Proposition de présentation des documents de recommandations et

Transcription

CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE DU
CANCER COLORECTAL
Mars 2005
La Haute Autorité de Santé diffuse un document réalisé
par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé au titre de son programme de travail de 2004
Service évaluation en santé publique
Cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage,
faite sans l'autorisation de la HAS est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code
de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage
privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le
caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en mars 2005.
HAS (Haute Autorité de santé)
Service communication
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX –
Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00
 2005. HAS
Haute Autorité de Santé / Service évaluation en santé publique / Mars 2005
-2-
AVANT-PROPOS
La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive,
diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des
choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d’efficacité et d’utilité.
La Haute Autorité de santé (HAS) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des
informations disponibles et diffuse ses conclusions à l’ensemble des partenaires de santé. Son
rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu’elle soit individuelle ou collective, pour :
• éclairer les pouvoirs publics sur l’état des connaissances scientifiques, leur implication
médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ;
• aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but
d’améliorer la qualité des soins ;
• aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies
préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.
Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées
dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature
internationale que de la consultation d’experts dans le cadre d’une étude d’évaluation des
technologies.
Alain COULOMB
Directeur
-3-
L’ÉQUIPE
Ce travail a été réalisé par le Dr Nathalie BATAILLE, chirurgien, sous la responsabilité du
Dr Nathalie POUTIGNAT, chef de projet au service évaluation technologique. Ce travail a été
validé par le Dr Olivier OBRECHT, responsable du service évaluation technologique, et par le
Pr Isabelle DURAND ZALESKI, directrice de l’aide à la décision publique et professionnelle.
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Frédérique PAGES, documentaliste, et
Mlle Maud LEFEVRE, assistante documentaliste, sous la direction de Mme Rabia BAZI,
responsable du service documentation.
Le secrétariat a été effectué par Mme Sophie DUTHU.
La planification du projet a été assurée par Mme Hélène ROBERT-ROUILLAC.
GROUPE DE TRAVAIL
Gérard CHAMPAULT : chirurgien digestif, Bondy
Jean-Luc LE CALVE : chirurgien digestif, Cesson-Sevigné
Patrice LOINTIER
: chirurgien digestif, Clermont-Ferrand
Bertrand MILLAT
: chirurgien digestif, Montpellier
Christophe PENNA
: chirurgien digestif, Boulogne-Billancourt
Eric RULLIER
: chirurgien digestif, Bordeaux
Emmanuel TIRET
: chirurgien digestif, Paris
Karem SLIM
: chirurgien digestif, Clermont-Ferrand
GROUPE DE LECTURE
Stéphane BENOIST :
chirurgien digestif, Boulogne-Billancourt
Abe FINGERHUT
chirurgien digestif, Poissy
:
Gérard FROMONT :
chirurgien digestif, Rouvroy
Philippe LASSERE
:
chirurgien digestif, Villejuif
Joël LEROY
:
chirurgien digestif, Strasbourg
Pierre MICHEL
:
gastro-entérologue, Rouen
Simon MSIKA
:
chirurgien digestif, Colombes
Yves PANIS
:
chirurgien digestif, Paris
Igor SIELEZNEFF
:
chirurgien digestif, Marseille
-4-
SOMMAIRE
LISTE DES ABRÉVIATIONS ......................................................................................................................7
RÉSUMÉ ................................................................................................................................................8
SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES ................................................................................................................9
I.
INTRODUCTION .............................................................................................................................9
II.
MÉTHODE ....................................................................................................................................9
II.1.
Méthode générale .................................................................................................................................... 9
II.2
Sélection des études ............................................................................................................................... 9
II.3
Valeur méthodologique........................................................................................................................... 10
II.4
Méthode d’analyse................................................................................................................................... 10
II.5
Critères de jugement analysés............................................................................................................... 10
III.
RÉSULTATS .................................................................................................................................10
III.1. Critères carcinologiques ........................................................................................................................ 10
III.2. Critères techniques ................................................................................................................................. 11
III.3. Sécurité..................................................................................................................................................... 12
III.4. Spécificité du cancer rectal .................................................................................................................... 12
IV.
CONCLUSION ...............................................................................................................................12
V.
PERSPECTIVES ............................................................................................................................13
ARGUMENTAIRE ....................................................................................................................................14
I.
INTRODUCTION .............................................................................................................................14
II.
GÉNÉRALITÉS ..............................................................................................................................14
II.1.
Épidémiologie du cancer colorectal ...................................................................................................... 14
II.2.
Historique, description des techniques ................................................................................................ 17
II.3.
Recommandations existantes................................................................................................................ 20
III.
MÉTHODE ....................................................................................................................................21
III.1. Méthode générale .................................................................................................................................... 21
III.2. Recherche documentaire........................................................................................................................ 21
III.3. Sélection des études............................................................................................................................... 21
III.4. Valeur méthodologique des études....................................................................................................... 22
III.5. Méthode d’analyse................................................................................................................................... 22
III.6. Critères de jugement ............................................................................................................................... 23
III.7. Limites méthodologiques ....................................................................................................................... 23
-5-
IV.
RÉSULTATS .................................................................................................................................24
IV.1. Résultats sur l’efficacité ......................................................................................................................... 24
IV.2. Résultats sur la sécurité ......................................................................................................................... 37
IV.3. Résultats techniques .............................................................................................................................. 40
IV.4. Spécificités du cancer rectal .................................................................................................................. 43
V.
CONCLUSION ...............................................................................................................................45
VI.
PERSPECTIVES ............................................................................................................................46
ANNEXE 1. LISTE DES TABLEAUX ...........................................................................................................47
ANNEXE 2. VALEUR MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES RANDOMISÉES .......................................................92
ANNEXE 3. VALEUR MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES NON RANDOMISÉES. MINORS
(METHODOLOGICAL INDEX FOR NON-RANDOMIZED STUDIES) .......................................................93
ANNEXE 4. NIVEAUX DE PREUVE CLASSIFICATION DE LA FNCLCC .........................................................94
ANNEXE 5. CLASSIFICATION DES CANCERS COLIQUES............................................................................95
ANNEXE 6. RECHERCHE DOCUMENTAIRE ...............................................................................................97
RÉFÉRENCES ........................................................................................................................................100
-6-
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AAP : amputation abdomino-périnéale
ACE : antigène carcino-embryonnaire
ASP : cliché d’abdomen sans préparation
BHA : bruits hydro-aériques
C : cœlioscopie
COST : the Clinical Outcomes of surgical Therapy Study Group
NI : non indiqué
NS : non significatif
O : chirurgie ouverte
PCA : analgésie contrôlée par le patient
PO : per os
QLI : quality of life index
RR : risque relatif
S : significatif
SDS : symptoms distress scale
SNG : sonde naso-gastrique
VM : valeur méthodologique
-7-
RÉSUMÉ
Objectifs
Évaluer l’intérêt de l’utilisation de la cœlioscopie dans le traitement chirurgical du cancer
colorectal en comparaison avec la chirurgie ouverte (approche standard actuelle).
Conclusions et résultats
Les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne sont pas
différents de ceux de la chirurgie ouverte. En termes de service médical rendu, les
avantages à court terme démontrés de la cœlioscopie semblent modestes. L’absence de
données disponibles ne permet pas de juger du service médical rendu à plus long terme.
(i) Critères d’efficacité carcinologique :
dans le cancer colique, les résultats de la cœlioscopie, en termes de survie et récidives
à 4 ans, n’étaient pas différents de ceux de la chirurgie ouverte. Pour le cancer
colorectal, la qualité de l’exérèse (marges de résection et curage ganglionnaire) et le
risque de greffes pariétales n’étaient pas différents en cœlioscopie et en chirurgie
ouverte.
(ii) Critères d’efficacité technique :
dans le cancer colorectal, les douleurs, l’iléus et la réduction de la fonction respiratoire
postopératoires et les pertes sanguines étaient moindres après cœlioscopie qu’après
chirurgie ouverte mais avec une pertinence clinique discutable ; les modifications
immunitaires étaient peu affectées par la technique utilisée ; la durée d’hospitalisation
était plus courte après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte.
(iii) Sécurité :
dans le cancer colorectal, les données étaient insuffisantes pour permettre de conclure
sur la mortalité périopératoire. Les taux de morbidité de la cœlioscopie et de la
chirurgie ouverte n’étaient pas différents.
(iv) Résultats techniques :
dans le traitement cœlioscopique du cancer colorectal, le taux de conversions variait
de 5 à 20 %. La durée de l’intervention était plus longue en cœlioscopie qu’en chirurgie
ouverte.
(v) Résultats spécifiques du cancer rectal :
les données spécifiques au cancer rectal sont actuellement insuffisantes pour conclure,
même en termes de résultats à court terme
Méthodes
L’Anaes a interrogé, de façon systématique sur le sujet, les banques de données Medline,
Embase, Pascal, les sites Internet utiles et recherché la littérature publiée en langue anglaise
et française. La recherche a permis d’identifier 398 références. Après sélection (exclusion
des études de coûts, études comportant des pathologies malignes mais aussi bénignes et
présentant les résultats de manière globale, études évaluant le traitement des complications
de la chirurgie ou le traitement des métastases par cœlioscopie, données insuffisantes),
70 études ont été retenues. Les études ont été ensuite utilisées selon le niveau de preuve et
63 études ont été analysées (1 méta-analyse, 17 études randomisées, 21 études
comparatives et 24 études non comparatives). Pour chaque critère analysé, la conclusion a
été assortie d’un niveau de preuve en utilisant la classification de la FNCLCC. L’analyse de
la littérature a été revue et discutée par un groupe de travail constitué par 8 experts
chirurgiens digestifs, puis confrontée à l’avis d’un groupe de lecture de 9 experts.
Perspectives
La mise en place d’un registre régional des cancers, d’un document unique standardisé des
unités de concertation multidisciplinaires d’oncologie, de protocoles d’études standardisés
(sociétés savantes) ; la réalisation d’études de coût en incluant la qualité de vie, d’études
randomisées spécifiques du cancer du rectum et spécifique du côlon droit pour apporter une
réponse définitive dans ces deux indications, spécifiques du côlon gauche pour standardiser
la technique ; et l’appréciation par les collèges de l’expérience nécessaire, de la définition
des modalités de l’apprentissage, de l’organisation de la formation médicale continue, sont
les principaux besoins identifiés par les experts membres du groupe de travail.
-8-
SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES
I.
INTRODUCTION
En France, le cancer colorectal occupe le 3e rang des cancers chez l’homme et le 2e
chez la femme. En 2000 on estimait à 36 000 le nombre de nouveaux cas de cancers
colorectaux et à 15 000 le nombre annuel de décès.
Depuis maintenant presque 10 ans, l’utilisation « courante » de la cœlioscopie dans
le traitement du cancer colorectal est en attente des résultats à long terme des
études randomisées qui apporteraient un niveau de preuve suffisant quant à
l’efficacité, en particulier carcinologique, de cette technique. En effet, les
recommandations actuelles limitent l’utilisation de la cœlioscopie, dans cette
indication, aux essais cliniques.
Faisant suite de la publication en mai 2004 de 2 essais randomisés, et répondant à
une demande de la Société française de chirurgie digestive, l’Anaes est la première
agence internationale à comparer les résultats de la cœlioscopie à la chirurgie
ouverte, dans le cancer colorectal, en termes d’efficacité carcinologique, d’efficacité
technique, et de sécurité.
Cette étude d’évaluation technologique ne comporte pas d’évaluation économique.
II.
MÉTHODE
II.1.
Méthode générale
L’évaluation de la cœlioscopie dans le cancer colorectal a été réalisée à partir d’une
recherche de la littérature de langue française et anglaise sur ce sujet. L’analyse
critique de la littérature a été ensuite revue et discutée par un groupe de travail
constitué de 8 chirurgiens digestifs. Le document final a été alors confronté à l’avis
d’un groupe de lecture constitué de 9 experts dont 8 chirurgiens digestifs et 1 gastroentérologue. Les professionnels médicaux de la chirurgie digestive et de gastroentérologie composant ces deux groupes avaient été proposés par les sociétés
savantes des spécialités concernées (Association de recherche en chirurgie,
Association française de chirurgie, Association pour la recherche en chirurgie
digestive, Société française de chirurgie digestive, Société française de chirurgie
laparoscopique et viscérale du Nord, Société française de gastro-entérologie, Société
française de chirurgie endoscopique, Société de chirurgie de Lyon).
II.2
Sélection des études
L’interrogation des bases de données Medline, Embase, Pascal, ainsi que des sites
Internet utiles a permis d’identifier 398 références (la période de recherche initiale a
été variable suivant les critères analysés). Certaines études ont été exclues d’emblée
comme :
• les études évaluant le traitement des complications de la chirurgie ou le
traitement des métastases des cancers colorectoaux par cœlioscopie ;
• les études comportant des pathologies coliques malignes mais aussi bénignes
pour lesquelles les résultats étaient présentés de façon globale ;
• les études de coûts (ce rapport ne comportant pas d’évaluation économique).
Après sélection, 70 études ont été retenues (1 méta-analyse, 17 études randomisées,
26 études comparatives et 26 études non comparatives).
-9-
II.3
Valeur méthodologique
La valeur méthodologique des études a été évaluée suivant 3 niveaux de qualité pour
les études randomisées et par le calcul d’un score réalisé à partir de 8 et 12 critères
respectivement, pour les études non comparatives et pour les études comparatives.
II.4
Méthode d’analyse
Les études retenues « par critère » ont été utilisées selon leur niveau de preuve
individuel : dans un premier temps, les informations ont été recherchées dans les
études randomisées ; si les résultats n’étaient pas suffisants, l’analyse a fait appel
aux études non randomisées, comparatives puis non comparatives. Sur les 70 études
retenues, 63 ont été finalement utilisées (1 méta-analyse, 17 études randomisées, 21
études comparatives et 24 études non comparatives) pour l’analyse des différents
critères.
Pour chaque critère de jugement analysé, la conclusion a été assortie d’un niveau de
preuve de la littérature en utilisant la classification de la FNCLCC.
II.5
Critères de jugement analysés
L’analyse a été menée en 3 chapitres :
• efficacité avec les critères carcinologiques (critère principal : survie et récidives,
critères secondaires : respect des règles carcinologiques chirurgicales, survenue
de greffes pariétales), les critères techniques (douleur postopératoire, iléus
postopératoire, fonction respiratoire postopératoire, pertes sanguines, réaction
inflammatoire et immunitaire, durée d’hospitalisation) et la qualité de vie ;
• sécurité, avec les critères de mortalité périopératoire et de morbidité
(peropératoire, précoce et à distance) ;
• technique, avec le taux de conversions et la durée d’intervention.
Les spécificités du cancer rectal ont été analysées séparément.
III.
RÉSULTATS
III.1.
Critères carcinologiques
—
Critère principal : survie et récidives
Seules 3 études randomisées ont été retenues pour l’analyse de ce critère. Elles ont
comporté d’importantes et nombreuses insuffisances méthodologiques. L’une d’elles
a souffert d’un manque de puissance manifeste (84 %). Les 2 autres ont permis de
conclure à la non-infériorité de la cœlioscopie, mais avec des pertes de survie
pouvant aller jusqu’à 5 % pour l’une et 15 % pour l’autre.
Les résultats des 3 études randomisées conduisent à conclure à l’absence de
différence en termes de survie et de récidives à 4 ans avec un niveau de preuve B.
—
Critère secondaire : respect des règles carcinologiques et chirurgicales
Une méta-analyse et 6 études randomisées ont été prises en compte pour l’analyse
de ce critère.
L’analyse globale des résultats a montré que la qualité carcinologique de l’exérèse
des cancers colorectaux en termes de marges de résection et de curage
ganglionnaire n’est pas différente en cœlioscopie et en chirurgie ouverte (niveau de
preuve A).
- 10 -
—
III.2.
Critère secondaire : survenue de greffes pariétales
Vingt-deux études ont été retenues. Le taux de greffes pariétales a varié de 0 % à
3,5 % en cœlioscopie, des résultats comparables ont été observés en chirurgie
ouverte. Les données actuelles suggèrent que le risque de greffes pariétales n’est
pas modifié par l’utilisation de la cœlioscopie (niveau de preuve D).
Critères techniques
—
Douleur postopératoire
Cinq études randomisées ont été utilisées pour l’analyse. Une réduction significative
des douleurs postopératoires en faveur de la cœlioscopie a été démontrée dans
toutes les études. Les modalités d’évaluation des douleurs et les modes de prise en
charge de la douleur ont cependant été très différents suivant les études. Le biais
méthodologique lié à l’absence d’aveugle dans les études comparatives limite aussi
le niveau de preuve des résultats conduisant à conclure que sous réserve de
protocoles d’analgésie périopératoire non optimaux, les douleurs postopératoires sont
moindres après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte du cancer colorectal (niveau
de preuve B). La pertinence clinique des différences observées (consommation
d’antalgiques augmentée de 1 à 2 jours) est discutable.
—
Iléus postopératoire
La reprise du péristaltisme et d’une alimentation entérale a été plus rapide de
manière significative quels que soient les critères évalués et le mode de prise en
charge postopératoire, dans les 5 études randomisées retenues pour l’analyse de ce
critère. Ce résultat conduit à conclure que l’iléus postopératoire est moins important
après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte du cancer colorectal (niveau de preuve
A). La pertinence clinique des différences observées reste cependant discutable.
—
Fonction respiratoire postopératoire
Seules 2 études randomisées ont analysé ce critère. Les résultats amènent à
conclure que la réduction de la fonction respiratoire postopératoire serait moindre
après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte dans le cancer colorectal (niveau de
preuve C) sans impact clinique démontré.
—
Pertes sanguines
Cinq études randomisées ont analysé ce critère. Les résultats ont montré une
réduction des pertes sanguines en cœlioscopie par rapport à la chirurgie ouverte.
Toutefois l’absence d’évaluation du critère le plus pertinent (recours protocolé aux
transfusions) limite le niveau de preuve (niveau de preuve D).
—
Réaction inflammatoire et immunitaire
L’analyse a porté sur 9 études randomisées. La réaction inflammatoire pourrait être
moins importante après coelioscopie. Les modifications immunitaires seraient peu
affectées par la technique utilisée, leur impact sur la survie et les récidives n’a pas
été évalué (niveau de preuve C).
—
Durée d’hospitalisation
Dans les 9 études randomisées retenues pour l’analyse, la durée d’hospitalisation a
été plus courte (0,5 à 5,6 jours) après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte, mais le
biais méthodologique lié à l’absence d’aveugle dans les études comparatives et
l’absence de définition de critères de sortie limitent le niveau de preuve des résultats
(niveau de preuve B).
- 11 -
—
III.3.
Qualité de vie
Seule 1 étude randomisée a comparé la qualité de vie des patients opérés par
cœlioscopie ou par chirurgie ouverte. Les données sont insuffisantes pour permettre
de conclure.
Sécurité
—
Mortalité périopératoire
Les données des 30 études retenues ont permis d’estimer à moins de 5 % la
mortalité périopératoire de la cœlioscopie, peu différente de celle de la chirurgie
ouverte. Mais la faiblesse des effectifs des études, réalisées à partir de populations
sélectionnées, ne permet pas de conclure formellement sur la mortalité
périopératoire.
—
Morbidité de la cœlioscopie
L’analyse a porté sur 25 études dont les résultats n’ont pas toujours été cohérents.
Au total il ne semble pas y avoir de différence de taux de morbidité entre cœlioscopie
et chirurgie ouverte (niveau de preuve C). Aucune conclusion n’est possible par type
de complication.
—
Taux de conversions
Suivant les résultats observés dans les 35 études retenues dans l’analyse, une
conversion est survenue chez 5 à 20 % des patients. Obésité et envahissement
tumoral local sont apparus comme des facteurs limitants de faisabilité de la
cœlioscopie. L’expérience permet vraisemblablement de diminuer le risque de
conversion (niveau de preuve C).
—
Durée de l’intervention
Douze études ont analysé les durées d’intervention. Les résultats ont montré une
intervention plus longue (une heure de plus environ) en cœlioscopie qu’en chirurgie
ouverte (niveau de preuve A).
III.4.
Spécificité du cancer rectal
L’intervention la plus couramment effectuée en cœlioscopie pour les cancers du
rectum (bas) est l’amputation abdomino-périnéale (AAP). Elle est plus longue à
effectuer en cœlioscopie qu’en chirurgie ouverte. Compte tenu de réserves
méthodologiques importantes, les autres résultats à court terme de l’AAP par
cœlioscopie : conversions, morbidité, mortalité, critères carcinologiques ne
permettent que de confirmer la faisabilité de cette intervention. Les résultats à long
terme (survie et récidives) restent à évaluer.
IV.
CONCLUSION
Les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne sont pas
différents de ceux de la chirurgie ouverte.
En termes de service médical rendu, les avantages à court terme démontrés de la
cœlioscopie semblent modestes. L’absence de données disponibles ne permet pas
de juger du service médical rendu à plus long terme.
- 12 -
V.
PERSPECTIVES
Au terme de ce travail, les experts membres du groupe de travail ont identifié les
besoins suivants :
• mise en place d’un registre régional des cancers, d’un document unique
standardisé des unités de concertation multidisciplinaires d’oncologie, de
protocoles d’études standardisés (sociétés savantes) ;
• réalisation d’études de coûts en incluant la qualité de vie ;
• réalisation d’études randomisées spécifiques du cancer du rectum et spécifiques
du côlon droit pour apporter une réponse définitive dans ces deux indications,
spécifiques du côlon gauche pour standardiser la technique ;
• appréciation par les collèges de l’expérience nécessaire, définition des modalités
de l’apprentissage, organisation de la formation médicale continue.
- 13 -
ARGUMENTAIRE
I.
INTRODUCTION
Depuis maintenant presque 10 ans, l’utilisation « courante » de la cœlioscopie dans
le traitement du cancer colorectal est en attente des résultats à long terme des
études randomisées qui apporteraient un niveau de preuve suffisant quant à
l’efficacité, en particulier carcinologique, de cette technique. En effet, les
recommandations actuelles limitent l’utilisation de la cœlioscopie dans cette indication
aux essais cliniques.
Faisant suite à la publication en mai 2004 de 2 essais randomisés, et répondant à
une demande de la Société française de chirurgie digestive, l’Anaes est la première
agence internationale à comparer les résultats de la cœlioscopie à la chirurgie
ouverte, dans le cancer colorectal.
Les principaux thèmes retenus pour l’évaluation ont été :
• l’efficacité carcinologique : survie et récidives, respect des règles carcinologiques
chirurgicales, survenue de greffes pariétales ;
• l’efficacité technique : douleur postopératoire, iléus postopératoire, fonction
respiratoire postopératoire, pertes sanguines, réaction inflammatoire et
immunitaire, durée d’hospitalisation, qualité de vie ;
• la sécurité : morbidité de la cœlioscopie, mortalité périopératoire, taux de
conversion, durée de l’intervention.
Cette étude d’évaluation technologique ne comporte pas d’évaluation économique.
II.
GÉNÉRALITÉS
II.1.
Épidémiologie du cancer colorectal
Le cancer colorectal est une maladie des pays développés. Il n’existe que des
variations géographiques faibles au sein de l’Europe et de la France (1). La France
se situe cependant parmi les pays aux taux d’incidence les plus élevés en Europe
(supérieur au taux moyen de l’Union européenne), avec le Danemark, l’Irlande, l’Italie
et les Pays-Bas. Les taux français sont voisins de ceux des autres pays de l’Europe
occidentale, un peu plus faibles que ceux de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande et de
la côte Ouest des États-Unis. L’Europe de l’Est et du Nord sont des zones à risque
intermédiaire, ces cancers sont rares en Amérique du Sud, Asie et Afrique (2).
Il n’existe pas en France de registre national des cancers. Les registres des cancers
en France (en général départementaux) ne couvrent pas l’ensemble du territoire et ne
procurent pas un échantillon représentatif de l’ensemble de la population. Les
données d’incidence et de mortalité dans les populations couvertes par un registre
doivent donc être modélisées pour obtenir une estimation nationale.
- 14 -
II.1.1. Données actuelles
Les données épidémiologiques rapportées sont issues de 2 publications françaises
(1,2). Pour Bouvier et al. (2), il s’agit d’une estimation sur l’année 2000. Remontet et
al. (1) ont ajouté une estimation de la tendance nationale de l’incidence et de la
mortalité des cancers en France, sur une période de 20 ans, par extrapolation à partir
des registres des cancers.
D’après Bouvier et al. (2), les données d’incidence et de mortalité des cancers
colorectaux en France en 2000 sont les suivantes :
• 36 257 nouveaux cas, dont 53 % chez l’homme ;
• 3e rang des cancers en France pour la localisation, 13 % de l’ensemble des
cancers incidents ;
• 3e rang des cancers chez l’homme, 2e rang chez la femme ;
• âge médian du diagnostic : 72 ans chez l’homme, 75 ans chez la femme. Il est
rare avant 50 ans ;
• incidence voisine dans les 2 sexes jusqu’à 55 ans. Le taux d’incidence augmente
ensuite régulièrement avec l’âge, plus rapidement chez les hommes que chez les
femmes.
