Les Centres Sociaux et Culturels

Les Centres Sociaux et Culturels
Pôle Jeunesse
Dossier d'inscription vacances été 2016
Documents à fournir pour participer aux activités et / ou sorties de cet été 2016
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Le fiche d'inscription
Autorisation parentale annuelle (sauf si déjà en possession de la structure)
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Fiche sanitaire complétée (sauf si déjà en possession de la structure)
Nom – Prénom du jeune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné(e) (Nom – Prénom) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
Agissant en qualité de père, mère, tuteur, (rayez les mentions inutiles)
Demeurant (adresse) :……………………………………………………………….………….
N° de mobile des parents 1 :……/………/………/………/…...
N° de mobile des parents 2 :……/………/………/………/…...
N° de téléphone domicile :……/………/………/………/…...

Autorise mon enfant à participer aux activités et sorties proposées par le secteur jeunesse des Centres
Sociaux et Culturels de la Ville d’Épernay.

Autorise les encadrants à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence y compris l'hospitalisation.

Autorise à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans des documents professionnels et dans
la presse.

Autorise pour mon/mes enfant(s) à se déplacer en mini-bus, accompagné d'un animateur lors des sorties.
Fait à
, le
Signature
PLANNING SEMAINE SEMAINE 2
Entourez la croix dans la case de l'activité choisie
lun. 18 juil. 16
mar. 19 juil. 16
mer. 20 juil. 16
jeu. 21 juil. 16
ven. 22 juil. 16
APRES-MIDI
Grand jeu « Pac Man »
X
Initiation Self-défense
X
Vélo-rail
X
VTT
X
Stand Up Paddle
X
Accrobranches
X
Tournoi des 3 ballons
X
Atelier cuisine
X
Tennis & Tennis ballon
X
Dubble ducth
X
Attention
Pour participer à une soirée, il faut être inscrit au minimum à une après-midi dans la semaine
SOIREES
Piscine
X
Soirée Poker
X
Soirée pizza + jeux
X
COUPON A CONSERVER PAR LES PARENTS
SEMAINE 2
APRES MIDI
APRES MIDI
Lundi 18 juillet
Jeudi 21 juillet
Grand jeu « Pac-Man »
Horaire :
Lieu :
Prix :
17h à 19h
Maison Pour Tous
Gratuit
Initiation au self-défense
Horaire :
Lieu :
Prix :
15 places
10 places
17h à 19h
Ferme de l'Hôpital
Gratuit
Tournoi des 3 ballons
Horaire :
Lieu :
Prix :
17h à 19h
Maison Pour Tous
Gratuit
Atelier cuisine
Horaire :
Lieu :
Prix :
10 places
17h à 19h
Ferme de l'Hôpital
Gratuit
Mardi 19 juillet
Vélo-rail à Joiselle
Horaire :
Lieu :
Prix :
Déplacement :
15 places
14h30 à 20h
Maison Pour Tous
Épernay 4€ / Extérieur 6€
Mini-bus
Sortie VTT
Horaire :
Lieu :
Prix :
15 places
17h à 19h
Ferme de l'Hôpital
Épernay 1,50€ / Extérieur 2,50€
Mercredi 20 juillet
Stand Up Paddle à Reims
Horaire :
Lieu :
Prix :
Déplacement :
Vendredi 22 juillet
Tennis et Tennis ballon
Horaire :
Lieu :
Prix :
15 places
17h à 19h
Maison Pour Tous
Gratuit
Double dutch
Horaire :
Lieu :
Prix :
10 places
17h à 19h
Ferme de l'hôpital
Gratuit
Pour les activités sportives, prévoir une bouteille d'eau et
un goûter
11 places
Horaire :
16h à 20h
Lieu :
Maison Pour Tous
Prix :
Épernay 1,50€ / Extérieur 2,50€
Déplacement : Mini-bus
TESTS NAUTIQUES OBLIGATOIRES
Accrobranches à Verzy
20 places
15 places
16h à 20h
Ferme de l'Hôpital
Épernay 4€ / Extérieur 6€
Mini-bus
Coordonnées des deux Centres Sociaux et
Culturels de la Ville d 'Épernay
Ferme de l'Hôpital : 03 26 55 78 05
35 bis rue Louise Auban-Moët à Épernay
Maison Pour Tous : 03 26 55 00 01 39
Avenue Middelkerke à Épernay
Pour toutes demandes ou informations contactez :
Lara référente des vacances au 06 76 30 83 37
SOIREES
Mardi 19 juillet
Piscine Bulléo
Horaire :
Lieu :
Prix :
Déplacement :
7 places
19h à 21h
Maison Pour Tous
Épernay 1,50€ / Extérieur 2,50€
Mini-bus
Soirée Poker
Horaire :
Lieu :
Prix :
15 places
20h à 23h00
Maison Pour Tous
Gratuit
Pensez à prendre un pique-nique
Jeudi 21 juillet
Soirée pizza + jeux
Horaire :
Lieu :
Prix :
15 places
20h à 23h
Maison Pour Tous
Épernay 1,50€ / Extérieur 2,50€
Gratuit pour les participants à l'atelier cuisine