Méthodes d`arret 11

"MÉTHODES" D'ARRÊT DU TABAC
Pr. Robert MOLIMARD
L’imagination humaine est d’une grande fertilité, surtout lorsque les problèmes n’ont pas encore trouvé de
solution très efficaces. Traitements analogiques, comme ce marron d’inde jugé souverain dans la crise hémorroïdaire
parce qu’il ressemble à une thrombose inflammatoire turgescente, limaces qu’avalaient les tuberculeux parce que leur
bave laissait espérer la fluidification des expectorations, magie, exorcismes... Le traitement de la dépendance au tabac
n’est pas en reste. La recherche d’attitudes rationnelles et efficaces sera un long combat, à la fois contre l’inertie de
pratiques ancrées dans l’opinion et contre des intérêts qui s’y attachent.
Je ne traiterai pas des traitements utilisant la nicotine, le bupropion ou la varénicline, développés dans d'autres
cours, qui seuls ont démonté leur efficacité selon les critères reconnus par la communauté scientifique. Certaines
pratiques empiriques, ou l'effet à long terme de simples informations sont difficiles à valider. Mais elles peuvent
constituer un de ces "passages à l'acte" qui sont décisifs dans le processus de "maturation" qui amènera un fumeur à
s'arrêter. Elles peuvent répondre à une demande du patient, ou faire partie de sa relation avec le praticien, à condition
qu'elles soient strictement inoffensives. Le tabacologue doit faire bénéficier son patient de tout de que les
connaissances démontrées peuvent lui apporter. Lorsqu'il utilise des méthodes non validées, il doit être conscient qu'il
les utilise comme placebo, ne pas les présenter comme souveraines. Il doit avoir en tête l'éthique de son comportement,
et le risque qu'il prend en participant à leur diffusion et à leur crédibilité en les couvrant de son autorité.
J'ai fait dans ce cours de larges emprunts à une remarquable étude américaine de Jerome L Schwartz, dont j'ai
publié en 1990 la traduction française aves une mise au point sur la situation en France.1
A.- AUTOASSISTANCE : Méthodes que le patient applique seul, qu’il les invente ou qu’elles lui soient proposées.
I.- AUTOTRAITEMENT
La plupart des fumeurs qui s’arrêtent s’arrêtent seuls, absolument seuls, ou après de brefs conseils, une émission
radio, TV, ou en utilisant une aide: livres "comment s'arrêter seul",- disques, cassettes, - filtres progressifs "médicaments " hors sécurité sociale, voire hors AMM (Autorisation de mise sur le marché).
On peut s'arrêter à l'occasion de rhume, troubles respiratoires, douleurs de poitrine, fatigue ....
Les fumeurs peuvent s'organiser "smokers anonymous". C'est pratiquement impossible dans notre culture française
individualiste.
Dans les études contrôlées, de 10 à 19 % des témoins s'arrêtent à un an
1.-Les livres:
Il existe une foule de livres. Il devient difficile en France de les citer tous. Les conseils ne sont pas toujours
évalués et résultent souvent d'un hygiénisme puritain
Les plus diffusés sont ceux d'Alan CARR. Des tabacologues commencent à en écrire. Certains sont distribués
par des firmes pharmaceutiques qui commercialisent des produits contre le tabagisme. Plus c'est simple, meilleur c'est.
2.- les aides : Petits moyens, médicaments délivrés sans ordonnance (over-the-counter)
-Filtres progressifs. Retirés du marché en France pour insuccès commercial. 4 filtres successifs qui réduisent le
rendement en nicotine, goudrons et CO de 20, 50, 70 et 90%, utilisés sur 8 semaines.
- Première étude: sur 67 sujets, aucun n'a arrêté à 8 semaines, 10% ont arrêté un an après.
- Deuxième étude:
8 semaines
1 an
Filtres gradués
26
22
Filtres Placebo
14
12
Témoins
21
33
- Médicaments délivrés sans ordonnance
1
Molimard R, Schwartz JL. Le traitement de la dépendance tabagique. I.- L'arrêt du tabac en 1989. II.- Evaluation des
méthodes. INSERM Documentation Française ed. 1990. 1 vol 334p
1
- La NICOTINE sous ses différentes formes est actuellement vendue sans ordonnance. Bien que des études aient
montré qu'une telle diffusion pouvait augmenter le nombre d'arrêts, on peut regretter que l'absence de soutien
psychologique ne donne pas à ces médicaments les mêmes chances de succès, et finisse par les discréditer.