• mortalité : 15 973 décès par an ; 2e rang des décès par cancer ; 10 % des décès
par cancer.
D’après Remontet et al. (1), le nombre de cas de cancers colorectaux a augmenté de
50 % (24 à 36 000) entre 1980 et 2000. Le nombre de décès attribués aux cancers
colorectaux en 2000 est à peine plus élevé qu’en 1980 (14 800). Le taux d’incidence
du cancer colorectal a donc fortement progressé, alors que le taux de mortalité a
diminué.
L’augmentation d’incidence observée serait due en grande partie au vieillissement de
la population. La différence de tendance entre incidence et mortalité serait due en
partie à l’obtention d’une meilleure survie, liée :
•
•
•
•
au stade moins avancé des cancers lors de leur diagnostic ;
à l’augmentation de la proportion de patients réséqués de façon curative ;
à la diminution de la mortalité opératoire ;
à la disponibilité d’un traitement adjuvant efficace pour les patients de stade III au
moment du diagnostic.
En ce qui concerne la localisation des cancers colorectaux, Mitry et al. (3) ont évalué
la tendance dans l’incidence des cancers colorectaux par localisation et par sexe, à
partir de registres départementaux, entre 1976 et 1995. Ils ont rapporté une tendance
à la diminution progressive relative des cancers coliques gauches par rapport aux
cancers coliques droits, et à une stabilité de l’incidence du cancer du rectum :
• augmentation du taux d’incidence des cancers du côlon droit par période de 5
ans : + 21,6 % chez les hommes, + 10,4 % chez les femmes ;
• augmentation du taux d’incidence des cancers du côlon gauche par période de 5
ans : + 10,6 % chez les hommes ;
• pas de changement significatif pour les cancers du côlon gauche chez les
femmes et les cancers du rectum.
II.1.2. Évolution attendue
Eilstein et al. (4) ont estimé par modélisation une prédiction de l’incidence du cancer
colorectal jusqu’en 2005-2009 :
• pour le cancer du côlon, augmentation moyenne du nombre de cas incidents de
31 % chez les femmes et 65 % chez les hommes tous les 10 ans ;
- 15 -
• pour le cancer du côlon, augmentation régulière en fonction du temps, incidence
estimée en 2005-2009 à 41,5 pour 100 000 chez les femmes et 104,9 pour
100 000 chez les hommes ;
• pour le cancer du rectum, incidence estimée en 2005-2009 à 22,9 pour 100 000
chez les femmes et 37,2 pour 100 000 chez les hommes.
D’après les données récentes et prédites (tableau 1), l’incidence des cancers
colorectaux est donc amenée à croître régulièrement.
Tableau 1. Incidence et mortalité des cancers colorectaux en France.
*
Taux d’incidence (/100 000)
Hommes
Femmes
Taux de mortalité (/100 000)
Hommes
Femmes
Hommes et femmes
Nombre de cas
1980
33,1
21,8
2000
39,1
24,6
18,6
11,4
24 000
15,8
8,9
36 000
Prédiction 2005-2009
104,9
41,5
*
: données estimées suivant un modèle prédictif international appliqué à la population du registre départemental
II.1.3. Prise en charge chirurgicale
Des études épidémiologiques ont évalué la prise en charge chirurgicale du cancer
colorectal en France, mais les données les plus récentes datent de 1995. Maurel et
al. (5) ont étudié l’évolution de la prise en charge chirurgicale des cancers coliques, à
partir d’un échantillon représentatif de la population des registres départementaux
suivi entre 1990 et 1995 :
• une augmentation du taux de résection chirurgicale des cancers coliques au
cours du temps (environ 79 % en 1978, 89 % en 1995), surtout chez les patients
âgés ou ayant des métastases viscérales ;
• une augmentation du taux d’exérèses en urgence (15 % en 1990, 18,6 % en
1995), facteur de risque reconnu de morbidité et mortalité hospitalières et de
dégradation de la qualité de vie postopératoire ;
• une augmentation de l’âge des patients au moment du diagnostic : 25 % des
patients avaient 80 ans ou plus en 1990, 30 % en 1995 ;
• une variabilité importante du nombre de ganglions examinés par pièce opératoire
d’un département à l’autre ;
• une avance au diagnostic restant modeste jusqu’en 1990 (pratiquement pas
d’amélioration du stade au diagnostic des cancers coliques).
Pour Launoy et al. (6), en revanche, d’après 2 registres spécialisés, les cancers
colorectaux seraient diagnostiqués de plus en plus précocement.
Enfin, il n’existe actuellement aucune évaluation épidémiologique disponible sur la
prise en charge des cancers colorectaux par cœlioscopie en France dans la
littérature. Les données du PMSI ne permettent aucune estimation, car les
pathologies bénignes et malignes sont difficiles à dissocier dans les résultats, et
l’abord cœlioscopique des cancers colorectaux n’est pas individualisé.
Au total, l’absence de registre national des cancers en France ne permet que la
présentation de données estimées :
• en 2000 : environ 36 000 nouveaux cas de cancers colorectaux, 3e rang des
cancers chez l’homme, 2e rang chez la femme ; environ 15 000 décès (2e
rang des décès par cancer soit 10 %) ;
• augmentation du taux d’incidence mais diminution du taux de mortalité du
cancer colorectal , augmentation relative des cancers du côlon droit par
rapport à ceux du côlon gauche ;
- 16 -
• dans les années à venir : l’incidence devrait continuer d’augmenter, de
façon préoccupante.
II.2.
Historique, description des techniques
II.2.1. Historique
L’utilisation de la technique cœlioscopique en chirurgie digestive s’est développée à
partir des années 1980, d’abord pour l’appendicectomie et la cholécystectomie. Le
développement de l’instrumentation et des techniques a rapidement permis
l’application de la cœlioscopie à d’autres interventions abdominales : fundoplicature,
splénectomie, adrénalectomie, et dans les années 1990, résection colorectale
(tableau 2).
Tableau 2. Publications en 1991.
Auteur
Cooperman et al.
(7)
Schlinkert
(8)
Redwine et Sharpe
(9)
Fowler et White
(10)
Intervention
Colectomie droite
Pathologie
Tumeur villeuse
Colectomie droite
Cancer colique
Sigmoïdectomie
Endométriose
Sigmoïdecomie
Cancer colique
La faisabilité des résections colorectales par cœlioscopie a été rapidement
démontrée, pour des lésions bénignes mais aussi malignes. Cependant, la diffusion
plus large de la cœlioscopie en chirurgie colorectale a été limitée par la complexité de
la procédure : différents quadrants abdominaux intéressés, ligature de vaisseaux
importants, risque de contamination pariétale, nécessité d’extraction d’une pièce
intacte de la cavité abdominale, reconstruction d’organes.
Pour la chirurgie du cancer s’ajoutait la difficulté d’évaluation des métastases
hépatiques et de l’extension de la tumeur en raison de l’absence de possibilité
palpatoire complète. Mais surtout, les risques de dissémination induits par la
technique dans le traitement des cancers colorectaux ont été suggérés par
l’observation et le rapport de greffes pariétales sur les orifices de trocarts. Ces cas
rapportés (tableau 3), d’explication non univoque, concernant pour certains des
cancers de stades précoces, ont mis un frein à l’utilisation de la cœlioscopie en
chirurgie colorectale pour cancer.
- 17 -
Tableau 3. Premiers cas rapportés de récidives pariétales.
Auteur, année
Fusco et Paluzzi, 1993
(11)
Cirocco et al., 1994 (12)
Jacquet et al., 1995 (13)
Montorsi et al., 1995 (14)
Fodera et al., 1995 (15)
Type de récidive
Greffe sur orifice de trocart
Pathologie initiale
Cancer colique droit T3N1M0
Délai de survenue
10 mois
avec carcinose
avec carcinose
—
Récidive pariétale
9 mois
< 12 mois
Cancer sigmoïdien Astler Coller
C2
2 mois
7 mois
Il a alors été recommandé de n’utiliser la cœlioscopie en chirurgie colorectale pour
cancer que dans le cadre d’études randomisées. Depuis maintenant presque 10 ans,
l’utilisation « courante » de la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal est
en attente des résultats à long terme des études randomisées qui apporteraient un
niveau de preuve suffisant quant à l’efficacité, en particulier carcinologique, de cette
technique.
II.2.2. Description des techniques
Si la prise en charge d’un cancer colorectal doit être multidisciplinaire, la chirurgie
demeure la première modalité du traitement à visée curative de la majorité des
tumeurs coliques ou rectales.
L’intervention doit comporter certaines mesures opératoires pour respecter les règles
carcinologiques d’une exérèse à visée curative. Elle doit permettre une résection de
la tumeur primitive avec des marges d’exérèse suffisantes et une exérèse
lymphatique systématique adéquate. Le curage ganglionnaire est généralement
réalisé en réséquant l’éventail mésocolique en regard du ou des segments à
réséquer. Il est habituellement délimité par l’origine du pédicule vasculaire principal
irriguant le segment colique à retirer (artère iléo-cæco-appendiculaire pour le côlon
droit, colica media et artère colique gauche pour le côlon transverse, artère
mésentérique inférieure pour le sigmoïde et le rectum). Pour le cancer rectal, une
exérèse totale du mésorectum doit être effectuée pour réduire le risque de récidive
locale. La technique du « no touch », l’abord vasculaire premier, la ligature de la
lumière colique en amont et en aval de la tumeur et le lavage colique par une solution
cytotoxique n’ont pas fait la preuve de leur justification en termes de réduction des
métastases ou des récidives locorégionales et de l’amélioration de la survie.
La technique cœlioscopique de résection comporte, après insufflation :
•
•
•
•
l’introduction de l’optique, en général à l’ombilic, et d’au moins 3 trocarts ;
l’exploration de la cavité péritonéale ;
la dissection du côlon, du mésentère et des vaisseaux ;
les ligatures vasculaires réalisées de façon intra ou extracorporelle, avant ou
après ;
• l’extraction et la résection de la pièce opératoire par une courte incision
(médiane, de Pfannenstiel, ou transverse) ;
• le rétablissement de la continuité par anastomose extracorporelle manuelle ou
mécanique, ou intracorporelle mécanique (après réinsufflation).
Pour les colectomies droites, l’anastomose est extracorporelle. Pour les colectomies
gauches ou proctectomies, elle est le plus souvent intracorporelle (mécanique transsuturaire transanale), la mini incision servant à extraire la pièce, extérioriser le bout
colique proximal pour insérer l’enclume de la pince automatique.
- 18 -
Trois types d’approche cœlioscopique ont été décrits dans la littérature :
• totalement cœlioscopique avec anastomose intracorporelle ;
• assistée par cœlioscopie avec anastomose extracorporelle ;
• cœlioscopique avec aide manuelle, anastomose intra ou extracorporelle.
En fait, la cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal peut s’appliquer de
différentes façons et passer de la chirurgie vidéo-assistée comportant dissection et
libération des mésos, voire ligatures vasculaires, au « tout cœlioscopique » avec
réalisation de l’anastomose en intracorporel. De plus, les techniques cœlioscopiques
de résection du cancer colorectal évoluent avec les développements technologiques
et varient selon les équipes.
- 19 -
II.3.
Recommandations existantes
L’ensemble des recommandations publiées entre 1996 et 2003 limitait l’utilisation de
la cœlioscopie pour le cancer colorectal aux essais cliniques, entre les mains de
chirurgiens expérimentés (tableau 4).
Tableau 4. Recommandations existantes pour l’utilisation de la cœlioscopie dans le traitement du
cancer colorectal.
Source
Best practice
parameters for
management of rectal
cancer:
recommendations
Institution,
Année/pays
référence
Colorectal Surgical 1996
Society of Australia Australie
(16)
Recommandations
L’exérèse laparoscopique du cancer rectal est en
cours d’investigation. Ce type d’intervention doit
être soigneusement contrôlé ou faire l’objet
d’essais. Les critères reconnus de la chirurgie du
cancer ne doivent pas être compromis.
Standards, options et
recommandations pour
la prise en charge des
patients atteints
d’adénocarcinome
primitif du rectum
Fédération
nationale des
centres de lutte
contre le cancer
(17)
1998
France
La chirurgie cœlioscopique
ne peut être
recommandée que dans le cadre d’études
prospectives randomisées (cancer rectal).
Standards, options et
recommandations pour
la prise en charge des
patients atteints de
cancer du côlon
Fédération
nationale des
centres de lutte
contre le cancer
(18)
1995
France
La colectomie par laparoscopie ne doit pas être
utilisée en dehors d’essais thérapeutiques (cancer
colique).
Practice parameters for
management of colonic
cancer:
recommendations
Colorectal Surgical 1999
Society of Australia Australie
(19)
Guidelines 2000 for
colon and rectal
surgery
National Cancer
Institute
(20)
2000
États-Unis
En raison de la nature évolutive de cette
technologie, le consensus est que l’exérèse
laparoscopique
du
cancer
colique
soit
actuellement limitée aux essais cliniques.
Les récidives sur sites d’implantation des trocarts
sont un problème non résolu.
L’expérience individuelle doit être documentée par
des cas cliniques et présentations vidéo.
Guidance of the use of
laparoscopic surgery
for colorectal cancer
National Institute
for Clinical
Excellence
(21)
2000
Royaume-Uni
Pour le cancer colorectal, la chirurgie par voie
ouverte doit être préférée à la chirurgie par
cœlioscopie.
La cœliochirurgie doit être entreprise dans le
cancer colorectal uniquement dans le cadre
d’essais randomisés.
Guidelines for the
management of
colorectal cancer
Association of
Coloproctology of
Great Britain and
Ireland
(22)
2001
GrandeBretagne et
Irlande
Management of
colorectal cancer. A
national clinical
guideline
2003
Scottish
Écosse
Intercollegiate
Guidelines Network
(23)
Il est recommandé que la cœliochirurgie dans le
cancer colorectal soit effectuée uniquement par
des chirurgiens ayant l’expérience de la
cœlioscopie, qui ont reçu une formation spécifique
en chirurgie colorectale, et qui entrent leurs
patients dans des essais.
La cœliochirurgie peut être envisagée pour le
cancer colorectal.
La chirurgie laparoscopique du cancer colique ne
peut être recommandée en dehors de la pratique
d’essais randomisés correctement conduits.
- 20 -
III.
MÉTHODE
III.1.
Méthode générale
L’évaluation de la cœlioscopie dans le cancer colorectal a été réalisée à partir d’une
recherche de la littérature de langue française et anglaise sur ce sujet. L’analyse
critique de la littérature a été ensuite revue et discutée par un groupe de travail
constitué de 8 chirurgiens digestifs. Le document final a été alors confronté à l’avis
d’un groupe de lecture constitué de 9 experts dont 8 chirurgiens digestifs et 1 gastroentérologue.
Les professionnels médicaux de la chirurgie digestive et de gastro-entérologie
composant ces deux groupes avaient été proposés par les sociétés savantes des
spécialités concernées (Association de recherche en chirurgie, Association française
de chirurgie, Association pour la recherche en chirurgie digestive, Société française
de chirurgie digestive, Société française de chirurgie laparoscopique et viscérale du
Nord, Société française de gastro-entérologie, Société française de chirurgie
endoscopique, Société de chirurgie de Lyon).
III.2.
Recherche documentaire
La méthode et les principales étapes de la recherche documentaire sont décrites
dans l’annexe 6 du rapport.
III.3.
Sélection des études
À partir de la recherche de littérature sur la cœlioscopie dans le cancer colorectal,
certaines études ont été exclues d’emblée. Il s’agissait des études évaluant le
traitement des complications de la chirurgie ou le traitement des métastases des
cancers colorectaux par cœlioscopie, et des études comportant des pathologies
coliques malignes mais aussi bénignes (24-27). Ce travail d’évaluation technologique
ne comportant pas d’évaluation économique, les études de coûts ont été exclues.
L’interrogation des bases de données Medline, Embase, Pascal, ainsi que des sites
Internet utiles, a permis d’identifier 398 références (la période de recherche initiale a
été variable suivant les critères analysés) et 112 études évaluant la cœlioscopie dans
le cancer colorectal. Les études ont été classées selon 4 types : méta-analyses,
études randomisées, études comparatives (prospectives ou rétrospectives), études
non comparatives (prospectives ou rétrospectives).
Une deuxième sélection a été ensuite réalisée, conduisant de nouveau à éliminer
d’autres études sur les critères suivants :
• publication rapportant simplement la méthodologie et l’état d’avancement
d’inclusion des malades dans une étude randomisée multicentrique en cours ;
• résultats préliminaires d’une étude publiée intégralement depuis ;
• présentation de données chiffrées incomplètes ou incohérentes, impossibilité de
recalcul des données, manque d’informations sur les effectifs pris en compte
dans certaines parties de l’analyse ;
• comparaison de 2 techniques différentes de cœlioscopie, comparaison des effets
de 2 traitements (antalgiques par exemple) pour des patients opérés par
cœlioscopie ;
• études portant exclusivement sur les dérivations internes ou colostomies par
cœlioscopie pour cancers colorectaux ;
• études ayant exclu les patients convertis, alors qu’ils représentent une partie
importante de l’effectif des patients opérés par cœlioscopie (> 15 %) ;
• études ayant inclus les patients convertis dans le groupe de patients opérés par
chirurgie ouverte, ou études ayant présenté les données selon 3 groupes :
- 21 -
•
•
•
•
•
patients opérés par cœlioscopie, par chirurgie ouverte, par cœlioscopie
convertie ;
études ayant exclu certains patients pour l’analyse d’un critère, introduisant alors
un biais au niveau des résultats ;
données patients manquantes alors qu’utiles à l’analyse des résultats ;
technique chirurgicale non standardisée, mais adaptée selon des critères propres
à l’équipe, ce qui ne permet pas la comparaison aux autres études (par exemple,
étendue du curage ganglionnaire non systématiquement à l’origine des
vaisseaux, mais selon la taille de la tumeur) ;
différences importantes entre groupes sur les caractéristiques initiales des
patients, dans les études comparatives ;
études rétrospectives issues de registres ne portant pas uniquement sur les
cancers colorectaux.
Les études comparatives dont le groupe contrôle pour la chirurgie ouverte était un
groupe historique n’ont pas été retenues comme des études comparatives, mais
comme des études non comparatives, en prenant seulement en compte les résultats
des groupes de patients opérés par cœlioscopie.
Les études non comparatives avec des effectifs de moins de 15 patients ont été
considérées comme le rapport d’une expérience et/ou d’une technique, et non
retenues pour l’analyse.
À l’issue de cette sélection, 70 études ont été retenues (cf. annexe 1 tableau 5,
tableau 6, tableau 7), dont :
• 1 méta-analyse (28) ;
• 17 études randomisées (29-45) ;
• 26 études comparatives non randomisées (46-64,64-70) ;
• 26 études non comparatives (71-96).
La majorité des études retenues a comporté des cancers de localisation colique seule
ou colorectale. Aucune étude randomisée n’a évalué spécifiquement la cœlioscopie
dans les cancers rectaux. Cinq études comparatives (51,57,61,62,66) et 5 études non
comparatives (74,75,79,89,94) n’ont inclus que des patients porteurs de cancers du
rectum.
III.4.
Valeur méthodologique des études
Pour les études randomisées, la valeur méthodologique a été appréciée à partir des
11 critères définis par Slim et al. (97) et distinguant 3 niveaux A, B, C (annexe 2).
Pour les études non randomisées, la valeur méthodologique a également été estimée
à partir des critères définis par Slim et al. (98) : 8 critères pour les études non
comparatives et 12 critères pour les études comparatives, et conduisant à des scores
maximaux de 16 ou 24 (annexe 3).
III.5.
Méthode d’analyse
Chaque étude retenue a individuellement évalué un (ou plusieurs) critère(s) de
jugement, avec parfois un critère principal et des critères secondaires. L’analyse a
été menée successivement pour chaque critère de jugement retenu (cf. III.6.). Pour
chacun des critères, une recherche des études comportant ce critère a été effectuée.
Les études retenues « par critère » ont été utilisées selon leur niveau de preuve
individuel : dans un premier temps, les informations ont été recherchées dans les
études randomisées ; si les résultats n’étaient pas suffisants, l’analyse a fait appel
aux études non randomisées, comparatives puis non comparatives.
- 22 -
Pour l’analyse de chaque critère de jugement, différents items ont été extraits des
études retenues : caractéristiques de l’étude et des patients, mode d’évaluation du
critère, variables pouvant influencer les résultats. Pour chaque critère de jugement
évalué, la conclusion a été assortie d’un niveau de preuve de la littérature en utilisant
la classification de la FNCLCC (99) (annexe 4).
Au total, sur les 70 études retenues (annexe 1 tableaux 5, 6, 7), 63 ont été utilisées
pour l’analyse :
• 1 méta-analyse (28) dont le seul but était d’évaluer le respect des règles
carcinologiques, de valeur méthodologique médiocre ;
• 17 études randomisées (cf. annexe 1, tableau 5) (29-45) dont 2 de niveau A, 9
de niveau B et 6 de niveau C ;
• 21 études comparatives (cf. annexe 1, tableau 6) (46-66) dont 19 ont une valeur
méthodologique supérieure ou égale à 16 ;
• 24 études non comparatives (cf. annexe 1, tableau 7) (46-70) et 26 études non
comparatives (71-94) dont 17 ont une valeur méthodologique supérieure ou
égale à 11.
III.6.
Critères de jugement
L’analyse a été menée en 3 chapitres : efficacité, sécurité et critères techniques de la
cœlioscopie dans le cancer colorectal.
Pour l’efficacité, des critères carcinologiques, techniques et la qualité de vie ont été
analysés :
• critères carcinologiques :
– critère principal : survie et récidives,
– critères secondaires : respect des règles carcinologiques chirurgicales et
survenue de greffes pariétales ;
• critères techniques :
– douleurs postopératoires,
– iléus postopératoire,
– fonction respiratoire postopératoire,
– pertes sanguines,
– réaction inflammatoire et immunitaire,
– durée d’hospitalisation ;
• qualité de vie.
Pour la sécurité, la mortalité périopératoire et la morbidité (peropératoire, précoce et
à distance) ont été analysées.
Pour la technique, les critères analysés ont été les suivants :
• taux de conversion ;
• durée de l’intervention.
Les études comportant uniquement des patients atteints de cancer du rectum n’ont
pas été retenues pour l’analyse globale et font partie d’une analyse spécifique.
III.7.
Limites méthodologiques
L’analyse globale s’est heurtée à des difficultés :
• localisation variable des cancers : côlon et rectum, côlon seul (droit, gauche,
sigmoïde, rectosigmoïde, transverse, angulaire droit et gauche), rectum seul ;
- 23 -
•
•
•
•
proportion variable des différentes localisations selon les études ; terme
colorectal regroupant des situations différentes (rectosigmoïde ou côlon et
rectum) ;
classifications différentes, liées à l’évolution des pratiques (Dukes, Astler Coller,
TNM, UICC et AJCC) (cf. annexe 5) ;
techniques différentes, en raison de la localisation des cancers, de l’évolution
des techniques, des pratiques d’équipes (anastomose intra ou extracorporelle,
dissection totalement intracorporelle ou non, ligatures vasculaires intra ou extracorporelles) ;
critères d’inclusion mais surtout d’exclusion des patients variables selon les
équipes et le but des études ;
modalités et type de suivi variables, surtout pour les critères carcinologiques.
IV.
RÉSULTATS
IV.1.
Résultats sur l’efficacité
IV.1.1. Critères carcinologiques
—
Critère principal : survie et récidives
Parmi les 17 études randomisées, seules 3 ont analysé ces critères (30,31,33). Ces
études n’évaluaient que des patients atteints de cancers coliques et pas de cancers
rectaux.
La valeur méthodologique était A pour l’étude de Leung et al. (30), et B pour les 2
autres études [« COST » (31), Lacy et al. (33)]. Cependant, chacune d’elles comporte
des insuffisances méthodologiques et l’analyse globale se heurte à des différences
importantes entre les 3 études (tableau 8 et tableau 9 annexe 1).
