qui peuvent être facilement
répétés, y compris sur le terrain.
La rééducation
L’intérêt est évident dans les suites d’un
accident musculaire, d’un traumatisme
articulaire quelconque, d’une immobilisation,pour lesquels il est nécessaire de
retrouver une fonction musculaire satisfaisante aussi rapidement que possible.
Le Myotest® permet de réaliser des tests
précocement, car la charge mobilisée
peut être légère (les calculs prennent en
charge ce paramètre et le calibrage minimal est actuellement de 1 kg). En cas
de traumatisme musculaire,ceci permet
d’éviter le risque d’une nouvelle blessure
en cours de test,ainsi que cela peut survenir sur les machines isocinétiques qui
imposent une résistance importante et
que l’on n’utilise jamais avant un long
temps de cicatrisation.
La même remarque peut être faite dans le
cadre de la rééducation post-chirurgicale.
A la suite d’une ligamentoplastie du genou, par exemple, les tests isocinétiques
d’évaluation musculaire ne sont effectués
qu’après plusieurs mois d’évolution. Des
tests à charge légère ne comportent pas
le même risque traumatique, ont de
bonnes chances de s’avérer moins douloureux et pourraient être réalisés plus tôt.
Il est tout à fait possible de tester des
fonctions excessivement simples, telles
que le fait de se relever de la position
assise ou de monter une marche et
d’objectiver la progression de cette
Figure 6 - Test de simple montée d’une
marche, utilisation du goniomètre.
N°77-MAI/JUIN 2006
Profession
LES DOMAINES
D’UTILISATION
EN MILIEU SPORTIF
Profession
“performance”élémentaire en cours de
rééducation (Fig. 6). Aucune contrainte
additionnelle n’est imposée au patient
et on voit que l’on déborde très rapidement du domaine de la rééducation du
sportif vers la rééducation de la prothèse
de hanche ou de genou…
La rééducation peut également être guidée,car le logiciel propose plusieurs informations :
● bilan musculaire ;
● comparaison entre les côtés droit et
gauche ;
● appréciation de l’équilibre agonisteantagoniste.
L
L
E
T
I
Lors du bilan musculaire, si les courbes
de force montrent manifestement des décrochements traduisant une inhibition
fonctionnelle par la douleur, il devient
possible de déterminer les secteurs angulaires préférentiels de travail.
CONCLUSION
LA REMISE
SUR LE TERRAIN
Dernière étape du processus de rééducation,elle est souvent conduite conjointement par le médecin de terrain et le
rééducateur.
Tous deux pourront avoir besoin de guider la mécanisation, l’athlétisation du
sportif blessé et contrôler la récupération fonctionnelle globale, tout comme
le geste technique spécifique. La réali-
L’analyse des courbes et des résultats chiffrés permet :
● de choisir le type de renforcement
musculaire à proposer ;
U
sation des tests in vivo,sur le terrain,devrait apporter une plus grande sécurité
dans la reprise.
●
On peut noter que les tests de genou peuvent pratiquement toujours être réalisés
en chaîne fermée,alors que les tests isocinétiques le sont en chaîne ouverte.
B
d’effectuer un suivi de la rééducation ;
d’assurer un contrôle de son efficacité
par comparaison de tests successifs.
Un document imprimé peut être
conservé dans le dossier du patient.
●
N
D
’
A
B
O
N
N
Outil initialement conçu par des sportifs
pour des sportifs, le Myotest® pourrait
tout à fait trouver sa place dans la panoplie du médecin du sport,que ce soit
dans une optique préventive ou lors d’un
suivi thérapeutique.
Nos hypothèses sont basées sur des données de terrain objectives et leur application à la médecine nécessite sans doute
des ajustements. La porte nous semble
néanmoins grande ouverte.
Révolution dans la mesure de la fonction
musculaire ? Peut-être,mais c’est aux utilisateurs potentiels qu’il appartiendra de
faire la liaison entre l’intérêt du staff technique et le médical sur le terrain et aux rééducateurs d’affirmer l’intérêt de cet appareil dans le cadre de leur exercice. ■
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MÉDECINS DU SPORT
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N°77-MAI/JUIN 2006
Credit.....
Les coulisses de l’organisation
et du suivi médical
La Coupe du Monde de football 2006 se déroulera en
Allemagne, du 9 juin au 9 juillet.Depuis sa première édition,
accueillie par l’Uruguay en 1930, cet événement sportif est
devenu le plus populaire au monde.En attendant les résultats
de l’équipe de France, championne du monde en 1998, le Dr
Jean-Pierre Paclet dévoile, dans un entretien exclusif, les
coulisses de l’organisation et du suivi médical de ce
prestigieux événement.
■
MÉDECINS DU SPORT
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N°77-MAI/JUIN 2006
Evénement : Coupe du Monde de football 2006
Coupe du Monde
de football 2006
Evénement : Coupe du Monde de football 2006
« Mon pouvoir de déci
le territoire français »
Médecins du Sport : Depuis combien
d’années êtes-vous le médecin de
l’équipe de France de football ?
Jean-Pierre Paclet : Je suis le médecin de l’équipe de France A depuis 2 ans
et de l’équipe de France Espoir depuis
1992, c’est-à-dire 14 ans.
MDS : Quel suivi médical appliquezvous aux footballeurs des équipes de
France ?
JPP : Il y a 3 types de bilans effectués.
1. Le bilan légal de tout sportif de haut niveau,imposé par la législation française et
qui n’est donc pas particulier au football.
2. Un bilan d’aptitude, tous les ans, avec
les épreuves classiques (tapis roulant,
échocardiographie), que nous réalisons
soit directement,soit,le plus souvent pour
les joueurs français,en collaboration avec
les clubs.Pour les joueurs,ce bilan a donc
lieu fréquemment dans les clubs,sinon à
Clairefontaîne lors des rassemblements.
3. Des bilans que j’appellerais “d’état
physique”, qui consistent essentiellement en une épreuve sur tapis roulant
et des tests de terrain, ce que nous appelons des “15-15”:nous effectuons une
prise de fréquence cardiaque, sur un effort physique de 15 longueurs de terrain,
avec récupération entre pour observer
l’évolution de la fréquence cardiaque,le
pourcentage de VO2max et le déroulement de la récupération.Il s’agit de tests
tout à fait classiques.
Tous ces tests sont réalisés par le Dr Legall
et le Centre médical du Centre technique
national du football (CNTF), sous la responsabilité du Pr Rochcongar, médecin
du suivi des sélections nationales.
MDS : Avez-vous accès au suivi médical des joueurs ?
JPP : C’est un petit peu le problème du médecin de l’équipe de France,parce que les
joueurs, qui sont tous des professionnels,
appartiennent et sont salariés de leur club.
Il faut différencier deux situations.
1. Les joueurs évoluant en France :entre
médecins de football professionnel,nous
nous connaissons tous et nous entretenons de très bonnes relations,il n’y a pas
de souci,ni de problème majeur.Je dirais
que nous avons la même formation et
la même culture médicale,c’est-à-dire que
notre premier souci est la santé des
joueurs. Je fais confiance aux médecins
de clubs,nous discutons et nous sommes
constamment en rapport.Ils sont responsables de leurs joueurs, la mise en route
d’un traitement se fait toujours en collaboration avec eux.
2. Les joueurs évoluant à l’étranger :d’une
part,le niveau médical est très inégal,tous
les joueurs ne sont pas soumis aux
mêmes contrôles et pas forcément protégés par le même souci de leur santé à
long terme. Souvent, ils sont confrontés à un problème de rentabilité immédiate. D’autre part, les médecins de
l’étranger n’ont pas la même culture médicale et donc pas les mêmes stratégies
diagnostiques et thérapeutiques. Dans
ce cas là, j’ai un rôle de conseil auprès
des joueurs, mais je ne peux avoir que
ce rôle de conseil… Même si les joueurs
sont libres de se faire opérer et soigner
où ils veulent, souvent, la pression du
club peut aller à l’encontre de ce que
je préconise. C’est alors assez délicat et
frustrant.
J’ai un pouvoir de décision, dans le sens
où je peux les déclarer inaptes, mais ils
jouent à l’étranger et ma décision n’est
valable que sur le territoire français.
MDS : Quel programme de préparation physique des joueurs est mis en
place dans le cadre du football professionnel ?
JPP : Ce n’est pas au niveau de l’équipe
de France qu’est gérée la préparation physique. Ce sont les clubs qui s’en occu-
MÉDECINS DU SPORT
12
pent, car schématiquement, il y a une
grosse phase de préparation physique
avant le début de saison, en juillet, avec
ensuite,au rythme des matchs,un travail
d’entretien,le travail physique étant très
limité ou ne concernant que les joueurs
qui ne jouent pas. Je n’ai pas de regard
là-dessus : ce sont les préparateurs physiques de chaque club qui s’en chargent.
En effet, quand on observe le calendrier
autour de la Coupe du Monde, on
constate que nous récupérons les joueurs
le 20 mai, pour jouer le 13 juin. Nous
n’avons pas le temps, en 3 semaines, de
mettre en route une préparation physique. De plus, les titulaires vont jouer
tous les 5 jours, ils ne nécessitent donc
pas de préparation physique spécifique,
mais de l’entretien. Elle concerne plutôt les joueurs qui ne jouent pas ou qui
ne joueront pas les premiers matchs.Pour
eux, nous organisons un travail de préparation physique sur le terrain, le plus
souvent avec ballon (les joueurs de foot
n’aiment pas courir,il leur faut un ballon)
et nous essayons d’organiser des matchs
amicaux contre les petits clubs locaux,
là où nous serons basés le lendemain des
matchs officiels.
MDS : Comment est organisée
l’équipe médicale pendant la Coupe
du Monde ?
JPP : Pendant la Coupe du Monde,nous
fonctionnons avec 1 médecin (moimême) et 4 kinésithérapeutes sur le site.
Avec l’appui logistique, en cas de blessure sérieuse, du médecin de Clairefontaîne, qui est sur le qui-vive et présent
dans le cas où nous aurions besoin de lui
pour la gestion d’un blessé particulier,
nécessitant un bilan à Paris.
Le jour du match,un 2e médecin est présent, pour 2 raisons.
1. En cas de blessé qui doit être évacué,
un médecin français doit rester auprès
de lui,monter dans l’ambulance avec lui
et se charger des prises de décision thérapeutiques immédiates.
2. En cas de contrôle antidopage :pendant
N°77-MAI/JUIN 2006
Les joueurs de football sont de mieux en mieux préparés et de plus en plus performants.
la Coupe du Monde,nous sommes basés
à Hanovre,où nous rentrerons chaque soir.
Si un contrôle antidopage dure longtemps,
avec des difficultés à satisfaire aux exigences
pour le joueur,le médecin supplémentaire
permet de ne pas bloquer toute l’équipe.
Il prendra en charge le contrôle antidopage
et, si le joueur n’arrive pas à uriner dans
un délai raisonnable,il dormira avec lui sur
place et le raccompagnera le lendemain.
MDS : Comment sont organisés les secours et les soins en cas d’accident
pendant la compétition ?