La majorité sont cités à titre informatif , car retirés du marché
-
Lobéline: LOBATOX®. Voisine de la nicotine. Passe mal la barrière hématoencéphalique. Résultats très discutés.
Une enquête récente serait favorable.
Protéinates d'argent (PASTABA®). Contient de plus de la magnésie, du benzoate de sodium, du chlorate de
potassium, de la lupuline. Donne un goût désagréable au tabac. On s'habitue vite au goût. Résultats non
contrôlés.
VALERBE®. Valériane, thiamine, pyridoxine, vitamine C. La valériane modifie le goût et l'odeur. Pas d'étude
contrôlée.
NICOPRIVE®: Quinine (myorelaxant ?), thiamine, nicotinamide, pyridoxine, vitamine C, crataegus (pour abaisser la
nervosité). Pas d'étude contrôlée. Encore commercialisé.
PARANICO®: Quinine, thiamine, nicotinamide. Pas d'étude contrôlée
Cigarettes BERTHIOT®: Tussilage, rose, lobélie, cannelle, glycérol, miel, menthe, cachou. Pas d'étude contrôlée.
Cigarettes NTB®: Tussilage. Etude contrôlée par LAGRUE. Aurait une efficacité proche de la signification
statistique. Pour les prisonniers de l'habitude gestuelle, permet un sevrage de nicotine préalable au sevrage total.
NICOSEVRAN®. Préparation à boire de « kudzu », extrait d’un herbe chinoise. Ce "médicament" est commercialisé
sans aucune étude sérieuse, ni d'efficacité ni d'innocuité, même s'il se targue de l'aval scandaleux que lui a donné
un grand hôpital parisien à partir d'une étude d'une indigence méthodologique inacceptable. Ce type de produits
présentés comme dérivant de plantes alimentaires, et vendu sans AMM dans des circuits de distribution hors
pharmacies devrait faire l'objet d'enquêtes sanitaires plus strictes. Il y a eu en effet des catastrophes avec
l’utilisation de plantes chinoises supposées douées de toutes les vertus (insuffisances rénales graves) et qui n’ont
fait l’objet d’aucune étude toxicologique.
Beaucoup d'autres produits sont ainsi présentés au public, tels des gommes à mâcher parfumées au tabac, où
de l'aromatothérapie.
-
-
Aux USA, après l'échec commercial de la cigarette "FAVOR", sans fumée, constituée d'un cylindre plastique avec un
filtre imbibé de nicotine (curieusement, c'était un inhaleur!), essai de la "PREMIER", où le tabac ne brûle pas mais
est chauffé pour en distiller la nicotine et les arômes. Ce n'est pas destiné à arrêter de fumer, mais à fournir un
substitut moins dangereux.
Etui gadget ne s'ouvrant qu'après une période réglable
Systèmes délivrant un choc électrique lorsqu'on sort une cigarette de l'étui.
Bien qu''elles ne soient pas présentées comme des méthodes d'arrêt, mais comme des substituts "nondangereux", une variété de cigarettes électroniques (e-cigarette) ou de pipes électroniques sont présentées un peu
partout dans le monde. Il s'agit d'un générateur d'aérosols de propylène glycol véhiculant des d'arômes de tabac,
associés ou non à de la nicotine. Ces appareils ne sont pas évalués et font l'objet d'attaques évidemment de la part des
tenants des substituts nicotiniques pharmaceutiques.
La FDA est en train d'étudier la non-nocivité des ingrédients de tous ces médicaments "over the counter". Nous
devrions peut-être en faire autant.
II.- S'ARRETER PAR CORRESPONDANCE
En France, la METHODE PSYCOL, après avoir disparu est revenue sur le marché, a disparu à nouveau. C'est
une lourde psychothérapie amenant à un arrêt progressif par un apprentissage pavlovien. Elle était sérieusement
construite et intéressante pour les sujets très motivés mais qui ne peuvent envisager un arrêt brutal et sont prêts à
investir une somme importante (environ 1000 €), justifiée par la prestation fournie.