- 24 -
Analyse en ITT
Analyse du critère principal : Log rank test
Exclusion des stades IV
Analyse
Non
Conclusion
Oui : non-infériorité à 15 %
11 %
C 61 % (68)/O 55 % (59)
différence non testée
C 9 % (10 décès liés au cancer)/ O 21 %
(21 décès liés au cancer)
Randomisés = 219 (C = 111/O = 108)
Évaluables = 208 (C = 106/O = 102)
1993-1998
Côlon droit gauche et sigmoïde
200
Survie liée au cancer (mortalité liée au cancer)
à 5 ans
Équivalence ou non-infériorité
Taux de mortalité liée au cancer à 5 ans de
30 % (survie liée au cancer de 70 %) avec
O Seuil d’équivalence ou non-infériorité de la
C de 15 % (soit 50 % en valeur relative, RR =
1,5) ou on considère C non inférieure à O
jusqu’à 45 % de mortalité
Alpha = 0,05, Bêta = 0,20
Survie globale
Survie sans récidives
Analyse en ITT
Analyses secondaires multivariées : modèle
de Cox
Étude de Lacy et al. (33)
Différence (C-O) de 2,4 % IC 95 % (- 2,9 % - 7,8 %)
Borne inf – 2,9 % inférieure au seuil de non infériorité de 5
%
Oui : non-infériorité à 5 %
21 % (90)
Randomisés = 872 (C = 435/O = 437)
Évaluables = 810 (C = 415/O = 395)
Survie globale
Survie liée au cancer
Analyse en PP
Analyses secondaires multivariées : modèle de Cox
Equivalence ou non-infériorité
Taux de survie sans récidives à 3 ans de 80 % avec O
Seuil d’équivalence ou non-infériorité de 5 % (RR = 1,23)
Alpha = 0,09
Bêta = NI
1994- ?
Côlon droit gauche et sigmoïde
1 200
Délai de récidives à 3 ans
Étude COST (31)
- 25 -
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, PP : per protocol , ITT : intention de traitement
C = 76,1 %/O = 72,9 % p = 0,61
Conversion
Chimiothérapie
adjuvante
Critère principal
Randomisés = 403 (C = 203/O = 200)
Evaluables = 337
(C = 167/O = 170)
23 %
C 19 % (38)/ O 25 % (50)
Survie liée au cancer à 5 ans
Critères secondaires
Résultats
Effectifs inclus
Supériorité de 15 %
Référence 60 %
Alpha = 0,05
Bêta = 0,20
Test unilatéral
1993-2002
Rectosigmoïde
300
Survie globale à 5 ans
Étude de Leung et al. (30)
Hypothèses
statistiques
Méthode
Période étude
Population d’étude
Effectifs planifiés
Critère principal
Tableau 5. Comparaison des études Leung et al. (30), Lacy et al. (33) et COST (31.)
Insuffisances méthodologiques des 3 études
Dans l’étude de Leung et al. (30), l’hypothèse statistique de supériorité de 15 %
paraît peu réaliste ou vraisemblable cliniquement, mais une hypothèse plus réaliste
(de l’ordre de 5 %) aurait conduit à un effectif bien plus important. Elle souffre donc
d’un manque de puissance.
Dans l’étude de Lacy et al. (33), l’hypothèse testée (supériorité) ne correspond pas à
l’hypothèse fixée a priori (non-infériorité ou équivalence). Les conclusions des
auteurs ne sont donc pas valides : on ne peut conclure à la supériorité de la
cœlioscopie. C’est une démarche tautologique puisque les données servant à la
démonstration sont celles qui ont fait générer l’hypothèse. De plus, le seuil de noninfériorité de 15 % est excessif. Les résultats de l’essai permettent seulement de
conclure que la cœlioscopie est significativement équivalente à 15 % à la chirurgie
ouverte. La proportion de patients recevant une chimiothérapie était plus importante
dans le groupe de patients opérés par cœlioscopie, cette différence n’a pas été
testée, et n’a pas été prise en compte dans l’analyse. Elle pourrait en partie expliquer
la différence rapportée par les auteurs en termes de survie et récidives, liées aux
stades III. Le délai moyen avant récidives observé n’était pas différent, alors que la
régression de Cox faisait ressortir une différence significative de la survie sans
récidives pour la cœlioscopie [RR 0,48 (0,23-1,01), p = 0,052].
Dans l’étude COST (31), le report des données statistiques est inhabituel et confus.
Plusieurs interprétations des hypothèses sont possibles (100). Il s’agirait d’une étude
d’équivalence ou de non-infériorité avec un seuil de 5 %. Le choix d’un risque de
première espèce alpha de 9 % est discutable. L’évaluation à 3 ans est insuffisante.
Les résultats sont présentés de manière confuse et incomplète (données non
présentées, non précisées), avec là encore plusieurs conclusions possibles. La
chimiothérapie adjuvante n’a pas été protocolée, aucune donnée chiffrée n’est
présentée, elle aurait été administrée de façon identique dans les 2 groupes de
patients selon les auteurs.
Difficultés d’analyse globale
Seule l’étude COST (31) était multicentrique.
Les critères principaux d’évaluation étaient différents selon les études (survie globale,
survie « liée au cancer », délai avant récidive), les hypothèses de départ (supériorité
ou équivalence) et les modalités d’analyse statistique aussi (cf. tableau 5).
Les localisations des cancers étaient différentes selon les études (rectosigmoïde pour
Leung et al., côlon droit majoritairement pour COST, côlon gauche majoritairement
pour Lacy et al.
Pour l’étude de Lacy et al. (33), on peut s’interroger sur la qualité du geste chirurgical
en chirurgie ouverte, du fait de l’observation de pertes sanguines plus importantes,
d’infections de paroi plus fréquentes et de récidives locorégionales plus nombreuses
dans ce groupe. Cette différence a pu favoriser le résultat de non-infériorité pour le
critère principal.
Dans les 3 études, les données de survie observées sont supérieures aux taux de
référence des hypothèses de départ (par exemple 72,9 % et 60 % dans l’étude de
Leung et al.) (30). L’absence de données comparables en termes de populations
(localisations, stades et traitements adjuvants), de période d’étude et de durée de
suivi ne permet pas de vérifier l’éventuel biais de sélection des populations des
3 études.
- 26 -
Résultats
Les stades IV ont été exclus de l’analyse de la survie et des récidives dans les 3
études, ramenant les effectifs analysés à 208 (33), 337 (30) et 810 (31) patients.
Selon les études, le stade I a concerné de 15 à 31 % des patients, le stade II de
33 à 42 %, le stade III de 27 à 33 %. Le taux de patients perdus de vue a été inférieur
à 5 % dans les 3 études.
La surveillance des patients a toujours été effectuée par examen clinique et dosages
d’ACE. Des examens radiologiques et endoscopiques ont été effectués dans
2 études (31,33). La périodicité du suivi a été variable selon les études. Le suivi
moyen a été de 4,4 ans pour une étude (31), 43 mois pour une autre (33), et pour la
dernière (30), de 52 mois dans le groupe de patients opérés par cœlioscopie et
49 mois dans le groupe de patients opérés par chirurgie ouverte (30). Il a donc
toujours été inférieur à 5 ans.
Le taux global de récidives n’a pas été différent selon la technique opératoire dans
2 études (30,31). Dans la 3e étude, le risque de récidive était plus important après
chirurgie ouverte (33).
La probabilité de survie globale et sans récidive n’a pas été différente après chirurgie
ouverte et cœlioscopie dans 2 études, à 3 et 5 ans (30,31), tous stades confondus.
Dans la 3e étude (33), la probabilité de survie globale a été identique, mais la
probabilité de survie sans récidive était plus importante après cœlioscopie.
Conclusion
Compte tenu des réserves méthodologiques et remarques sur les résultats, en
revenant aux hypothèses des études, on peut cependant constater que :
– l’étude de Leung et al. (30), limitée en effectif, ne permet pas de conclure sur
la supériorité de la cœlioscopie [le calcul a posteriori de la puissance de
l'étude (1-bêta) n'a été que de 16 %, (le manque de puissance de 84 %];
– les 2 autres études permettent de conclure (31,33) à la non-infériorité de la
cœlioscopie, mais avec des « pertes » de survie pouvant aller jusqu’à 5 %
pour l’une et 15 % pour l’autre.
Les études randomisées comparant cœlioscopie et chirurgie ouverte dans le
traitement du cancer du côlon ont montré l’absence de différence en termes de
survie et de récidives à 4 ans (niveau de preuve B).
—
Critères secondaires : respect des règles carcinologiques et chirurgicales (cf. annexe
1, tableau 12)
Une méta-analyse a évalué la comparaison de l’étendue de l’exérèse des cancers
colorectaux en cœliochirurgie et chirurgie ouverte (28). Sa méthodologie est très
discutable, ayant inclus des études randomisées méthodologiquement discutables.
En ce qui concerne le curage ganglionnaire, une différence n’a été observée que
lorsqu’un certain type de modèle statistique était utilisé (l’étude suggère que « 0,3 à
2,14 » ganglions « de plus » seraient enlevés par cœlioscopie). En ce qui concerne
les marges de résection, la différence aurait été plutôt en faveur de la chirurgie
ouverte, avec des marges plus importantes (0,64 à 1,19 cm de plus).
Parmi les études randomisées, 6 ont été retenues pour l’analyse (30,31,33,40,41,43).
Trois études ont une valeur méthodologique A ou B, avec des effectifs de plus de 200
patients (30,31,33).
Les variables pouvant influencer les résultats (critères « techniques » d’évaluation,
localisation des cancers ou type de résection) ont été recherchées pour l’analyse.
L’évaluation de la qualité de l’exérèse a été effectuée sur un ou deux des critères
suivants : marges de résection et nombre de ganglions.
Les critères d’évaluation utilisés par les auteurs n’ont été que très peu renseignés :
marges évaluées par un anatomopathologiste ou en peropératoire ? sur pièce
- 27 -
préparée de quelle manière ? en simple insu ? technique de recherche des ganglions
sur la pièce ?
Quoi qu’il en soit, les résultats sont difficiles à interpréter, puisqu’ils sont donnés en
moyenne, alors qu’ils correspondent, pour 5 études, à différents types de résection
colique, avec des variations importantes dans les types de résection. C’est aussi
individuellement, sur chaque pièce, et pour chaque patient, qu’il est intéressant de
connaître les marges de résection et le nombre de ganglions pour définir la
probabilité de survie, le risque de récidive, et les traitement adjuvants éventuels.
Trois études ont évalué les marges de résection (30,31,43), 2 d’entre elles (30,31)
comportant plus de 400 patients. L’étude COST (31) a évalué les marges distale et
proximale, celle de Leung et al. (30) seulement la marge distale. L’étude de Stage et
al. (43) n’a pas spécifié s’il s’agit de marge distale, proximale ou d’une moyenne entre
les deux. Il n’a pas été observé de différence significative des marges dans ces 3
études. L’une des études (31), comportant des cancers coliques, droits, gauches et
sigmoïdiens, a signalé que des marges de moins de 5 cm n’avaient été retrouvées
que chez moins de 6 % des patients, sans différence significative entre technique
cœlioscopique ou ouverte.
Les 6 études ont évalué le nombre moyen de ganglions par pièce. Il n’y a pas eu de
différence significative selon la technique utilisée, cœlioscopique ou ouverte. Au sein
de chaque étude, les différentes localisations des cancers étaient réparties de façon
comparable. Une étude (41) a rapporté un nombre moyen de ganglions par pièce
assez élevé (23/26), alors qu’elle avait évalué des patients porteurs de cancers de
localisations diverses. La différence observée avec les autres études fait suspecter
une différence importante dans le mode de recherche anatomopathologique des
ganglions. Le nombre de ganglions par pièce dans les autres études était voisin de
11.
Conclusion
La qualité carcinologique de l’exérèse des cancers colorectaux en termes de
marges de résection et de curage ganglionnaire n’est pas différente en
cœlioscopie et en chirurgie ouverte (niveau de preuve A).
—
Critères secondaires : survenue de greffes pariétales (cf. annexe 1, tableaux 13, 14,
15)
Les greffes pariétales correspondent aux récidives sur sites d’implantation de trocarts
ou incisions. La rareté de l’événement et les délais de survenue ont conduit à utiliser
des critères supplémentaires lors de la sélection des études : suivi moyen précisé et
supérieur à 20 mois, nombre de patients supérieur à 40 (20 patients par groupe) pour
les études randomisées, supérieur à 50 patients (25 patients par groupe) dans les
études comparatives non randomisées et supérieur à 50 patients dans les études non
comparatives. De plus, les études ne comportant pas suffisamment d’informations sur
les variables pouvant influencer la survenue de greffes pariétales ont été exclues.
Au total 22 études analysant ce critère ont été retenues [3 randomisées (30,31,33), 8
comparatives non randomisées (46,50,52,53,55,59,60,63), 11 non comparatives
(71,73,76,78,81-83,85,86,90,92)].
Les problèmes d’analyse ont été les suivants:
• la définition différente des greffes pariétales (certains auteurs ne les ont
rapportées que si elles survenaient en dehors du contexte de carcinose
péritonéale) ;
• la variabilité des études (localisation et stade des cancers, traitements adjuvants,
modalités et durées de suivi, importance des perdus de vue, description des cas
de greffes rapportés) ;
• les points techniques ou précautions techniques employés pour réduire le risque
de survenue de greffes pariétales n’ont pas toujours été rapportés ou alors de
- 28 -
manière variable suivant les études (protection pariétale des incisions
d’extraction, badigeonnage pariétal à la povidone iodée et autre) ;
• le calcul du pourcentage rapporté à la population de patients opérés, conduisant
à une sous-estimation du risque, est contestable. Un calcul actuariel tenant
compte des patients décédés et des patients perdus de vue aurait été en effet
plus adapté.
Résultats
Pour 5 des 22 études (30,50,52,60,63) il n’y a eu aucune greffe pariétale après
cœlioscopie. Pour les 17 autres études, le taux de greffes pariétales a varié de 0,5 %
à 3,5 %. Pour les 5 études comportant plus de 300 patients opérés par cœlioscopie
(31,81-83,92), ce taux a varié de 0 % à 1 %.
À partir des 11 études comparatives des pourcentages de survenue de greffes
pariétales comparables ont été observés en chirurgie ouverte et en cœlioscopie. Quel
que soit le mode d’analyse (localisation du cancer ou suivi supérieur à 4 ans,
utilisation de protection pariétale), les estimations sont restées comparables.
Dans l’ensemble des études, les délais de survenue de greffes pariétales ont varié de
4 à 44 mois.
Les cas rapportés ont été observés : sur site d’implantation des trocarts, sur incision
d’extraction de cœlioscopie et sur incision de chirurgie ouverte. Une carcinose
péritonéale a très souvent été associée au moment de leur découverte. En ce qui
concerne la cœlioscopie, ils correspondaient le plus souvent à des cancers opérés à
des stades avancés (III ou IV) mais parfois aussi à des stades précoces.
Les principaux facteurs favorisant la dissémination pariétale retrouvés dans la
littérature seraient (81,101,102) :
• l’implantation pariétale directe (extraction de la pièce, contamination
instrumentale) ;
• l’effet du pneumopéritoine (aérosolisation, pression, CO2) ;
• le stade tumoral (ou l’agressivité de la tumeur) ;
• la
technique
chirurgicale
(manipulation
intempestive
ou
rupture
tumorale, apprentissage de la technique) .
Les solutions proposées pour la prévention de la greffe pariétale (102) sont :
• la réalisation d’une technique opératoire rigoureuse (tableau 16) ;
• des mesures d’ordre physique (chauffage ou humidification du CO2, utilisation du
gaz hélium ou cœlioscopie sans gaz);
• des mesures d’ordre chimique (lavage par une solution de sérum physiologique,
de povidone iodée, chimiothérapie intrapéritonéale, héparine).
Suggérées par des études expérimentales, ces solutions ne sont pas encore validées
par des études cliniques.
Tableau 16. Mesures préventives de la greffe tumorale sur la technique opératoire d’après
Slim (102).
Temps opératoires
Dissection
Installation
Extraction de la pièce
Fin de l’intervention
Mesures préconisées
Éviter toute manipulation tumorale
Éviter toute rupture intempestive de la tumeur
Dissection dans les plans anatomiques
Éviter tout contact entre les viscères et les trocarts
Ligature des lymphatiques de drainage
Éviter les fuites du pneumopéritoine autour des trocarts
Éviter les exsufflations répétées du pneumopéritoine
Utiliser systématiquement un sac pour protéger la paroi
Faire une mini laparotomie suffisament large
Aspirer le liquide de lavage et le sang
Enlever les trocarts après exsufflation complète du pneumopéritoine
- 29 -
Conclusion : les données actuelles suggèrent que le risque de greffes
pariétales n’est pas modifié par l’utilisation de la cœlioscopie (niveau de preuve
D).
IV.1.2. Critères techniques
—
Douleur postopératoire (cf. annexe 1, tableau 17)
L’analyse a pris en compte le mode d’évaluation des douleurs postopératoires (mode
d’administration des antalgiques, moyens d’évaluation et périodicité des évaluations)
et les variables pouvant influencer les résultats : localisation et stades des cancers,
critères d’exclusion des patients, modes de prise en charge des douleurs
postopératoires (par ex. : antalgiques systématiques ou à la demande, PCA) et de
certains facteurs réputés comme associés aux douleurs (sonde nasogastrique,
drains, reprise du transit).
Parmi les études randomisées comparant cœliochirurgie et chirurgie ouverte dans le
cancer colorectal et évaluant les douleurs postopératoires, 5 études randomisées ont
été retenues pour l’analyse (30,31,35,41,43). Trois études ont une valeur
méthodologique de niveau A ou B (30,31,35) dont 2 ont des effectifs de plus de 200
patients (30,31).
Pour l’une des 5 études (35), l’évaluation des douleurs postopératoires était le but de
l’étude. Pour les autres, il s’agissait d’un critère d’évaluation secondaire.
Le mode d’évaluation des douleurs postopératoires a été très différent selon les
études : quantité ou durée des antalgiques utilisés (injectables ou par voie orale),
auto-évaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA), avec des
périodicités d’évaluation variables. L’évaluation a porté pour 2 études sur les
antalgiques et l’EVA, pour 2 autres études sur la durée d’utilisation des antalgiques
uniquement, et pour 1 étude sur l’EVA uniquement.
Les variables pouvant influencer les résultats étaient aussi sensiblement différentes
selon les études. Une étude comportait des cancers de localisation rectale, toutes
comportaient des cancers du sigmoïde ou du rectosigmoïde. Le type le plus fréquent
de localisation était très variables selon les études. La répartition des patients était
aussi très différente selon les stades de cancer. Sauf pour une étude, l’extension
locale de la tumeur était un critère d’exclusion préopératoire. Le type d’antalgiques
utilisés et leur mode d’administration étaient différents pour chaque étude. De plus,
les patients n’ont pas bénéficié de protocoles optimaux de prise en charge des
douleurs postopératoires, indépendamment du type de technique utilisé. Or, le mode
d’analgésie périopératoire en chirurgie colorectale même ouverte, en particulier
l’utilisation d’analgésie péridurale périopératoire, pourrait jouer un rôle non seulement
dans la survenue des douleurs, mais aussi dans d’autres événements
postopératoires comme la reprise du transit (103). La présence et le mode de prise
en charge des sondes (nasogastrique, urinaire) et drainages, facteurs réputés pour
leur rôle dans les douleurs postopératoires, n’étaient que rarement renseignés.
L’intervention était toujours significativement plus longue en cœlioscopie. Pour les 2
études la rapportant, la reprise du transit était significativement plus rapide après
cœlioscopie.
Enfin, le biais méthodologique lié à l’absence d’aveugle dans les études
comparatives joue certainement un rôle sur ce critère, réduit la portée des résultats et
le niveau de preuve.
- 30 -
Résultats
Dans les 5 études, les douleurs postopératoires ont été moindres après cœlioscopie
qu’après chirurgie ouverte, de façon significative, quels que soient le mode
d’évaluation et le mode de prise en charge postopératoire.
Une étude (35) comportant une analyse multivariée (technique opératoire,
cœlioscopie ou chirurgie ouverte, âge, genre, stade tumoral) a identifié la technique
opératoire utilisée (cœlioscopie ou chirurgie ouverte) comme la variable ayant
l’influence la plus importante sur les demandes d’antalgiques et les scores EVA. Le
score EVA au repos aurait été plus élevé chez les femmes. Sexe et âge des patients
auraient des effets mineurs sur l’EVA à la toux.
Cette analyse doit être pondérée par les variations importantes entre études dans le
mode d’évaluation et les variables pouvant influencer les résultats. De plus, les
différences observées dans les résultats sont faibles : 2,1 injections d’antalgiques en
moyenne en plus après chirurgie ouverte (30), 1 à 2 jours de plus en moyenne
d’utilisation d’antalgiques par voie parentérale ou orale (31) (41), une différence
moyenne d’EVA d’environ 1 entre cœlioscopie et chirurgie ouverte à J1 (30). Ces 2
remarques posent le problème de la pertinence clinique des résultats.
Alors qu’aucune étude randomisée n’a analysé les résultats selon la localisation des
tumeurs, 2 études non randomisées, rétrospectives comparatives, apportent des
informations complémentaires selon la localisation des cancers traités. Leung et al.
(59), sur 84 patients opérés de cancers coliques droits (28 par cœlioscopie, 56 par
chirurgie ouverte), ont montré l’absence de différence dans la survenue des douleurs
postopératoires, en nombre d’injections d’antalgiques. Bokey et al. (60), sur 61
patients opérés de cancer du côlon droit (28 par cœlioscopie, 33 par chirurgie
ouverte), ont aussi montré l’absence de différence, en nombre de jours d’utilisation
d’antalgiques par voie parentérale. Les différences observées en termes de douleurs
postopératoires dans les études randomisées sont donc peut-être à modérer selon la
localisation des cancers opérés. Il est possible que cette différence ne soit pas
observée pour les cancers coliques droits, en raison en particulier de la taille de
l’incision d’extraction, qui présente une différence moindre que dans les côlons
gauches. En effet, deux types principaux de douleurs postopératoires sont
individualisables : les douleurs viscérales profondes et les douleurs cicatricielles, les
douleurs profondes étant a priori les mêmes pour les patients opérés par cœlioscopie
et chirurgie ouverte.
Conclusion
Sous réserve de protocoles d’analgésie périopératoire non optimaux, les
douleurs postopératoires sont moindres après cœlioscopie qu’après chirurgie
ouverte du cancer colorectal (niveau de preuve B). La pertinence clinique des
différences observées (consommation d’antalgiques augmentée de 1 à 2 jours)
peut être discutée.
—
Iléus postopératoire (cf. annexe 1, tableau 18)
L’analyse a pris en compte le mode d’évaluation de l’iléus postopératoire et les
variables pouvant influencer les résultats : localisation et stades des cancers, critères
d’exclusion des patients, modes de prises en charge pré et postopératoires
(préparation intestinale, ablation de la sonde gastrique, date proposée et modalités
de reprise d’alimentation), durée d’intervention, type et mode d’administration des
antalgiques.
- 31 -
Parmi les études randomisées comparant chirurgie du cancer colorectal par
cœlioscopie et technique ouverte et ayant évalué l’iléus postopératoire, 5 études ont
été retenues pour l’analyse de ce critère (30,33,34,40,41). Trois études ont une
valeur méthodologique de niveau A ou B (30,33,34), 2 (30,33) ont des effectifs de
plus de 200 patients.
Pour l’une des 5 études (34), l’évaluation de l’iléus était le but de l’étude. Pour les
autres, il s’agissait d’un critère d’évaluation secondaire. Les 5 études ont évalué les
délais de reprise du transit et reprise de l’alimentation entérale, avec des différences
d’appréciation sur ces 2 variables (gaz et/ou selles, alimentation initiale ou
« normale »,etc.). Une étude (34) comportait, outre ces 2 critères principaux
d’évaluation, 4 autres critères secondaires.
Pour 2 des 5 études, il pouvait y avoir des cancers de localisation rectale (34,40).
Seule une étude n’incluait pas de stades métastatiques (41). Dans une seule étude,
la présence d’un cancer occlusif et les antécédents de chirurgie abdominale et/ou
colique n’ont pas été des critères d’exclusion préopératoire des patients (41). Les
modalités postopératoires d’ablation de sonde nasogastrique, de reprise
d’alimentation et de préparation intestinale préopératoire étaient variables selon les
études. La durée de l’intervention était toujours plus importante dans le groupe de
patients opérés par cœlioscopie, de façon significative. Enfin, les antalgiques utilisés
(type et modalités d’administration) étaient très variables.
Résultats
Dans les 5 études, la reprise du péristaltisme et d’une alimentation entérale a été plus
rapide dans le groupe de patients opérés par cœlioscopie, de façon significative,
quels que soient les critères évalués et les modes de prise en charge postopératoire.
Une étude a comporté une analyse multivariée (technique opératoire C ou O, âge,
genre, BMI, stade tumoral, type de résection), identifiant la technique opératoire
utilisée (C ou O) comme seul facteur indépendant dans la reprise du péristaltisme et
la survenue de gaz. Pour le délai de survenue de la première selle, le stade tumoral
était un cofacteur (34).
D’après l’analyse de 5 études, l’iléus postopératoire a été moins important après
cœlioscopie, quels que soient la localisation des cancers et le type d’intervention pris
en compte dans les études (côlon-rectum ou côlon seul), que des stades IV soient
inclus ou non et quels que soient les modes de prise en charge postopératoires (par
exemple ablation de sonde nasogastrique ou autorisation à la reprise d’une
alimentation). La reprise plus précoce du péristaltisme et de l’alimentation pour les
patients opérés par cœlioscopie pourrait être liée à la diminution
des douleurs (30,34,41). La durée d’intervention, toujours supérieure en cœlioscopie,
n’influencerait pas l’iléus postopératoire. L’impact de la diminution de l’iléus sur la
durée d’hospitalisation ou sur la qualité de vie n’a pas été évalué.