JPP : Pendant la compétition, une organisation du service médical est mise en
place, mais je ne sais pas encore exactement quelles vont en être les modalités.
Nous aurons une réunion de tous les médecins de sélection,avec les organisateurs
et nous allons discuter de tout ça.
De toute façon, pendant la compétition,
tous les joueurs sont pris en charge par
la FIFA pour les soins,au niveau financier
en particulier.Quant à moi,j’ai pris contact
avec l’hôpital local pour pouvoir disposer
immédiatement d’IRM,de scanners,de radios et de la biologie.
Sur place,je ne sais pas exactement ce que
les Allemands ont prévu. En France, par
exemple,il y avait sur chaque stade un mé-
decin local,chargé de l’évacuation des blessés et d’aider les médecins de sélection.
fessionnels qui ne posent pas ce genre
de problème.
MDS : Comment s’organise le suivi
médical des joueurs pendant toute la
durée de la compétition ?
MDS : Avez-vous constaté une évolution physique chez les footballeurs
ces dernières années ?
JPP : Le suivi médical va s’organiser à la
demande.Si nous avons besoin d’évaluer
leur performance physique, nous emploierons des tests de terrain, essentiellement.Au niveau de l’évaluation des
blessures, nous aurons un Cybex® sur
place, ainsi qu’un échographe.
JPP : Je dirais qu’ils sont de mieux en
mieux préparés et de plus en plus performants.
Au niveau physique, il faudrait étudier
tous les bilans de tous les sélectionnés
depuis 15 ans, afin de déterminer si les
tendances observées (taille,masse musculaire) concernent les footballeurs en
particulier ou la population française en
général.
MDS : Comment prévoyez-vous de
maintenir en bon état physique tout
votre effectif pendant le mois de compétition ?
JPP : Bonne question ! Il s’agira surtout
d’être à l’écoute des joueurs, de déceler
très tôt le moindre“bobo”,afin de prendre
en charge immédiatement le moindre problème, aussi bénin semble-t-il.
MDS : Comment faîtes-vous pour maîtriser l’ensemble des thérapeutiques
employées par les joueurs professionnels dans leur club ?
JPP : Je ne peux pas les maîtriser…
Je suis au courant de ce qui se passe en
France, mais c’est plus aléatoire à
l’étranger.
■
MDS : Existe-t-il un suivi nutritionnel ?
JPP : Oui, et c’est moi qui organise les
menus.Mais nous avons affaire à des pro-
MÉDECINS DU SPORT
13
N°77-MAI/JUIN 2006
Propos recueillis par
Marjorie Andrès
Evénement : Coupe du Monde de football 2006
sion n’est valable que sur
Communiqué
TESTS CARDIOLOGIQUES
OBLIGATOIRES
pour une fête du football
sans dopage
a prévention effective est, pour le département Médical de l’instance dirigeante du football mondial, une priorité absolue - qui plus est dans le cadre
de la Coupe du Monde de la FIFA 2006.
Ainsi, le professeur Jiri Dvorak, médecin en chef de
la FIFA, a la possibilité de souligner, en marge du
séminaire des équipes de Düsseldorf, l’extrême importance de la prévention.
L
La prévention est une
priorité absolue.
A l’occasion de la 2e Conférence sur la médecine du
sport et du football, les plus de 160 médecins du
sport présents ont non seulement eu un aperçu
de l’état actuel des connaissances en la matière,
mais aussi reçu des conseils pratiques pour la vie
au quotidien. La médecine du sport est en effet bien
plus que la lutte contre le dopage : c’est l’anticipation et le traitement des blessures, pouvant aller d’un simple allègement de l’entraînement jusqu’à un examen préventif approfondi.
Une bonne alimentation peut aussi optimiser les performances en match ou à l’entraînement. Toutefois,
les compléments alimentaires ne présentent pas
d’avantages pour les footballeurs, et peuvent même
entraîner des contrôles de dopage positifs s’ils sont
“enrichis” de substances douteuses. C’est pourquoi la FIFA a dépêché des experts internationaux,
ainsi qu’un conseiller chargé de résumer de manière claire l’état des connaissances en matière de
nutrition du footballeur, à la veille de la Coupe du
Monde de la FIFA.
Dans un séminaire particulier, les médecins des
équipes ont reçu les recommandations de prévention de la part de la Commission de Médecine Sportive et se sont familiarisés avec le règlement antidopage. En plus du livret de la FIFA sur la médecine
du football, les équipes médicales ont aussi reçu
des défibrillateurs de premier secours, de marque
Philips. Ces appareils d’électrochocs seront à la
disposition des secours en cas d’arrêt cardiaque
subit de joueurs, fonctionnaires ou spectateurs lors
de la Coupe du Monde de la FIFA 2006.
Pour éviter au maximum d’y avoir recours, tous les
joueurs des 32 équipes subiront non seulement la
MÉDECINS DU SPORT
14
Communiqué de presse officiel
de la FIFA
traditionnelle visite médicale générale, mais aussi
un examen cardiovasculaire approfondi avec électrocardiogramme et échographie du cœur. « Avec
un examen préventif approfondi, nous pouvons diminuer les risques d’arrêt cardiaque subit. Le
monde entier aura bientôt les yeux tournés vers
la Coupe du Monde en Allemagne, et la FIFA entend
ainsi montrer que la protection de nos sportifs passe
avant tout », explique le professeur Jiri Dvorak.
« La santé des joueurs est ce qu’il y a de plus important pour nous. Notre expertise et le résultat de
nos propres recherches en matière de prévention
des risques et d’anticipation des blessures nous
permettent de pouvoir conseiller un solide programme préventif comprenant des examens de
contrôle ciblés », poursuit Dvorak, qui est également président exécutif du Centre d’Evaluation et
de Recherche Médicale de la FIFA (F-MARC).
Des mesures en phase avec le slogan médical de
la prochaine Coupe du Monde de la FIFA : « Une
fête du football 2006 sans blessures ni dopage ».
Dans le cadre du séminaire, tous les médecins des
équipes ont signé une déclaration commune en
soutien à la stratégie de lutte contre le dopage de
la FIFA.
En outre, les médecins de la FIFA spécialement formés à la lutte contre le dopage effectueront régulièrement des contrôles inopinés lors des matches
de préparation qui se joueront entre mars et juin,
ainsi que dans les quartiers généraux des équipes
durant la compétition. Les tests concerneront à
chaque fois quatre joueurs par équipe.
Déjà active dans le domaine de la médecine sportive
au milieu des années 70, la FIFA a créé le F-MARC
en 1994, puis a inauguré le premier centre de médecine du sport à Zurich, en mai 2005. Les patients
y bénéficient d’un diagnostic et d’une thérapie spécifiques au football, ainsi que d’un second avis en cas
de blessure ou pathologie spéciale. Par ailleurs, le
centre soutient très activement la Fédération Internationale de Football dans sa lutte à long terme
contre le dopage. Chaque année, plus de 22 000 tests
de dopage sont effectués.
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
Tendinopathies
du poignet
dans la pratique
sportive
DR OLIVIER FICHEZ*
Mots-clés
Tendinopathie, Poignet,
Fléchisseur ulnaire
du carpe,
Extenseur ulnaire
du carpe,
Examen clinique,
Traitement,
Styloïdite radiale,
Ténosynovite
de De Quervain,
Long extenseur
du pouce,
Fléchisseur radial
du carpe
SOMMAIRE
● Introduction
Page 14
● Tendinopathies du bord cubital
Page 14
A - Rappel anatomique
B - Instabilité de l’extenseur ulnaire du carpe
C - Les tendinopathies de l’extenseur ulnaire du carpe
D - Les tendinopathies du fléchisseur ulnaire du carpe
● Tendinopathies du bord radial
Page 18
A - Rappel anatomique
B - La styloïdite radiale
C - La ténosynovite de De Quervain
D - Atteinte des tendons 1er et 2e radiaux (ERCB, ERCL)
E - Tendinopathie du long extenseur du pouce
F - Tendinopathie du fléchisseur radial du carpe
● Conclusion
Page 22
MÉDECINS DU SPORT
15
N°77-MAI/JUIN 2006
* Centre de Rhumatologie
et Traumatologie du Sport,
Le Saint-Louis, Place Pierre
Coullet, Saint-Raphaël
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
INTRODUCTION
Le poignet joue un rôle fondamental, en particulier
dans les sports de raquettes, dans lesquels
l’élévation du niveau de jeu, la puissance
et la recherche d’effet le surexpose, surtout
au niveau du système tendineux.
Pour des raisons didactiques, nous considérerons en
un premier temps les lésions du bord cubital du
poignet et, en un second temps, les lésions du bord
radial, en ayant à l’esprit la rareté des atteintes
des extenseurs et des fléchisseurs communs,
que nous ne traiterons donc pas dans cet exposé.
Un poignet se définit paume vers le bas et en avant,
le bord cubital correspond donc au bord interne
et le bord radial au bord externe.
Tendinopathies du bord cubital
■A - Rappel anatomique
Concernant les tendinites du bord cubital,
un bref rappel anatomique s’impose (Fig.
1). Au bord interne du poignet, on retrouve
deux systèmes tendino-musculaires :
- le fléchisseur ulnaire du carpe qui, après
être passé en avant de la styloïde cubitale, s’insère au pôle supérieur du pisiforme et, accessoirement, sur le ligament
annulaire, l’os crochu et les 4e et 5e métacarpiens ; ce muscle est fléchisseur du
poignet et adducteur, spécifiquement mis
en jeu lors de la gestuelle de la main
gauche du violoniste ;
- l’extenseur ulnaire du carpe, lui, passe
en arrière de la styloïde cubitale et va s’insérer sur la base du 5e métacarpien ; il
est adducteur et extenseur du poignet.
Ce tendon présente la caractéristique de
passer dans une gaine fibreuse qui lui est
propre, indépendante de la gaine des
extenseurs et qui le maintient en arrière
de la styloïde (Fig. 2).
■B - Instabilité de l’extenseur
ulnaire du carpe
effet de lift en pronation, en même temps
que le poignet se positionne en flexion
forcée pour rechercher un passing court
croisé. Mais on la retrouve également en
flexion supination, avec la gestuelle de
chope au tennis, par exemple.
L’instabilité de l’extenseur ulnaire du carpe
résulte d’une altération progressive ou
brutale de ce système de contention,
dont le terme ultime, la rupture, pourra
aboutir à une luxation en avant de cet
extenseur, en même temps que la styloïde cubitale se luxera en arrière (Fig. 3).
Aviron, gymnastique, agrès, par répétition de mouvements de pronosupination, peuvent également générer une
distension progressive de cette gaine de
maintien de l’extenseur ulnaire du carpe
en arrière de la styloïde.
La gestuelle qui génère ces lésions est celle
dans laquelle la tension de l’extenseur
ulnaire du carpe sur la gaine est maximale.
En sport, on la retrouve dans la position
de flexion pronation forcée, telle que le
réalise, par exemple, le revers à deux
mains, la main gauche imprimant un
Examen clinique
A l’interrogatoire, on retrouve le plus souvent un début brutal, avec une sensation
de craquement, une impotence fonctionnelle, obligeant à arrêter le match.