III.- S'ARRÊTER PAR INTERNET
Jean-François ETTER à Genève (Diplômé du DIU de Paris) a mis au point un programme d'arrêt du tabac par
Internet, dont l'efficacité est démontrée. Ce programme d'accès gratuit existe en anglais, français, italien et danois. On
peut y accéder par www.stop-tabac.ch
2
IV.- LE TELEPHONE
La ligne Tabac-Info-Service (0 825 309 310) apporte une aide sérieuse et efficace.
EVALUATION GENERALE DES METHODES D'AUTOASSISTANCE
Dans l'ensemble, ces méthodes ont au bout d'un an de 12 à 33% de succès, (médiane = 18%). C'est assez voisin de
l’effet placebo. Cependant, elles s'inscrivent dans le processus de maturation progressive qui conduit à l'arrêt, elles
renforcent la motivation et ont sans doute un rôle important. Il faut que le sujet les essaie s'il en a envie. Certaines,
onéreuses, ont un taux de succès plus élevé, mais sélectionnent de ce fait des sujets plus motivés.
B.- APPROCHES EDUCATIVES ET CONSULTATIONS DE GROUPE
Aux Etats-Unis, de nombreux programmes de sevrage sont proposés, dépendant de l'American Cancer Society (ACS),
de l'American Lung Association (ALA) et de l'Eglise Adventiste du 7e jour. Ils font appel à des techniques éducatives.
En France, le Comité Français d'Education pour la Santé, devenu l'INPES, Le Comité National Contre le Tabagisme font
des campagnes télévisuelles. Mais la plupart sont centrées sur les jeunes avec pour but principal la prévention de
l'entrée en tabagisme.. Seul le développement des consultations "anti-tabac" dans les hôpitaux et par de nombreuses
initiatives privées à but lucratif parfois franchement douteuses représente un effort centré sur le sevrage. A la suite du
Congrès de Pékin en 1997, il semble que l'on revienne sur l'efficacité des campagnes de prévention primaire, et que les
actions pourraient s'orienter un peu plus vers le sevrage.
Il n'y a pas eu en France d'évaluation des résultats des consultations antitabac. IIl s'agit en fait d'une gageure, car rien
n'est plus fuyant qu'un fumeur. Le nombre de "perdus de vue" est impressionnant, et les menteurs nombreux si l'on ne
contrôle pas la réalité de l'arrêt par un marqueur. Aux Etats Unis, sur 19 essais employant des "méthodes éducatives",
le taux moyen de réussite à un an était de 25%, ce qui n'est pas bien éloigné des résultats du placebo.
1.-Le plan de 5 jours: Mis au point par l'Eglise Adventiste du 7e Jour en 1960. Il a été proposé dans des cadres
divers, de la prison au train de banlieue. On ne demande qu'une somme modeste pour payer la documentation. Il y a 5
séances consécutives de 2h, avec plusieurs réunions hebdomadaires de suivi. La première fois, on passe en général
un film avec une chirurgie du cancer du poumon. On arrête immédiatement en jetant symboliquement son paquet. On
interdit thé, café, cola, alcool, épices, graisses saturées. On préconise exercice, régime "équilibré", pain complet,
céréales, vitamines, boissons abondantes, bains tièdes, douches chaudes et froides, frictions, respirations profondes,
prière. Trouver un. "partenaire de sevrage" est recommandé. Au cours des séances, on discute des effets du tabac, on
montre des pièces anatomiques de cancer du poumon. Des pasteurs, des psychologues et des médecins donnent des
conférences sur l'importance des valeurs spirituelles, sur l'hygiène mentale ou sur des sujets médicaux, et donnent des
conseils. A la sortie des 5 jours, on compte 68% de succès. Six semaines plus tard, il n'y a plus que 45 % d'abstinents,
et 11% au bout de 6 mois..
Le plan a été modifié en 1985 avec un nouveau nom : Thé Breathe-free Plan to Stop Smoking. Le plan a désormais 8
jours, répartis en 3 semaines, dont deux la première semaine à 48h d'intervalle, 5 consécutives la seconde, et séance
finale avec remise de diplômes la troisième. Il est réservé aux adventistes. Ce nouveau plan met l'accent sur la
motivation et les changements du mode de vie: clarification des valeurs, affirmation de la personnalité, attitude positive
et récompenses: 1.- Macaron à la boutonnière avec I love being free from smoking pour une journée sans fumer 2.Diplôme de B.N.S (Bachelor of non-smoking) en fin de programme. 3.- Sceau d'or si l'on a arrêté de fumer après la 3e
séance. 4.- Diplôme de M.N.S. (Master of Non-smoking) après 6 mois. 5.- Diplôme de D.N.S. (Doctorate of Nonsmoking) après 1 an.
