Troubles de l`humeur chez la femme

Les troubles de l'humeur chez la
femme
Dre Andrée Daigneault MD, FRCPC
IPEB: Intervention précoce en bipolarité
Clinique des maladies affectives
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
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femmes
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^@Llf l CHROHIC ¢r ts ANYIEΟ—°'^
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LA DÉPRESSION
EST PLUS
RÉPANDUE CHEZ
LES FEMMES QUE
CHEZ LES
HOMMES
RAPPORT : 2-2.5:1
FACTEURS DE
STRESS
PSYCHOSOCIAUX
UNIQUES : RÔLE DE
TRANSITION,
ÉVÈNEMENTS
STRESSANTS DE LA
VIE
PÉRIODES DE
VULNÉRABILITÉ LIÉES
AU CYCLE DE
REPRODUCTION ET
AUX CHANGEMENTS
HORMONAUX
Kessler et al Arch Gm Psych 1994;51(1): 8,
Oesel & Jann. Am Pharm Assoc 2000;40(4):52
Soares & Zitek. /Psychiatry NeoroscI. 2008;33(4(:331'
l
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psychomoteur
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l'aptitude à pens':, f-PI P r; f6 i1 cité de concentration
Pensées mOrbides/idées suicidaires récurrentes
J DifflifiLlf,jufj ,(`e
,-
P61-1riDdes
psy mtriques,durant
s'ériodes
de variabilité et cle;fluctuation
hormonales intenses (p ex. phase
prémenstruelle, postpartum,
transition vers la ménopause).,
ybiptômes et effets indésirables
,
attribuables à, une perturbation du
Système:hormonal. •
Cohen LS, et al.. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:38',
Soares CN. Expert nev Neurother. 2007;7:1285-129'
Rocca W, etat Neurology. 200769:1074•108
2008;65:283-28'
Almeida OP, et al. Arch Gen Psychiatry.
^r
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^^^rrq^' ^^
e changements hormonaux
a u cours de la vie
Menarche
Menopause
l
IPerimenopausel
Postmenopause
• lb. Women
Men
0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
Risk for depression across age categories
Hormonal levels across the female life cycle
IPerimenopause
l
Postmenopause
y!ope
Deecher et al. Ptyl
,^,.^15,t2ç9833
3
Mieux comprendre Îé phénomène d interférence
entre les oestrogènes et la sérotonine
Tryplephan
^
5.hytlro.rynyptophan
rrypmplan
'
I
nransmittrng
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y •MyerosyZ ta mine
seretonin,
Vesicle
ontaining
serotonin
,._rntonin
ro ptake
transporte,
>yr.ap5e
• L'cestrogène diminue les enzymes MAO-A et
MAO-B, impliquées dans la dégradation de 5-HT
• L'cestrogène augmente l'enzyme tryptophane
hydroxylase (TPH-1 et TPH-2), responsable de la
synthèse de la sérotonine
L'oestrogène accroît la synthèse et la
disponibilité de 5-HT.
• L'oestrogène favorise la régulation négative des
auto-récepteurs de SHTla
• L'oestrogène favorise la régulation des récepteurs,
de 5HTza
L'cestrogène augmente la quantité de
5-HT dans la synapse, la quantité
disponible pour la transmission postsynaptique.
17._^Î
SPM et TDPM :
iffleteitie
mefflogier
Un ensemble de symptômes qui touchent la
plupart des femmes
Symptômes'liés au cycle enstruel
(p. ex, ballonnement, crampes)-jusqu'à
SPM (symptômes légers à modérés,
nécessitent très souvent un traitement)
20-40%
TDPM (irritabilité, tension, sautes
d'humeur; très incapacitant;
attribué à une réponse anormale du
SNC aux changements hormonaux
normaux)-2- 9%
SPM = syndrome prémenstruel; TDPM = trouble dyspborique prémenstruel.
-:.-Clayton AH. .1 Psychian Prate 2008;14:13-21.