A l’inspection, œdème et ecchymose du
bord postéro-interne du poignet (Fig. 4)
●
Fléchisseur ulnaire
du carpe
Extenseur ulnaire
du carpe
Pisiforme
Ve Meta
Figure 1 - Anatomie des fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe.
MÉDECINS DU SPORT
Figure 2 - Schéma de l’extenseur ulnaire du carpe normal.
16
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
Figure 4 - Œdème
du bord postéro-interne
du poignet.
Figure 5 - Douleur
palpatoire du tendon
de l’extenseur ulnaire
du carpe.
Figure 3 - Schéma de l’extenseur ulnaire du carpe pathologique.
sont confirmés par une douleur palpatoire du tendon de l’extenseur ulnaire du
carpe (Fig. 5).
Cependant, ce sont surtout les épreuves
dynamiques qui, dans les mouvements de
contrainte et en s’aidant du doigt, vont reproduire la luxation de l’extenseur ulnaire du
carpe que l’on retrouve épaissi dans sa
gaine (Fig. 6).
Figure 6 - Luxation
de l’extenseur ulnaire
du carpe.
Examens paracliniques
La radiographie est négative.
L’échographie pourra objectiver un
œdème ou une lame liquidienne de la
gaine de l’extenseur, mais ce n’est que
l’épreuve dynamique, impérative en pronation supination forcée, qui permettra
d’objectiver la luxation de l’extenseur
ulnaire du carpe hors de sa gaine de
maintien.
L’IRM ne se concevrait que dynamique,
en pronosupination flexion, inutile dans
ce contexte clinique très évocateur. Néanmoins, une récente publication fait valoir
la capacité de l’IRM à différencier une
déchirure capsulaire du simple décollement du rétinaculum (12).
●
Traitements
Le traitement de l’instabilité de l’extenseur dépend du stade diagnostique.
●
Le traitement médical
Le traitement médical n’est d’indication que face aux lésions récentes,
reposant alors sur une résine antibrachiale, poignet en légère extension
flexion cubitale, métacarpien libre pendant 4 à 6 semaines, incluant une
immobilisation du coude.
Les tendinopathies
du cubital postérieur
sont fréquentes
dans la pratique
du VTT.
Les critères de reprise sportive sont doubles:
- pronosupination indolore et symétrique ;
- test isométrique indolore ;
- mais persistent pendant plusieurs
semaines des douleurs palpatoires, ne
remettant pas en cause la reprise sportive.
les lésions récentes chez les sportifs de
haut niveau. Il repose sur une réfection
du système capsulo-ligamentaire par plastie ou volet périosté avec contention pendant 4 à 6 semaines et reprise sportive à
3 mois.
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical reste de mise
devant les lésions anciennes de l’extenseur ulnaire du carpe, laissant persister
une instabilité gênante, ainsi que devant
■C - Les tendinopathies
de l’extenseur ulnaire du carpe
MÉDECINS DU SPORT
17
Elles sont fréquentes, incluant, outre le
tennis, le vélo de route, le VTT, l’utilisation d’engins pneumatiques. Elles abou-
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
a
b
Figure 7 a - Palpation de l’œdème de
l’extenseur ulnaire du carpe.
Figure 7 b - Test isométrique de l’extenseur
ulnaire du carpe.
tissent à un tableau tout à fait similaire
aux instabilités de l’extenseur ulnaire du
carpe, avec une douleur postéro-interne
du poignet.
Examen clinique
L’examen clinique montre les signes positifs suivants :
- un œdème du passage de l’extenseur
ulnaire du carpe en arrière de la styloïde
(Fig. 7a) ;
- une douleur palpatoire ;
- une douleur au testing isométrique
(Fig. 7b), que l’on réalise en extension
adduction du poignet.
●
Par contre, toutes les tentatives de
reproduction d’instabilité par les
épreuves dynamiques s’avèrent négatives (+++).
Investigations
complémentaires
Les investigations complémentaires sont
ici confirmées à l’échographie, qui
objective l’épaississement du tendon,
de même que l’IRM (Fig. 8).
●
Les tendinopathies du cubital antérieur concernent les sports de raquette et tous les sports de
préhension.
L’IRM n’a d’indication que dans les suspicions de complications, telle que la rupture, à redouter compte tenu de la
proximité des structures osseuses (Fig. 9).
■D - Les tendinopathies
du fléchisseur ulnaire du carpe
Rappelons que le fléchisseur ulnaire du
carpe, après être passé en avant de la styloïde cubitale, s’insère au pôle supérieur
du pisiforme, puis donne des rameaux
accessoires sur les ligaments annulaires, l’os
crochu, les 4e et 5e métacarpiens (Fig. 10).
Figure 8 - IRM
de l’extenseur ulnaire
du carpe.
8
Figure 9 - Rupture
post-chirurgicale
de l’extenseur ulnaire
du carpe.
9
MÉDECINS DU SPORT
18
Figure 10 - Schéma anatomique du
fléchisseur ulnaire du carpe.
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Figure 11 - Douleur palpatoire du fléchisseur
ulnaire du carpe.
En sport, plusieurs disciplines peuvent
être concernées :
- certes, les sports de raquettes avec,
notamment, la technique de chope en
flexion adduction ;
- mais également tous les sports de préhension et, notamment, l’escalade en libre.
Tableau clinique
Le tableau clinique résulte d’une douleur
du bord antéro-interne du poignet,
confirmée par l’existence d’un œdème
et, surtout, d’une douleur palpatoire du
bord radial (Fig. 11).
sertion principale du fléchisseur ulnaire
du carpe se situe au niveau de ce
même pisiforme ;
- les fractures du pyramidal (Fig. 14) ;
- les fractures de l’apophyse unciforme
de l’os crochu, particulièrement les fractures de fatigue de l’apophyse unciforme puisque, rappelons-le, un des
rameaux accessoires du cubital antérieur s’insère à ce niveau (Fig. 15) ;
- les instabilités pyramido-pisiformes
(Fig. 16 a et b) ;
- l’instabilité du ligament triangulaire ;
- l’instabilité du ligament luno-pyramidal
(VISI) ;
- enfin, les rhumatismes à hydroxy-apatite, la localisation calcique du fléchisseur
ulnaire du carpe étant extrêmement fréquente dans cette affection (Fig. 17).
Tendinopathies du poignet
a
parallélisme
Pisiforme
> 4mm
Pyramidal
> 15%
Figure 16 a - Instabilité piso-pyramidale.
b
●
On retrouve une douleur à l’étirement en
extension abduction du poignet, ainsi que
lors du testing isométrique contre résistance manuelle en flexion adduction, telle
qu’en réalise par exemple la gestuelle de
la main gauche du violoniste.
En outre, la flexion contrariée des 5e et
4e métacarpiens génère cette douleur du
fléchisseur ulnaire du carpe (Fig. 12).
Diagnostics différentiels
Un certain nombre de diagnostics différentiels doivent être envisagés :
- les fractures du pisiforme (Fig. 13) :
elles sont inhérentes à des traumatismes
du bord antéro-interne du poignet et
leur diagnostic est rendu difficile car l’in●
Figure 12 - Test isométrique
du fléchisseur ulnaire du carpe.
●
Traitements
Le traitement médical
Il repose sur un arrêt de la pratique sportive et sur l’utilisation plus ou moins
importante d’une attelle d’immobilisation
en légère flexion adduction.
Figure 16 b - Radiographie de l’instabilité
piso-pyramidale.
Outre les anti-inflammatoires locaux, la
rééducation intervient par physiothérapie, mais surtout par des techniques d’étirements. Des sollicitations excentriques
sont également utilisées, selon le protocole de Stanish effectué manuellement,
en respectant la non-douleur. Elles permettent de reconditionner le système tendineux aux contraintes excentriques.
Figure 17 - Radiographie du fléchisseur ulnaire
du carpe.
Cette tendinopathie représente pour
nous une contre-indication quasi absolue à l’infiltration de cortico-stéroïdes, tant
la proximité des reliefs osseux expose aux
ruptures.
Le traitement chirurgical
Il intervient en cas d’échec du traitement
médical, par simple peignage 3 ou 4
brins du tendon fléchisseur ulnaire du
carpe.
■
Figure 13 - Fracture
du pisiforme.
MÉDECINS DU SPORT
Figure 14 - Fracture
du pyramidal.
19
Figure 15 - Apophyse unciforme
de l’os crochu, TDM.
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
Tendinopathies du bord radial
■A - Rappel anatomique
Sur une vue du bord externe du poignet
(Fig. 18), on retrouve :
- les 1er et 2e radiaux dans leur trajet à la
partie haute de la tabatière anatomique,
croisant par en-dessous les tendons de
De Quervain qui voyagent côte à côte ;
une bourse de glissement sépare ces
deux systèmes tendineux et c’est à ce
niveau que l’on rencontre le classique
aïcrépitant, situé 4 à 6 cm en amont de
la styloïde radiale ; les 1er et 2e radiaux
s’insèrent respectivement sur la base des
2e et 3e métacarpiens, autre lieu potentiel d’agression de ces tendons ;
- le long abducteur et le court extenseur
du pouce cheminent, eux, côte à côte,
et vont former la limite antérieure de la
tabatière anatomique : le long abducteur
du pouce se fixe sur la partie externe de
la base du 1er métacarpien, tandis que le
court extenseur s’insère à la face dorsale
de la base de la 1e phalange ; ces deux
tendons ont une gaine synoviale commune, en tous cas à leur partie proximale, et présentent de nombreuses
anomalies de distribution de cette gaine ;
ils sont responsables de la ténosynovite
de De Quervain ;
- le long extenseur du pouce forme, lui,
la limite postérieure de la tabatière anatomique et s’insère à la face dorsale de
la 2e phalange du pouce ;
- enfin, le brachio-radial, ou brachioradialis, est responsable du premier syndrome que nous allons étudier : la
styloïdite radiale.
Figure 19 - Schéma anatomique
du brachio-radial.
Figure 18 - Schéma
de la tabatière anatomique.
Figure 21 - Signe de Finkelstein.
- douleur au testing isométrique en flexion
contrariée de l’avant-bras sur le bras ;
- enfin, négativité de la manœuvre de
Finkelstein.
■B - La styloïdite radiale
Traitement
Le traitement est toujours médical, basé
sur un repos sportif et l’utilisation plus
ou moins importante d’une attelle d’immobilisation et, en cas d’échec, le traitement corticoïde, effectué au niveau de
cette insertion (Fig. 22), prend la place
reine.
●
La styloïdite radiale met en jeu le brachioradial qui, contrairement à ce que son
ancien nom précise, n’a jamais “supiné”,
mais est en réalité un fléchisseur de
l’avant-bras sur le bras (Fig. 19 et 20).
Figure 20 - Schéma anatomique
du brachio-radial.
La particularité de ce tendon, qui s’insère
sur la styloïde radiale, est d’être le seul
parmi les tendons du bord radial du poignet à ne pas passer en pont au-dessus
de l’interligne radio-carpien, avec comme
corollaire de ne pas être mis en tension
●
lors de la flexion cubitale (signe de Finkelstein) (Fig. 21).