Traitements en résidence
Certains centres (St Helena Health Center) proposent des plans de 5 jours. On y ajoute de la gymnastique, de
l'hydrothérapie, de la kinésithérapie. La diététicienne, les médecins, les hygiénistes sont présents et le prix s'en ressent.
En France, on a organisé des croisières avec un plan de 5 jours, et de nombreux centres de balnéothérapie ou de
thalassothérapie ont mis des programmes de sevrage à leurs menus. L'évaluation du Centre de Ste Hélène montre des
résultats brillants immédiats (75% d'arrêts, mais cela tombe à 22% à deux ans. Il faut dire que le fait d'avoir à investir
quelque 8000 F dans l'opération peut sélectionner des sujets particulièrement motivés.
2.-Consultations antitabac et thérapies de groupe
Il y a beaucoup de variantes quant à la fréquence des séances, l'effectif des groupes, le fait qu'ils soient animés par un
expert ou simplement par un ancien fumeur. Dans les programmes de l'ACS, on peut reconnaître 3 phases: 1.3
Autoappréciation avec prise de conscience. 2.- Pratique de l'abstinence dans des conditions bien maîtrisées. 3.- Phase
de maintenance en fonction des désirs de chaque participant. Le taux moyen de succès à un an est de 27%.
Pour ma part, je préconise une réunion d'information en groupe, où je tente d'expliquer les mécanismes de
dépendance, de façon à déculpabiliser les sujets quant à leurs éventuels échecs antérieurs, et à ne pas les paniquer à
l'idée qu'ils pourraient échouer. Je bannis même le mot d'échec, en expliquant qu'il n'y a jamais d'échec, seulement des
étapes vers le niveau de maturation qui permettra un arrêt définitif cette fois-ci irréversible. Je donne l'image d'un état
bistable, et je cherche à leur faire admettre que la volonté n'est pour rien dans la pratique du sevrage, et qu'il s'agit en
fait d'une stratégie.
L'essentiel est que l'abord de l'aide au sevrage soit fait par des thérapeutes formés, qui aient une grande
connaissance du tabac et du tabagisme, et soient capables de faire évoluer leur pratique en fonction des progrès de la
discipline. C'est pourquoi, devant la profusion des "méthodes", la Société de Tabacologie a décidé d'accorder le droit
d'utiliser le label "Ex-F", protégé par un dépôt à l'INPI, à des consultations où exercent des diplômés de tabacologie,
évidmment membres de la Société, ayant signé une charte d'éthique.
3.-Les méthodes commerciales
Beaucoup d'entreprises à but lucratif, parfois non avoués sous le masque d'associations de Loi 1901, cherchent à
s'attirer la clientèle de fumeurs désespérés ou, de plus en plus, font des offres de service à des entreprises que la Loi
Evin pousse à offrir à leur personnel. Parmi elles; les groupes Alan CARR, s'appuyant sur les ouvrages de cet auteur,
ont un certain succès. Les résultats déclarés sont relativement bons, souvent à la mesure de l'investissement financier
qu'ont consenti les patients. Ils sont souvent exagérément optimistes, du fait surtout d'une absence de contrôle sérieux
de l'abstinence, et de l'élimination des perdus de vue. Ainsi, aux USA, les Smoke Watchers ont dû interrompre leur
activité après avoir été poursuivis en justice. La société évaluait ses succès à 61% à un an, alors que Schwartz les a
estimés à environ 33%, ce qui est tout à fait de l'ordre de grandeur de ce qu'on peut attendre d'une consultation
onéreuse. D'autres évaluations ne retrouvent que 21% à 6 mois. Il n'y a aucune évaluation des résultats des sociétés
qui exercent en France.
C. LES MEDICAMENTS
La NICOTINE elle-même a fait la preuve de son efficacité. Il en est de même du BUPROPION (ZYBAN®). et de la
varénicline (CHAMPIX®), qui n'ont pas l'innocuité de la nicotine
La NORTRIPTYLINE a fait la preuve de son efficacité, de même ordre de grandeur que le bupropion. Elle n'est pas
commercialisée en France. De nombreux effets secondaires limitent son utilisation, et demandent des précautions
(angoisse avec risque de suicide. L'AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) est métabolisée en nortriptyline, mais ne peut être
recommandée, n'ayant fais fait l'objet d'études cliniques.