Jll'^'^^frhttl^ rlJr)1ci
LI
e ; Jnrerrlr!1rf e •rare
rl1aJr)J5r1(_-;
1. Cohen IS, et al. J Affect Bison!. 2002;70:227-234.
2. Soares CN, et ail Womens.Health Gend Based Med. 2001;10:873-8
3, Bailey W, Cohen IS.J Womens Health. Gend Based Med. 1999;8:1181-11
l
Certains symptômes prémenstruels peuvent
évoquer une dépression ou une anxiété sousour des
61.2%,;
symptômes
Aucun trouble dépressif ou
anxieux (p. ex. TDPM
possible)
PDMetroubte ` i otique prémenstruel
•Anxiété généralisée (AG), trouble panique (TP) et trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
'Dépression majeure, dystbymie et dépression bipolaire
bit
3ïtî31ïL^u.ï,e,
BaileyJW, Colles IS;J NmnCn3 Health Cenci Based Med. 1999;8:1181-1184.
Critères du DSM-IU pour le TDPM
Cinq des symptômes suivants doivent être présents durant la semaine
précédant les règles et se résorber dans les quelques jours suivant leur
apparition
DOIT PRÉSENTER au moins
1 de ceux -ci :
Irritabilité, humeur dépressive,
labilité émotionnelle, anxiété
ou tension
Perte d'intérêt
Manque d'énergie
Altération du
sommeil
Senti ment de perte
de contrôle
Symptômes
physiques
Modification des
habitudes
alimentaires
Troubles de la concentra ti on
Les symptômes perturbent de
Les symptômes ne doivent pas simplement
être une exacerbation d'un autre trouble, et
façon marquée le travail,
'école, les activités quotidiennes tous les critères doivent être confirmés de
façon prospective pendant deux cycles
ou les relations interpersonnelles
menstruels consécutifs
Traitements fondés sur des données
probantes pour le TDPM
Citalopram (Celexa)
SSRIs
Escitalopram (Cipralex)
Clomipramine
Fluoxétine (Prozac)
Fluvoxa mine (Luvox)
Ahxiol,ytics
Oral co ntraceptives
Paroxétine (Paxil)
Danazôl
Sertraline (Zoloft)
'Commercialises ani Canada, par
alphallel igue
GnRH agonists
ordre
ISRS = Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine
GNRH = hormone de libération des gonadotrophines.
/INS = anti- inflammatoire non stéroïdien
Lam et al Affect Mord 2009;117:526-43
Steiner M. J Psydrlatry Neurosd. 2000;25:459-468.
Perles cliniques
Chez les femmes présentant un TDPM,
on peut noter une réponse anormale
d C u fluctuees
ons f oret naos normales
co c `n
011
non diagnd
de
Les traitements hormonaux (p. ex.
contraceptifs oraux) peuvent soulager
le SPM et certains cas de TDPM
Traiter de préférence le TDPM avec
des ISRS, soit en continu soit en phase
prémenstruelle
Facteurs de risque de la dépression
chez la femme enceinte et en postpartum
Épisode antérieur de TDM
Manqtle de soutien social
Facteurs de stress dans la vie
Facteurs de risque biologiques :
Vulnérabilité aux changements hormonaux
Anomalies de l'axe hypothalamo-hypophysosurrénien
Polymorphismes du transporteur de la sérotonine
Source : Sharma V, Min M, Corpse Cet colt Blpolar L'isard 2008;10 (6) . 742,2
Hirst OP, Moutier CY. Am Fain Physician 2010 . 82 (8) . 7163 1•
Yonkers; et al, Qbstet Gynecal. 2011;117.% 1-7)
Rechute des cas de dépression majeure à l'arrêt
des antidépresseurs durant la grossesse
1.0
"4
Maintien du
Arrêt du Rx
(n=103)
0.9
Rx (n=104)
0.8
0.7
Proportion de
fe mmes enceintes 0.6
demeurant
0.5
a; iï igues
26 %
0.4
0.3
68 %
RR : 5,0 (2,8-9,1)
0.2
0.1
0.0
0
12 16 20 24 28 32 36 40
8
Semaines de grossesse
Cohen IS
et
at JAMA. 2006;295(5):499-507.