Examen clinique
L’examen clinique repose sur 5 signes :
- tuméfaction de la styloïde radiale ;
- douleur palpatoire de l’insertion du brachio-radial sur la styloïde ;
- douleur à l’étirement ;
MÉDECINS DU SPORT
20
■C - La ténosynovite
de De Quervain
Elle est l’expression, nous l’avons vu, de
l’atteinte du long abducteur et du court
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
Figure 22 - Injection de corticoïdes au niveau
de la styloïdite inférieure.
Figure 25 - Douleur palpatoire de la partie
antérieure de la tabatière anatomique.
Figure 23 - Anatomie des tendons
de De Quervain.
extenseur du pouce, à la partie antérieure
de la tabatière anatomique (Fig. 23).
On retrouve deux formes :
- la ténosynovite simple ;
- la ténosynovite sténosante qui est, ni plus
ni moins, qu’une inadéquation “contenucontenant”.
Il faut avoir à l’esprit la possibilité d’une
atteinte associée de la branche sensitive
du nerf radial.
Examen clinique
L’examen clinique repose sur quatre
signes cardinaux :
- tuméfaction avec œdème local de la
tabatière anatomique (Fig. 24) ;
pouce (puisque le court extenseur du
pouce s’insère sur la base de la 1re phalange) et en abduction contrariée du
pouce, l’opposition se situant ici sur la
tête du métacarpien ;
- positivité de la manœuvre de Finkelstein, que l’on obtient en repliant le
pouce dans la paume et les doigts sur ce
pouce, en effectuant une flexion cubitale mettant alors en tension le passage
des tendons de De Quervain sur l’interligne radio-carpien (Fig. 26).
●
Figure 24 - Œdème de la tabatière
anatomique.
- douleur palpatoire de la partie antérieure
de la tabatière anatomique (Fig. 25) ;
- douleur au testing isométrique contre
résistance manuelle en extension contrariée de la métacarpo-phalangienne du
Figure 27 - Schéma anatomique du nerf radial
sensitif.
alors de dysesthésie et d’une hypoesthésie de la face dorsale du pouce.
L’examen clinique retrouve, à la palpation,
des dysesthésies associées à un Tinel positif à ce niveau. L’examen sera complété
par l’objectivation d’une hypoesthésie épicritique et nociceptive de la face dorsale
de la 1re commissure et la reproduction de
ces dysesthésies lors de la manœuvre de
Dellon Mac Kinnon, que l’on effectue
coude en hyperextension, poignet en
hyperflexion pronation (Fig. 28).
Figure 26 - Manœuvre de Finkelstein.
Par ailleurs, l’examen clinique doit toujours s’enquérir d’une lésion de la
branche sensitive du nerf radial qui naît,
rappelons-le, à la partie haute du
coude. Le nerf radial se différencie entre
une branche motrice s’engageant sur
la classique arcade de Froshe et une
branche sensitive qui va émerger au
tiers distal de l’avant-bras, entre un
angle formé par le brachioradialis et
l’ERCL (1er radial), à partir duquel il va longer la gaine des tendons de De Quervain
et innerver la commissure dorsale du
pouce (Fig. 27).
C’est cette contiguïté au poignet qui
expose la branche sensitive, responsable
MÉDECINS DU SPORT
21
Figure 28 - Manœuvre de Dallon Mac Kinnon.
Examens complémentaires
Les investigations complémentaires sont
inutiles, le diagnostic étant essentiellement clinique. Les investigations seraient
à but purement iconographique :
- l’échographie ;
- l’IRM, montrant le halo d’hypersignal
●
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
■D - Atteinte des tendons
1er et 2e radiaux
(ERCB, ERCL)
Deux possibilités étiopathogéniques sont
à relever :
- l’une, très fréquente : l’aïcrépitant au
croisement des radiaux ;
- l’autre, un peu plus rare : l’insersite des
1er et 2e radiaux.
Figure 29 - IRM des tendons de De Quervain.
qui témoigne de la synovite associée à
l’augmentation du volume en hyposignal
du tendon (Fig. 29).
●
Traitement
Le traitement médical
Le traitement est initialement toujours
médical. Il préconise :
- le repos sportif avec attelle d’immobilisation ;
- la kinésithérapie par massages transverses des tendons de De Quervain et
des étirements ;
- une infiltration locale.
Il convient de s’attarder quelque peu sur
l’infiltration : elle doit être effectuée selon
la technique de Witt, toujours de proximal en distal (Fig. 30). La raison en est
que dans 60 % des constats chirurgicaux
de cet auteur, les tendons présentent
une gaine commune à la partie proximale, qui se divise en une gaine propre
au long abducteur et une gaine propre
au court extenseur du pouce. Il faut
donc considérer que si l’injection se fait
de distal en proximal, elle est source
d’échec, car une seule de ces gaines
risque de bénéficier de l’injection de cortico-stéroïdes (Fig. 31 et 32).
Figure 30 - Infiltration au niveau des tendons
de De Quervain, technique de Witt.
Figure 31 - Schéma anatomique de
l’infiltration des tendons de De Quervain
au niveau de la gaine distale.
● Syndrome du croisement
des radiaux
Dans le cas de l’aïcrépitant ou syndrome
du croisement des radiaux, la topographie est très différente des tendinites de
De Quervain. Elle se situe au croisement
des tendons 1er et 2e radiaux, sous les
tendons de De Quervain, avec une
bourse de glissement qui, inflammatoire,
va générer le syndrome de l’aïcrépitant
(Fig. 33).
Figure 33 - Bursite anatomique.
Figure 32 - Schéma anatomique de l’infiltration
des tendons de De Quervain au niveau
de la gaine proximale (bonne technique).
C’est donc la bursite qui va être responsable de cette vive douleur, avec tuméfaction et sensation de crépitation
neigeuse, dans les sports provoquant
une répétition de friction entre ces deux
systèmes tendineux en flexion extension
et pronosupination. Sports de raquettes,
VTT, moto-cross, gymnastique et notamment prises de barres sont les principaux
pourvoyeurs.
Le traitement chirurgical
En cas d’échec du traitement médical, on
peut proposer un traitement chirurgical.
Néanmoins, il est toujours rendu difficile
par la diversité anatomique de cette
région. En outre, il repose sur une synovectomie avec résection de poulie fibreuse,
geste qui peut entraîner des complications
telles qu’une instabilité des tendons de De
Quervain ou même une atteinte de la
branche sensitive du nerf radial.
MÉDECINS DU SPORT
22
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
Examen clinique
A l’examen clinique, on retrouve une
tuméfaction très nette, extrêmement douloureuse, en amont de l’interligne radiocarpien, confirmée par une douleur
palpatoire très élective, 4 à 6 cm audessus de cet interligne radio-carpien
(Fig. 34).
Figure 34 - Douleur palpatoire au-dessus
de l’interligne radio-carpien.
On reproduit une douleur au testing isométrique des 1er et 2e radiaux en extension contrariée des 2e et 3e métacarpiens.
Enfin, la manœuvre de Finkelstein est positive, les tendons 1er et 2e radiaux, comme
les tendons de De Quervain, passant en
pont au-dessus de l’interligne radio-carpien
et étant étirés lors de cette manœuvre.
La tendinopathie du grand palmaire est sous-estimée et pourtant fréquente dans les sports de
préhension comme l’escalade.
sur la face dorsale du 2e métacarpien,
et du 2e radial sur la face dorsale du
3e métacarpien.
L’insersite des radiaux
Elle correspond à l’insertion du 1er radial
Cette insersite est classique en boxe et
entraîne le carpe bossu ou “poignet de verre”
des boxeurs, qui avait notamment amené
Georges Carpentier à arrêter sa carrière.
Outre la douleur palpatoire et la douleur à la mobilisation, les investigations
complémentaires montrent une importante ostéophytose carpo-métacarpienne (Fig. 36) qui, dans notre
expérience, répond parfaitement au
traitement infiltratoire corticoïde, mais
qui peut, en cas d’échec, bénéficier
d’une régularisation chirurgicale.
Figure 35 - Infiltration
de la bursite anatomique.
Figure 36 - Ostéophytose carpo-métacarpienne,
radiographie du carpe bossu.
Traitement
Le traitement est essentiellement médical
et consiste en un repos sportif avec une
attelle d’immobilisation. Là aussi, en cas
d’échec, c’est le traitement corticoïde qui
prend la place reine, mais effectué au site
anatomique spécifique du croisement de
ces radiaux, soit 4 à 6 cm au-dessus de
l’interligne radio-carpien (Fig. 35).
●
MÉDECINS DU SPORT
23
■E - Tendinopathie du long
extenseur du pouce
Elle est rare en pratique sportive, hormis
lors des fractures peu déplacées du
radius, compte tenu de la proximité du
tubercule de Lister.
Elle a été décrite historiquement chez les
joueurs de tambour (drummer palsy) et
le diagnostic repose là aussi sur la clinique,
avec une douleur palpatoire, cette fois-ci
à la face postérieure de la tabatière anatomique (Fig. 37), ainsi qu’une douleur
au testing isométrique contre résistance
manuelle du long extenseur du pouce,
que l’on obtient MP bloquée en extension
par l’extension contrariée de P2 sur P1.
Figure 37 - Douleur palpatoire
du long extenseur, à la face postérieure
de la tabatière anatomique.
N°77-MAI/JUIN 2006
< DOSSIER >
Tendinopathies du poignet
D’un point de vue thérapeutique, la
proximité du tubercule de Lister et son
corollaire de risque de rupture contreindique, pour nous, le geste infiltratoire
corticoïde.
■F - Tendinopathie
du fléchisseur radial du carpe
Elle est incontestablement sous-estimée.
Il faut pourtant l’évoquer face à toute
douleur antéro-externe du poignet, particulièrement dans les sports supposant
des préhensions, que ce soit lors de l’escalade ou lors de la prise de maillot,
notamment dans la pratique du judo.
On la retrouve, enfin, avec une grande
fréquence, dans la pratique de la gymnastique, ainsi que dans les sports mécaniques type VTT et moto-cross.
Examen clinique
A l’examen clinique, on relève 4 signes
cardinaux :
- une douleur palpatoire, avec une tuméfaction plus ou moins importante du
grand palmaire qui borde, en dehors, le
canal carpien, à proximité de la gouttière du pouls (Fig. 38) ;
La tendinopathie du fléchisseur radial du carpe est très fréquente dans la pratique du VTT.
ce qui explique sa très forte potentialité de rupture contre-indiquant le geste
infiltratoire.
●
- une douleur à la mise en étirement du
nerf lors de l’extension forcée ;
- une douleur lors du testing isométrique en
flexion contrariée des 2e et 3e métacarpiens ;
- enfin, des signes associatifs irritatifs du
nerf médian, retrouvés 6 fois sur 24 en
une série chirurgicale de Guy Foucher.