La LOBELINE a été le premier médicament utilisé. Deux études contrôlées ont jeté le doute sur son efficacité, mais
elle semble revenir sur le marché américain.
Le MEPROBAMATE a été essayé pour tenter de réduire l'anxiété. Malheureusement, Schwartz et Dubitsky ont trouvé
que le placebo était plus efficace.
La d-AMPHETAMINE a augmenté la consommation.
L'EPHEDRINE, sur un tout petit groupe de fumeurs, aurait diminué l'envie de fumer.
La MECAMYLAMINE pourrait théoriquement donner des résultats favorables, car elle bloque les effets centraux de la
nicotine. Elle diminue à court terme le besoin de fumer, mais aucun essai prolongé n'a encore été publié.
Le PROPRANOLOL n'a montré aucune efficacité.
La CLONIDINE s'est montrée efficace, mais est difficile à utiliser du fait de ses effets tensionnels. Elle peut
démasquer les dépressions latentes fréquentes chez les fumeurs.
L'ANABASINE est utilisée en Russie comme aide au sevrage, mais nous ne disposons pas d'études contrôlées.
Des résultats favorables ont été signalés avec un extrait d'Avena Sativa (avoine). Là encore, pas d'étude contrôlée.
Surtout, étant donné la fréquence des syndromes dépressifs à l'arrêt, on insiste beaucoup sur leur traitement préalable
(Fluoxétine).
Le MOCLAMIDE, un IMAO A, s'est montré efficace. Les essais de la SELEGILINE, un IMAO B, seraient favorables.
D.- L'HYPNOSE
L'hypnose est peu utilisée en France dans le sevrage tabagique, mais elle tient aux USA la place que tient chez nous
l'acupuncture. Il est bien difficile de se faire une opinion, car il y a autant de manières de pratiquer l'hypnose que
d'hypnotiseurs. Séances uniques, séances multiples, hypnose de groupe, tout a été pratiqué.
4
Il y aurait 5 façons de pratiquer l'hypnose. 1.- Suggérer directement au fumeur de changer de comportement. 2.Hypnotiser pour qu'il modifie sa perception de son comportement de dépendance. 3.- Faire de l'hypnothérapie, c'est à
dire utiliser l'hypnose comme adjuvant à la psychothérapie verbale. 4.- Hypnoaversion, c'est à dire suggérer au sujet que
fumer lui répugne. 5.- Autohypnose, comme adjuvant du traitement hypnotique.
L'hypnose est de plus souvent associée à des méthodes comportementales: imagerie, suggestions, désensibilisation,
auto-relaxation, méthodes aversives, renforcements positifs ou négatifs, comportements de substitution etc... Il devient
de ce fait très difficile d'évaluer ce qui revient à l'hypnose, aucune tentative sérieuse d'évaluation n'a d'ailleurs été faite.
Les quelques résultats un peu sérieux ne semblent pas trouver d'effets supérieurs à ceux d'un placebo. L'efficacité est
en fait sans doute celle de la relation avec le thérapeute.
Yvonnick NOËL, ancien boursier de la Société de Tabacologie, est sévère. Dans une étude contrôlée qui a fait l’objet
de sa thèse de psychologie clinique à l’Université de Nanterre, il trouve que les succès ne sont absolument pas corrélés
au score d’hypnotisabilité des sujets, et qu’ainsi le phénomène hypnotique lui-même, dont il ne conteste pas la réalité,
ne rend compte en aucune façon des succès des traitements utilisant l’hypnose, qui tiendraient dont plutôt à la qualité
de la relation psychothérapeutique.
E.- L'ACUPUNCTURE
On est obligé, sous la pression de l'opinion publique et des patients, de prendre en compte l'acupuncture. C'est
encore une la thérapie fréquente dans le traitement du tabagisme. Il est clair que l'attitude du thérapeute est une part
importante du succès. Il est de ce fait très difficile d'évaluer l'acupuncture. Si l'acupuncteur est l'expérimentateur, le
patient percevra bien une attitude non-verbale différente selon qu'il pique un point auquel il croit ou un point qu'il juge
"placebo", et cela induit un biais. Mais les acupuncteurs rétorquent que seul un acupuncteur expérimenté peut trouver
les vrais points et placer convenablement les aiguilles. C'est un dialogue de sourds.