Après respectivement cœlioscopie et chirurgie ouverte :
• la reprise du péristaltisme se fait en moyenne entre 26 à 36 heures, 38 à 55
heures (12 à 19 heures de différence en moyenne) ;
• la reprise du transit sous forme de gaz entre 2 à 2,4 jours, 3,1 à 3,3 jours (0,7 à
1,3 jour de différence en moyenne) ;
• la reprise du transit sous forme de selles entre 2,9 à 4 jours, 3,8 à 4,6 jours (0,6 à
• la reprise de l’alimentation entérale entre 1,6 à 2,25 jours, 2 à 3,5 jours (0,25 à
• la reprise de l’alimentation normale entre 3,3 à 4,2 jours, 4,9 à 5 jours (0,7 à 1,7
jour de différence en moyenne).
- 32 -
Comme pour la douleur postopératoire, les différences observées font poser la
question de la pertinence clinique des résultats.
Conclusion
L’iléus postopératoire est moins important après cœlioscopie qu’après
chirurgie ouverte du cancer colorectal (niveau de preuve A). La pertinence
clinique des différences observées peut être discutée.
—
Fonction respiratoire postopératoire (cf. annexe 1, tableau 11)
L’analyse a pris en compte le mode d’évaluation de la fonction respiratoire et les
variables pouvant influencer les résultats : type de résection, caractéristiques des
patients, antalgiques et douleurs postopératoires, complications postopératoires, type
d’incision, durée d’intervention.
Deux études randomisées ont évalué la fonction respiratoire après cœliochirurgie ou
chirurgie ouverte du cancer colorectal (37,43), l’une de valeur méthodologique B (37)
et l’autre C (43). Les effectifs étaient faibles [60 (37) et 29 patients (43)]. Dans le
mode d’évaluation, les tests utilisés ont été globalement les mêmes, mais la
périodicité était différente. Le type d’intervention le plus souvent réalisé était différent
selon l’étude, hémicolectomie droite (43), rectosigmoïdectomie (37), mais la taille des
incisions en cœlioscopie était identique. La moyenne d’âge des patients était plus
élevée d’environ 10 ans dans l’une des études (43). Le mode d’antalgie
postopératoire était différent, la durée d’intervention était toujours plus importante en
cœlioscopie qu’en chirurgie ouverte.
Résultats
L’étude de Stage et al. (43), de moins bonne valeur méthodologique, portant sur un
effectif restreint, n’a pas réussi à montrer une différence dans la réduction de la
fonction respiratoire postopératoire. Les auteurs ont signalé que les résultats des
tests correspondaient à ce qui était rapporté dans la littérature après chirurgie
ouverte.
L’étude de Schwenk et al. (37), de meilleure valeur méthodologique, comportant plus
de patients, patients plus jeunes et majoritairement des colectomies gauches, a
montré que la fonction respiratoire était mieux préservée après cœliochirurgie
qu’après chirurgie ouverte. Dans leur discussion les auteurs ont signalé que les
pneumopathies postopératoires survenaient chez environ 5 % des patients après
résection colorectale en chirurgie ouverte, en raison de la réduction prolongée de la
fonction respiratoire induite par la laparotomie (rôle d’un dysfonctionnement du
diaphragme). Dans le groupe chirurgie ouverte (après une incision médiane), la
fonction respiratoire a été diminuée de 50 % environ par rapport à la valeur
préopératoire, la récupération complète a pris 7 jours ou plus, et la saturation en
oxygène a été diminuée durant plusieurs jours. Dans le groupe cœlioscopie, la
fonction respiratoire n’a été diminuée que de 35 % par rapport à la valeur
préopératoire, la récupération complète n’a pris que 3 jours, la saturation en oxygène
est restée inchangée. Toutefois, l’impact clinique de ce bénéfice reste à évaluer
(diminution de la survenue des pneumopathies ?).
Conclusion
La réduction de la fonction respiratoire postopératoire serait moindre après
cœliochirurgie qu’après chirurgie ouverte dans le cancer colorectal (niveau de
preuve C), sans impact clinique démontré.
- 33 -
—
Pertes sanguines (cf. annexe 1, tableau 19)
L’analyse a pris en compte le mode d’évaluation des pertes sanguines et les
variables pouvant influencer les résultats : localisation et stades des cancers, critères
d’exclusion préopératoire des patients, durée d’intervention.
Parmi les études randomisées comparant chirurgie du cancer colorectal par
cœlioscopie et technique ouverte et ayant évalué les pertes sanguines, 5 études ont
été retenues pour l’analyse de ce critère (30,33,40,41,43).
Deux des 5 études (30,33) ont une valeur méthodologique de niveau A ou B, avec
des effectifs de plus de 200 patients. Les 5 études ont évalué le volume des pertes
sanguines, une seule (43) a évalué le nombre de transfusions peropératoires. Pour 4
des 5 études, il pouvait y avoir des cancers de localisation rectale ou
rectosigmoïdienne (30,33,40,41). Seule une étude n’incluait pas de stades
métastatiques (41). Dans les 5 études, l’envahissement des organes adjacents était
un critère d’exclusion des patients. La durée de l’intervention était toujours plus
importante dans le groupe de patients opérés par cœlioscopie, de façon significative.
Résultats
Dans 4 études sur 5 (30,33,40,41), le volume moyen des pertes sanguines a été
moins important dans le groupe de patients opérés par cœlioscopie que dans celui
des patients opérés par chirurgie ouverte, de façon significative. Dans la 5e étude
(43), d’effectif faible et de valeur méthodologique moyenne, le volume des pertes
sanguines et le nombre de transfusions peropératoires ont été identiques quelle que
soit la technique utilisée.
Aucun auteur n’a spécifié si les pertes sanguines évaluées avaient été peropératoires
seulement, ou bien issues des drainages postopératoires également. Aucun auteur
n’a mentionné de transfusion pré ou postopératoire. La différence de moyenne des
volumes sanguins perdus a été variable selon les équipes, mais relativement faible :
de 58 à 275 ml en cœlioscopie, de 137 à 300 ml en chirurgie ouverte. La différence
entre moyenne des volumes sanguins perdus en cœlioscopie et chirurgie ouverte a
été peu importante, de 25 à 136 ml selon les études. L’impact de telles différences
est faible. C’est la perte sanguine individuelle de chaque patient, quelle que soit la
technique, qui a probablement un rôle sur la morbidité et les suites opératoires.
L’analyse des 5 études randomisées ne rend pas compte d’une variation éventuelle
dans les pertes sanguines selon la localisation des cancers ou le type de résection
effectué. Les équipes à l’origine de ces études ont globalement une expérience
importante de la cœlioscopie et du cancer colorectal, les résultats de l’analyse sont
probablement différents pour des opérateurs moins entraînés. La réduction des
pertes sanguines par l’utilisation de la cœlioscopie est probablement due à la rigueur
technique, indispensable en cœlioscopie, face à une hémorragie aussi minime soitelle.
Conclusion : les pertes sanguines sont moins importantes en cœlioscopie
qu’en chirurgie ouverte du cancer colorectal, mais le critère de jugement
clinique réellement pertinent (recours protocolé aux transfusions) n’a pas été
évalué (niveau de preuve D).
—
Réaction inflammatoire et immunitaire (cf. annexe 1, tableaux 20, 21)
L’analyse a pris en compte le mode d’évaluation de la réaction inflammatoire et
immunitaire postopératoire (examens effectués, périodicité, description des
techniques) et les variables pouvant influencer les résultats : localisation (ou type de
résection) et stades des cancers, caractéristiques particulières d’inclusion ou
d’exclusion des patients, durée d’intervention.
- 34 -
Neuf études randomisées comparant chirurgie du cancer colorectal par cœlioscopie
et technique ouverte ont évalué la réaction inflammatoire et immunitaire (32,36,3841,43-45). Aucune d’entre elles n’a évalué leur impact sur la survie et les récidives.
Quatre études (32,36,38,39) ont une valeur méthodologique de niveau B, 5 études
(40,41,43-45) ont une valeur méthodologique de niveau C. Seule l’étude de Tang et
al. (32) a comporté un effectif de plus de 200 patients. Six études (38,39,41,43-45)
avaient un effectif de moins de 50 patients. Pour 7 études sur 9 (32,36,38-40,44,45),
l’évaluation de la réaction inflammatoire et/ou immunitaire postopératoire était le but
de l’étude.
La périodicité des examens effectués pour évaluer les réactions inflammatoire et
immunitaire dans les 9 études était très variable : prélèvements de la première heure
postopératoire à 4 semaines, de 2 à 8 prélèvements dans le temps, dont un
préopératoire de référence pour toutes les études sauf 1 (43). Les examens étaient
effectués à partir de dosages plasmatiques dans 7 études, de dosages plasmatiques
et péritonéaux dans 2 études (44,45). Les examens retenus pour évaluer les
réactions immunitaire et inflammatoire étaient variables selon les équipes, parmi les
suivants :
• leucocytose, CRP, cortisol, PRL, TNF et interleukines (IL-1RA, IL-6, IL-1 bêta, IL8) pour la réaction inflammatoire ;
• sous-populations lymphocytaires (T, B, CD4, CD8, CD4/CD8, NK, CD14, CD8,
CD19, CD56), immunoglobulines (IgG, IgM, IgA), complément (C3, C4),
expression monocytaire HLA-DR, monocytes et granulocytes pour la réaction
immunitaire.
Le mode d’évaluation était globalement très hétérogène, limitant les conclusions de
chaque étude et de l’analyse globale.
Pour les variables pouvant influencer les résultats, il y avait là encore des variations
importantes selon les études :
• cancers pouvant être de localisation rectale dans 4 études, variations
importantes dans les types de résection effectués ;
• stades métastatiques dans 4 études ;
• durée de l’intervention (rapportée dans 8 études) toujours supérieure en
cœlioscopie.
Résultats
L’analyse globale a été rendue difficile par :
• d’importantes variations dans l’évaluation ;
• l’hétérogénéité des résultats variant d’une étude à l’autre (conclusions exprimées
en délais différents, examens différents) et aussi à l’intérieur d’une même étude
(signification statistique différente selon l’examen utilisé et le délai observé).
Pour tous les auteurs, les réactions immunitaire et inflammatoire ont été bien sûr
affectées par l’acte chirurgical, quelle que soit la technique utilisée.
Pour Tang et al. (32), dont l’étude de bonne valeur méthodologique (niveau B) a
comporté l’effectif le plus important, il n’y aurait pas eu d’avantage évident de la
cœlioscopie en termes de réaction immunitaire.
Pour Hewitt et al. (45) et Wu et al. (44), il n’y aurait pas eu d’avantage évident de la
cœlioscopie en termes de réaction immunitaire et inflammatoire. Cependant, pour Wu
et al. (44), la réaction inflammatoire systémique, moindre après cœlioscopie, n’aurait
pas été associée à une moindre réaction péritonéale, et la réaction immunitaire,
identique quelle que soit la technique, aboutirait à un retour à la normale plus précoce
après cœlioscopie.
Pour Hasegawa et al. (41), certains examens seulement ont été en faveur de
réactions systémiques inflammatoires et immunitaires moindres après cœlioscopie.
- 35 -
Pour Schwenk et al. (36), Ordemann et al. (38), Leung et al. (39) et Delgado et al.
(40), la réaction inflammatoire systémique aurait été moindre après cœlioscopie
qu’après chirurgie ouverte. D’autre part, pour Ordemann et al. (38), l’immunité
postopératoire aurait été mieux préservée après cœlioscopie.
Enfin, un seul auteur a suggéré une réaction inflammatoire systémique plus
importante après cœlioscopie que chirurgie ouverte, mais les résultats sont difficiles à
interpréter car son étude a comporté une prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
préopératoire (43).
Au total, en tenant compte des disparités d’évaluations et de résultats, et des valeurs
méthodologiques, la réaction inflammatoire serait moindre après cœlioscopie
qu’après chirurgie ouverte, et la réaction immunitaire, affectée quelle que soit la
technique, serait peu ou pas modifiée par l’utilisation de la cœlioscopie.
Le traumatisme chirurgical et l’anesthésie sont connus pour causer une dépression
transitoire postopératoire du système immunitaire. La diminution de la réaction
inflammatoire et une moindre diminution de la réaction immunitaire ont été suggérées
comme étant à l’origine des bénéfices à court terme de la cœlioscopie par rapport à
la chirurgie ouverte dans d’autres pathologies que le cancer colorectal
(cholécystectomie par exemple). Les résultats de l’analyse ne permettent pas de
conclure formellement en termes de réactions inflammatoire et immunitaire après
cœlioscopie (et donc non plus sur une éventuelle origine des bénéfices à court terme
de la cœlioscopie) dans le traitement du cancer colorectal
Conclusion
La réaction inflammatoire pourrait être moins importante après cœlioscopie.
Les modifications immunitaires seraient peu affectées par la technique utilisée,
leur impact sur la survie et les récidives n’a pas été évalué (niveau de preuve
C).
—
Durée d’hospitalisation (cf. annexe 1, tableau 22)
L’analyse a pris en compte les variables pouvant influencer les résultats : localisation
et stades des cancers, iléus postopératoire, douleur postopératoire, et morbidité.
Neuf études randomisées comparant chirurgie du cancer colorectal par cœlioscopie
et technique ouverte ont évalué la durée d’hospitalisation (30,31,33,37,40,41,43-45).
Le biais méthodologique lié à l’absence d’aveugle dans les études comparatives joue
certainement un rôle sur ce critère ce qui réduit la portée des résultats. L’absence de
définition des critères de sortie a priori renforce ce commentaire.
Résultats
Dans les 9 études, la durée d’hospitalisation a été plus courte après cœlioscopie
e
qu’après chirurgie ouverte, de façon significative dans 8 études, la 9 (45) étant de
valeur méthodologique moyenne et d’effectif très faible. Il est possible que la durée
plus longue d’hospitalisation après chirurgie ouverte soit liée en partie à l’iléus
postopératoire et aux douleurs postopératoires mais aucune étude ne l’a démontré.
Les durées d’hospitalisation moyennes sont de 4,6 à 10,1 jours en cœlioscopie, et de
6 à 12,7 jours en chirurgie ouverte. La différence entre la durée moyenne
d’hospitalisation en cœlioscopie et en chirurgie ouverte va de 0,5 jours à 5,6 jours.
Cette différence est de 1 jour au plus dans les 2 études (30,31) comportant plus de
400 patients.
Il n’est pas possible à partir de l’analyse des études randomisées de dégager une
différence selon la localisation des cancers ou le type d’intervention (côlon seul/côlon
et rectum).
- 36 -
Conclusion
L’hospitalisation est plus courte (0,5 à 5,6 jours) après cœlioscopie qu’après
chirurgie ouverte (niveau de preuve B).
IV.1.3. Qualité de vie
Deux études randomisées ont évalué la qualité de vie. L’une n’a pas été retenue pour
l’analyse, car son but était de comparer deux questionnaires de qualité de vie dans la
chirurgie (cœlioscopique et ouverte) du cancer colorectal (104).
L’autre étude était une étude ancillaire de l’étude COST (29), avec seulement
449 patients inclus. Deux échelles de qualité de vie étaient utilisées : une générique
(QLI) et une spécifique (SDS). Les mesures étaient effectuées en préopératoire et en
postopératoire (J2, J14, J60). Une différence, restant modérée, en faveur de la
cœlioscopie a été observée, seulement à 2 semaines et seulement sur l’échelle
générique (QLI : médiane pour la cœlioscopie 80 [70-90], pour la chirurgie ouverte
75 [60-90]).
Conclusion
La qualité de vie n’a pas suffisamment été évaluée.
IV.2.
—
Résultats sur la sécurité
Mortalité périopératoire (cf. annexe 1, tableau 23)
Trente études rapportant la mortalité périopératoire (décès survenant dans les
30 jours suivant l’intervention) de la cœlioscopie pour cancer colorectal ont été
retenues : 16 comparatives (dont 3 randomisées, 13 non randomisées prospectives
ou rétrospectives) et 14 non comparatives (prospectives ou rétrospectives).
Résultats
Données comparatives
Parmi les 16 études comparatives, la mortalité périopératoire n’a pas été différente
après chirurgie ouverte et cœlioscopie. Dans 15 de ces 16 études comparatives, la
mortalité périopératoire a varié entre 0 et 3,6 % après cœlioscopie, comme après
chirurgie ouverte [la 16e étude (63), comportant moins de 30 patients par bras, a
rapporté 4 % après cœlioscopie et 7 % après chirurgie ouverte].
Mortalité spécifique de la technique de cœlioscopie
Une estimation de la mortalité périopératoire réelle des patients opérés par
cœlioscopie a été effectuée à partir de l’ensemble des études retenues, comparatives
ou non, comportant plus de 200 patients opérés par cœlioscopie. Pour les 6 études
sélectionnées (31,71,83-85,92), la mortalité périopératoire a varié de 0,5 à 2,7 %.
Cependant, les effectifs des études étaient trop faibles par rapport au critère étudié,
les populations étaient majoritairement sélectionnées, et les chirurgiens le plus
souvent expérimentés. Les chiffres de mortalité périopératoire présentés ci-dessus ne
sont vraisemblablement pas extrapolables aux chiffres de mortalité périopératoire du
cancer colorectal en général. D’ailleurs, Tekkis et al. (105) ont rapporté sur
8 077 patients opérés par chirurgie ouverte une mortalité de 7,5 % (6,9 % - 8,1 %), et
Longo et al. (106) une mortalité de 5,7 % sur 5 853 patients. La mortalité
périopératoire moindre, estimée de 0 % à 3,6 % après cœlioscopie dans le cancer
colorectal, correspondrait donc à une population sélectionnée.
Les causes de mortalité périopératoire après cœlioscopie ont été rapportées dans
20 études. Le décès n’a pu être attribué directement à la technique cœlioscopique
que dans un seul cas, mais non lié à la cœlioscopie pour traitement du cancer colique
d’après les auteurs (76). En effet, c’est au cours d’une seconde cœlioscopie,
exploratrice, effectuée en raison d’un état de choc, qu’une perforation du grêle serait
survenue, et aurait abouti à une fasciite nécrosante dans les suites.
- 37 -
Parmi les autres causes de mortalité périopératoire, les auteurs rapportent après
cœlioscopie comme après chirurgie ouverte principalement des causes générales :
cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) et cardio-pulmonaires
(embolie pulmonaire), neurologiques (AVC, épilepsies sur métastases cérébrales non
connues en préopératoire). Certains auteurs rapportent des décès liés à l’acte
chirurgical (fistules anastomotiques, péritonites postopératoires et sepsis) après
cœlioscopie mais aussi après chirurgie ouverte.
Conclusion
Les données des études estiment à moins de 5 % la mortalité périopératoire de
la cœlioscopie, peu différente de celle de la chirurgie ouverte. Mais la faiblesse
des effectifs des études, réalisées à partir de populations sélectionnées, ne
permet pas de conclure formellement sur la mortalité périopératoire.
—
Morbidité de la cœlioscopie (cf. annexe 1, tableaux 10, 24, 25, 26)
L’analyse de la morbidité de la cœlioscopie dans le cancer colorectal a porté sur la
morbidité globale, la survenue de complications peropératoires, la survenue de
complications postopératoires précoces (moins de 30 jours après l’intervention) et la
survenue de complications postopératoires tardives.
Cette analyse s’est heurtée à d’importantes difficultés, liées d’une part à l’évaluation
des résultats de chaque étude, d’autre part à l’évaluation globale des résultats de
l’ensemble des études :
• les effectifs des études sélectionnées étaient trop faibles pour pouvoir conclure
de façon formelle sur la survenue de complications rares pour certaines ;
• les populations des études étaient différentes, en particulier quant aux critères
d’exclusion ;
• le taux global de morbidité était rapporté au nombre de patients, certains patients
pouvant avoir eu plusieurs complications, d’où des difficultés d’interprétation
dans les tableaux de certains auteurs ;
• certaines études n’ont pas mentionné les complications peropératoires, d’autres
ne les ont pas différenciées des complications postopératoires ;
• pour certains auteurs, « morbidité » signifiait seulement complications
postopératoires, certains ne rapportant que les complications « majeures » ;
• les complications rapportées étaient différentes selon les auteurs (non survenues
ou non recherchées) ;
• « l’appréciation » des complications était très variable selon les auteurs :
– fistule prise en compte seulement si clinique, ou si radiologique, ou si
nécessitant une réintervention, ou si révélée par un abcès, différence pas
toujours faite entre « lâchage » anastomotique et fistule,
– hémorragie intrapéritonéale, intraluminale, nécessitant ou non une
transfusion,
– iléus ayant des durées d’évolution différentes ;
• certains éléments pouvant influencer la survenue de complications ont rarement
été rapportés, ou ont été différents selon les auteurs (sondage urinaire, antibioprophylaxie et/ou antibiothérapie, utilisation de champs de paroi, autre) ;
• pour la morbidité à long terme, les suivis étaient très différents.
Vingt-cinq études ont été retenues pour l’analyse, 6 randomisées, 11 comparatives
non randomisées (prospectives ou rétrospectives) et 8 non comparatives
(prospectives ou rétrospectives).
- 38 -
Résultats
Données comparatives (17 études) :
• 5 études ont comparé le taux global de morbidité (tableau 10), et ont donné des
résultats non concordants. Pour 2 études randomisées (30,31), il n’a pas été
différent. Dans 2 autres études (33,53), dont 1 seule randomisée, il a été
significativement supérieur pour la chirurgie ouverte. Le taux a été plus élevé
dans le groupe cœlioscopie dans l’étude de Tang et al. (32), mais la signification
statistique n’a pas été reportée ;
• 4 études (31,32,52,53) comparant le nombre de complications peropératoires
n’ont pas montré de différence ;
• parmi les 16 études comparant le nombre de complications postopératoires
précoces, 13 n’ont pas montré de différence, 2 ont montré un nombre supérieur
pour la chirurgie ouverte (33,53) (celles qui montraient une différence dans le
taux global), et 1 (52) a montré une différence seulement pour les complications
mineures ;
• sur 3 études (46,47,53) comparant le nombre de complications postopératoires
tardives, 2 (46,47) n’ont pas montré de différence significative.
Les données sont insuffisantes pour comparer l’incidence de survenue de
complications pariétales. Par ailleurs, il est impossible de vérifier l’absence de
sélection des patients sur des critères de comorbidité. De plus, les complications
postopératoires étant d’étiologie multifactorielle, l’imputabilité de la technique à leur
survenue n’a pu être démontrée.
Morbidité spécifique de la technique de cœlioscopie
L’analyse a porté sur les patients du groupe cœlioscopie des études comparatives et
sur les patients des études non comparatives.
• À partir des études le mentionnant (cf. annexe 1, tableau 10), le taux global de
morbidité a varié de 11 à 22,3 %. Il a été de l’ordre de 20 % pour les études
comportant plus de 200 patients opérés par cœlioscopie.
• À partir des 8 études le mentionnant (cf. annexe 1, tableaux 24, 25, 26), le
nombre de complications peropératoires, rapporté aux patients, a varié de 0 à
15 %. Le risque de plaie viscérale (digestive, urinaire) et vasculaire connu en
pratique de cœlioscopie a été retrouvé. La survenue de complications
peropératoires n’a pas entraîné systématiquement une conversion.
• À partir des 22 études le mentionnant (cf. annexe 1, tableaux 24, 25, 26), le
nombre de complications postopératoires précoces, rapporté aux patients, a
varié de 4 à 75 %. Bokey et al. ont rapporté dans 2 études différentes (60,90) un
nombre très important de complications postopératoires. Si l’on exclut ces 2
études, le nombre de complications postopératoires précoces rapporté aux
patients a varié de 4 à 35 %.
• L’abcès de paroi a été la complication la plus fréquemment rapportée (16 études,
1 % à 9,4 %). Sept études ont rapporté la survenue d’abcès profonds dans 0,5 à
3 % des cas. Douze études ont rapporté des fistules anastomotiques dans 0,5 à
7 % des cas. Huit études ont rapporté la survenue d’occlusions postopératoires
dans 1 à 8 % des cas.
• À partir des 5 études qui l’ont mentionné (cf. annexe 1, tableaux 24, 25, 26), le
nombre de complications postopératoires tardives, rapporté aux patients, a varié
de 4 à 8 %. Il s’agissait de sténoses anastomotiques, occlusions et éventrations
sur orifices de trocarts.
Conclusion
Il ne semble pas y avoir de différence entre cœlioscopie et chirurgie ouverte
dans les taux de morbidité (niveau C).
Aucune conclusion n’est possible par type de complication.
- 39 -
IV.3.
