N Engl J Med - Chirurgie
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N Engl J Med - Chirurgie
chirurgie des cancers coliques par laparoscopie : son histoire et les leçons à en retenir la colectomie par laparotomie coelioscopie développement rapide de la coelioscopie dans le cancer du colon… en Europe : - J Leroy (France) - A Lacy (Espagne) - H Bonjer (Netherlands) aux EtatsEt t -Unis Etats U i : - S Wexner en Asie : éloquence d d’un un Leader très respecté - M Zeng …mais plusieurs questions sont posées pour la coelioscopie dans le cancer - le caractère carcinologique de la dissection ? - le risque de carcinose sur les orifices de trocarts ? [Berends, Lancet 1994] + - le bénéfice cosmétique ? l intérêt dd’une une reprises plus précoce des activités ? - l’intérêt ll’éloquence éloquence du leader doit être remplacée par … des preuves scientifiques des Evidence Based Medicine -EBM EBM-(Surgery) à la recherche des meilleures preuves scientifiques (best evidence) éloquence d d’un un Leader très respecté best evidence (meilleures preuves) ? = Evidence Based Surgery (chirurgie factuelle) 1. méta-analyses y 2. études randomisées +/+/ et études randomisées +++ 3. autres Evidence Based Surgery (Chirurgie factuelle) ? • • • • • Niveau i de d preuves Recommandations d i A (1er) niveau 1 (preuve scientifique établie établie)) : ( é -analyses, (méta(méta l essais i randomisés d ié avec résultats indiscutables indiscutables)) è ) B (2ème niveau i 2 (arguments scientifiques existants existants)) : (essais randomisés de faible puissance et/ou résultats incertains incertains)) C niveau 3 (arguments scientifiques faibles faibles)) : (comparaisons non randomisées, historiques) niveau 4 (pas d’arguments d arguments scientifiques) : C (3ème) (« séries » de patients) niveau i 5 (littérature (li é insuffisante, i ffi opinions i i d’experts) d’ ): C (pratiques professionnelles répandues et établies) essais randomisés les trois piliers • laparotomie l t i • coelioscopie li i traitements Critères d ’inclusion randomisation d i ti • cancer du colon (stades I, II, ou III) y tumeur villeuse • polype, Critères de jugement • 1. survie globale (sans récidive) g • 2. résultat carcinologique reprise précoce… Evidence Based Surgery résultats de la littérature Jackson et al mars 2007 méta--analyse méta CLASSIC mai 2005 (1) jjuillet 2007 (2) n=794 COST mai 2004 (1) octobre 2007 (2) n=872 COLOR juin 2005 (1) j i 2009 (2) janvier n=1248 Lacy et al juin 2002 n=208 Abraham et al mai 2004 méta--analyse méta Leungg et al avril 2004 n=403 Survie S i Qualité de vie S i Survie [Lancet 2002;359:2224-9] Analyse statistique equivalence différence Risque α de 1 ère espèce 0.20 0.05 (p) Conclure à tort à une différence Risque β de 2 ème espèce Conclure à tort à l'absence l absence de différence 0.05 0.20 calcul du nombre de sujets nécessaire ! Δ = 15% α = 0.20 β = 0.05 < 15% < 15% Cancer related survival P Qu’est Qu est ce qu’un qu un centre expert ? L’expérience L’ expérience p c’est c est le nom que chacun donne à ses propres erreurs… Oscar Wilde Chirurgie factuelle ? Entre juin 2002 et avril 2004 : « recommandation (B) de faire pour les cancers la colectomie l t i par laparoscopie l i plutôt l tôt que par laparotomie l t i » ? [Lancet 2004;363:1187-92] Δ = 15% α = 0.05 0 05 β = 0.20 Analyse statistique différence Risque α de 1 ère espèce 0.05 Conclure à tort à une différence Risque β de 2 ème espèce Conclure à tort à l'absence l absence de différence 0.20 Overall survival and disease-free survival Survival of patients with stage III disease Lacy et al. Lancet 2002 Leung et al. al Lancet 2004 Leung et al. al Lancet 2004 double insu ? double insu ? z z z z (COST) [[N Engl g J Med 2004;350:2050] ; ] [Ann Surg 2007;246:655] Prend en compte l’intervalle de confiance [IC95%] d la de l différence diffé entre les l 2 traitements i (par rapport à une borne) [N Engl J Med, 2004& Ann Surg, Surg, 2007] survie sans récidive survie globale survie sans récidive survie globale [J Am Coll Surg 2007;204:439-46] 3 mars 2007 [J Am A Coll C ll Surg S 2007 204 439 46] 2007;204:439-46] Qualité de vie Qualité de vie COLOR Lancet Oncol 2005 lap > open lap > open COLOR Lancet Oncol 2005 durée de l’intervention COLOR Lancet Oncol 2005 taux de conversion • 28 études (3232 patients) • Taux de conversion global: 15.38% • La conversion a prolongé – La L d durée é opératoire é t i (209 versus 189 min) i ) p<0 0.001 001 – La durée d’hospitalisation p ((11.38 vs. 7.41 jjours)) Abraham et al. Br J Surg 2004 Leung et al. Lancet 2004 Les colectomies droites représentaient ± la moitié des interventions 47% [Lacy et al. al Lancet 2002] 54% [COST N Engl J Med 2004] [COLOR Lancet 2005] COST N Engl J Med 2004 taux de conversion Abraham et al. Br J Surg 2004 20% de conversion devrait être le seuil maximum acceptable t bl Conclusion • La résection des cancers du colon par laparoscopie: L fin La fi du d début déb ? [N Engl J Med 2004;350:20912004;350:2091-2] OUI ! Conclusion • l’"evidence l’" id based b d medicine" di i " (EBM) estt indispensable i di bl pour prouver qu’une nouvelle intervention est "bonne" • la survie après laparoscopie n’est pas différente de celle p de la laparotomie • les bénéfices immédiats sont ceux de la laparoscopie (douleur, (douleur iléus iléus, hospitalisation) • les inconvénients sont ceux de la laparoscopie (durée opératoire, é t i coûts) ût ) • les malades qui ont un cancer du colon peuvent avoir une colectomie par laparoscopie (si < 20% de conversions) prendre de p la hauteur Conclusion (2) • Eviter E it toute t t manipulation i l ti tumorale t l avec les l instruments i t t • Faire une incision d’extraction suffisamment large pour éviter tout contact de la tumeur avec les berges de protéger g de la paroi p l’incision et p • Fixer les trocarts pour prévenir la fuite de gaz à travers leurs orifices • Exsuffler le pneumopéritoine trocarts en place • Laver La er les orifices de trocarts et le site d’extraction d’e traction au a sérum physiologique (ou à la Bétadine®).