La Cochrane Review en 2001 a retrouvé 18 publications décrivant des essais randomises comparant l'acupuncture à
de l'acupuncture factice (points au hazard) ou à d'autres interventions, et a pratiqué une métaanalyse. Les résultats
immédiats seraient légèrement favorables. A 6 semaines, le RR (risque relatif) est de 1,22 (intervalle de confiance 95%
0,99-1,49). A 6 mois de 1,38 (0,90-2,11) et à un an de 1,02 (0,72-1,43)
Lorsque l'acupuncture est compare à d'autres techniques, aucune différence n'est observée à aucun moment. Elle
semblait supérieure à l'absence de traitement au début, mais ce bénéfice ne s'est pas maintenu. Les méthodes de type
acupuncture (auriculothérapie et autres) n'ont pas donné de résultats supérieurs aux témoins. La conclusion est sans
appel: Il n'y a aucune preuve que l'acupuncture soit efficace pour l'arrêt du tabac. (White AR, Rampes H, Ernst E.
Acupuncture for smoking cessation Cochrane Review 2001)
Pour ma part, compte tenu du contexte culturel, lorsqu'un patient vient me dire que sa soeur s'est arrêtée de fumer
grâce à l'acupuncture et qu'il en veut, je ne vois pas de quel droit je lui refuserais cette expérience que je considère
nécessaire à sa maturation, et qui a le mérite de n'être point dangereuse. L'essentiel, en ces temps de risque viral, est
d'avoir des aiguilles bien stérilisées au Poupinel, ou d'utiliser des intradermiques jetables, la plupart des acupuncteurs
ne croyant plus guère aux vertus différentielles de l'or et de l'argent. Cependant, compte tenu des conclusions des deux
récentes conférences de consensus américaines, qui concluent que ni l’acupuncture ni l’hypnose n'ayant fait la preuve
de leur efficacité, elles ne peuvent être des techniques à recommander, il n’est pas éthique de les présenter aux patients
comme des méthodes efficaces.
Chaque acupuncteur a sa méthode, ce qui fait qu'il est difficile de standardiser. Je
me suis donc fait enseigner par l'un d'entre eux l'art et la manière dont il plantait ses
aiguilles dans des points qu'il jugeait efficaces, c'est à dire 1.-Dans l'oreille, au niveau
de l'antitragus. 2.- Dans le cuir chevelu, à deux travers de doigt au dessus du pavillon
de l'oreille. 3.- A un cm en dehors de l'angle externe de l'oeil. 4.- A la racine du nez,
au niveau des plis sourciliers. 5.- On termine, car c'est plus douloureux, par l'aile du
nez, au sommet du pli naso-génien. 6..- Certains acupuncteurs préconisent de mettre
une aiguille dans la fosse sus-sternale.
Il va sans dire que cela ne me dispense pas d'enseigner au patient les stratégies
que je pense utiles pour supporter le sevrage, et de lui dire que s'il ne réussit pas,
nous pouvons lui offrir d'autres soutiens.
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F.- METHODES COMPORTEMENTALES
Un chapitre complet est consacré à la thérapie comportementale du tabagisme. Cependant, je citerais certaines
méthodes, dont la description ne sera guère abordée, car leur efficacité à long terme n'est guère encourageante.
1.-Méthodes aversives
La fume rapide (Rapid smoking). Cela consiste a fumer au rythme d'un métronome jusqu'au malaise. On peut y
associer le fait de souffler de la vieille fumée réchauffée au nez du patient. Des variantes nombreuse sont proposées,
selon le rythme, le fait de garder longtemps la fumée en bouche (saturation gustative) etc... Ces techniques donnent
souvent des résultats immédiats très favorables, mais elles peuvent être dangereuses, chez des coronariens en
particulier, et les résultats à long terme ne sont pas supérieurs à ceux des autres techniques. Le fumer rapide est
souvent associé à d'autres techniques comportementales, exercices de maîtrise de soi, à de la relaxation
La fume à saturation. Cela consiste à augmenter le nombre de cigarettes fumées, mais non le rythme. C'est un peu
d'ailleurs ce que pratiquent nombre de fumeurs la veille de leur arrêt, quand ils "enterrent leur vie de fumeur". On arrive
à des niveaux aversifs de nicotinémie qui peuvent aider dans les premières heures de l'arrêt.