—
Résultats techniques
Taux de conversions (cf. annexe 1, tableau 27)
L’analyse des taux de conversions a été rendue difficile par l’absence :
1) de définition précise des conversions ;
2) d’indications consensuelles à convertir.
La conversion reste opérateur-dépendante. La variabilité des techniques (de la
résection vidéo-assistée au « tout cœlioscopie ») avec une différence nette entre
côlon droit et côlon gauche rend encore plus opaque la notion de conversion.
Dans la littérature évaluant la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal,
certaines équipes ne rapportent pas du tout leurs cas de conversions en chirurgie
ouverte. D’autres signalent que des conversions sont survenues mais qu’elles ont été
exclues. D’autres enfin les rapportent mais ont exclu les patients concernés des
résultats. Aucune étude n’a évalué spécifiquement les conversions.
Pour l’analyse des conversions de la cœlioscopie en chirurgie ouverte dans le
traitement du cancer colorectal, 35 études ont été retenues, 6 randomisées, 14
comparatives (prospectives ou rétrospectives) et 15 non comparatives (prospectives
ou rétrospectives) (cf. annexe 1, tableau 27).
L’analyse a porté sur le pourcentage et les causes des conversions, en tenant
compte des variables pouvant influencer le taux de conversions : critères d’exclusion
particuliers, examens préopératoires effectués, localisations des cancers.
Résultats
Le taux de conversions « réel » a été difficile à estimer car les populations étaient très
différentes. Le taux global de conversions a été de 0 à 33 %, et de 4 à 33 % si l’on
ne tient pas compte des 2 études ne rapportant aucune conversion (47,56). Ce taux a
été de 11 à 23,2 % dans les études randomisées, 0 à 33 % dans les études
comparatives et 5,5 à 17,8 % dans les études non comparatives.
Pour les 8 études comportant plus de 200 patients, le taux de conversions a été de
5,5 à 23,2 %. Pour les 2 études (31,81) comportant plus de 400 patients, il a été de
12,3 à 21 %. Pour les 7 études multicentriques, il a été de 4,8 à 21 %.
Au total le taux de conversions global peut être estimé de l’ordre de 5 à 20 %.
Certaines études ont analysé les résultats suivant la localisation des cancers :
• dans l’étude de Lezoche et al. (49) comportant des côlons droits et gauches, les
conversions n’ont été observées que dans le cas des côlons gauches ;
• dans l’étude de Sklow et al. (107) comportant côlon droit gauche et rectum, les
conversions ont été observées surtout pour les côlons gauches ;
• dans l’étude de Trebuchet et al. (85), il y a eu des taux de conversions plus
élevés pour les côlons gauches que pour les côlons droits ;
• dans le registre de Silecchia et al. (81), il y a eu des taux plus élevés de
conversions pour les rectums et côlons gauches que pour les côlons droits ;
• dans l’étude de Köckerling et al. (72), sur 13 conversions, 10 concernaient des
rectums ;
• dans l’étude de Poulin et al. (77), sur 25 conversions, 13 concernaient des
rectums.
Le risque de conversion apparaît donc plus important bien sûr pour les rectums
(difficulté intrinsèque du geste chirurgical), mais aussi plus important pour les côlons
gauches que pour les côlons droits. Cela reflète vraisemblablement une difficulté
technique plus importante, mais aussi et surtout une différence technique
intrinsèque : technique coelio-assistée pour le côlon droit et possibilité d’une
technique totalement cœlioscopique pour le côlon gauche.
- 40 -
Certaines conditions pourraient augmenter le taux de conversions :
• l’obésité : pour 3 études (47,53,63) excluant les patients obèses le taux de
conversions a été globalement plus faible (variant de 0 à 12 %) ; 5 études
(53,71,72,77,107) ont rapporté l’obésité comme facteur de conversion ;
• l’envahissement des organes adjacents : il est apparu comme une cause de
conversion dans la majorité des études. L’exclusion des patients suspects
d’envahissement d’organes adjacents n’a pas modifié le taux de conversions (12
études, taux de conversions de 6,6 à 23,2 %). Cela ne reflète peut-être que la
difficulté à prédire un envahissement local en préopératoire, puisque
l’envahissement local est apparu dans les causes de conversion de 7 des 12
études qui avaient a priori exclu cette situation en préopératoire. Parmi les
examens préopératoires effectués, certains devraient permettre de prédire le
risque d’envahissement local (échographie, TDM). La performance de ces
examens préopératoires pour prédire la présence d’un envahissement local n’a
pas été suffisamment évaluée.
Aucune étude n’a évalué spécifiquement le risque de récidives et la survie pour les
patients convertis.
À partir des 28 études qui les rapportent, 3 grands types de causes ont pu être
dégagés (cf. annexe 1, tableau 27) :
• échec technique : exposition inadéquate, problème de matériel, durée trop
importante de l’intervention et/ou impression de « non-progression », difficulté
anatomique, obésité du patient, présence d’adhérences ;
• survenue de complications peropératoires : hypercapnie, hémorragie par plaie
vasculaire, plaie viscérale, déhiscence immédiate de l’anastomose ;
• raisons d’ordre carcinologique : envahissement tumoral local, volume tumoral
trop important ou situation de la tumeur, marges de résection inadéquates.
Les causes de conversion ont été extrêmement variables selon les études. Sur 23
études rapportant le nombre de chacune des causes de conversions, 4 auteurs n’ont
rapporté aucun échec technique, 2 aucune raison carcinologique, 7 aucune
complication peropératoire. La variabilité des causes est liée à la sélection des
patients et au fait que la décision de conversion reste dépendante de l’opérateur.
Il paraît logique que le risque de conversion soit plus élevé en début d’expérience,
comme l’ont rapporté Leung et al. (93) dans une étude monocentrique comportant
179 patients. Dans l’étude COST (31), les auteurs ont cependant rapporté l’absence
de différence en termes de conversion selon la date d’entrée du chirurgien dans
l’étude et selon le volume de patients opérés par chaque chirurgien, en expliquant
que les chirurgiens devaient être « expérimentés » en cœlioscopie colique et en
cancer colorectal. Il faut surtout noter dans cette étude le faible nombre de patients
opérés a priori par chaque chirurgien (étude multicentrique comportant 435 patients
pour 48 centres et 66 chirurgiens).
Conclusion
Dans le traitement cœlioscopique du cancer colorectal une conversion survient
chez 5 à 20 % des patients. Obésité et envahissement tumoral local
apparaissent comme des facteurs limitants de faisabilité de la cœlioscopie.
L’expérience permet vraisemblablement de diminuer le risque de conversion
(niveau de preuve C)
- 41 -
—
Durée de l’intervention (cf. annexe 1, tableau 28)
L’analyse a pris en compte différentes variables pouvant influencer les résultats :
localisation et stades des cancers, critères d’exclusion des patients, survenue de
conversions, « expertise de l’équipe ».
Seule la durée d’intervention a été mesurée. Il est regrettable que le critère le plus
pertinent, en particulier sur le plan économique d’occupation du bloc, n’ait pas été
pris en compte.
Douze études randomisées ont été retenues pour l’analyse (tableau 28). La valeur
méthodologique était de niveau A pour 1 étude (30), et B pour 5 (31-33,37,38).
Quatre de ces études comportaient plus de 200 patients. Pour 6 des 12 études, il
pouvait y avoir des cancers de localisation rectale. Au moins 3 études n’incluaient
pas de stades métastatiques. Les critères d’exclusion, la localisation et le stade des
cancers étaient comparables pour les patients opérés par chirurgie ouverte et par
cœlioscopie dans toutes les études.
Résultats
Dans les 12 études randomisées, la durée d’intervention a été plus longue en
cœlioscopie qu’en chirurgie ouverte, de façon significative dans 10 études, dont une
majorité de bonne valeur méthodologique. Pourtant, pour au moins 8 des 12 études
(dont 1 multicentrique), les équipes étaient considérées comme expérimentées.
D’autre part, une différence significative de durée d’intervention entre cœlioscopie et
chirurgie ouverte a été observée même pour les études qui ont exclu les patients
convertis.
Les durées moyennes d’intervention ont été de 88 à 275 minutes en cœlioscopie, et
de 70 à 188 minutes en chirurgie ouverte. La différence entre la durée moyenne
d’intervention en cœlioscopie et en chirurgie ouverte a été de 18 à 87 minutes. Les
durées d’intervention étaient donc très variables selon les études, en chirurgie
ouverte comme en cœlioscopie. Cette variabilité persistait dans les études
comportant plus de 200 patients : 88 à 189 minutes en cœlioscopie, 70 à 114 minutes
en chirurgie ouverte. Cette variabilité persistait aussi selon la localisation des
cancers :
• côlon droit et gauche : 142 à 205 minutes en cœlioscopie, 95 à 165 minutes en
chirurgie ouverte,
• côlon et rectum : 88 à 275 minutes en cœlioscopie, 70 à 188 minutes en
chirurgie ouverte.
La variabilité observée est probablement liée à plusieurs facteurs : sélection des
patients, « expérience » différente des opérateurs, techniques cœlioscopiques
variables (entièrement cœlioscopique ou coelio-assistée), définition différente du
temps d’intervention.
Même dans les études randomisées issues d’équipes expérimentées, une différence
de durée d’intervention est apparue. Trois études non randomisées ont
spécifiquement évalué la variation de la durée d’intervention par cœlioscopie en
fonction de l’expérience, mais leurs conclusions n’ont pas été concordantes. Leung et
al. (93), dans une étude rétrospective non comparative (comportant 179 patients
opérés par cœlioscopie de cancers colorectaux), ont évalué la durée d’intervention
selon 3 périodes : 1992 - 1993, 1994 - 1995, 1996 - 1997. La durée d’intervention n’a
pas évolué vers une diminution permanente : 205,1 (+/- 48,3) minutes, 190,8 (+/49,4) minutes et 215,5 (+/- 53,8) minutes. Cependant, les critères d’inclusion des
patients ont pu changer. Anderson et al. (87) ont montré dans une étude prospective
non comparative (100 patients opérés par cœlioscopie de cancers colorectaux) que
la durée d’intervention diminuait avec l’expérience, mais de façon non significative.
Enfin, Lezoche et al. (49), dans une étude prospective comparative (comportant 141
patients opérés par cœlioscopie), ont montré une diminution de la durée
- 42 -
d’intervention par cœlioscopie entre le groupe des 60 patients opérés en début
d’étude et le groupe de 40 patients opérés en fin d’étude.
Les études randomisées n’ont pas permis de mettre en évidence une différence dans
la durée d’intervention selon la localisation du cancer. Quatre études non
randomisées ont apporté des renseignements complémentaires :
• Bokey et al. (90) ont montré dans une étude rétrospective non comparative que
la durée d’intervention des cancers coliques par cœlioscopie était plus longue
pour les cancers du sigmoïde que pour les cancers du côlon droit ;
• une autre étude comparative de Bokey et al. (60), évaluant la chirurgie des
cancers du côlon droit (28 patients opérés par cœlioscopie, 33 par chirurgie
ouverte), a montré que la durée d’intervention était significativement plus élevée
par cœlioscopie que par chirurgie ouverte, alors que les patients convertis étaient
exclus ;
• Lezoche et al. (49), dans une étude prospective comparative différenciant
cancers du côlon droit et du côlon gauche, ont confirmé que la durée
d’intervention était significativement plus longue en cœlioscopie qu’en chirurgie
ouverte, pour les cancers du côlon droit, mais aussi du côlon gauche, avec une
durée globale plus longue pour les cancers du côlon gauche ;
• Enfin Sklow et al. (107), dans une étude rétrospective comparative, ont confirmé
les résultats de Lezoche et al. (49), même si la différence de durée d’intervention
pour les côlons droits n’était pas toujours significative selon la tranche d’âge.
La différence entre cœlioscopie et chirurgie ouverte persisterait donc quelle que soit
la localisation du cancer (droit ou gauche). La durée d’intervention serait plus
77importante pour les côlons gauches que pour les côlons droits. Cette dernière
différence serait liée à une différence de difficulté technique, et à une différence
technique intrinsèque (cœlio-assistée pour le côlon droit et possiblement totalement
cœlioscopique pour le côlon gauche).
Conclusion
L’intervention est plus longue (une heure de plus environ) en cœlioscopie
qu’en chirurgie ouverte (niveau de preuve A).
IV.4.
Spécificités du cancer rectal
La majorité des études évaluant la cœlioscopie dans le cancer colorectal concernait
soit des patients atteints de cancers coliques uniquement, soit des patients atteints
de cancers coliques et/ou rectaux. Dans le second cas, les études comportaient une
proportion peu importante de cancers rectaux, et leurs populations et leurs résultats
n’étaient pas différenciées selon les localisations. De plus, il y avait souvent
ambiguïté dans les termes utilisés, il s’agissait parfois de cancers intrapéritonéaux
(« rectosigmoïdiens ») et non rectaux au sens exact du terme.
Pour évaluer l’utilisation de la cœlioscopie dans le cancer rectal, seules les études
n’ayant inclus que des cancers du rectum ont été sélectionnées pour l’analyse.
Il n’y avait aucune étude randomisée, et 10 études ont été retenues : 5 études
comparatives, prospectives ou rétrospectives et 5 études non comparatives,
prospectives ou rétrospectives (cf. annexe 1, tableaux 29, 30, 31, 32).
La valeur méthodologique globale des études retenues était moyenne (12 à 18 sur 24
pour les comparatives, 6 à 13 sur 16 pour les non comparatives). Une seule étude
était multicentrique. Les effectifs étaient globalement faibles : moins de 100 patients
sauf dans 2 études (51,89). Tous les cancers étaient « rectaux », à moins de 15 cm,
avec des variations dans la zone de référence (marge anale ou ligne pectinée, pôle
inférieur ou non). Il existait pour presque toutes les études des biais de méthode ou
des présentations incomplètes des résultats. Les critères d’exclusion, rapportés dans
5 études seulement, étaient très variables. Les classifications utilisées étaient aussi
- 43 -
variables : Dukes, Astler Coller, TNM ou UICC. La durée moyenne de suivi des
patients a été inférieure à 30 mois (rapportée dans 8 études sur 10). La proportion de
patients réellement suivis n’a pas toujours été indiquée. L’utilisation d’un traitement
complémentaire (rapportée dans 6 études) a été variable en type et proportion de
patients concernés.
Enfin et surtout, la population du groupe cœlioscopie des études comparatives était
très sélectionnée, avec un déséquilibre important des effectifs.
Parmi les 5 études comparatives, 4 ne comportaient qu’un seul type de technique,
l’amputation abdomino-périnéale (AAP), et 1 étude (51) comportait différents types
d’interventions (résection antérieure, Hartmann et AAP).
Parmi les 5 études non comparatives, 2 études (79,89) comportaient des AAP et des
résections antérieures (RA), les autres étaient des études de faisabilité
cœlioscopique d’exérèse totale du mésorectum (ETM), avec préservation
sphinctérienne.
L’analyse a donc été effectuée en 2 parties : résultats de l’AAP par cœlioscopie,
faisabilité et résultats à court terme des résections rectales avec ETM et préservation
sphinctérienne.
Amputation abdomino-périnéale par cœlioscopie
Quatre études comparatives (57,61,62,66) et 2 non comparatives (79,89) ont été
retenues pour l’analyse.
Le taux de conversions a été de 4 à 25 %. Les principales causes de conversion ont
été : la survenue d’une hémorragie présacrée, un volume tumoral important ou un
envahissement local.
La mortalité périopératoire a été inférieure à 3,5 %.
Le taux de morbidité globale (3 études) a varié de 22 à 48 %, vraisemblablement
inférieur à celui de la chirurgie ouverte. Un défaut de cicatrisation périnéale ou un
abcès périnéal sont survenus chez 4 à 28 % des patients, taux inférieur à la chirurgie
ouverte (3 études, différence non significative pour 2). La morbidité génito-urinaire n’a
pas été suffisamment évaluée.
La qualité carcinologique de la résection a été appréciée de façon variable (nombre
de ganglions réséqués et/ou longueur de segment digestif réséqué et/ou marges de
résection distale et/ou latérale et/ou envahissement des marges). Elle n’a pas été
différente de celle de la chirurgie ouverte. Cependant, sur 5 études, le nombre moyen
de ganglions réséqués a varié de 5 à 30 selon les études. L’étude multicentrique a
rapporté d’ailleurs des variations importantes dans le nombre de ganglions réséqués
(ou identifiés ?) selon les centres.
En dehors d’une étude (61) où il a atteint 33 %, le taux de récidives locales a varié de
3,75 % à 9 %, mais il s’agit d’un taux « brut » (nombre de récidives/nombre de
patients), ne permettant pas de conclusion sur la récidive locale.
Une estimation globale de la survie à partir des différentes études n’a pas été
possible en raison des différences trop importantes de stades, traitements adjuvants,
suivis et modes d’évaluation.
La durée de l’intervention a toujours été supérieure à 200 minutes, probablement
supérieure à celle de la même intervention en chirurgie ouverte (différence
significative dans 2 études, pas de différence dans 1 étude). La durée moyenne de
l’hospitalisation a varié de 8 à 16 jours.
- 44 -
Résection rectale avec conservation sphinctérienne en cœlioscopie
Les résultats de 3 études non comparatives (74,75,94) ont montré la faisabilité des
résections rectales avec ETM et préservation sphinctérienne par cœlioscopie.
Certaines équipes entraînées sont capables de réaliser par cœlioscopie une exérèse
carcinologique satisfaisante, avec un taux de préservation sphinctérienne et nerveuse
important.
Conclusion
L’intervention la plus couramment effectuée en cœlioscopie pour les cancers
du rectum (bas) est l’AAP. L’AAP est plus longue à effectuer en cœlioscopie
qu’en chirurgie ouverte. Compte tenu de réserves méthodologiques
importantes, les autres résultats à court terme de l’AAP par cœlioscopie
(conversions, morbidité, mortalité, critères carcinologiques) ne permettent que
de confirmer la faisabilité de cette intervention. Les résultats à long terme
(survie et récidives) restent à évaluer.
Pour les autres types d’interventions par cœlioscopie, c’est-à-dire pour la
chirurgie conservatrice sphinctérienne, des données complémentaires sont
nécessaires, même sur la faisabilité.
V.
CONCLUSION
Le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer en France.
L’augmentation de l’incidence du cancer colorectal observée depuis 20 ans devrait se
poursuivre.
L’analyse de la littérature consacrée à la comparaison de la cœlioscopie avec la
chirurgie ouverte a été menée dans un premier temps sur les études randomisées.
Lorsque l’évaluation était insuffisante, elle a été élargie aux études non randomisées,
comparatives ou non. La qualité méthodologique globale de la littérature était
moyenne, avec des difficultés d’analyse liées à l’hétérogénéité des études. Pour le
critère principal (carcinologique : survie et récidives), l’analyse a utilisé 3 études
randomisées.
Les résultats ont montré :
Critères d’efficacité carcinologique
Dans le cancer colique, les résultats de la cœlioscopie, en terme de survie et
récidives à 4 ans, n’étaient pas différents de ceux de la chirurgie ouverte.
Pour le cancer colorectal, la qualité de l’exérèse (marges de résection et curage
ganglionnaire) et le risque de greffes pariétales n’étaient pas différents en
cœlioscopie et en chirurgie ouverte.
Critères d’efficacité technique
Dans le cancer colorectal, les douleurs, l’iléus et la réduction de la fonction
respiratoire postopératoires et les pertes sanguines étaient moindres après
cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte mais avec une pertinence clinique discutable ;
les modifications immunitaires étaient peu affectées par la technique utilisée ; la
durée d’hospitalisation était plus courte après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte.
Sécurité
Dans le cancer colorectal les données étaient insuffisantes pour permettre de
conclure sur la mortalité périopératoire. Les taux de morbidité de la cœlioscopie et de
la chirurgie ouverte n’étaient pas différents.
- 45 -
Résultats techniques
Dans le traitement cœlioscopique du cancer colorectal, le taux de conversions variait
de 5 à 20 %. La durée de l’intervention était plus longue en cœlioscopie qu’en
chirurgie ouverte.
Résultats spécifiques du cancer rectal
Les données spécifiques au cancer rectal sont actuellement insuffisantes pour
conclure, même en termes de résultats à court terme.
Les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne
sont pas différents de ceux de la chirurgie ouverte.
En termes de service médical rendu, les avantages à court terme démontrés de
la cœlioscopie semblent modestes. L’absence de données disponibles ne
permet pas de juger du service médical rendu à plus long terme.
VI.
PERSPECTIVES
Au terme de ce travail, les experts membres du groupe de travail ont identifié les
besoins suivants :
• mise en place d’un registre régional des cancers, d’un document unique
standardisé des unités de concertation multidisciplinaires d’oncologie, de
protocoles d’études standardisés (sociétés savantes) ;
• réalisation d’études de coûts en incluant la qualité de vie ;
• réalisation d’études randomisées spécifiques du cancer du rectum et spécifiques
du côlon droit pour apporter une réponse définitive dans ces deux indications,
spécifiques du côlon gauche pour standardiser la technique ;
• appréciation par les collèges de l’expérience nécessaire, définition des modalités
de l’apprentissage, organisation de la formation médicale continue.
- 46 -
ANNEXE 1. LISTE DES TABLEAUX
Tableau 5
Études randomisées retenues et utilisées
Tableau 6
Études comparatives retenues
Tableau 7
Études non comparatives retenues
Tableau 9
Survie et récidives
Tableau 10
Morbidité globale
Tableau 11
Fonction respiratoire
Tableau 12
Qualité carcinologique de l’exérèse
Tableau 13
Greffes pariétales dans les études randomisées
Tableau 14
Greffes pariétales dans les études comparatives
Tableau 15
Greffes pariétales dans les études non comparatives
Tableau 17
Douleur postopératoire
Tableau 18
Iléus postopératoire
Tableau 19
Pertes sanguines
Tableau 20
Réaction inflammatoire : critères d’évaluation et variables pouvant
influencer les résultats
Tableau 21
Réaction inflammatoire : résultats et conclusions des auteurs
Tableau 22
Durée d’hospitalisation
Tableau 23
Mortalité
Tableau 24
Morbidité : complications peropératoires, postopératoires précoces, et
complications à distance dans les études randomisées
Tableau 25
complications à distance dans les études comparatives
Tableau 26
complications à distance dans les études non comparatives
Tableau 27
Conversions
Tableau 28
Durée d’intervention
Tableau 29
Chirurgie du rectum - Caractéristiques méthodologiques des études non
randomisées comparatives
Tableau 30
Chirurgie du rectum - Caractéristiques méthodologiques des études non
comparatives
Tableau 31
Chirurgie du rectum - Résultats des études cliniques
Tableau 32
Chirurgie du rectum - Morbidité, mortalité et taux de conversions observés
dans les études cliniques
Tableau 5. Études randomisées retenues et utilisées.
- 47 -
Auteur,
année
(réf)
VM
Weeks et al.,
*
2002 (29)
A
Leung et al.,
2004 (30)
A
COST, 2004
(31)*
Nombre Localisation
de
des cancers
patients
(C/O)
449
Côlon droit
(228/221) gauche et
sigmoïde
Critères d'exclusion
Côlon transverse, rectum,
urgence, ASA IV, autre
tumeur maligne, M+
Classification Critères étudiés
UICC
Qualité de vie, douleur
postopératoire, conversion,
durée hospitalisation
403
Rectosigmoïde Rectum bas,
(203/200)
envahissement organes
adjacents, occlusion,
diamètre > 6 cm,
peforation, ATCD
chirurgicaux abdominaux
AJCC
B
863
Côlon droit
(435/428) gauche et
sigmoïde
UICC
Tang et al.,
2001 (32)
B
236
Côlon rectum Côlon transverse, autre
(118/118)
tumeur maligne,
occlusion
Dukes
Survie, récidives, greffes
pariétales, règles
carcinologiques, morbidité,
mortalité, iléus et douleur
postopératoireS, pertes
sanguines durée intervention,
hospitalisation, conversions
carcinologiques, douleur
postopératoire, morbidité,
mortalité, durée hospitalisation,
intervention, conversions
Réaction immunitaire,
conversion, durée intervention,
morbidité
Lacy et al.,
2002 (33)
B
219
Côlon droit
(111/108) gauche et
sigmoïde
UICC
Schwenk et
al., 1998 (34)
B
60
Côlon rectum Certains rectums, côlon
(30/30)
transverse, occlusion,
adjacents, diamètre
> 8 cm, obésité,
ASA > III, coagulopathie,
autre tumeur, ATCD
UICC
Schwenk et
al., 1998 (35)
B
NI
Douleur postopératoire, durée
intervention
Schwenk et
al., 2000 (36)
B
60
(30/30)
perforation,
> 8 cm, obésité,
ASA > III, douleurs
chroniques
60
Côlon rectum Certains rectums,
(30/30)
occlusion, perforation,
> 8 cm, obésité,
ASA > III, coagulopathie
UICC
Réaction inflammatoire, durée
intervention
extension locale ou
métastatique, occlusion,
perforation, ASA IV
Côlon transverse,
occlusion, envahissement
organes adjacents, M+ à
distance
carcinologiques, iléus, pertes
sanguines, morbidité, mortalité,
durée intervention,
Iléus postopératoire, durée
intervention
- 48 -
Tableau 5 (suite). Études randomisées retenues et utilisées.