La particularité anatomique du fléchisseur radial du carpe repose par ailleurs
sur son angulation à 30° dans le carpe,
où il va longer plusieurs structures
osseuses entretenant des rapports particulièrement étroits avec le trapèze et
le trapézoïde. Globalement, 2/3 de sa
circonférence y est en contact osseux,
Figure 38 Douleur
palpatoire du
fléchisseur radial
du carpe.
Traitement
Le traitement est un traitement médical,
reposant sur le repos sportif, l’utilisation
plus ou moins importante d’une attelle
●
d’immobilisation et contre-indication d’infiltration de corticoïdes.
En cas d’échec, le traitement chirurgical propose une synovectomie en même
temps qu’une résection des ostéophytes
ayant bénéficié, dans une série de Le
Viet, de 22 bons résultats sur 27 cas
opérés.
■
Conclusion
Comme nous avons tenté de le démontrer, le diagnostic des tendinopathies du poignet est essentiellement un diagnostic clinique, s’appuyant
sur une bonne connaissance anatomique et qui, au terme de l’examen
somme toute assez simple, permet d’avoir une bonne différenciation des
différents sites.
Cette discussion n’est pas simplement didactique car, vous aurez pu le
constater, un certain nombre de ces tendinopathies du poignet répond
parfaitement au traitement infiltratoire de cortico-stéroïde, selon des
techniques bien établies, alors que d’autres localisations tendineuses représentent, pour nous en tous cas, une contre-indication quasi absolue au
geste infiltratoire en raison du risque de rupture.
POUR EN SAVOIR PLUS...
1. Parier J. Technopathie du tennis. Paris : Geigy, 1992.
2. Allieu Y, Simon L. Pathologie tendineuse de la main. Colloque de pathologie locomotrice,
Montpellier. Paris : Masson, 1989.
3. Le Viet D. Les tendinites et apophysites du poignet. J Traumatol Sport 1995 ; 12 : 149-55.
4. Fichez O. Pathologie du poignet en pratique sportive. Revue Rhum 1998 ; 65 : 95SP-107SP.
5. Sabourin F. Poignet, main et sports de raquette. Rhumatol Pratique 49 30-12-90.
6. Bishop AT, Gabel G, Carmichael SW. Flexor carpi radialis tendonitis. Part I : Operative anatomy. J Bone Joint Surg 1994 ; 76 : 1009-14.
7. Le Viet D. La tendinite du grand palmaire. La lettre du rhumatologue 1995 ; 213.
8. Foucher G. Les tendinites de la main et du poignet. Journée de la SMASH, 1996.
9. Le Viet D, Mendez-Daza C. Tendinites postérieures du poignet. Synovial 1999 ; 86.
10. Quervain F (de). Uber eine Form von chronischen Tendovaginitis. Korresp-Bl Schweiz Arz
1895 ; 25 : 389-94.
11. Finkelstein H. Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg
1930 ; 12 : 509.
12. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL et al. Pathologie du tendon ECV chez le joueur de tennis. J Traumatol Sport 2006 ; 23 : 4-11.
MÉDECINS DU SPORT
24
N°77-MAI/JUIN 2006
Dr Jean-Louis Llouquet*
Le tribunal de grande
instance de Paris a
condamné un médecin
généraliste pour avoir
signé un certificat de non
contre-indication à une
patiente myope, ayant
perdu un œil à la suite
de la pratique du sport
en question. La rédaction
de Médecins du Sport
a jugé utile de revenir
sur cette affaire, avec le
Dr Jean-Louis Llouquet,
médecin fédéral de
la Fédération française
de boxe.
Mots-clés
Boxe, Myopie,
Certificat de non
contre-indication,
Réglementation
LES FAITS
Dépêche de l’Agence France Presse
(AFP/141636 FEV 06) :« Un médecin parisien a été condamné par le tribunal de
grande instance (TGI) de Paris à verser
environ 75 000 euros à une patiente à
qui il avait omis de dire que la pratique
de la boxe présentait pour elle un risque
important en raison de sa forte myopie »…
La patiente âgée de 36 ans à l’époque des
faits, s’était adressée à son médecin traitant pour obtenir un certificat médical
de non contre-indication, parce qu’elle
envisageait de pratiquer la boxe américaine.
Son certificat en poche, elle s’était inscrite dans un club début 2001,mais après
4 mois de pratique, avait remarqué des
anomalies visuelles au niveau de son œil
gauche.
Elle a fini par subir six interventions chirurgicales pour un important décollement de la rétine, qui a finalement entraîné la perte définitive de cet œil,
constatée le 12 octobre 2001.
* Ophtalmologiste, Médecin fédéral de la Fédération
Française de Boxe
LA RÉGLEMENTATION
Décollement de rétine.
Le TGI de Paris a considéré, dans un jugement rendu le 30 janvier 2006, que le
médecin traitant de la jeune femme avait
commis une erreur en ne la prévenant
pas du risque majeur que représentait sa
myopie,dans le cadre de la pratique d’un
sport comme la boxe américaine.
Selon le rapport de l’expert médical cité
par le jugement : « le risque de décollement de rétine était multiplié par 100 par
rapport à un individu disposant d’une
vue normale, du fait de sa forte myopie
en particulier de l’œil gauche ».
Le médecin… a donc été condamné à verser à sa patiente,qui le consultait depuis
douze ans,la somme de 75 000 euros de
dommages et intérêts.
MÉDECINS DU SPORT
25
La Fédération française de boxe (FFB),
comme la plupart des fédérations de
sports de combat, exige, dans son règlement médical, outre la visite médicale classique, un examen ophtalmologique par spécialiste lors de la
délivrance de la licence, puis annuellement pour les professionnels et sportifs
de haut niveau et tous les 2 ans pour les
amateurs.
Un document sur lequel figurent les renseignements demandés et les contreindications ophtalmologiques absolues à la pratique de la boxe doit être rempli
et signé par le médecin examinateur.
Remarque : concernant les amateurs, ce
règlement n’existe qu’en France.
LES QUESTIONS
La jeune femme a-t-elle été licenciée à
une fédération (son âge, 36 ans, ne l’autorise pas à prendre une licence de boxe
amateur) ?
N°77-MAI/JUIN 2006
Droit et sport
“75 000 Euros Baby”
Droit et sport
annuel
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DISCUSSION
Malgré toutes les questions posées par
cette jurisprudence, il semble essentiel
de rappeler plusieurs points.
1. L’importance de l’information du
risque.
2. Le principe intangible pour le médecin du sport de privilégier, avant
tout et sans état d’âme, la protection
de la santé des sportifs dont il a la
charge… et tous les autres (les médecins du sport n’ont pas attendu la législation qui le précise expressément
pour l’appliquer).
3. La gravité de la responsabilité du médecin dans la délivrance d’un certificat
de non contre-indication et le sérieux
de l’examen qui doit la précéder.
Ne faut-il pas, une nouvelle fois, envisager de réserver la délivrance du certificat de non contre-indication à la pratique des sports (tout au moins de
certains) aux médecins du sport,mieux
informés ?
Ne faut-il pas envisager des honoraires
en rapport avec l’importance particulière
de cet examen ?
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La FFB exige un examen ophtalmologique par spécialiste lors de la délivrance de la licence
et un document sur lequel figurent les renseignements demandés et les contre-indications
ophtalmologiques absolues à la pratique de la boxe doit être rempli et signé par le médecin
examinateur.
ERRATUM
Nous tenons à apporter deux corrections dans le numéro 76
de Médecins du Sport. Vous avez certainement remarqué
que le maillot du cycliste au sol page 6 ne correspond pas à
l’équipe à laquelle appartenait Laurent Jalabert au moment
de sa chute.
La photo page 30, quant à elle, marque le début de la lutte
contre le dopage dans le cyclisme (Tom Simpson).
MÉDECINS DU SPORT
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18:27
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de la main chez le musicien
Dr Vincent Travers*
Mots-clés
Main, Musicien,
Orchestre,
Overuse syndrome,
Dystonie de fonction
Chez le pianiste, la position assise et le
tonus de la colonne sont les éléments
fondamentaux pour libérer les épaules et
les coudes et permettre un jeu en souplesse.
Pour de meilleurs soins
SPÉCIFICITÉ DU MUSICIEN
et une meilleure
La main du musicien instrumentiste est
prévention, une véritable bien plus que l’outil fonctionnel dont on
se sert dans notre quotidien.C’est le lien
médecine des arts,
entre le musicien et son instrument.Cette
à l’exemple de
main est sollicitée de manière extraorla médecine du sport,
dinaire aussi bien en rapidité, en agilité
a vu le jour.
et en précision,qu’en souplesse et en endurance.Mais le musicien doit aussi être
De l’expérience de plus
envisagé en terme de mouvements réde 2 000 musiciens
pétitifs,puisqu’il n’est pas rare qu’il puisse
vus en consultation
jouer 20 à 30 notes par seconde et par
main, ce qui représente 400 à 600 actes
spécialisée.
L
es affections de la main chez le musicien, très fréquentes et liées à la
nécessaire utilisation répétitive des
doigts du fait de l’exigence de performance toujours renouvelée,justifient une
approche globale, une vision du musicien en situation de jeu et une parfaite
connaissance des maladies spécifiques.
*Chirurgien orthopédiste, Lyon ;
Président de l’association Bio-amadeus
moteurs distincts par main. Les mêmes
chaînes musculaires sont sollicitées de
façon extrêmement prolongée et répétitive, avec un rythme moyen de 4 à 6 h
par jour entre répétitions, préparation
personnelle et concert,et ce, souvent dès
le plus jeune âge.D’autres,en revanche,
ne sont que peu ou pas sollicitées,ce qui
va, à long terme, être l’origine de déséquilibres entre agonistes et antagonistes.
Or,le geste harmonieux est conditionné
par une intégrité,un équilibre et un fonc-
MÉDECINS DU SPORT
27
tionnement optimal des structures anatomiques en jeu.Cette main n’est pas seulement un outil mécanique traduisant
la partition :elle traduit en geste musical
la sensibilité et l’inspiration artistique du
musicien.Il ne s’agit pas que d’une “main
outil”, mais également d’une “main cerveau”et d’une “main image du corps”(1).
Evidemment,cette main est fragile et une
sollicitation trop intensive ou prolongée,
un changement d’instrument ou de professeur,un stress trop important peuvent
déclencher des phénomènes douloureux
et invalidants qui,s’ils ne sont pas traités
rapidement,peuvent s’installer et se chroniciser.De plus,chaque instrument a ses
exigences,ses particularités techniques.
Les exigences gestuelles,les positions,résistances et pressions induites seront différentes selon l’instrument, sa taille et
son poids.Ainsi, les instruments à corde
et les claviers sont ceux dont les
contraintes sur la main sont les plus importantes,les instrumentistes à vent étant
plus fréquemment touchés au niveau de
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Technopathie
Les pathologies
Technopathie
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la sphère bucco-faciale. Enfin, le musicien, toujours à la recherche de la perfection,tente sans cesse de se surpasser
et a tendance à outrepasser ses possibilités physiques.
Exigence de performance
Le musicien professionnel doit donc
être comparé à un sportif de haut niveau qui s’ignore,du fait des exigences
en terme de performance,et la moindre
diminution physique retentira sur celleci. La moindre coupure, brûlure, même
très légère,doit donc être prise en considération,car elle pourra induire une modification de la tenue de l’instrument et
des déséquilibres rapidement néfastes.