Trou illes ,^,^ychia,tfAues du post-partum
« No; s » du wst-pa^-^^m
Troublese I
Dépression
eur :
rn jéure
Troiwdb,le bippi :re
Psychose du post-partum
«
; u es
» d u post-partum
Environ la moitié des femmes rapportent des «,blues du
post-partum » (50-84 %)
Réactivité de l'humeur, pleurs, irritabilité '
Tristesse, anxiété, insomnie, maux de tête, exubérance
absence d'idée suicidaire'
Limités dans le temps: débute dans les 2 3 jours suivant
l'accouchement et s'estompe au 10 ième jour du postpartum
Blues » du post-partum : facteur de risque pour
éveloppement de la dépression post-partum
«Blues » du post-partum
bsence de perturbation du foncti6nnement
. ' ment sécifique
'ces Ve pas de tif
les sy , tômes perdurent plis de 14 jours;
ewaluer la condition clinique et éliminer un EDM
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ression du pest- parfum
istage;
psyy hiâtx qkues peuvent'se d^ fe' rer-durant
esse (,1^/L: `o } ogu^"d^uran^r les 2,^ s U ivant
ement )
ptent
a'Îùs, souvent, ce s désordres r ep
ou
['exacerbation'
;
',
rouble
k.sersistance
même que durant le déroulement de la grossesse
Dépista^ ^
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Un dépistage positif doit être suivi par un entretien
clinique
Yonkers, et al. O6stet Gynere!. 2011;117:961-77.
Dépression du post-partum
-Environ "1-0=2V/0 femmes v 5nfd élopper une
dépression post-partum dans les 4 semaines
accoucheme t (ARA, 2000)
subi
Ifumeur dépressive
hTil bilité
Perte d'intérêts
Insomnie, fatigue
Symptômes anxieux et obsessionnels; Trouble
anxieux généralisé, Trouble panique
hypochondrie.
Dépression du post-partum
En post-partum; symptômes fréquents et normaux;
x>mu cil
Waa
altit
.l,e Ydlô
eneffic
Niais absence dc:
culpabilité. de sentiments de perte d espoir
èrcdcl'éncrgic
v estime de sni
Idéations suicidaires
Symptômes qui perturbent le fonctionnement
agressivité et craintes de faire du mal à leur enfant peuvent être
présentes
So
G Halb ; C
A,
tt Dlsord Z010 , 122:: 1) : 10-3.
60 % des patientes présentent des idEes
obsédantes de faire du mal à leur"enfi''
Id ► ions suicidaires fréquentes
Hospitalisation en psychiatrie très souvent
nécessaire pour assurer la sécurité de
l'enfant et de la mère
Désordres du post-partum: Récurrence
à risque;
Psychose du post-partum; 70% épisode
subséquent
pression d ost-partum; 50%
Trouble bipolaire du pp; 30% - 90%
Fait : La dépression non traitée a des
conséquences négatives
...ment Spa]:
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, I networking
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danger
How the
first nine
months
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the rest
of your life
La dépression périnatale et le
stress sont ,associés à des
conséquences négatives pour
le dévelcippément du
nourrisson (prématuré ou
complications lors de
l'accouchement, faible poids
de naissance, développement.
du nourrisson altéré)
he
(Celai tonRins`
Talge et al. 2007. 1Child Psydrd Psyrhfot 48: 245-261.
Effets sur les, enfants d'une dépression
majeure en post-partum
t épression postnatale:
est un marqueur important des risques pour la mère de
t 6'velo er une dépression subséquente et pour son enfant
rl` développer ultérieurement une psychopathologie.
J,de:
voiution sur I l ans des enfants dont la mère a eu une dépression
ar tnatale.` 4 fois plus à risque de développer un trouble psychiatrique
Pawlby et al. (2008)
Psychopathologies chez les enfants avec mère
ayant eu une dépression postnatale
Troub les émotionnels:
t
Anxiété de séparation
Anxiété sociale
Épisode dépressif NOS
oubles du'compoitements:
^..-ouble
rr ôuble
oppositionnel
des.coFaduites'
a .' fet'&nt avoir les 2 troubles
Filles et garçons également représentés
Pawlby et al. (2008)
Approche .t ,e apeutique ;'4 questions
J
^-.J.^ J J1 J ,r,1 IJJ
,i
j J^^ n
hi
-1n
J JfJJffJJ
ès le départ
^J JJJJJ.^^JJJ
1
un trouble bipolaire actuel ou a eu des antécédents de
trouble bipolaire?