Auteur,
VM Nombre Localisation Critères d'exclusion
année
de
des cancers
(réf)
patients
(C/O)
Schwenk et
B
60
UICC
Morbidité, fonction respiratoire
al., 1999 (37)
(30/30)
postopératoire, durée
perforation,
intervention et hospitalisation
> 8 cm, obésité,
ASA > III, coagulopathie,
thrombopathie
Ordemann et
B
40
Côlon rectum Côlon transverse et
NI
Réaction inflammatoire et
al., 2001 (38)
(20/20)
angles coliques, certains
immunitaire, durée intervention
rectums, ASA > III,
diamètre > 8 cm, obésité
Leung et al.,
2000 (39)
B
34
Rectosigmoïde Rectum bas, occlusion,
(17/17)
perforation, diamètre
> 6 cm, envahissement
organes adjacents, ATCD
Delgado et
al., 2001 (40)
C
97
Côlon rectum Côlon transverse, rectum
(39/58)
bas, occlusion,
adjacents, conversion,
traitement altérant la
réponse métabolique
Hasegawa et
al., 2003 (41)
C
50
Côlon droit,
Tis, T1, rectum, côlon
(24/26) gauche,
transverse
sigmoïde et
rectosigmoïde
Neudecker et
al., 2003 (42)
C
Stage et al.,
1997 (43)
C
30
Côlon droit et Urgence, perforation,
(14/16) gauche
ASA > III, diamètre
> 8 cm, obésité,
coagulopathie,
thrombopathie
29
Côlon droit,
Rectum, envahissement
(15/14) gauche et
organes adjacents,
sigmoïde
conversion
Wu et al.,
*
2003 (44)
C
26
Côlon droit et
(12/14) gauche
Hewitt et al.,
1998 (45)
C
16 (8/8) Côlon rectum Rectum moyen et bas,
M+ à distance, ASA IV,
envahissement des
organes adjacents
*
NI
Dukes
Réaction inflammatoire, iléus et
douleur postopératoire, pertes
sanguines, durée hospitalisation
et intervention
Astler Coller Réaction inflammatoire, iléus,
pertes sanguines, durée
d’intervention, durée
hospitalisation, règles
carcinologiques
Dukes
NI
Dukes
Règles carcinologiques, iléus et
douleur postopératoires, pertes
sanguines, morbidité, durée
intervention et hospitalisation,
réaction inflammatoire,
conversions
Durée intervention
Règles carcinologiques, douleur
et fonction respiratoire
postopératoires, réaction
immunitaire, pertes sanguines,
durée d’intervention, durée
Astler Coller Réaction inflammatoire et
et hospitalisation
Astler Coller Réaction inflammatoire et
et hospitalisation
étude multicentrique
VM : valeur méthodologique C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, M+ : métastase à distance, ATCD : antécédents, Tis :
tumeur in situ.
- 49 -
Tableau 6. Êtudes comparatives retenues.
Auteur,
année
(max)
de
des cancers
(réf)
patients
(C/O)
Patankar et
21
344
Côlon rectum Envahissement organes
al., 2003 (46) (24) (172/172)
adjacents, ATCD
chirurgie abdominale,
urgence, occlusion,
perforation, certains
rectums, volume tumoral
important
100
Côlon rectum ASA IV, obésité, ATCD
(50/50)
autre tumeur, grosse
tumeur
UICC
Récidives, greffes pariétales,
survie, morbidité, mortalité,
conversion
UICC
Récidives, survie,
morbidité, mortalité, conversion
Santoro et
al., 1999 (47)
20
(24)
Delgado et
al., 2000
(48)
19
255
Côlon droit et Occlusion, côlon
(24) (129/126) gauche
transverse,
adjacents, ATCD
chirurgie colique
Lezoche et
al., 2002
(49)
19
248
Côlon droit et Urgence, côlon
(24) (141/107) gauche
transverse et angle
gauche
Moore et al.,
1996 (67)
19
(24)
66
Côlon droit
(32/34)
Schwandner
et al., 1999
(50)
19
(24)
64
Sigmoïde et Traitement palliatif,
(32/32) rectum
conservation possible du
sphincter si chirurgie
ouverte
Anthuber et
al., 2003 (51)
18
435
Rectum
(24) (101/334)
Hong et al.,
2001 (52)
18
(24)
317
Côlon rectum Urgence, récidive,
(98/219)
colectomie totale ou
colostomie isolée
UICC
Champault et
al., 2002 (53)
18
(24)
157
Côlon rectum Urgence, ASA IV,
(74/83)
obésité, ATCD chirurgie
colique
UICC
Règles carcinologiques,
récidives, survie, greffes
pariétales, durée intervention et
hospitalisation, conversion,
morbidité, mortalité, iléus
postopératoires
Feliciotti et
al., 2002
(54)
18
(24)
149
Côlon droit et Urgence, côlon
(74/75) gauche
transverse et angle
gauche
Dukes
Récidives, survie, mortalité
NI
Petites tumeurs (voie
locale), récidive, urgence,
T4 pour groupe
cœlioscopie
Astler Coller Iléus postopératoire, durée
hospitalisation et intervention,
mortalité, conversion
Dukes
récidives, survie, durée
conversion, morbidité, mortalité,
iléus postopératoire
Astler Coller Règles carcinologiques
UICC
Règles carcinologiques, survie,
récidives, greffes pariétales,
durée intervention et
hospitalisation, morbidité, iléus
postopératoire
UICC
Règles carcinologiques, durée
hospitalisation et intervention,
morbidité, mortalité, pertes
sanguines, conversion, survie,
récidives
pariétales, conversion, durée
intervention, morbidité, mortalité,
douleur et iléus postopératoires
- 50 -
Tableau 6 (suite). Études comparatives retenues.
Auteur,
année
(max)
de
des cancers
(réf)
patients
(C/O)
Hartley et al.,
18
114
Côlon rectum ATCD chirurgie
2000 (55)
(24) (61/53)
abdominale, occlusion,
autre tumeur
Dukes
Récidives, greffes pariétales,
survie, conversion, mortalité
Goh et al.,
1997 (56)
18
(24)
40
Rectosigmoïde ATCD chirurgie
(20/20)
abdominale, rectum
bas, masse palpable
sous cœlioscopie
Dukes
Règles carcinologiques, durée
conversion, morbidité, douleur
postopératoire
Ramos et al.,
1997 (57)
18
(24)
36
Rectum bas
(18/18)
Dukes
Nishiguchi et
al., 2001 (68)
18
(24)
27
Côlon rectum
(15/12)
Rectum bas, > 80 ans,
métastases à distance
Dukes
pariétales, durée intervention et
hospitalisation, morbidité,
mortalité, iléus postopératoire,
conversion, douleur
postopératoire
immunitaire
Franklin et al., 17
1995 (58)
(24)
194
Côlon rectum
(84/110)
Stade IV
UICC
récidives, durée hospitalisation,
morbidité, conversion
Leung et al.,
1999 (59)
17
(24)
84
Côlon droit
(28/56)
UICC
morbidité, conversion, greffes
pariétales, mortalité
Bokey et al.,
1996 (60)
17
(24)
61
Côlon droit
(28/33)
Diamètre > 6 cm,
perforation, ATCD
chirurgicaux
abdominaux
NI
Dukes
Kirman et al.,
2003 (69)
17
(24)
51
Côlon
(24/27)
Durée intervention et
hospitalisation, morbidité, iléus et
douleur postopératoires, règles
carcinologiques, récidives,
greffes pariétales, mortalité,
conversion
Réaction immunitaire
Ozawa et al.,
2000 (70)
17
(24)
Baker et al.,
2002 (61)
16
(24)
89
Rectum
(28/61)
Leung et al.,
2000 (62)
16
(24)
59
Rectum bas
(25/34)
16
(8/8)
Côlon
NI
Corticothérapie,
radiothérapie dans les 3
mois précédents
Obésité, maladie
inflammatoire colique,
ATCD tumeur ou
chirurgie abdominale
NI
Urgence, absence de
consentement
NI
Dukes
hormones de stress
Dukes
récidives, survie, conversion,
durée hospitalisation, mortalité
Dukes
morbidité, douleur
pertes sanguines, iléus
postopératoire, mortalité
- 51 -
Tableau 6 (suite). Études comparatives retenues.
Auteur,
année
(max)
de
des cancers
(réf)
patients
(C/O)
Psaila et al.,
16
54
Côlon rectum Urgence, obésité,
1998 (63)
(24) (25/29)
diamètre > 7 cm
Sklow et al.
2003 (107)
16
(24)
154
Côlon rectum
(77 /77)
Fukushima et
al., 1996 (64)
16
(24)
Khalili et al.,
1998 (65)
14
(24)
170
Côlon rectum
(80/90)
Chiu et al.,
2002 (66)
12
(24)
41
Rectum bas
(23/18)
14
(8/6)
Sigmoïde
Dukes
récidives, greffes pariétales,
hospitalisation, douleur
mortalité
NI
UICC
Conversion,
complication < 7 jours,
certains ATCD
médicaux
NI
UICC
Morbidité, mortalité, conversion,
durée d’intervention, durée
d’hospitalisation, douleur, iléus
postopératoire
hormones de stress
NI
Astler Coller Règles carcinologiques,
pariétales, conversion, durée
morbidité, mortalité
AJCC
récidives, conversion, durée
morbidité, mortalité, iléus
postopératoire
En italique : études retenues, non utilisées pour l’analyse
VM : valeur méthodologique, C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, ATCD : antécédents, ASA : American Society of
Anesthesiologists
- 52 -
Tableau 7. Études non comparatives retenues.
Auteur,
année
(max)
de
des cancers
(réf)
patients
Lechaux et
13
206 Côlon gauche Occlusion, perforation,
al., 2002 (71) (16)
diamètre > 5 cm,
HNPCC, maladie
inflammatoire colique,
côlon transverse et
angle gauche, ATCD
chirurgie abdominale
Dukes
Récidives, survie, greffes
pariétales, règles carcinologiques,
UICC
conversion
Köckerling et 13
al., 1998 (72)* (16)
167
Côlon rectum
Métastases à distance
Polliand et
al., 2002
(73)
13
(16)
74
Côlon rectum
Occlusion, urgence,
adjacents, ATCD
chirurgie colique
Tsang et al.,
2003 (74)
13
(16)
44
Rectum moyen Métastases à distance,
et bas
adjacents, T4, contreindication anesthésique
Dukes
morbidité, mortalité, durée
intervention, conversion, durée
d’hospitalisation
Rullier et al.,
2003 (75)
13
(16)
32
Rectum moyen Métastases à distance,
et bas
autre tumeur, maladie
inflammatoire
TNM
Règles carcinologiques, qualité
fonctionnelle, morbidité, mortalité,
hospitalisation, conversion
Lumley et al., 12
2002 (76)
(16)
182
Côlon rectum
Côlon transverse,
occlusion, perforation,
adjacents, tumeur
volumineuse
TNM
pariétales, mortalité, conversion
Poulin et al.,
1999 (77)
12
(16)
172
Côlon rectum
Carcinoïde
AJCC
Survie, récidives, mortalité,
conversion
Lujan et al.,
2002 (78)
12
(16)
102
Côlon rectum
Diamètre > 8 cm,
adjacents, perforation,
occlusion, absence de
consentement
UICC
Poulin et al.,
2002 (79)
12
(16)
80
Rectum
Envahissement organes
adjacents
TNM
Récidives, survie, morbidité,
mortalité, durée intervention,
conversion, durée d’hospitalisation
Delgado et
12
al., 1999 (95) (16)
50
Côlon rectum
adjacents, urgence,
contre-indication
anesthésique
UICC
Récidives, survie
Vara12
Thorbeck et
(16)
al., 1994 (80)
18
Côlon rectum
NI
NI
Astler Coller Récidives, greffes pariétales,
règles carcinologiques, mortalité,
durée hospitalisation, iléus
postopératoire
mortalité, durée hospitalisation et
intervention, douleur et iléus
postopératoires
- 53 -
Tableau 7 (suite). Études non comparatives retenues.
Auteur,
année
(max)
de
des cancers
(réf)
patients
Silecchia et
11
1753 Côlon rectum
NI
al., 2002 (81) (16)
Scheidbach
11
et al., 2003
(16)
(82)
Schiedeck et 11
al., 2000 (83) (16)
TNM
Greffes pariétales, conversion
UICC
pariétales, règles carcinologiques
Mortalité, conversions, durée
douleur et iléus postopératoires,
règles carcinologiques, récidives,
greffes pariétales
récidives, mortalité, durée
intervention, conversion, morbidité
826
Côlon rectum
399
Côlon rectum
Traitement palliatif
UICC
11
(16)
292
Sigmoïde
Métastases à distance
UICC
Trebuchet et
11
al., 1998 (85) (16)
218
Côlon droit et
gauche
NI
Dukes
Hahnloser et 11
al., 2002 (86) (16)
103
Côlon rectum
NI
UICC
Anderson et
11
al., 2002 (87) (16)
100
Côlon rectum
Franklin et
al., 2000
(88)
10
(16)
50
Côlon rectum
NI
AJCC
Scheidbach
et al., 2002
(89)
9 (16)
380
Rectum
NI
UICC
pariétales, morbidité, mortalité,
durée intervention, conversion
Bokey et al., 9 (16)
1997 (90)
66
Côlon rectum
NI
Dukes
morbidité, durée intervention et
hospitalisation, conversion
Leung et al., 9 (16)
1997 (91)
50
Dukes
Morbidité, durée hospitalisation et
intervention, douleur
postopératoire, survie, récidive,
règles carcinologiques, conversion
Hoffman et
9 (16)
al., 1996 (96)
39
Rectosigmoïde Rectum bas, diamètre >
6 cm, envahissement
organes adjacents,
ATCD chir abdo,
occlusion, perforation
Côlon rectum
NI
Fleshman et 8 (16)
al., 1996 (92)
372
Côlon rectum
NI
UICC
Conversion, mortalité, récidives,
survie, greffes pariétales
Leung et al., 8 (16)
1999 (93)
179
Côlon rectum
Diamètre > 6 cm,
adjacents, ATCD
occlusion, perforation
Dukes
Survie, durée intervention et
hospitalisation, douleur
postopératoire, morbidité,
mortalité, conversion
Zhou et al.,
2003 (94)
82
Rectum bas
NI
Dukes
Durée intervention et
hospitalisation, pertes sanguines,
iléus et douleur postopératoires,
morbidité, récidives
Scheidbach
et al., 2002
(84)
6 (16)
NI
Rectum bas, pas de
consentement
Dukes
Récidives, survie, morbidité,
conversions, mortalité, greffes
pariétales
Récidives, greffes pariétales
règles carcinologiques, morbidité,
mortalité, durée hospitalisation,
conversion, iléus postopératoire
Récidives, survie, règles
carcinologiques, morbidité,
mortalité, durée hospitalisation et
intervention
Mortalité, durée hospitalisation,
conversions, survie, récidives,
règles carcinologiques
Astler Coller Récidives, survie
En italique : études retenues, non utilisées pour l’analyse
*
étude multicentrique
VM : valeur méthodologique, C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, ATCD : antécédents
- 54 -
Tableau 9. Survie et récidives.
Leung et al., 2004 (30)
N patients (C/O)
403 (203/200)
Âge (ans) (C/O)
67,1/66,5
Localisation des
Rectosigmoïde
cancers
Critères
d'exclusion
Rectum bas, envahissement
organes adjacents, occlusion,
diamètre > 6 cm, perforation
extension locale ou métastatique,
occlusion, perforation, ASA IV
Lacy et al., 2002 (33)
219 (111/108)
68/71
Cæcum 24 % (32/21), côlon
droit 11 % (7/17), angle droit
9,5 % (10/11), côlon gauche
9 % (8/11), sigmoïde 46,5 %
(54/48)
Côlon transverse, occlusion,
adjacents, M+
Stades des
cancers
AJCC :
I (15 %), II (36 %), III (33 %),
IV (16 %)
UICC :
0 (6 %), I (31 %), II (33 %), III
(27 %), IV (3 %)
UICC :
I (20 %), II (42 %), III (33 %),
IV (5 %)
Patients retenus
pour l'analyse ;
perdus de vue
337 (167/170) [stades I
(17,5 %), II (43 %) et III
(39,5 %)] ;
4 (1/3) (1 %)
Chimiothérapie : stades II (6/9),
III (32/41) ; radiothérapie stades
II (7/5), III (10/22)
780 (401/379) [stades I (34 %), II
(36 %) et III (30 %) ] ;
14 (2 %)
208 (106/102) [stade I (22 %), II
(43 %) et III (35 %)] ;
2 (1/1) (1 %)
Chimiothérapie "selon chirurgien et
*
patient"
Chimiothérapie 68 (61 %)/59
(55 %) "selon protocole"
Suivi : durée et
type
52,7/49,2 mois
ex. clinique et ACE/3 mois
pendant 2 ans, puis/6 mois
43 (27-85) mois
ex. clinique et ACE à 1 mois
puis/3 mois, écho et radio de
thorax/6 mois, coloscopie/an
Récidives (%)
(C/O)
37 (22,2 %)/30 (17,6 %)
(p = 0,37)
à distance 30 (18 %) / 26
(15,3 %)
locale ou péritonéale 11
(6,6 %)/7 (4,1 %)
cicatricielle 0/0
Globale :
38 (22,8 %)/40 (23,5 %)
(p = 0,97)
Opératoire :
1 (0,6 %)/4 (2,4 %)
Liée au cancer :
26 (15,6 %)/20(11,8 %)
Autre 11(6,6 %)/16(9,4 %)
4,4 ans
ex. clinique et ACE/3 mois pdt 1
an, puis/6 mois pdt 4 ans ; radio de
thorax/6 mois pdt 1 an puis/an ;
1
coloscopie/3 ans ;
84/76 (suivi médian de 4,4 ans),
incidence cumulée de récidive à 3
ans 16 %/18 % (p = 0,32) [stade I :
p = 0,65 ; stade II : p = 0,5 ;
stade III : p = 0,49]
cicatricielle 2 (0,5 %)/1 (0,2 %)
(p = 0,5)
Globale 95/91
Opératoire 2/4
Avant récidive 34/43 (p = 0,25)
Survie globale à 3 ans 86 %/85 %
(p = 0,51)
Survie sans récidive à 3 ans
117/118 (p = 0,7)
Pas de différence O/C pour survie
globale et sans récidive, quel que
soit le stade
Survie globale C = O
(p = 0,16) Survie sans récidive
2
> pour C (p = 0,02)
Traitement
adjuvant
postopératoire
Mortalité : N
patients ( %)
(C/O)
Survie
Survie à 5 ans 76,1 (3,7)
%/72,9 (4) % (p = 0,61) [stade
I : p = 0,82 ; stade II : p = 0,2 ;
stade III : p = 0,66]
Survie sans récidive à 5 ans
75,3 (3,7) %/78,3 (3,7) %
(p = 0,45)
Médiane de survie stades IV
13,7 (8,7-18,8) mois/14 (9,318,7) mois
COST, 2004 (31)
863 (435/428)
70/69
Côlon droit 54 % (237/232),
gauche 7,5 % (32/32), sigmoïde
38,5 % (166/164)
18 (17 %)/28 (27 %) (p = 0,07)
à distance 7/9 (p = 0,57)
régionale 7/14
carcinose 3/5
cicatricielle 1/0
Globale 19 (18 %)/27 (26 %)
(p = 014)
Opératoire 1/3 (RR = 0,49)
Liée au cancer 10 (9 %)/21
(21 %) (p = 0,03)
Opératoire 1/3 (RR = 0,49)
M+ : métastases à distance, CP : critère principal, CS : critère secondaire, C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte
1
récidive confirmée par radio ou anapath ; si patient DCD et informations insuffisantes, considéré comme ayant récidivé
2
en analyse multivariée, C associée à une augmentation de la survie globale (p = 0,052), différence liée aux stades III
(p = 0,02) et à une augmentation de la survie sans récidive (p = 0,029), différence liée aux stades III (p = 0,006)
- 55 -
Tableau 10. Morbidité globale.
Type d'étude
Randomisées
Auteur, année (réf)
Nombre de patients
Morbidité globale
C/O
C (N, %)/O (N, %)
435/428
92 (21 %)/85(20 %) p = 0,64
111/108
12 (11 %)/31 (28,7 %) p =
0,001 RR = 0,49
203/200
40 (19,7 %)/45 (22,5 %) NS
118/118
24 (20,3 %)/16 (13,5 %) S?
74/83
10 (13,5 %)/28 (33,7 %)
p = 0,001
292
65 (22,3 %)
COST, 2004 (31)
Lacy et al., 2002 (33)
Leung et al., 2004 (30)
Tang et al., 2001 (32)
Comparative
Non comparative
Champault et al., 2002 (53)
Scheidbach et al., 2002 (84)
CO : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie
Tableau 11. Fonction respiratoire.
Nombre de patients (C/O)
Mode d'évaluation de la fonction
respiratoire (tests, périodicité)
Variables
pouvant
influencer les
résultats
Type de résection
Caractéristiques
des patients
Antalgiques et
douleurs
postopératoires
Complications
postopératoires
Incision
Durée
intervention(C/O)
Résultats (C/O)
Schwenk et al., 1999 (37)
Stage et al., 1997 (43)
60 (30/30)
29 (15/14)
- PF, CVF et VEMS
- au lit : PF, CVF et VEMS, DEM,
- préopératoire, 6 h après
SaO2 en air ambiant, (patient
intervention, tous les jours pendant
couché et à 45°)
10 jours, J 30
- pour VFC, VEMS, PF et DEM, 3
mesures, meilleur résultat
conservé,
- préopératoire, 3x/jour de J1 à J3,
2x/jour de J4 à J6, 1x/jour > J7,
- EFR "standard" préopératoire et
J5
Colectomie droite (12 %),
rectosigmoïdectomie (76 %),
colectomie gauche (17 %),
amputation abdomino-périnéale
sigmoïdectomie (35 %)
(12 %)
âge = 72/73 ans
âge = 63/65 ans
conversions exclues, C diagnostique conversions exclues, ablation SNG
J0
pour tous les patients, O2 nasal à
J1, ATCD pulmonaires id C et O
PCA jusqu'à J4, douleur NI
Anesthésie péridurale et morphine,
douleur < après C
Pneumopathies 0/2 (NS)
Pneumopathie 1/0
C : extraction/incision de 3 à 4 cm
O : incision médiane ou
paramédiane, C : extraction/incision
de 3 à 5 cm
C > O (p = 0,05)
C > O (p < 0,01)
Fonction respiratoire mieux
préservée après cœlioscopie:
CVF (p < 0,01), VEMS (p < 0,01),
PF (p < 0,05), DEM (p < 0,05), SaO2
(p < 0,01),
récupération CVF et VEMS à 80 %
de la valeur préopératoire plus lente
après chirurgie ouverte (p < 0,01)
Réduction de la fonction respiratoire
postopératoire : PF, FVC et FEV1
diminués (p < 0,01),
de façon identique pour cœlioscopie
et chirurgie ouverte
VM : valeur méthodologique, C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, PF = peak flow = débit expiratoire de pointe, CVF =
capacité vitale fonctionnelle, VEMS = volume expiré maximum par seconde, DEM = débit expiratoire médian, SaO2 = saturation
artérielle en oxygène, SNG : sonde nasogastrique
- 56 -
863
(435/428)
29
(15/14)
COST, 2004
(31)
Stage et al.,
1997 (43)
97
(39/58)
Nombre de ganglions
Nombre de ganglions
Marges de résection,
nombre de ganglions
Localisation des cancers ou type
de résection
Rectosigmoïde
Marge distale cm moy (ETM) :
4,5 (3)/4,5 (2,7) cm (p = 0,97)
nombre de ganglions moy (ETM) :
11,1 (7,9)/12,1 (7,1) (p = 0,18)
Nombre de ganglions moy (ETM) :
11,1 (7,9)/11,1 (7,4)
Résultats (C/O)
Technique histologique et
examinateur ?
Technique histologique et
examinateur ?
Nombre de ganglions moy (ETM) :
sigmoïdectomie (45 %), résection 11,4 (9)/10,6 (7) (NS)
antérieure haute (2 %), résection
antérieure basse (3 %), colectomie
subtotale (2 %), Hartmann (1 %)
Cæcum (15 %), côlon droit (19 %), Nombre de ganglions moy (min max) :
côlon gauche (2 %), sigmoïde
23 (7-50)/26 (15-56) (p = 0,2485)
(42 %), rectosigmoïde (4 %)
Marge proximale cm médiane (min
max) : 13 (2-78)/12 (3-50) (p = 0,38)
marge distale cm médiane (min max) :
10 (2-40)/11 (1-42) (p = 0,09)
marges < 5 cm chez 5 %/6 % des
patients (p = 0,52)
nombre de ganglions : 12/12
Marges évaluées après
Colectomie droite (48 %), gauche Marge cm médiane (min max) :
fixation, anatomopathologiste , (17 %), sigmoïdectomie (35 %)
4 (3-12)/4 (3-12)
simple insu
nombre de ganglions médiane (min
max) : 7 (3-14)/8 (4-15) (S ?)