Le stress engendré par le niveau de performance demandé, sans cesse accru,
les problèmes engendrés par l’appartenance à un orchestre et par l’ego du
chef d’orchestre, le rythme de travail
entre répétitions, concerts, leçons, enregistrements,font que des pathologies
spécifiques vont se développer et empêcher le musicien de pratiquer son art.
Enfin, la main n’est que l’instrument
entre deux instruments,le corps du musicien participant d’une manière totale
au jeu. Le musicien n’a pourtant pas
conscience de l’importance de son
corps et, en particulier, dans la qualité
de sa performance artistique. Peu
d’entre eux pratiquent une activité physique,l’hygiène de vie notamment sportive et alimentaire est totalement négligée (à peine un tiers pratique une
activité complémentaire et il s’agit plus
souvent d’exercices de type relaxation
que d’un sport adapté), de même que
les rythmes fondamentaux comme le
sommeil. L’ensemble des contraintes,
des stress et des changements de vie,
souvent mouvementée du musicien,
aboutira à la main,qui devra supporter,
subir et engendrer toujours la même
qualité d’exécution. La main s’inscrit
donc dans ce contexte à la fois affectif
(voire passionnel) et global, et si l’on
devait résumer l’utilisation de la main
chez le musicien en général, on pourrait le faire ainsi : « toujours trop, souvent mal et en tout cas rarement bien
comprise ».
Etudes épidémiologiques
On comprend donc aisément que l’ensemble des études épidémiologiques
effectuées chez le musicien retrouve
un taux élevé de problèmes musculosquelettiques,retentissant d’une manière
parfois grave sur la pratique instrumen-
tale.Parmi elles,une étude (2) réalisée en
1986 auprès de The international Conference of Symphony Orchestra Musicians,
qui comprend plus de 4 000 membres,
a montré que 76 % d’entre eux souffraient de problèmes médicaux en rapport direct avec leur pratique instrumentale.Wynn Parry (3), membre de la
British Association of Performing Arts
Médicine, retrouve 84 % de musiciens
se plaignant au moins une fois de leur
membre supérieur, dont 76 % compromettant la pratique de leur jeu. Dans la
région Rhône-Alpes (4), nous avons recensé 60 % de musiciens ayant dû interrompre leur activité musicale du fait
de problèmes médicaux,essentiellement
centrés sur la main et le membre supérieur,ainsi que sur la colonne et la sphère
bucco-faciale. L’ensemble des enquêtes
épidémiologiques retrouve donc bien la
prévalence des pathologies de la main
et du membre supérieur et leur lien direct avec la pratique instrumentale.
Prise en charge : spécificité
de la consultation
Le musicien pense que jouer dans la souffrance est normal,c’est d’ailleurs le plus
souvent ce qui lui a été enseigné et il
ira donc jusqu’à l’extrême limite avant
de consulter.Généralement,ce n’est que
quand il ne peut absolument plus jouer,
après des mois de douleurs et de compensations, qu’il “s’affolera” et voudra
consulter en urgence. C’est donc un regard à la fois connaisseur, car le thérapeute doit connaître les bases de la musique, les exigences de la majorité des
instruments,mais aussi un regard global,
portant sur la posture et l’ensemble du
corps pendant le jeu, qu’il faudra porter sur le musicien qui vient pour un problème de main.C’est cette globalité qu’il
faudra à tout prix faire comprendre au
musicien, qui pense toujours qu’il s’agit
d’une “tendinite” et que, grâce à un traitement miracle,il pourra rejouer à 100 %
dans l’heure.Un problème de main chez
un musicien (et c’est ce qui en fait
quelque chose de passionnant) va donc
nécessiter cette double approche : locale et régionale,afin d’affirmer ou d’infirmer une pathologie “classique” ; puis
générale,dans le cadre des deux grandes
pathologies plus spécifiques rencontrées,
overuse syndrome et dystonie de fonction. Cette approche se fera sans instrument, puis avec l’instrument. Il faut
donc informer le patient qu’il doit venir
avec son ou ses instruments (on doit disposer d’un piano dans son cabinet de
MÉDECINS DU SPORT
28
consultation).Enfin,et particulièrement
chez le musicien, il faudra savoir gérer
l’affectif et l’émotionnel,avec une seule
grande peur : ne plus pouvoir jouer.
Même s’il ne l’exprime pas, il faudra
donc savoir rassurer et parfaitement expliquer.C’est pourquoi un minimum de
45 min est nécessaire pour la première
consultation.
LES PATHOLOGIES
CLASSIQUES
L’interrogatoire et l’examen clinique,aidés des examens complémentaires adaptés,permettront en règle générale d’établir assez facilement ces diagnostics.Les
pathologies de la main le plus fréquemment rencontrées (5, 6) étant les
syndromes canalaires,les kystes,les tendinites des extenseurs et l’arthrose.Pour
ces différentes pathologies, nous voudrions insister sur les spécificités en lien
avec le musicien,d’abord d’une manière
générale, puis pathologie par pathologie. En premier lieu, l’extrême sensibilité des musiciens fait qu’ils ressentent
et analysent souvent bien et de manière
précoce leurs troubles.S’ils parlent souvent de sensations, celles-ci traduisent
des signes qu’il sera facile de rapporter à un cadre pathologique. Puis, leur
très grande motivation fait qu’ils optimiseront les soins prodigués,que ce soit
en terme de rééducation ou de soins
chirurgicaux.Ainsi,en post-traumatique,
le musicien fera tout pour récupérer le
maximum de sa fonction, puis s’acharnera, en cas de séquelles, à compenser celles-ci par des modifications dans
ses doigtés et son répertoire, par des
adaptations de son instrument pour arriver à un résultat qui nous surprend
toujours.
Le syndrome du canal carpien
Outre les dysesthésies nocturnes, classiques,il n’est pas rare que de tels troubles
interviennent pendant le jeu, ce qui affolera alors l’instrumentiste.
Une fois le diagnostic fait par l’électromyogramme, il faudra s’attacher à bien
expliquer le traitement et ses conséquences sur le jeu : au départ, il s’agira
de l’association orthèse nocturne de repos,physiothérapie et allégement relatif
du rythme de travail.En effet,vouloir dans
ce cas faire cesser la pratique instrumentale,même pour quelques jours,lui
fera prendre la poudre d’escampette,car
rien ne l’effraiera davantage.
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Technopathie
Chez cette flûtiste, c’est l’équilibre du bassin et de la colonne, la souplesse de la colonne cervicale et la liberté des épaules qui permettent
de libérer les doigts pour un jeu fluide.
En cas de nécessité d’un traitement plus
radical, il faudra tout d’abord le rassurer, car une intervention ou même une
infiltration fera peur au musicien, qui
craint avant tout de “perdre sa main”
et de ne plus pouvoir jouer. De même,
les anesthésies locales ou locorégionales
l’inquiètent souvent et il préférera une
anesthésie générale plutôt que prendre
le risque d’une “piqûre dans le bras”.Ensuite et surtout, il faudra d’emblée fixer
les règles, car une fois l’intervention
faite, sa tendance sera de rejouer trop
tôt et de risquer ainsi de compromettre
le résultat du geste chirurgical. Nous
préférons donc annoncer 2 à 3 mois
sans instrument pour un canal carpien,
quitte à autoriser une reprise progressive éventuelle à partir de 6 semaines.
De trop nombreux cas de canaux carpiens, chez des musiciens ayant repris
trop tôt, ont vu se développer des syndromes inflammatoires ou des douleurs
cicatricielles prolongées, extrêmement
difficiles à résoudre.Enfin,le traitement
par voie endoscopique permettant de
supprimer la rançon cicatricielle à la
paume est un “plus” particulièrement
apprécié du musicien, même si la reprise ne doit pas en être plus rapide
pour autant.
Le syndrome
du nerf cubital
Il faut veiller à ne pas confondre une griffe
cubitale et une dystonie de fonction entraînant une flexion des derniers doigts.
L’examen clinique et l’EMG permettent
le diagnostic différentiel.L’arthrose cervicale,particulièrement fréquente chez
les violonistes et les altistes,doit être un
autre diagnostic différentiel.
Le syndrome du nerf radial
Celui-ci est assez fréquent du fait des
nombreux mouvements répétitifs en
pronation et il est d’ailleurs souvent associé à une épicondylite. L’examen clinique avec une douleur ou un signe de
Tinel à la pression de l’arcade de Frohse,
une douleur en extension contre résistance du majeur, l’électromyogramme
(mais avec de nombreux faux négatifs),
l’infiltration test et l’exploration chirurgicale permettront de résoudre le
problème.
MÉDECINS DU SPORT
29
Les kystes
Que ce soit au niveau du poignet ou des
poulies des fléchisseurs des doigts,la pathologie kystique, liée à l’utilisation répétitive et à la fréquente hyperlaxité associée,est courante et toujours gênante
pour le musicien. Il faut donc savoir
prendre en compte le retentissement sur
sa pratique instrumentale pour adapter
le meilleur traitement :orthèse nocturne,
ponction, intervention chirurgicale.
Les tendinopathies
des extenseurs
et les épicondylites
Celles-ci se caractérisent par une douleur épicondylienne lors de l’extension
contre résistance du poignet.Trop souvent, de prétendues tendinites se révèlent des overuse syndromes. Il faudra donc s’attacher à différencier les
deux pathologies.Très fréquentes chez
le pianiste, elles nécessitent souvent
un arrêt prolongé de la pratique de
l’instrument, associé aux soins habituels,notamment rééducatifs :massages
transverses profonds et ultrasons, orthèses nocturnes et infiltration.
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Technopathie
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Page 30
L’OVERUSE SYNDROME
Une approche globale
Le classique overuse syndrome des
Anglo-saxons (7) correspond souvent à
un phénomène plus global, le bad use,
c’est-à-dire une mauvaise utilisation du
corps.Il faut examiner le musicien,d’abord
sans instrument, dans son ensemble (8).
Il est important de lui préciser d’emblée
la démarche,car “venant pour une main”,
il ne comprendra pas que l’on examine
le bassin ou les pieds ! Les déformations
liées à la pratique répétitive de l’instrument,avec toujours les mêmes positions,
les mêmes contractures, les mêmes utilisations des mêmes muscles, apparaissent, avec parmi d’autres : une surélévation des épaules, une raideur cervicale,
une hyperextension des genoux,un déséquilibre du bassin. L’attitude en position
debout puis assise permet de voir la colonne,de tester la valeur des abdominaux
et, dans le même temps, il faut bien expliquer que la main du musicien n’est rien
en tant que telle (aucun intérêt de “muscler”la main,comme le font certains),mais
qu’elle est l’aboutissement du corps.
Donc,si la colonne vertébrale est forte,si
les épaules sont libres,la main sera habile
avec un moindre effort.En revanche,deux
défauts vont altérer cet équilibre :une colonne“hypotonique”et une épaule“raide”.