2
des symptômes de psychose?
3
des idées suicidaires ou homicidaires envers le nourrisson?
4
un trouble dépressif majeur ou mineur sans antécédents de
trouble bipolaire?
Risque de
e maternel ou d'infanticide
Yonkers, et el. Obstet Gynecol. 2011;117;961-77
Symptômes d'hypomanie ou réactions attendues
suite à l'accouchement ?
Diminution du sommeil
Sentiments d'excitation, d'exaltation
Augmentation de l'énergie, du discours...?
Circonstances acç mpagn ant la naissance de l'enfant
rendent le Dx d' F %pomanie difficile.
Surveiller les symptômes étroitement
Hypomanie en post-partum; 10-20 %, 73%( 3iéme jour pp
Si non détectée comme MAB : confondue avec tr.
dépressif unipolaire, traitement AD plutôt que les
stabilisateurs de l'humeur,risque d'induire manie,
psychose pp et cycles rapides
Évaluation du risque de trouble
bipolaire de typa
LA
Au entation de l'estime de soi ou idées de grandeur
action du besoin de sommeil
Réduction
Plus grande volü é (désir de parler constamment)
Distracti6ilité
Augmentation de l'activité orientée vers un but (agitation)
Engouement excessif pour des activités agréables pouvant avoir
des conséquences dommageables
Déficience fonctionnelle
Yonkers, et al. Obstet Gynecol. 2011;117:961-77.
SPETRE du DSMTrouble:bipolaire'
de type I
Épisode
man ile.
Épisode mixte
Fonctionnement altéré
Symptômes francs
Habituellement avec
présence de dépression
récurrente
Trouble4bipolaire
de type II
Hypomanie
^ 4 jours '"
IV -TR
Cyclothymie
2 ans
Symptômes thymiques ne
répondant pas
complètement aux critères
dos épisodes dépressifs,
maniaques ou mixtes
Dép,jtek
*11MM
Trouble bipolaire
non spécifié
Symptômes ne répondant
pas aux critères d'p,ucun
troubleblOblaire spécifié
Ex: hypomanie < 4 jours
Absence de manie ou
d'état mixte
Psychose du postpartum
ence p5, Otrique !`
^^;u:^t, typique;: 72 heures après
ô,uchement
r 4l d O,cti,on du sommeit
l ^l éJ- d
F s( d'ékes bi zarres
A
E.
JII1 »r L LJV1CP1
^JLJ^I^tlr l'^^1^ cl (
-t;
II1L'C^; ïjJlCîlrlJ^i
n épisode de manie ou d'état
Psychose du postpartum
hose, post-partum VS trouble bipolaire ?
2 entités distinctes ou trouble bipolaire uniquement ....
Psychose du post -pa rtum e t risque de
trouble bipolaire périnatal
Ant
^..,,
de
(:
Je
cur wit
J
,JJycfJJJs
vulnérabilité de rechute
R.
fj•, t -partum
(30 % — 90 %)
PJariP:Jf!'!1ffJ
1rJri^slence :1-7/1
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ODD
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r ULJCO -_^liP^nts
pH'sienre vers un
Lie s siJnei; Lie Ji,)UisJrire, Lle ,)syulJSe
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p rienfir ^r
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fi!J r )'
l'^r
manifeste
omutilation
J,i^^J`Jrc J\11(, Jir.AL^1
La psychose du post-partum est
souvent le t er épisode du TB
Freeman MP et al., 2002; Viguerâ AC et al., 2000; Cohen,1884, 3896: K è
TDM:
. _..antidépresseur choisir en
_a...,..Quel
ute^...^
^ l^ff^^ rlJr^^'°r11^'^^
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p... FrJ-'r15^'.iJl^
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J;J-'f^
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c^ lA.)i^
^ •' ^?'
}^ f ^^::a.