La sensibilisation indirecte: On cherche à obtenir un comportement d'évitement en faisant appel à l'imagination. Le
sujet doit imaginer qu'il éprouve des sensation pénibles, toux, nausées, vomissements en imaginant qu'il fume avec de
plus des idées aversives. Il peu aussi imaginer des conséquences positives quand il pense à ne pas fumer.
Les chocs électriques: Des appareils délivrent un choc électrique quand on prend une cigarette dans le paquet.
L'effet serait plus marqué si le patient s'administre lui-même un choc lorsqu'il a envie de fumer.
Le bracelet élastique: Très économique. Le sujet porte au poignet un bracelet de caoutchouc, qu'il étire et laisse
claquer contre la peau lorsqu'il a envie de fumer, ce qui provoque une vive douleur.
2.-Diminution progressive de la nicotine: Cela consiste soit à raccourcir ses cigarettes, soit à utiliser des
filtres progressivement plus efficaces (on ne les trouve plus sur le marché, ce qui témoigne contre l'intérêt de la
méthode).
On peut également changer de marque de cigarettes pour des marques de plus en plus légères.
3.-Contrôle des stimulus: On peut s'entraîner à rendre inefficaces les stimules environnementaux, en ne les
associant plus au tabac. Une technique consiste à réduire le nombre de stimulus, en ne fumant par exemple que
lorsque retentit une sonnerie minutée. Lorsque l'habitude est prise, il ne resterait qu'un seul stimulus à éteindre, ce qui
serait plus facile. Je considère qu’apprendre à vivre sans tabac des situations environnementales qui poussent à fumer
peut être une préparation utile à l’arrêt, et introduire cette dose de progressivité que réclament les patients.
4.-Contrats: Evidemment née en Ecosse, la méthode consiste à demander une caution à remboursement
progressif que le sujet perd s'il refume. En général, le sujet refume lorsque la caution est remboursée.
.......
Beaucoup d'autres méthodes ont été employées, jusqu'à la privation sensorielle totale. Les résultats varient
entre 10 et 35% de succès à un an. Comme les populations varient également dans leur recrutement, leur motivation,
leur degré de maturation, et que la comparaison avec des groupes témoins est très difficile à organiser avec une
méthodologie stricte, il est bien difficile de dire si l'une est plus efficace que l'autre et si elles ont plus qu'un effet placebo.
G.- LES ARNAQUES
Les fumeurs sont souvent tellement désespérés par leurs échecs qu'ils sont la proie facile d'individus sans vergogne
abusant de leur détresse des fumeurs. Ils revêtent d'une parure "scientifique" des "méthodes" non validées afin de
justifier des honoraires inacceptables. Les plus fréquents concernent des applications de rayons laser ou infrarouges sur
des points d'acupuncture. Des poursuites judiciaires pour escroquerie sont nécessaires. J'ai eu à donner mon avis
dans un procès d'arroseur arrosé, où un personnage qui comptait bien exploiter le filon d'un appareil émetteur de rayons
attaquait pour escroquerie celui qui le lui avait vendu ! Heureusement, la prévalence de ces filouteries diminue du fait du
développement de consultations faites par des tabacologues compétents, et ces poursuites deviennent plus rares.
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H.- PERSPECTIVES D'AVENIR
Parmi les voies possibles, trois font l'objet d'études plus ou moins prometteuses.
1.- Renforcer l'action de la nicotine
Elles sont basées sur le contraste entre le faible pouvoir addictif de la nicotine et la puissante addiction au tabac.
Une des hypothèses est que l'action de la nicotine serait renforcée et prolongée par les inhibiteurs de monoamineoxydases présents dans la fumée de tabac. Le Moclamide (IMAO-A) a été trouvé efficace par Ivan BERLIN pour aider à
l'arrêt. Des études sur l'association entre Sélégiline (IMAO-B) et nicotine, dont les premiers résultats seraient
encourageants.
La Varenicline en est maintenant à la phase commerciale. C'est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques,
qui imite l'action de la nicotine sur la libération se dopamine dans le nucleus accumbens. Son affinité pour les
récepteurs est 17 fois supérieure, avec un effet bloquant prédominant, ce qui peut présenter des inconvénients. Un
nombre important de suicides est signalé depuis sa mise sur le marché, ce qui pourra limiter sa diffusion.