Pour la colonne vertébrale, il faut que le
musicien prenne conscience de ce qu’elle
représente, lui conseiller des exercices
d’auto-agrandissement, lui expliquer le
rôle des abdominaux et en position assise,lui montrer où se situent les ischions,
comment ne pas se “vautrer”sur le siège
et rester tonique sur ses fesses pour “dégager” la colonne. On est loin de la chirurgie de la main,mais c’est le quotidien
d’une consultation pour musicien.Il faut
aussi lui redonner conscience de son équilibre, de sa proprioception, de la dynamique corporelle, car le musicien a tendance à confondre posture et raideur et
il est souvent “figé”, surtout avec l’instrument.
Pour les épaules, il faut lui faire comprendre ce que sont les gléno-humérales,
car il a tendance à décoller les omoplates.
Parallèlement,il faut se renseigner sur l’utilisation globale du corps : d’une part, la
pratique sportive, souvent nulle chez le
musicien et d’autre part,le rythme de vie.
En général,le musicien d’orchestre,outre
son travail d’orchestre,donne des concerts
Le musicien
professionnel
est un sportif
de haut niveau
qui s’ignore.
en plus et dispense des cours privés.Sans
parler des professeurs “TGV”, qui parcourent la France dans tous les sens !
Quand on pense au stress généré par la
pratique à haut niveau de l’instrument,on
comprend que l’accumulation de tous ces
facteurs soit source de douleurs. Donc,
le musicien doit comprendre qu’il doit travailler moins,travailler mieux et prendre
conscience de son corps (une technique
de prise de conscience corporelle type
“eutonie”est souvent très bénéfique),faire
un peu de sport (la natation est souvent
le meilleur sport, mais il faut éviter les
sports qui utilisent les mêmes groupes
musculaires que l’instrument :par exemple
le tennis pour le piano). Enfin, il est utile
de vérifier l’équilibre alimentaire du musicien, souvent désastreux (rien le matin, un sandwich en courant le midi et
un gros repas bien arrosé le soir après le
concert). En effet, le musicien doit comprendre qu’il est un sportif qui s’ignore et
que sa main s’inscrit dans un cadre référentiel qu’il va falloir totalement repenser
et que cela sera bien plus difficile et plus
long qu’il ne le pensait.
Enfin,vient la partie de l’examen avec instrument. Celle-ci est fondamentale et systématique, le musicien prévenu ayant apporté son instrument. La présence de
grandes glaces permet au musicien de se
voir en jouant (ce qu’il n’a le plus souvent
jamais fait) et de repérer les déformations.
MÉDECINS DU SPORT
30
Il s’agit généralement d’une prise de
conscience brutale,car il n’imaginait pas se
tenir si mal:surélévation des épaules,blocage cervical, tensions des poignets, crispation des doigts,mouvements parasites…
On continue à travailler dans la globalité.
Un travail à différents niveaux
Dès lors, c’est tout un plan de travail qui
sera élaboré, dans lequel la main n’intervient finalement que peu (hormis les orthèses de repos ou de jeu pour les mains
les plus douloureuses).
Il fait intervenir :
● un plan drastique concernant le jeu,sans
arrêt total,sauf cas exceptionnel,car cela
démoraliserait complètement le musicien,
mais une progression très douce de type
15 min 3 fois par jour le premier jour,puis
une progression quotidienne de 5 min sur
l’un des intervalles ;
● un plan global avec un travail postural
individuel simple (par exemple,faire jouer
le musicien en position couchée, ce qui
supprime beaucoup de tensions,puis essayer de reproduire les mêmes sensations),
une technique de prise de conscience corporelle, une pratique sportive, une rééquilibration diététique ;le musicien doit
prendre conscience de ses limites et réorganiser ses journées de travail pour éviter,si possible,de pratiquer plus de 4 h par
jour l’instrument ;il doit savoir se ménager
des plages de repos et c’est pour cela que
les techniques type“eutonie”,sophrologie
N°77-MAI/JUIN 2006
MDS77_27a31techno.
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18:27
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La visite de contrôle se fait en règle générale au bout de trois mois et si le musicien a bien joué le jeu, il constate non
seulement une amélioration, mais dit
même souvent “ressentir” différemment
son jeu ou qu’il n’a jamais jouer comme
cela “auparavant”. Dès lors, la partie est
gagnée :ce n’est plus qu’une question de
temps, car il faut compter environ un
an pour récupérer totalement d’un vrai
overuse syndrome (c’est-à-dire retourner
à l’orchestre avec un jeu normal). Généralement,le musicien est particulièrement
reconnaissant et vous gratifie alors de ce
qu’il est, c’est-à-dire avec un CD, une
cassette ou une invitation à un concert !
LA DYSTONIE
DE FONCTION
Il s’agit de l’affection la plus grave pouvant toucher le musicien et il faut surtout
savoir la dépister au plus tôt, car les
chances de récupération sont meilleures
dans les formes prises tôt.La notion d’un
“trille qui passe mal”, d’un “vibrato qui a
changé”doit alerter.Il ne faut pas attendre
le stade du doigt qui “traîne”,ou pire,qui
se contracte irrémédiablement dès l’approche de l’instrument, pour mettre en
place le protocole diagnostique.
La définition est la perte du contrôle moteur du mouvement instrumental, survenant donc exclusivement pendant le jeu,
n’interférant jamais dans le quotidien,n’entraînant le plus souvent aucune douleur,
avec l’ensemble des examens complémentaires strictement normal. La pathologie s’en approchant le plus est la crampe
de l’écrivain.
Le musicien en sera d’autant plus affecté
que les troubles ne surviennent que durant le jeu. Il aura donc tendance à remettre en cause sa technique et son
rythme de travail et travaillera encore plus,
ce qui ne fera qu’accroître ses troubles.
Approche posturale
Une prévention essentielle
Notre approche pour cette pathologie encore bien obscure est, à l’exemple de
l’équipe de Tubiana et Chamagne (9),une
approche posturale (certains pensent qu’il
s’agit d’une composante psychologique
prédominante,d’autres la relient à une affection neurologique non démembrée).
Il faut dire que le musicien sera forcément
très affecté par ce qui lui arrive. Outre
l’étude de la dynamique scapulaire et,notamment, du complexe stabilisateur de
l’omoplate,notre approche fait également
intervenir l’ensemble des capteurs de la
posture, dont la posture fine avec les récepteurs podaux, du système manducateur et des muscles extrinsèques des yeux.
Un bilan stabilométrique informatisé avec
capteurs posturaux complète alors l’examen postural global, pour essayer de démêler les déséquilibres et pouvoir restabiliser, puis rééduquer.
S’ensuit alors un vrai travail de reprogrammation posturale complexe,qui dure
au moins un an.Rappelons qu’à un an,nos
résultats font état de seulement 50 %
d’amélioration avec reprise de l’instrument dans la structure préalable,mais bien
peu reprendront leur activité à 100 %.Les
autres vont devoir envisager une reconversion professionnelle, toujours dans la
musique,c’est-à-dire soit se consacrer plus
à la pédagogie (les professeurs jouant finalement assez peu),soit,pour les cas les
plus graves,se diriger vers une orientation
administrative (comme une direction
d’école de musique ou de conservatoire).
Rappelons donc l’importance de la prévention (10),tant au sein des orchestres
que des conservatoires et c’est ce que
nous nous efforçons de faire depuis plus
de dix ans,bien que ni les administratifs,
ni les musiciens n’aient vraiment
conscience de cette nécessité. En effet,
tant qu’ils n’ont pas mal et, surtout, tant
qu’ils peuvent jouer, ils ne pensent pas
que de tels troubles puissent leur arriver.
Quand ceux-ci surviennent, ils les dissimulent à leur entourage, au sein de leur
orchestre par exemple et se cachent pour
venir consulter.
CONCLUSION
L’approche d’une pathologie de la main
chez le musicien nécessite une sensibilité, une vision globale et patiente, dans
laquelle le côté purement médical doit
être associé à une approche musicale
(connaître les termes techniques de musique et pratiquer soi-même un instrument,afin d’établir un lien de confiance
indispensable pour l’optimisation d’un
traitement souvent très long). Une véritable médecine des arts (11), au même
titre que la médecine du sport, permettra de mieux cerner les différentes pathologies spécifiques et de promouvoir
un entourage et une prévention optimisée au sein des principales structures
et, notamment, dès l’apprentissage de
l’instrument.
■
Bibliographie
1. Allieu Y. Les différents aspects de la pathologie de la main et du membre supérieur des
musiciens. Med des arts 1995 ; 12 : 3-8.
2. Fishbein M. Medical problem among ICSOM musicians. Med Probl Perform Art 1988 ;
3 : 1-8.
3. Travers V. La médecine des arts, une discipline en attente de reconnaissance. Bull Ord
Med 1999 ; 3 : 8-9.
4. Travers V. Place du bilan postural dans le traitement et la prévention des pathologies
de la main chez le musicien. Med des arts 1995 ; 12 : 47-9.
5. Travers V, Till M. Pathologies chez les musiciens d’orchestre : enquête dans la région
Rhône-Alpes. Med des arts 1996 ; 17 : 30-4.
6. Travers V. Place de la prévention au sein des conservatoires. Med des arts 1999 ; 29 :
37-8.
7. Wynn Parry CB. Etiologie et prise en charge des problèmes des musiciens en GrandeBretagne. Med des arts 1996 ; 17 : 26-9.
8. Hochberg FH. Hand difficulties among musicians. JAMA 1983 ; 249 (14) : 1869-72.
9. Tubiana R, Chamagne P. Les affections professionnelles du membre supérieur chez le
musicien. Chirurgie 1993 ; 31-44.
10. Fry HJH. Incidence of overuse syndrome in the symphony orchestra. Med Probl Perform Art 1986 ; 1 : 51-5.
11. Winspur I. Aspects chirurgicaux de la pathologie de la main chez les musiciens professionnels. Med des arts 1998 ; 25 : 4.
MÉDECINS DU SPORT
31
N°77-MAI/JUIN 2006
Technopathie
ou “Alexander”leur font tant de bien ; on
doit aussi explorer la structure mentale,en
sachant que le simple mot“psy”fait fuir les
musiciens… ;
● un plan local sur la main avec orthèse
de repos et/ou de jeu, une éventuelle rééducation plus de type physiothérapie
que de mobilisation et une approche de
l’instrument plus en douceur,par laquelle
on privilégie le contact, l’effleurement
plus que la force ou les tensions locales,
ceci pouvant être fait par un ergothérapeute ou un kinésithérapeute musicien
ou habitué aux problèmes des musiciens.
Mise au point
Le golf
Dr Gérard Thibier*
Le golf, sport le plus
pratiqué au monde après
le football, demande des
qualités techniques et
physiques primordiales.
Le point sur l’approche
médicale de ce sport
devenu mondial, mature,
totalement professionnel
et enfin pleinement
médiatisé.
H
eureusement non traumatique, le
golf présente une pathologie dominée par les tendinopathies des
membres supérieurs.Intensifier la préparation physique et mentale, professionnaliser l’approche médicale du jeu restent
les défis à relever pour aider nos joueurs
et joueuses à devenir plus performants.