^l!?^
*Les données sont limitées à de petites études ou à des cas-témoins/cohortes, comportant souvent plusieurs
variables confusionnelles et des résultats contradictoires, notamment en regard des résultats sur les nourrissons
durant le suivi à long terme.
Yonkers, et al. ObstatGynecol. 20110.17:961-77. Lam et al. !Affect &sorti 2009;117:526.543,
fefflrrJ ^rJr, lrl :1 :E :E; JfJir.
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El, J
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Antidépresseurs et toxicité pour la
reproduction
Les données de recherche accumulées n'appuient pas
de façon significative le risque accru d'une toxicité
pour la reproduction
Rien ne permet de conclure que les agents/classes
d'antidépresseurs sont supérieurs sur le plan de
l'efficacité et/ou de l'innocuité pour la reproduction
Les études actuelles ont des limitations à cause de
Données incomplètes en santé mentale chez la mère, le
tabagisme, la consommation d'alcool, la prise d'autres
médicaments
Résultats biaisés
Lorenzo L, et al.
Expe rt Opin Dnia Sol 2011;10(6):883-9.
Lignes directrices de CANMAT/APC sur la
dépression majeure
,Amourommummommommumanw
Traitements
de Ife ligne
Agomélatine*, Bupropion, Citalopram, Desvenlafaxine,
Duloxétine, Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine,
Miansérine*, Milnacipran*, Mirtazapine, Moclobémide,
Paroxétine, Reboxétine*, Sertraline, Tianeptine*,
Venlafaxine
Traitements
Amitrip
de 2e ligne
Sélég
fr.tis1r ri
s,
.n„°a" • nn'n : °
r)^,9r.rnLrl^Pril'1s119^
utres ATC, Quétiapinea
one
^hénel%ine, f'ranyLyprornirie
C Non commercialisé au Canada
e les données probantes sur l'utilisation de la Quétiapine dans le traitement de la dépression ont été
recueillies pour la forme à libération prolongée (XR)
Adapté de : Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S et colla J Affect Disord 2009 ; 117 (Suppl. 1) : S26-43.
TDM : choisir un antidépresseur
Nom
Classe
Dosage
(commercial)
(mg)
Venlafaxine (Effexor IR° XR°)
Desvenlafaxine (Pristiq®)
Duloxétine (Cymbalta°)
75-375
50-100
60-120
Citalopram (Celexa°)
Escitalopram (Cipralex°)
Fluoxétine (Prozac°)
Fluvoxamine (Luvox°)
Paroxétine (Paxil®)
Paroxétine (Paxil CR°)
Sertraline (Zoloft°)
20-(50)?
10-20
20-80
100-300
20-60
25-50
50-200
IRDN (Inhibiteurs de la recapture de la dopamine
et de la norépinéphrine)
Bupropion (Wellbutrin IR° XL°)
150-300
Agoniste a2-adrénergique et antagoniste 5-HT2
Mirtazapine (Remeron°)
Moclobémide (Manerix®)
30-60
300-600
ISRSN
(Inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la
norépinéphrine)
ISRS
(Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine)
Inhibiteur réversible monoamine oxydase A
.
-
.:
^:.
e
Adapté de : Lam R W, Kennedy S41
„l-GnSonad'1s S et tol l. J^ect Mord A 2009 ; 11,7Auppl. 1) : S26-43.'
Traitement en cas de non- réponse ou de
réponse, incomplète
Substituer
Duloxétine (2) Escitalopram (1)
Milnacipran* (2) Mirtazapine (2)
Sertraline (1) Venlafaxine (1)
Potentialisation
Aripiprazole (1) Lithium (1) Quétiapine" (1)
Olanzapine (1) Rispéridone (2)
ire
intention
Substituer avec agent 1Bupropion (2) Mirtazapine/Miansérine* (2)
d'efficacité supérieure Quétiapine® (2) Amitnptyline (2)
2e
Clomipramine (2) IMAO (2)
intention mais effets secondaires
Potentialisation
Autre AD (3) T-3 (2)
les données probantes sur l'utilisation de la Quétiapine dans le traitement de?