Ouverture de la pièce, fixée
une nuit sur une surface plane, colectomie gauche (2 %),
examinateur ?
sigmoïdectomie (45 %), résection
antérieure haute (5 %), colectomie
subtotale (1,5 %), Hartmann
(1,5 %)
Qualité oncologique
Côlon droit (54 %), gauche
chirurgicale évaluée sur vidéo (7,5 %), sigmoïde (38,5 %)
(niveau ligature," no touch",
exploration complète),
technique histologique ? simple
insu ?
Critères "techniques"
d'évaluation
Pièce non épinglée,
examinateur ?
Variables pouvant influencer les résultats
- 57 -
Marge de résection distale et
proximale, nombre de
ganglions
Nombre de ganglions
Marge de résection distale
nombre de ganglions
O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie
Delgado et al.,
2001 (40)
50
(24/ 26)
219
(111/108)
Lacy et al.,
2002 (33)
Hasegawa et
al., 2003 (41)
403
(203/200)
Leung et al.,
2004 (30)
Tableau 12. Qualité carcinologique de l’exérèse.
Auteur, année Nombre de Mode d'évaluation
(réf)
patients
(C/O)
0/0
2 (0,5 %)/1 (0,2 %)
NS
1 (0,9 %)/0
NI
Protection
pariétale
Instillation
povidone
iodée
Exsufflation
avant
extraction
Greffes pariétales
observées
(C ( %)/O ( %))
Protection
pariétale
Points
techniques
NI
NI
Type et
description
- 58 -
O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie, ETM : écart type de la moyenne
Tableau 13. Greffes pariétales dans les études randomisées.
Caractéristiques des patients
Auteur,
Nombre
année
de
Localisation des
Stade
Durée de
Patients
(réf)
patients cancers
des
suivi globale perdus de
(C/O)
cancers
ou C/O
vue
Leung et 167/170 Rectosigmoïde
AJCC
52,7 mois /
1%
al., 2004
I,II,III
49,2 mois
(30)
COST,
401/379 Côlon droit,
UICC
4,4 ans
2%
2004
gauche et
0,I,II,III
(31)
sigmoïde
Lacy et
106/102 Côlon droit,
UICC
44 mois/
1%
al., 2002
gauche et
I,II,III
43 mois
(33)
sigmoïde
NI
NI
Délai de survenue
25 29
Côlon et
rectum
Psaila et al.,
1998 (63)
Côlon droit
28/56
28/33
Côlon et
rectum
Côlon droit
98/219
Dukes
A,B,C
UICC
I,II,III,IV
Dukes
A,B,C,D
UICC
I,II,III,IV
42 mois
Dukes
A,B,C,D
Hong et al.,
2001 (52)
Bokey et al.,
1996 (60)
Leung et al.,
1999 (59)
60 mois
UICC
I,II,III,IV
Côlon droit,
gauche et
rectum
Côlon et
rectum
NI
NI
NI
16 %
3%
NI
0
0
Irrigation
povidone iodée
Protection
pariétale
NI
NI
NI
Protection
pariétale
Protection
pariétale, pas
en début
d’expérience
Protection
pariétale
Points
techniques
0/0
1 (3,5 %)/0
0/0
0/3 (1,4 %)
1 (1,6 %)/
3 (5,7 %)
2 (2,7 %)/0
0/0
3 (1,7 %)/0
Greffes
pariétales
observées
(C (%)/O (%))
NI
Greffes cicatricielles
mais pas sur orifice
de trocart
carcinose toujours
associée
2 cicatrices
périnéales
2 stades IV
2 après conversion
pour carcinose
1 stade II
Type et description
- 59 -
26 mois/
30 mois
30,6 mois/
21,6 mois
23,4 mois/
23,9 mois
21,4 mois/
23,5 mois
33,1 mois/
31 mois
UICC
I,II,III
Sigmoïde et
rectum
53 mois/
59 mois
Schwandner 32 /32
et al., 1999
(50)
Champault
74/83
et al., 2002
(53)
Hartley et al., 61/53
2000 (55)
UICC
I,II,III,IV
Côlon et
rectum
Patankar et
172/172
al., 2003 (46)
Tableau 14. Greffes pariétales dans les études comparatives.
Auteur,
Nombre
année (réf)
de
Localisation
Stade
Durée de
Patients
patients des cancers
des
suivi globale perdus de
(C/O)
cancers
ou C/O
vue
NI
NI
27 mois/ 11 mois
NI
18 mois (stade II)
Délai de survenue
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Côlon droit
Côlon
gauche
Côlon et
rectum
Côlon et
rectum
Polliand et
74
al., 2002 (73)
Lumley et
182
al., 2002 (76)
Lujan et al.,
102
2002 (78)
Scheidbach 826
et al., 2003
(82)
Schiedeck et 399
al., 2000 (83)
Hahnloser et 103
al., 2002 (86)
Silecchia et
1 753
al., 2002 (81)
Trebuchet et 218
al., 1998 (85)
Bokey et al., 66
1997 (90)
Fleshman et 372
al., 1996 (92)
35 mois
NI
NI
NI
Protection
pariétale
0
0
Protection
pariétale,
irrigation
povidone iodée
Protection
pariétale
Irrigation
povidone iodée,
protection
pariétale
Protection
pariétale
NI
Exsufflation
avant extraction,
protection
pariétale
Protection
pariétale
Irrigation
bétadine
Points
techniques
4 (1 %)
1 (1,5 %)
4 (1,8 %)
16 (0,9 %)
3 (2,9 %)
1 (0,2 %)
5 (0,6 %)
2 (1,9 %)
6 (3,3 %)
2 (2,7 %)
1 (0,5 %)
Greffes
pariétales
observées
NI
7 mois
Délai de
survenue
1 T4N1M0
1 T3N1M0
1 T3N0M0
1 T2N0M0
Rectum Dukes B
Sur trocart, Dukes C, une
seule isolée les autres avec
carcinose ou M+
2 stades III, 1 stade I
(récidive pariétale et M+)
10 trocarts dont 7 M+, 4
extractions d’incisions, 7
stades III et 3 stades IV
mais 2 stades I et 4 stade II
Stade III
NI
NI
8,5 mois
12, 24 et
28 mois
14,4 mois
24 mois
2 orifices de trocart (1 M+, 1 NI
carcinose)
4 cicatrices dont périnée
1 trocart stade IV
NI
1 site d’extraction stade II
3 rectums, 2 sigmoïdes
NI
UICC III sauf 1 (T2)
Dukes D
Dukes C, M+ lors de la
récidive, récidive sur
incision d’extraction
Type et description
- 60 -
Dukes
29 mois
A,B,C,D
UICC I,II,III,IV 22,6 mois
Dukes
A,B,C,D
20,8 %
51 mois
TNM I,II,III,IV
NI
NI
26 à
32 mois
UICC I,II,III
NI
2,1 ans
UICC I,II,III
6%
71 mois
7%
NI
60 mois
Astler Coller
A,B,C,D
TNM I,II,III,IV
Tableau 15. Greffes pariétales dans les études non comparatives.
Auteur,
Nombre
année (réf)
de
Localisation Stade des
Durée de
Patients
patients des cancers cancers
suivi
perdus de
vue
Lechaux et
206
Côlon
Dukes
65 mois
0
al., 2002 (71)
gauche
A,B,C,D
29
(15/14)
50
(24/ 26)
Stage et
al., 1997
(43)
Hasegawa
et al., 2003
(41)
Utilisation PCA
jusqu'à J4 (dose,
fréquence
demandes et bolus
reçus) EVA lors de
la toux et au repos
jusqu'à J7
évaluation
3x/jour jusqu'à J3,
2x/jour jusqu'à J6,
puis 1x/jour
EVA :
au repos,
à la toux et lors des
mobilisations
préopératoires, à
6 h, 1x/jour pendant
10 jours, à J30
Durée utilisation
antalgiques/voie IM
Cæcum (15 %),
côlon droit (19 %),
gauche (2 %),
sigmoïde (42 %),
rectosigmoïde (4 %)
Colectomie droite
(48 %), colectomie
gauche (17 %),
sigmoïdectomie
(35 %)
Colectomie droite
(12 %),
rectosigmoïdectomie
(76 %),
AAP (12 %)
Dukes :
A (5 %),
B (51 %),
C (29 %)
Dukes :
A (24 %),
B (41 %),
C (4 %),
D (21 %)
UICC :
0 (6 %),
I (31 %),
II (33 %),
III (27 %),
IV (3 %)
NI
AJCC :
I (15 %),
II (36 %),
III (33 %),
IV (16 %)
Stade des
cancers
Modes de prise Taille
en charge
incision
Reprise
transit
Résultats (C/O)
Antalgiques
selon habitude
équipe
NI
C : 6 (2-35)
cm/ O: 18
(3-35) cm
(p < 0,001)
Tis, T1
Anesthésie
péridurale
pendant 48 h +
morphine
NI
Envahissement Anesthésie
C:3à
organes
péridurale et
5 cm
adjacents,
morphine,
conversions
ablation SNG à
exclues
J0, sonde
urinaire à J1
Envahissement PCA jusqu'à J4
organes
(dose de base +
adjacents,
réévaluée selon
douleurs
EVA), puis
chroniques,
antalgiques p.o.
conversions
exclues
Extension
locale ou
métastatique
Douleur < après cœlioscopie au repos
pendant toute la période (p < 0,01), lors
de la toux et des mobilisations seulement
à 6 h (p < 0,05)
Dose PCA jusqu'à J4 > en O (p < 0,01)
sauf à moins de 6 h (id), EVA
comparable au repos, mais douleur > de
J1 à J7 à la toux en O (p < 0,01)
Utilisation antalgiques/voie parentérale :
3 (2-4)j/4 (3-5)j (p < 0,001), et orale 1 (12)j/2 (1-3)j (p = 0,02)
Plus rapide Utilisation antalgiques/voie IM : 1,7 (0après C (S) 4)j/3,4 (0-17)j (p = 0,0022)
NI
NI
NI
Envahissement Antalgiques
C : 5,6 (5,4- Plus rapide Nombre d'injections d'antalgiques : 4,5
organes
(morphine) à la 5,8) cm
après C (S) (0-23)/6,9 (0-49) (p < 0,001)
adjacents
demande
EVA (J1) : 4,6 (2,4)/5,4 (2,3) (p = 0,003)
Critères
d'exclusion
- 61 -
O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie, PCA : patient control analgesia, EVA : échelle visuelle analogique, NI : non indiqué, Tis : tumeur in situ, IM : intramusculaire, SNG : sonde nasogastrique
60
(30/30)
863
Durée utilisation
Côlon droit (54 %),
(435/428) antalgiques par voie gauche (54 %),
parentérale et orale sigmoïde (38,5 %)
COST, /
2004
(31)
Schwenk
et al., 1998
(35)
403
Nombre d'injections Rectosigmoïde
(203/200) d'antalgiques EVA
Localisation des
cancers
Leung et
al., 2004
(30)
Tableau 17. Douleur postopératoire.
Auteur,
N patients Mode d'évaluation
année (réf)
(C/O)
de la douleur
postopératoire
(type, périodicité)
NI
ASA IV
ATCD
chirurgie
abdominale,
occlusion
ATCD
chirurgie
colique,
occlusion
C>O
p < 0,001)
Cœlioscopie
C>O
diagnostique (p < 0,01)
(éligibilité) pour
tous les
patients,
ablation SNG à
J1, essai
reprise
alimentation
entérale à J1
Ablation SNG C > O
à J1, reprise
(p = 0,001)
de
l'alimentation le
lendemain de
la reprise du
transit,
progressive et
selon tolérance
ATCD chir. Préparation
abdominale, intestinale
occlusion
Critères
Modes de prise Durée
d’exclusions en charge
intervention
des patients
min (C/O)
- 62 -
Colectomie droite
Schwenk et
60
Critères principaux =
(12 %),
al., 1998 (34) (30 /30) délai 1re selle + délai
sigmoïdectomie
retour à une
(53 %),
alimentation entérale
résection rectale
normale,
critères secondaires = (23 %),
amputation
distribution de
abdomino-périnéale
marqueurs radioopaques sur ASP à J3 (12 %)
et J5, délai reprise
péristaltisme et émission
de gaz, incidence des
vomissements
Délai reprise
219
péristaltisme et
(111/108)
Lacy et al.,
2002 (33)
AJCC :
I (15 %),
II (36 %),
III (33 %),
IV (16 %)
Colectomie droite UICC:
(45 %),
I (20 %),
colectomie gauche II (42 %),
(2 %),
III (33 %),
sigmoïdectomie
IV (5 %)
(45 %),
résection antérieure
haute (5 %),
colectomie
subtotale (1,5 %),
Hartmann (1,5 %)
Délai reprise transit (gaz
403
Rectosigmoïde
et selles) et alimentation
(203/200)
normale
Localisation des
Stade des
cancers ou type de cancers
résection
Leung et al.,
2004 (30)
Tableau 18. Iléus postopératoire.
Auteur,
N
Mode d'évaluation de
année (réf) patients l'iléus postopératoire
(C/O)
PCA +
antalgiques à la
demande,
douleur < en C
NI
re
1 selle 70 h/91 h (p < 0,01),
alimentation entérale exclusive
3,3 j/5 j (p < 0,01),
début péristaltisme 26 h/38 h
(p < 0,01),
gaz 50 h/79 h (p < 0,01),
survenue vomissements id,
progression marqueurs +
rapide après C (p < 0,05)
Reprise péristaltisme 36 h/55 h
(p = 0,001),
reprise alimentation entérale
54 h/85 h (p = 0,001)
er
Antalgiques à la 1 gaz 2,4 j/3,1 j (p < 0,001),
re
1 selle 4 j/4,6 j (p = 0,003),
demande,
douleur < en C alimentation normale 4,2 j/4,9 j
(p < 0,001)
Antalgiques
Résultats (C/O)
Délai reprise péristaltisme Colectomie droite
et alimentation entérale
(47 %),
97
sigmoïdectomie (45
(39/58)
%),
haute (2 %),
basse (3 %),
colectomie
subtotale (2 %),
Hartmann (1 %)
Delgado et
al., 2001 (40)
Tis et T1
Astler Coller : Conversion,
A (7,5 %),
occlusion,
B1 (4 %),
ATCD
B2 (41,5 %), chirurgie
C1 (4 %),
colique
C2 (20,5 %),
D1 (2 %),
D2 (20,5 %)
Dukes :
A (6 %),
B (60 %),
C (34 %)
Antalgiques,
douleur
PCA
douleur NI
C>O
Anesthésie
(p < 0,0001) péridurale +
morphine,
douleur < en C
Préparation
C>O
intestinale,
(p = 0,004)
alimentation
autorisée selon
fonction
intestinale
Préparation
intestinale,
alimentation
liquide quand
BHA +, solide
si tolérée
Critères
Modes de prise Durée
d’exclusion en charge
intervention
des patients
min (C/O)
- 63 -
O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie, PCA : patient control analgesia, NI : non indiqué, Tis : tumeur in situ, SNG : sonde nasogastrique, min : minute
Délai reprise transit (gaz) Cæcum (15 %),
50
(24/26) et alimentation entérale
côlon gauche (2 %),
sigmoïde (42 %),
Localisation des
Stade des
cancers ou type de cancers
résection
(C/O)
Hasegawa et
al., 2003
(41)
Tableau 18 (suite). Iléus postopératoire.
Auteur,
Nombre Mode d'évaluation de
année (réf)
de
l'iléus postopératoire
patients
(C/O)
Péristaltisme 29,8 h/48 h
(p = 0,0002),
45,2 h/79,6 h (p < 0,0001)
Transit (gaz) 2 j/3,3 j
(p = 0,0005),
alimentation entérale 1,6 j/3,2 j
(p = 0,0006)
Résultats (C/O)
- 64 -
O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie, TSPO : transfusion peropératoire ,VPS : volume des pertes sanguines
Volume des pertes Colectomie droite (48 %),
sanguines,
nombre de
sigmoïdectomie (35 %)
transfusions
peropératoires
C > O (p = 0,05)
29
(15/14)
Stage et
al., 1997
(43)
adjacents, conversions
50
Volume des pertes Cæcum (15 %),
(24/ 26) sanguines
côlon gauche (2 %),
sigmoïde (42 %),
Hasegawa
et al., 2003
(41)
Dukes :
A (24 %),
B (41 %),
C (4 %),
D (21 %)
Astler Coller :
Envahissement organes C > O (p = 0,004)
A (7,5 %),
B1 (4 adjacents, conversion
%),
B2 (41,5 %),
C1
(4 %),
C2 (20,5 %),
D1 (2 %),
D2 (20,5 %)
Dukes :
Tis, T1
C > O (p < 0,0001)
A (6 %),
B (60 %),
C (34 %)
sanguines
sigmoïdectomie (45 %),
résection antérieure haute (2 %),
résection antérieure basse (3 %),
colectomie subtotale (2 %),
Hartmann (1 %)
VPS : 275 (50-2100) ml/300
(50-2150) ml, (NS)
TSPO : 0 (0-4)/0 (0/4) (NS)
VPS : 58 (10-350) ml/137 (32355) ml (p = 0,0034)
VPS : 71,9 (82,8) ml/208,3
(287) ml (p = 0,0028)
C > O (p = 0,001) VPS : 105 (99) ml/193 (212) ml
(p = 0,001)
C > O (p < 0,001) VPS : 169 (0-3000) ml/238 (05836) ml (p = 0,06)
97
(39/58)
adjacents
adjacents
Delgado et
al., 2001
(40)
AJCC :
I (15 %),
II (36 %),
III (33 %),
IV (16 %)
UICC :
I (20 %),
II (42
%),
III (33 %),
IV (5 %)
403
Volume des pertes Rectosigmoïde
(203/200) sanguines
Résultats (C/O) moy (ETM) ou
Durée intervention moy (min-max)
Lacy et al.,
219
2002 (33) (111/108) sanguines
sigmoïdectomie (45 %),
résection antérieure haute (5 %),
colectomie subtotale (1,5 %),
Hartmann (1,5 %)
Leung et
al., 2004
(30)
Tableau 19. Pertes sanguines.
Auteur,
Nombre de Mode d'évaluation
année (réf) patients
des pertes
Localisation des cancers ou type Stade des cancers
(C/O)
sanguines
de résection
(C/O)
- Réaction inflammatoire et
immunitaire
- dosages plasmatiques
et/ou capacité cellulaire de
production : leucocytes, IL6 et TNF alpha,
lymphocytes CD4 et CD8,
CD4/CD8, expression
monocytaire HLA-DR
- préopératoire, à H1 et H4,
J1, J2, J4, J7
- technique décrite
Ordemann 40
et al., 2001 (20/20)
(38)
sigmoïde (55 %),
rectosigmoïde (17,5 %),
rectum (7,5 %)
rectosigmoïde (76 %),
rectum (12 %)
NI
TNM (UICC) :
0 (1/3)
I (9/8)
II (12/5)
III (6/8)
IV(2/6)
Exclusions : métastases à
distance,
ASA > III, envahissement
organes adjacents, occlusion,
diamètre > 8 cm, obésité
Exclusions : occlusion,
perforation, envahissement
organes adjacents, diamètre
> 8 cm, obésité,
ASA > III, coagulopathie
- 65 -
- Réaction inflammatoire
- dosages plasmatiques IL1RA, IL-6, CRP
- préopératoire,
peropératoire, à H1 et H4,
J1, J2, J4, J7
Schwenk et 60
al.,
2000 (30/30)
(36)
Tableau 20. Réaction inflammatoire : critères d’évaluation et variables pouvant influencer les résultats.
Auteur,
N de
Modes d’évaluation de
l'immunité et de la réaction
Localisation des cancers
Stade des cancers
( C/O)
inflammatoire (but, examen, ou type de résection
(C/O)
périodicité)
Tang et al., 236
- Réaction immunitaireCôlon droit (5 %),
Dukes :
Exclusions : autre tumeur
2001 (32)
(118/118) dosages plasmatiques
sigmoïde (1 %),
A (9/8)
maligne, occlusion, conversion
lymphocytes (B et T,
rectosigmoïde (85 %),
B (45/50) C (42/43)
Résultats complets sur 161
CD4/CD8, NK),
rectum (5 %), autres (4 %) D (14/11)
patients
- Immunoglobulines (IgG,
IgM, IgA), complément (C3
et C4),
- préopératoire et J3
> en C (p < 0,01)
> en C (p < 0,01)
NI
Durée intervention
(C/O)
- 66 -
Tableau 20 (suite) -Réaction inflammatoire : critères d’évaluation et variables pouvant influencer les résultats.
Auteur,
N de
Localisation des
Stade des cancers
(C/O)
inflammatoire (but, examen,
cancers ou type de
(C/O)
périodicité)
résection
Leung et
34
Rectosigmoïde
Dukes : B (10/9) C
Exclusions : occlusion,
al., 2000
(17/17)
- dosages plasmatiques IL-1
(7/8)
perforation, diamètre > 6 cm,
(39)
bêta, TNF alpha, IL-6, CRP
- préopératoire, à H2, H8,
adjacents
H24, H48, H72 et à 1 et 4
semaines
Delgado et 97
Colectomie droite
Astler Coller : A (4/3) Exclusions : conversion,
al., 2001
(39/58)
- dosages plasmatiques
(47 %),
B1(2/2)
occlusion, envahissement
(40)
cortisol, PRL, CRP, IL-6
sigmoïdectomie
B2(16/24) C1(0/4)
organes adjacents, traitement
- préopératoire, à H4, H12,
(45 %), résection
C2(5/15)D1(0/2)
altérant la réponse métabolique
H24 et H72
antérieure haute
D2(12/8)
(corticoides)
(2 %), résection
antérieure basse
(3 %), colectomie
subtotale (2 %),
Hartmann (1 %)
Hasegawa 50
Cæcum (15 %),
Dukes :
Exclusions : Tis, T1, conversion
et al., 2003 (24/26)
immunitaire
A (2/1)
(41)
- dosages plasmatiques CRP, côlon gauche (2 %), B (14/16)
IL-6, leucocytes, NK
sigmoïde (42 %),
C (8/9)
- préopératoire, à J1, J4 et J7 rectosigmoïde (4 %)
Stage et al., 29
Dukes : A(3/4),
Exclusions : conversion,
1997(43)
(15/14)
- dosages plasmatiques CRP, gauche (17 %),
B(8/4), C(2/2), D(2/4) envahissement organes adj.
IL-6, à J1, J3, J10 (entre 8
sigmoïde (35 %)
AINS en préop. immédiat
et 10h)
> en C (p = 0,05)
> en C (p < 0,0001)
> en C (p = 0,004)
> en C (p = 0,001)
Durée intervention
(C/O)
> en C (p = 0,02)
> en C
Durée intervention
- 67 -
CRP : C réactive protéine, NK : lymphocyte "natural killer", IL : interleukine, TNF : tumor necrosis factor, PRL : prolactine, AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
Tableau 20 (suite) Réaction inflammatoire : critères d’évaluation et variables pouvant influencer les résultats.
Auteur,
N de
Localisation des
Stade des cancers Caractéristiques des patients
( C/O)
inflammatoire (but, examen,
cancers ou type de
(C/O)
périodicité)
résection
Wu et al.,
26
Côlon droit (54 %) et Astler Coller :
Certains tests seulement sur
2003 (44)
(12/14)
immunitaire systémique et
gauche (46 %)
B (2/10)
certains patients
péritonéale
C (10/4)
- dosages plasmatiques et
péritonéaux IL-6, IL-8, TNF
alpha
- dosages plasmatiques CRP
et leucocytes, souspopulations leucocytaires
(CD 14, CD4, CD8, CD19,
NK, CD3), expression
monocytaire HLA-DR
- (plasma) préopératoire, à
H2, J1 et J4, (péritoine) à J1
et J4
Hewitt et
16
Côlon sigmoïde et
Astler Coller :
Exclusions : métastases à
al., 1998
(8/8)
immunitaire systémique et
rectosigmoïde (NI)
A (1/1)
distance, ASA IV, conversion
(45)
péritonéale
B1 (1/2)
- IL-6 dosages plasmatiques :
B2 (2/1)
préopératoire, H4, H8, H20,
C1 (1/1)
H48 ; dosage péritonéal fin
C2 (3/3)
intervention
- sous-populations
lymphocytaires (CD3, CD19,
CD4, CD8, NK, CD 16
CD56), monocytes,
granulocytes expression
monocytaire HLA-DR :
préopératoire, H48, J7, J21
(C/O)
(Résultats en pics) augmentation IL-1 bêta et IL-6 à 2 h, < après C (p =
0,0095) et (p = 0,0008) ; augmentation CRP à 48 h < après C (p = 0,008)
- TNF non élevé, pas de différence C/O
- Augmentation cortisol et PRL en postopératoire (NS entre C et O);
Réaction inflammatoire systémique atténuée après C
- IL-6 maximum à 4 h puis diminution, niveau de base retrouvé à 72 h après
C et O ; IL-6 > après O (p < 0,05) à 4, 12 et 24 h ; CRP < à 72 h après C
(p = 0,01)
- Augmentation CRP en postopératoire, diminution à J7, CRP à J1 et J4 < en Réaction inflammatoire moindre après C ?
