APPALACHIAN TRAIL LONG DISTANCE THRU HIKER

SENTIER INTERNATIONAL DES APPALACHES-QUÉBEC
FORMULAIRE POUR OBTENIR UN
CERTIFICAT DE RECONNAISSANCE - GRAND-RANDONNEUR
Le SIA-QC reconnaît toute personne qui rapporte l'achèvement du Sentier International des Appalaches. La politique du SIA-QC
est de compter sur un système d'honneur, supposant que ceux qui appliquent, ont parcouru au complet le SIA-QC entre Matapédia et
Cap Gaspé (Québec) comme Grand-Randonneur ou par section du Sentier. Si vous respectez ces conditions, s'il vous plaît,
compléter et signer le formulaire ci-dessous.
Je, _______________________________________, reconnais avoir marché la totalité du Sentier International des Appalaches-QC.
(Nom en lettres moulées)
De Matapédia jusqu’à Cap-Gaspé (ou vice-versa)
_________________________________________________________
(Signature)
_____________________________________________
(Date)
Surnom de Randonneur __________________________________
Rue _________________________________________________
Numéro de PASSEPORT : __________________
Ville, province, code postal _______________________________
Membre du SIA-QC:
Téléphone (
Oui
Non
) _______________________________________
Courriel ______________________________________________
Il arrive que d’autres randonneurs ou que des chercheurs demandent votre adresse, votre numéro de téléphone ou votre courriel.
Pouvons-nous divulguer ces informations ?
Oui
Non _________________________________________________________________________________________
TRAVERSÉE PAR SECTION
Durée de plus d’un an
GRANDE RANDONNÉE
Date de départ : _____________________________
(Jour) (Mois) (Année)
Vers le Nord
Vers le Sud
Date d’arrivée : __________________________________
(Jour) (Mois) (Année)
Nous souhaitons ajouter votre nom à notre liste officielle de grands randonneurs, sur notre site Web. Est-ce que le SIA-QC peut
vous ajouter à cette liste ?
Oui (Nous fournir un texte vous décrivant, photos, expérience comme randonneur…)
Non
Voici les noms de quelques personnes rencontrées durant la randonnée:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Afin d’obtenir un Certificat de Reconnaissance de Grand-Randonneur, vous devez fournir avec ce formulaire :
Votre numéro de Passeport;
Remettre une copie détaillée de votre itinéraire;
Avoir complété le questionnaire du SIA-QC (rapport de randonnée);
Fournir au minimum de 2 à 4 photos de chacune des 6 sections du SIA-QC (1-Avignon et Vallée de la Matapédia / 2-Réserve
Faunique de Matane / 3-Parc National de la Gaspésie / 4-Haute-Gaspésie / 5-Côte-de-Gaspé / 6- Parc National du Canada
Forillon).
Faire parvenir le formulaire et les documents au SIA-QC à l’adresse ci-dessous :
Sentier International des Appalaches-Québec
968 Avenue du Phare Ouest, C.P. 132, Matane (Québec) Canada, G4W 3N1
Téléphone : (418) 562-7885 / Courriel: [email protected] / Site Web: www.sia-iat.com