Mots-clés
Golf, Suivi médical,
Entraînement,
Technique,
Préparation mentale,
Tendinopathies,
Coiffe des rotateurs,
Lombalgies, Dopage
LES QUALITÉS TECHNIQUES
La technique de nos joueurs est maintenant bien maîtrisée et encadrée par
la Fédération Française de Golf (FFG).
Pris en main très tôt dans des écoles de
golf,repérés dans les stages de ligues sous
le contrôle de leurs professeurs,les jeunes
joueurs intègrent ensuite les Pôles Espoirs (4 en France, bientôt 5), pour ensuite intégrer le Pôle France.Ils sont alors
encadrés sur le plan technique par nos
meilleurs entraîneurs, sans oublier les
études,de façon à ne pas compromettre
une autre carrière professionnelle en cas
d’échec ou de blessure dans leur parcours
de champion.
fédération, et placé sous le contrôle du
médecin fédéral national pour les joueurs
de haut niveau. Les rassemblements au
niveau des pôles lui facilitent les contacts
et les consultations. L’élite professionnelle est plus individualiste par essence,
mais une “semaine de l’Elite”,rassemblant
nos meilleurs professionnels, nous permettra d’être à leur écoute et de leur apporter notre aide médicale.
routine et instinct ;
perception visuelle aiguë dans un environnement par essence mouvant ;
● et surtout,cette facilité de réussir sous
cette fameuse pression des derniers
coups, voire du dernier putt.
●
●
L’entraînement physique du golfeur est
donc complexe,car il doit permettre de
réussir, développer et entretenir toutes
les qualités requises.
Le suivi individuel
LE SUIVI MÉDICAL
Le suivi médical s’organise autour du
binôme président de la Commission médicale/médecin fédéral national.
Le suivi longitudinal
Le suivi longitudinal est obligatoire dans
le cadre de la loi,comme dans toute autre
* Rhumatologue, Président de la Commission Médicale de
la Fédération Française de Golf
La préparation physique
Le golfeur est un véritable athlète. Les
qualités d’un champion sont extrêmes et
quelquefois paradoxales, donc difficiles
à cumuler :
● puissance et précision ;
● force et souplesse ;
● concentration et décontraction ;
● régularité et coups de génie ;
MÉDECINS DU SPORT
32
Cependant,certaines bases sont bien maîtrisées :
1. la puissance du coup est produite par
l’association vitesse du club, précision
à l’impact et équilibre du mouvement ;
2. la vitesse est essentiellement procurée
par un transfert de poids entre la montée
et la descente du swing ; les muscles du
quadriceps sont donc essentiels,aidés par
une excellente ceinture abdominale ;
N°77-MAI/JUIN 2006
La présence, sur le Tour Européen, d’un
camion de physiologie confirme toute
l’importance des qualités physiques du
golfeur. Dès les parcours terminés, ils
peuvent bénéficier de l’expérience d’ostéopathes et de physiothérapeutes,ainsi
que d’appareils pour démarrer une récupération musculaire.
L’alimentation
Comme dans tout autre sport, bien que
cela soit totalement négligé même par
nos grands champions, l’alimentation
revêt un rôle essentiel.
Quatre heures de marche, quelquefois
2 fois par jour,dans toutes les conditions
climatiques,sous pression,consomment
environ 1 800 calories par parcours. Il
faut donc connaître les principes de base
de l’alimentation,afin d’éviter les fautes
les plus courantes :
● avoir une alimentation trop rapprochée
ou trop éloignée de l’heure du départ ;
● oublier de boire sur le parcours ou exagérer les boissons gazeuses ;
● consommer des aliments inadaptés à
l’effort, trop riches en graisses ou en
sucres rapides ;
● méconnaître les périodes de baisse de
glycémie suspectées par l’expérience et
dont un travail récent, en cours de publication,viendra confirmer l’importance.
La préparation mentale
Comme dans les sports de précision,on
touche ici à un élément fondamental du
golf, par essence individuel et donc
d’une approche difficilement reproductible. Les qualités requises sont là
aussi multiples :
● concentration extrême sur un temps
très court ;
● résistance à la pression, peur de gagner ou de perdre ;
● capacité d’éliminer rapidement les
mauvais coups ou les coups du sort ;
● capacité d’alterner les périodes de
concentration et de relâchement sur
une longue durée.
L’aide psychologique à partir d’une étude
d’items simples se fait au sein des pôles,
le plus souvent à la demande des joueurs.
LES PATHOLOGIES
DU GOLFEUR
Les pathologies du golf, sport de lancer
non traumatique,sont dominées par les
tendinopathies du membre supérieur,la
pathologie de la coiffe des rotateurs et
les lombalgies. Les fractures de fatigue
des arcs costaux et du sternum,ainsi que
la fracture de l’os crochu lors d’un coup
bloqué sont à ne pas méconnaître.
Les épichondylites et les épitrochléites
sont souvent associées à des erreurs
techniques et à du matériel non
adapté. Le repos, les anti-inflamma-
Les Masters d’Augusta
les Masters la même année. Le tournoi
débute par le premier drive du plus ancien joueur invité.
Pour assister aux Masters, les billets
sont vendus “à vie” aux spectateurs,
qui doivent les racheter d’une année
sur l’autre sous peine d’être rayés de
la liste et immédiatement remplacés
par d’heureux bénéficiaires qui attendaient depuis des années ce fameux
sésame.
La première levée du Grand Chelem de
golf (avec l’US Open, l’Open Britannique et l’USPGA) s’est déroulée du
4 au 8 avril 2006 en Georgie, avec les
Masters d’Augusta. Les meilleurs
joueurs du monde, Tiger Woods en tête
avec Thomas Levet, le Français le mieux
placé (13e en 2005), étaient invités à
fouler le parcours avec ses fairways
verts, ses greens verts redoutables, ses
obstacles d’eau verte, pour que le
meilleur endosse la fameuse veste…
verte, remise par le vainqueur de l’année précédente. Sans cesse amélioré,
agrémenté de massifs fleuris, ce parcours est l’un des mieux entretenus au
monde, tout en gardant sa spécificité.
Sa difficulté est telle que les trous numéros 11, 12
et 13 portent le nom de “Amen Corner”.
Les joueurs participant ne sont pas qualifiés, mais
invités par les organisateurs ultraconservateurs.
Les anciens vainqueurs sont quant à eux invités “à
vie”. Si aucun participant amateur n’a remporté le
tournoi, 3 ont terminé en seconde position. La veille
de l’épreuve, se déroule un traditionnel tournoi
de 9 trous, dont le vainqueur n’a jamais remporté
MÉDECINS DU SPORT
Les vainqueurs
2006 : Phil Mickelson
Du plus grand nombre de tournois :
Jack Nicklaus
● Le plus jeune :
Tiger Woods, 21 ans, 3 mois et 14 jours
● Le plus âgé :
Jack Nicklaus, 46 ans, 2 mois et 23 jours
● Le plus grand écart avec le second :
Tiger Woods, 12 coups
●
●
Pour
en savoir plus...
http://www.masters.org
33
77-MAI/JUIN 2006
Mise au point
3. la précision de l’impact est fournie
par une très bonne coordination œil-cerveau-mains, difficile à obtenir ; les extrêmes sont connues, le don pour Ballesteros et le travail pour Singh ;
4. l’équilibre du mouvement passe notamment par les pieds et tout un travail
podologique doit être effectué : nos
meilleurs joueurs ont tous une étude podologique précise et minutieuse, qui se
traduit le plus souvent par la confection
de semelles équilibrant les défauts d’appui et de posture ;
5. l’équilibre postural passe aussi par un articulé dentaire sans tension et depuis longtemps déjà, nos confrères dentistes sont
sollicités pour pallier les défauts occlusifs
et,là aussi,appareiller si besoin les joueurs.
Mise au point
toires et les séances de physiothérapie
permettent de limiter le recours aux
infiltrations et d’avoir rarement besoin
de la chirurgie.
Le golf ne doit plus avoir mauvaise réputation quant à la lombalgie. Certes,
les débutants et les très bons joueurs
restent toujours exposés, mais ces derniers ont une excellente technique et,
depuis quelques années,une excellente
condition physique. Celle-ci, basée sur
le couple souplesse du tronc-force des
quadriceps,limite la survenue de la lombalgie. L’adoption des longs putters a
permis de soulager le rachis, mais il
semble qu’une prochaine modification
des règles les interdise dans l’avenir.
La pathologie discale reste la plus fréquente, mais les atteintes articulaires
postérieures et les syndromes de charnière dorso-lombaire sont aussi souvent
diagnostiqués.Là encore,le repos et les
thérapeutiques classiques permettent
le plus souvent un retour rapide à la
compétition.
L’amélioration permanente du matériel
favorise la tolérance de l’impact et limite
les traumatismes. De même, la conception de clubs sur mesure (fitting),qui se
généralise,permet d’adapter le matériel
à la morphologie du joueur et donc de
limiter les traumatismes.
<
LE DOPAGE
Bien que les instances américaines clament encore,non sans une certaine ironie,qu’aucun élément extérieur ne permet d’améliorer la performance du
golfeur, il semble bien que des substances interdites continuent d’être employées sur les circuits professionnels
et amateurs. Notre rôle d’information
et de prévention prime et les outils de
communication actuels facilitent l’accès à la liste des produits interdits. La
mise en place définitive des Comités
pour l’autorisation d’usage à des fins
thérapeutiques (CAUT) par le Conseil
de prévention et de lutte contre le dopage (CPLD) permettra de lutter contre
les tricheurs plus efficacement. L’attention est attirée sur la composition
des boissons et des aliments énergétiques,qui contiennent encore des produits illicites.
LES DÉFIS À RELEVER
Si des avancées considérables ont été
faites dans l’approche de la préparation
du golfeur, un certain nombre de progrès doivent encore être réalisés :
● améliorer la standardisation et l’efficacité de la préparation physique ;
● améliorer les tests physiques adap-
tés au golfeur, pour mieux connaître
ses lacunes et son état de forme ;
● améliorer le suivi psychologique ;
● canaliser et mettre en pratique tous les
travaux sur la vision,élément fondamental
dans ce sport de précision,certaines sociétés allant même jusqu’à confectionner des lentilles qui améliorent la perception des pentes sur les green ;
● favoriser,sous contrôle médical,la précocité des jeunes joueurs, tout en sachant que la maturité du sport se situe
entre 25 et 45 ans.
CONCLUSION
Le golfeur professionnel est devenu un
athlète. Nos jeunes joueurs et joueuses
l’ont bien compris. Les filières mises en
place par la FFG privilégient désormais
le physique autant que la technique.
L’amélioration constante du matériel et
des balles rend ce sport plus facile,donc
moins traumatique.Il peut donc être pratiqué de plus en plus jeune et nos seniors
restent encore très performants. Sportsanté par excellence, le golf continue
sa démocratisation et son développement.Les équipes médicales doivent encore mieux aider nos joueurs dans leur
préparation et leur suivi,à condition qu’ils
prennent conscience du travail effectué
pour en profiter pleinement.
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