dépression ont été recueillies pour la forme à libération prolongée (X
* Non commercialisé au Cana
Adapté de : Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis Set co ll. J Affect Disord 2009 ; 117 (Suppl. 1) : S26-
Étapes du traitement du TDM
Etapesdu
traitement
Durée
PHASE
AIGii
8 à. 12
sentines
PHASE
D'ENTRETIEN
6 à 24
Actions
Objectifs
R$e issior des sy , tômes
Rémission fonctionnelle
Allier ce thérapeutique
Ps Nteducation
Choix d'un traitement
Monitoring de l'évolution
Retour à un fonctionnement
et une qualité de vie normaux
I echte
Pl éventon' ore
Psychoéducation
R daptatpn
Traitemeri*des
comorbidi®
Monitoring des rechutes
mois ou +
Source : Patten 513, Kennedy SH, Lam RW et cull. l Affect Disord 2009 ; 117 (Suppl. 1) : SS-14.
De la rémission au rétablissement fonctionnel ?
Rémission Rétablissement
(rémission durable)
« État normal
»
Symptôme ; ^ g1^
N
Syndrome
nse'
Répo
:•
4'à8
semaines
Phases du traitement Phase initiale
4à6
mois,
Phase de
stabilisation
12 `mois
Phase
d'entretien
Source : KupferDJ. 1 Clin psychiatr y 1991; 52 (Suppl. 5) : 28 34. Reproduction et traduction autorisées.
Facteurs prédicteurs d'une thérapie AD de 2 ans et +
Âge avancé
Épisodes récurrents (3 et plus)
Chronicité
Psychose
Sévérité
Résistance
Comorbidité associée (médico-psychiatrique)
Symptômes résiduels
Histoire de récurrence sous sevrage de médication
64.
Potentialisation TDM antipsychotiques
•
•ues
•.
S rJ-TJO mg
nrf./
0-(;:i9))orkif,;, 2
2)-J'f/
2-5(20) mg
152
.
-si,
Les
antidépresseurs chez
la femme
qui allaite
Pour les patientes traitées avec succès durant la
grossesse, l'allaitement ne d®it pas constituer un
obstacle à la poursuite du traitement— les
concentrations dans le lait maternel sont nettement
inférieures
Aucune surveillance partilire n'est nécessaire
pour le nourrisson
La stratégie qui consiste à vider son lait et à le jeter
peut nécessiter des efforts supplémentaires sans que
la patiente n'en retire de gains réellement
manifestes — généralement pas recommandée
Kendall-Tackett K, Hale TW. - J Hum Laci. 2010,26(2) 187-95
Misri 5, Kendrick K. Con')) Psychiatry: 2007;52(8):489-498.
Options de traitement : thérapies
comporte entales
Cours prénataux et postnataux
Psycho-éduc ';p:Rn de groupe
Information sur le post-partum avant le
départ de l'hôpal ou de la clinique
Séances de counselling non dirigées
Psychothérapie int personne le
Thérapie cognitivo- comportementale
Yonkers, et al. Obstet GV0crol. 2011;117:961-77.
•
•
EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale
(Échelle de dépression
post- natale d'Édimbourg)
`
`
Avec un nouveau bébé,
la vie n'est pas toujours rose.
Soulignez fa réponse qui mrmspond le plus pnicisément
n vos sentiments depuis les sept derniers jours.
I.
Outil de détection
validé et couramment
utilisé 4 à 6 semaines
suivant l'accouchement
• Score >_ 12
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Mal m
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Source : Cox 1L, Holden 1M, Sagovsky R. Br1 Psychiatry 1987; 150: 782-6.
EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale
Échelle de dépression post-partum d'Édimbourg
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Source : Cox 1L, Holden JM, Sagovsky R. BrJ Psychiatry 1987; 150: 782-6.
Perles
cliniques
Les troubles de l'humeur durant la
grossesse et la période périnatale ne
sont pas rares
Le risque` de dépression/d'anxiété non
traitée doit être soupesé en regard du
risque potentiel du traitement
La majorité des études tendent à
indiquer que les antidépresseurs ne
sont pas tératogènes
Orienter la patiente vers un psychiatre
si elle manifeste des signes de
bipolarité, de psychose,
d'automutilation ou de blessure envers
le nouveau-né