Le Méthoxalène. C'est un inhibiteur du Cytochrome P450 2A6, responsable de la dégradation hépatique de la
nicotine. Il est par ailleurs utilisé dans le traitement du psoriasis par UV. On peut craindre de ce fait des effets
secondaires important, photosensibilisation, risque de cancers cutanés etc…
2.- S'opposer à l'action de la nicotine.
La Mécamylamine bloque les récepteurs nicotiniques centraux. Mais son action est brève, elle est mal tolérée, et
son effet immédiat est d'augmenter la consommation. Le fumeur ne ressentant plus l'effet cherche à augmenter la dose.
Des dérivés mieux tolérés et à plus longue demi-vie pourraient être intéressants, puisqu'ils suppriment l'effet de
récompense. Cependant, on ne sait pas quel pourraient être à long terme les effets secondaires de blocages aussi
puissants de récepteurs aussi répandus.
Le vaccin contre la nicotine est actuellement au stade d'essais cliniques. C'est en théorie très séduisant, puisque
la nicotine, captée par un anticorps, ne peut plus pénétrer dans le cerveau. Cependant dans l'état actuel du vaccin,
cette neutralisation ne dépasse guère 60% chez l'animal. De plus, on peut craindre des effets secondaires comme avec
tous les traitements immunothérapiques (atteintes rénales ?).
3 compagnies développent actuellement des vaccins
1. CYTOS à Zurich nom du vaccin= CYT002-NicQb. Octobre 2005: Pas d'effet du vaccin mais parmi ceux qui
ont forte création d'anticorps, 42% arrêtent de fumer contre 21% sous placebo.
2. NABI (USA, FL) nom du vaccin=NicVAX, à 38 semaines: 33% des fumeurs vaccinés arrêtent de fumer contre
9% sous placebo
3. Xenova (UK), nom du vaccin= TA-NIC, March 2005, à 12 mois 38% des vaccinés arrêtent de fumer contre 8%
sous placebo
Source: http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;98/5/301-a
3.- Autres cibles
Le Rimonabant est un bloqueur des récepteurs aux cannabinoïdes. Or on sait que le cannabis stimule l'appétit.
Des essais préliminaires montraient une efficacité voisine de celle du bupropione et de la nicotine, mais avec une perte
de poids à l'arrêt.
C'était là un grand avantage théorique. Cependant, sous non nom de spécialité d'Acomplia®, il n'avait obtenu
l'AMM (autorisation de mise sur le marché) que dans l'indication de l'obésité, pas de sevrage tabagique.
Depuis, les tendances suicidaires signalées avec ce produit l'on fait retirer du marché européen en octobre 2008.
I.- RECOMMANDATIONS ACTUELLES
L'AFSSAP a publié en 2003 après des réunions d'experts des Recommandations de Bonne Pratique "Les
Stratégies Thérapeutiques Médicamenteuses et Non-médicamenteuses de l'Aide à l'Arrêt du Tabac".
Ce document peut être téléchargé sur http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/tabarg.pdf
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CONCLUSION
Les méthodes non validées devraient avoir tendance à disparaître au fur et à mesure de l'émergence
d'approches thérapeutiques efficaces, comme l'arrivée de la streptomycine et de l'isoniazide a sonné le glas du "sérum
de tortue de mer" qui pendant des décennies avait été présenté comme traitement-miracle de la tuberculose, au grand
dam de ces pauvres bêtes.
Seuls les médicaments nicotiniques, le bupropion et la varénicline, ont fait la preuve d'une activité selon les
critères scientifiques modernes.
Cette activité est cependant très modérée et à mettre en balance avec des effets secondaires parfois sérieux
pour les deux derniers.
Aucun des autres médicaments vendus sans ordonnance n'a formellement prouvé son efficacité. La plupart n'ont
pas été comparés à des placebos.
Hypnose et acupuncture n'ont pas d'effet spécifique, mais l'effet tient au charisme du thérapeute. De même pour
l'homéopathie, qui n'a pas fait l'objet d'études contrôlées.
Mais le facteur psychologique est essentiel pour aider à arrêter de fumer. L'utilisation de diverses méthodes ou
de réels placebos fait partie de ces "passages à l'acte" qui font mûrir le fumeur. Ils ne doivent donc pas être
systématiquement rejetés, mais on se doit d'exiger leur innocuité.
Cependant le fumeur est la proie de véritables arnaques onéreuses à base pseufoscientifique dont il doit être
protégé (laser, infrarouges)…
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