C (p < 0,0001 et = 0,0039)
- augmentation IL-6 et leucocytes à J1, normalisation entre J4 etJ 7
- pas de différence O/C pour IL-6, leucocytes et NK
Leung et al., 2000 (39)
Delgado et al., 2001 (40)
Hasegawa et al., 2003 (41)
- Hyperleucocytose < après C (p < 0,05), production cellulaire IL-6 diminuée Immunité cellulaire postopératoire mieux préservée après
après O seulement (p < 0,05), augmentation production sanguine
C, réaction inflammatoire plus importante après O
IL-6 > après O à J1 (p < 0,01), diminution production cellulaire TNF alpha >
après O à J1 (p < 0,05), augmentation production plasmatique TNF alpha >
après O de 1h à J2 (p < 0,05)
- pas de différence dans les sous-populations lymphocytaires, expression
HLA-DR plus basse après O à J4 (p < 0,05)
Ordemann et al., 2001 (38)
- 68 -
Traumatisme tissulaire, évalué sur cytokines, < après C
IL-6 et CRP < en C (pics (p = 0,05, p < 0,001) et total (p = 0,03, p = 0,002)) ; Réaction inflammatoire moins intense après C
IL-1RA (pics et total) non différents
Schwenk et al., 2000 (36)
Pas de différence dans la réaction immunitaire systémique
entre C et O
- Pas de différence entre les 2 groupes pour réponse à médiation cellulaire
(lymphocytes T, B et CD4/CD8), réponse à médiation humoral
(IG G, M et A), fonction phagoctaire (NK, NBT)
- différence "marginale'" sur C3 (p = 0,03), et C4 (p = 0,01)
- analyse multivariée : pas d'influence stade, taille tumeur, temps opératoire
Conclusion de l'auteur
Tang et al., 2001 (32)
Tableau 21. Réaction inflammatoire : résultats et conclusions des auteurs.
Résultats (C/O)
Maximum IL-6 à H4, retour/normale à H48, > en O (NS),
augmentation granulocytose à H48 (p < 0,001),
compensée par diminution lymphocytes (p < 0,001),
modification/sous-populations lymphocytaires S > J7 : diminution NK
(p = 0,003),
augmentation T (p = 0,008),
élévation CD4/CD8 (p = 0,003),
B inchangés,
expression HLA-DR < à H48 (p < 0,001) toutes modifications réversibles :
J7 granulocytes et lymphocytes, 3 semaines sous-populations
lymphocytaires, pas de différence entre C et O
Réaction inflammatoire et immunitaire affectée par C et O,
pas d'avantage évident C
- 69 -
IL : interleukine, TNF : tumor necrosis factor, PRL : prolactine, AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
-
-
- Augmentation cytokines (S) dans drain et plasma, IL-6 < après C à H2,
mais pas à J1 et J4, IL6 > péritoine/plasma,
- TNF alpha inchangé,
- augmentation CRP à J1 et 4, C = O,
- hyperleucocytose > après O à J4,
- lymphocytes restent bas après O,
- CD4/CD8 inchangé, augmentation NK à H2,
- diminution plus lente après O,
- variations HLA-DR mais C = O
Wu et al., 2003 (44)
Hewittt et al., 1998 (45)
Réponse inflammatoire > après C ?
- Augmentation IL-6 > après C (p < 0,01), augmentation CRP > après C
(p < 0,05)
Stage et al., 1997 (43)
Réaction inflammatoire systémique < après C,
mais péritonéale idem, équivalence C et O ?
réaction immunitaire idem C et O, normalisée plus tôt
après C
Conclusion de l'auteur
Tableau 21 (suite). Réaction inflammatoire : résultats et conclusions des auteurs.
Résultats (C/O)
8,2 (2-99)/8,7 (3-39)
(p < 0,001)
5 (4-6)/6 (5-7)
(p < 0,001)
5,2 (2,1)/7,9 (9,3)
(p = 0,005)
10,1 (3)/11,6 (2)
(p < 0,05)
4,6 (1,3)/7,1 (3,2)
(p = 0,0001)
C = O
C = O
C < O
C = O
NI
Morbidité
Résultats C/O jours moy (min-max) ou moy (ETM)
- 70 -
Tableau 22. Durée d’hospitalisation.
Auteur, année (réf) Nombre de
patients
Stade des
Iléus
Douleur
(C/O)
cancers
postopéra- postopératoire
toire
Leung et al., 2004
203/200 Rectosigmoïde
AJCC :
C < O
C < O
(30)
I (15 %),
II (36 %),
III (33 %),
IV (16 %)
COST, 2004 (31)
435/428 Côlon droit, gauche et
UICC :
NI
C < O
sigmoïde
0 (6 %),
I (31 %),
II (33 %),
III (27 %),
IV (3 %)
Lacy et al., 2002
111/108 Côlon droit, gauche et
UICC :
NI
NI
(33)
sigmoïde
I (20 %),
II (42 %),
III (33 %),
IV (5 %)
Schwenk et al., 1999
30 30
Côlon, rectum
UICC :
NI
NI
(37)
0 (7 %),
I (28 %),
II (28 %),
III (24 %)
IV (13 %)
Delgado et al., 2001
39/58
Côlon, rectum
Astler Coller : C < O
NI
(40)
A (7,5 %),
B1 (4 %),
B2 (41,5 %),
C1 (4 %),
C2 (20,5 %)
D1 (2 %),
D2 (20,5 %)
15/14
12/14
8/8
Stage et al., 1997
(43)
Wu et al., 2003 (44)
Hewitt et al., 1998
(45)
NI
NI
NI
C<O
NI
NI
C<O
NI
NI
NI
Douleur
Morbidité
postopératoire
C<O
C=O
- 71 -
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, ETM : écart type de la moyenne
24/26
Hasegawa et al.,
2003 (41)
Iléus postopéra-toire
Stade des
cancers
Côlon droit, gauche
Dukes :
sigmoïde et rectosigmoïde A (6 %),
B (60 %),
C (34 %)
Côlon droit, gauche et
Dukes :
sigmoïde
A (24 %),
B (41 %),
C (4 %),
D (21 %)
Côlon droit et gauche
Astler Coller :
B (46 %)
C (54 %)
Côlon rectum
Astler Coller :
A (12,5 %)
B1 (18,75 %)
B2 (18,75 %
C1 (12,5 %)
C2 (37,5 %)
Tableau 22 (suite). Durée d’hospitalisation.
Auteur, année (réf) Nombre de
patients
(C/O)
6 (5-7)/7 (4-9)
NS
9 (0,5)/12 (1)
(p < 0,05)
5 (3-12)/8 (5-30)
(p = 0,01)
7,1 (4-15)/12,7 (6-57)
(p = 0,0164)
ou moy (ETM)
Résultats C/O jours moy (min-max)
Non
comparative
Leung et al., 1999 (93)
Franklin et al., 2000 (88)
Lechaux et al., 2002 (71)
Vara-Thorbeck et al., 1994 (80)
Bokey et al., 1996 (60)
Scheidbach et al., 2002 (84)
Khalili et al., 1998 (65)
Sklow et al., 2003 (107)
Hong et al., 2001 (52)
Leung et al., 1999 (59)
Santoro et al., 1999 (47)
Patankar et al., 2003 (46)
Feliciotti et al., 2002 (54)
Comparative Hartley et al., 2000 (55)
non
Psaila et al., 1998 (63)
randomisée
Leung et al., 2004 (30)
Lezoche et al., 2002 (49)
COST, 2004 (31)
Lacy
et al., 2002 (33)
Randomisée
Tableau 23. Mortalité.
Type d'étude Auteur, année (réf)
29
90
77
219
56
33
25
80
77
98
28
28
3 (1,7)
1 (2)
2 (1)
0
8 (2,7)
0
2 (3,6)
1 (3,6)
1 (3,6)
0
0
4 (1,8)
2 (7)
1 (4)
1 (1,2)
1 (1,3)
3(3,1)
0
0
0
4 (2,4)
1 (1,3)
0
2 (2)
3 (2,1)
0
1 (0,8)
0
2(1,2)
2(2,7)
2 (3,2)
4 (2,4)
3 (3)
1 (0,6)
1 (1)
C : N ( %) O : N ( %)
2 (0,5)
4 (1)
NI
Causes ou facteurs de risque
C : IDM, O : défaillance multiorganes
NI
côlon droit 0,77; ASA III ou IV
côlon gauche 0,91
NI
NI
NI
NI
NS
"sans relation avec procédure C"
AVC
métastases cérébrales, EP
NI
ASA IV
C : IDM
C : fistule anastomotique (réintervention) puis sepsis;
O : insuffisance rénale (néphrectomie g + résection
antérieure), fistule anastomotique (réintervention) puis
SDRA
C : EP
C : IDM > 75 ans
C : 3 "cardiaque"; O : 3 "cardiaque", sepsis
C : insuffisance cardiaque; O : pneumonie, fistule
anastomotique puis sepsis
C : cardiaque (80 ans)
4 péritonites postop, 3 "cardiopulmonaire", AVC
0,45
NI
NI
NI
C : IDM (> 70 ans)
NS
NI
NI
0,4
p
- 72 -
18
179
50
206
292
50
126
83
172
75
53
102
170
107
106
167
141
50
129
74
172
74
61
N patients
O
428
C
435
Fleshman et al., 1996 (92)
Trebuchet et al., 1998 (85)
Anderson et al., 2002 (87)
Hahnloser et al., 2002 (86)
Schiedeck et al., 2000 (83)
Non
comparative
Poulin et al., 1999 (77)
Lujan et al., 2002 (78)
Polliand et al., 2002 (73)
Lumley et al., 2002 (76)
Tableau 23 (suite). Mortalité.
Type d'étude Auteur, année (réf)
7 (1,9)
1 (0,45)
2 (2)
1 (0,9)
7 (1,8)
7 (4,8)
1 (1)
2 (1,1)
C : N ( %) O : N ( %)
0
p
- 73 -
218
372
100
103
399
147
102
182
Nombre de patients
C
O
74
NI
métastases cérébrales
(> 80 ans) EP, détresse respi
Fistule et sepsis (> 75 ans)
Fistule anastomotique, hémorragie, choc septique
1 seul < 75 ans, 4 "cardio-vasculaires", sepsis, AVC,
infarctus du grêle
IDM
"en relation avec la tumeur" (Hartman palliatif),
perforation du grêle avec fasciite nécrosante lors d'un
second look précoce pour choc
Causes ou facteurs de risque
NI
2 (7 %)/
8 (27 %)
NS
1(4 %)/
5(19 %)
p = 0,23
12(10 %)/
11(9,3 %)
NS
Hémopéritoine 0/1, abcès intra-péritonéal 0/1,
pneumonie 0/2, IU 2/0, autre 0/4
Abcès paroi 1/3, occlusion 0/2, fistule 0/0, pneumonie
0/0
Fistule anastomotique 2/1, abcès paroi 3/3, abcès intra
péritonéal 2/1, complication pulmonaire 0/2, phlébite
1/0, IU 0/1, autre 4/3
62 (30,5 %)/ Hémorragie intrapéritonéale 0/1, hémorragie
68 (34 %) anastomotique 2/3, fistule anastomotique 1/4, infarctus
NS
moignon 0/1, abcès intra-péritonéal 1/2, fistule recto
vaginale ou vésicale 2/0, pneumopathie 4/1,
insuffisance respiratoire 2/2, tuberculose réactivée 1/0,
pneumothorax iatrogène 0/1, arythmie 2/2, angor 2/1,
AVC 2/0, emphysème 1/0, IU 8/7, RAU 5/3,
orchépidydimite 1/0, iléus postopératoire 4/6, ulcère
perforé 1/0, salmonellose 1/0, phlébite 0/4, abcès paroi
9/15, éventration étranglée 2/0, autre 11/13
14 (12,5 %) / Abcès paroi 8/18, iléus postopératoire 3/9, eviscération
37 (34 %) 0/2, hémopéritoine 0/1, hémorragie digestive 0/1, fistule
anastomotique 0/2, collection intrapéritonéale 0/1, IRA
2/1, décompensation cirrhose 0/2, IU 1/0
NI
NI
NI
NI
NI
- 74 -
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, AAP : amputation abdomino périnéale, AVC : accident vasculaire cérébral, EP : embolie pulmonaire, IDM : infarctus du myocarde, IRA : insuffisance rénale aiguë,
IU : infection urinaire, RAU : rétention aiguë d'urines
Schwenk et al., Périopératoire
1999 (37)
idem C et O,
type NI
Hasegawa et
al., 2003 (41)
Prophylaxie
18 (15 %) / Contamination fécale 1/3, plaie
(cefuroxime + 16 (13,5 %) uretère 1/1, insuffisance
metronidazole)
cardiaque 1/1, emphysème
1/0, hémorragie 7/8, autre 7/3
NI
NI
Tang et al.,
2001 (32)
NI
Prophylaxie
(cefuroxime +
metronidazole)
Leung et al.,
2004 (30)
NI
Préopératoire
(néomycine +
vancomycine)
Lacy et al.,
2002 (33)
Tableau 24. Morbidité : complications peropératoires, postopératoires précoces, et complications à distance dans les études randomisées.
Auteur, année AntibioComplications peropératoires
Complications postopératoires précoces
Complications à distance
(réf)
prophylaxie
C (N, %)/
C (N, %)/
C (N, %) /
Type C ou O
Type C ou O
Type C ou O
O (N, %)
O (N, %)
O (N, %)
COST, 2004
NI
16 (4 %) / Plaie splénique 0/2,
81 (19 %)/ Grade 1 : 42 (52 %)/44 (55 %), grade 2 : 34
NI
(31)
8 (2 %) hémorragie 8/1, plaie viscérale 80 (19 %) (42 %)/33(41 %), grade 3 : 2 (2 %)/0, grade 4 : 3 (4 %)/
p = 0,1 6/2, autres 2/3
p = 0,98 3 (4 %) NS
NI
11 (15 %) /
38 (45 %)
10 (31,3 %) /
10 (31,3 %)
18 (10,5 %) /
12 (7 %) p = 0,25
NI
NI
Prophylaxie
(cefuroxime +
metronidazole)
Lezoche et al., Prophylaxie
2002 (49)
(cefoxitine +
metronidazole)
Fistule anastomotique 2/2 (CG seulement), fistule
digestive 3/1 (CG seulement), hémopéritoine 1/2, iléus
postopératoire 1/0
Fistule anastomotique 0/1, pneumonie ½, phlébite 0/1,
insuffisance cardiaque 1/0, abcès paroi 2/0, IU 0/1
Abcès paroi 4/3, septicémie 1/1, occlusion grêle 0/2,
IU 1/2, IRA 1/2, pneumonie 6/3, complication
cardiaque 7/7, phlébite 1/1, EP 0/2
Cardiaque 10/16, pneumonie 2/6, phlébite 1/2, fistule
anastomotique 0/4, éviscération 1/2, hémorragie 1/1,
abcès intrapéritonéal 0/1; abcès paroi 4/19, iléus
postopératoire 5/14, IU 1/8, occlusion 1/2, autre 0/10
Type C ou O
NI
NI
NI
NI
NI
Sténose anastomotique
4/4,
occlusion grêle 0/3,
éventration 0/3
11(6 %)/8 Sténose anastomotique
(5 %)
5/2,
p = 0,48 occlusion 3/2,
éventration 3/2,
autres 0/2
C (N, %) /
O (N, %)
Hémorragie anastomotique 1/2, hémorragie digestive 6 (8 %)/12
0/1, fistule anastomotique 0/2, abcès intra-péritonéal
(14,5 %)
0/2, abcès paroi 4/8, éviscération 0/1, IU 3/4, RAU 2/6, p = 0,01
pneumonie 0/3, iléus postopératoire 1/9
Hémorragie 1/1, nécrose stomie 1/0, prolapsus stomie
1/0, fistule anastomotique 0/1, occlusion grêle 0/1,
abcès paroi 3/3, IU 2/0, pneumonie 0/1, arythmie 0/1,
autre 2/2
Iléus postopératoire 5/0, hémorragie 3/0, abcès paroi
3/2, complication pulmonaire 3/2, cardiaque 2/2,
occlusion grêle 2/0, fistule anastomotique 0/2, abcès
intra-péritonéal 0/1, autre 0/3
- 75 -
(Majeures)
CD : 1 (1,9 %)/1
(2,3 %) p = 0,56
CG : 6 (7,5 %)/4
(6,3 %) p = 0,94
4 (14 %) /
5 (9 %)
0/7 (3 %) Plaie splénique 0/3,
Majeures : 15
NS
hémorragie 0/3, plaie (15,3 %)/32 (14,6 %)
uretère 0/1
NS
mineures : 11
(11,2 %)/47 (21,5 %)
p = 0,029
NI
21 (75 %) /
23 (70 %)
NS
Leung et al.,
1999 (59)
NI
1 (1,3 %) / Plaie grêle 1/0, plaie
2 (2,4 %) uretère 0/2
NI
al.,
Prophylaxie
(cefuroxime)
NI
NI
Bokey et al.,
1996 (60)
Hong et
2001 (52)
Champault et
al., 2002 (53)
Schwandner et Prophylaxie
al., 1999 (50) (cefotaxime +
metronidazole)
Patankar et al.,
2003 (46)
Tableau 25. Morbidité : complications peropératoires, postopératoires précoces, et complications à distance dans les études comparatives.
(réf)
prophylaxie
C (N, %)/
C (N, %)/
Type C/O
Type C/O
O (N, %)
O (N, %)
NI
Sklow et al.,
2003 (107)
27 (35 %) /
31 (40 %)
NS
15 (19 %) /
20 (22 %)
p = 0,25
7(14 %)/7(14 %)
NS
IDM 1/1, arythmie 1/4, hémorragie 3/3, insuffisance
respiratoire 1/0, EP 1/0, IRA 0/1, pneumonie 1/2,
occlusion grêle 2/0, perforation grêle 0/1, délai
vidange gastrique 1/0, abcès paroi 6/7, éviscération
1/0, IU 1/0, RAU 1/3, plaie uretère 1/1, abcès 0/2,
iléus postopératoire 6/5, pneumothorax 0/1
Occlusion 4/5, complication cardiaque 4/5,
pulmonaire 3/1, iléus postopératoire 2/5, hémorragie
1/0, autre 1/4
Pneumonie 1/0, abcès paroi 3/2, fistule
anastomotique 3/5
NI
NI
2(4 %)/0 Occlusion 1/0,
sténose anastomotique
1/0
NI
- 76 -
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, CD : côlon droit, CG : côlon gauche, IU : infection urinaire, EP : embolie pulmonaire, RAU : rétention aiguë d’urines, IDM : infarctus du myocarde, AAP :
amputation abdomino-périnéale, IRA : insuffisance respiratoire aiguë, AVC : accident vasculaire cérébral
NI
NI
NI
Khalili et al.,
1998 (65)
0
0
prophylaxie
(type ?)
Goh et al.,
1997 (56)
Santoro et al.,
1999 (47)
Tableau 25 (suite). Morbidité : complications peropératoires, postopératoires précoces, et complications à distance dans les études comparatives.
(réf)
prophylaxie
C (N, %) /
C (N, %)/
CO (N, %) /
Type C/O
Type C/O
Type C/O ou C
O (N, %)
O (N, %)
C (N, %)
NI
NI
NI
48 (72 %)
67 (37 %)
54 (18,5 %)
12 (5,5 %) dont 6
nécessitant une
réintervention
22 (22 %)
18 (17,5 %)
21 (21 %)
24 (11 %)
NI
NI
Complication cardiaque 12, respiratoire 9, abcès paroi NI
8, IU 4, IRA 4, hémorragie 2, occlusion grêle 2, EP 2,
septicémie 1, abcès intrapéritonéal 1, fistule
anastomotique 1, fistule périnéale 1, phlébite 1
Hémopéritoine 3, hémorragie anastomotique 3, abcès NI
intrapéritonéal 2, perforation grêle 1, insuffisance
cardiaque 1, arythmie 2, pneumonie 6, abcès paroi 10,
IU 6, RAU 8, plaie uretère 1, fistule urinaire 1, phlébite
1 hémorragie gastrique 2, iléus postopératoire 4
Abcès paroi sur trocart 7, sur mini laparotomie 17,
hémorragie 3, iléus postopératoire 8, fistule
anastomotique 9, abcès 10
Abcès paroi 2, fistule anastomotique 2, abcès intrapéritonéal 2, occlusion 4, hémopéritoine 1, autre 1
Fistule anastomotique 7 (sauf AAP), éventration 3,
4 (4 %)
iléus postopératoire 2, abcès périnée 2, pneumonie 2,
abcès intra-péritonéal 1, hématome/trocart 1
Occlusion grêle 6, pneumonie 4, fistule anastomotique NI
2, hémorragie 2, EP 2, hémorragie anastomotique 1,
abcès intrapéritonéal 2, IU 1, RAU 1, phlébite 1
Atélectasie 3, pneumonie 1, IDM 1, RAU 3, IU 1, iléus 2 (2 %)
postopératoire 4, occlusion grêle 3, abcès paroi 1,
fistule anastomotique 1, plaie vésicale 1,
hémopéritoine 1, autre 1
Abcès paroi 5, fistule anastomotique 5, abcès
NI
intra-péritonéal 1, occlusion 4, hémopéritoine 1, RAU
4, autre 4
3,
occlusion 1
1,
éventration 1
- 77 -
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, CD : côlon droit, CG : côlon gauche, IU : infection urinaire, EP : embolie pulmonaire, RAU : rétention aiguë d’urines, IDM : infarctus du myocarde, AAP : amputation
abdomino-périnéale, IRA : insuffisance respiratoire aiguë, AVC : accident vasculaire cérébral
NI
Bokey et al., 1997
(90)
19 (6,5 Plaie vasculaire 12,
%)
plaie digestive 2, plaie
uretère 3
NI
NI
Scheidbach et al.,
2002 (84)
NI
Leung et al., 1999 Prophylaxie
(93)
(cefuroxime +
metronidazole)
NI
Prophylaxie 6 (5,8 %) Hémorragie 2, plaie
(ceftriaxone)
côlon ou grêle 3, plaie
uretère 1
NI
NI
NI
prophylaxie
(type NI)
Trebuchet et al.,
1998 (85)
Anderson et al.,
2002 (87)
Hahnloser et al.,
2002 (86)
Lujan et al., 2002
(78)
Lechaux et al.,
2002 (71)
Tableau 26. Morbidité : complications peropératoires, postopératoires précoces, et complications à distance dans les études non comparatives.
Auteur, année (réf) AntibioComplications peropératoires
prophylaxie
N( %)
Type
N( %)
Type
N( %)
Type
435
111
18
29
118
COST, 2004 (31)
Lacy et al., 2002 (33)
Stage et al., 1997 (43)
Hasegawa et al., 2003 (41)
Tang et al., 2001 (32)
Côlon
Côlon droit et
gauche
Côlon droit et
gauche
NI
Côlon et
rectum
Coloscopie,
Côlon et
échographie, TDM, rectosigmoïde
LB
Coloscopie ou LB,
échographie et
TDM
NI
NI
15 (12,7)
5 (17)
3 (17)
12 (11)
90 (21)
NI sauf envahissement local 20
Causes détaillées
Cause des conversions
NI
RC 100 %
RC 100 %
RC 100 %
NI
Tumeur invasive
Tumeur "extensive"
Envahissement local 12 (7 stades II et 5
stades III)
ET 40 %, CPO Pas de différence selon date d'entrée du
4,5 %, RC 32 % chirurgien dans l'étude, ni volume de
patients opérés par chirurgien
maladie "avancée" 22, maladie
"compliquée" 3, marges + 4, impossibilité
de visualiser correctement les structures
critiques 12, impossibilité de mobiliser le
côlon 10, adhérences 14, complication
peropératoire 4, autres 21
RC > 43 %
Selon le groupe
ET,CPO,RC
- 78 -
Autre tumeur maligne,
occlusion
Tis, T1
Envahissement
organes adjacents
Envahissement
organes adjacents,
occlusion
Extension locale,
occlusion
Tableau 27. Conversions.
Type d’étude
Facteurs pouvant influencer le taux de conversions
Auteur, année (réf) Nombre
Nombre ( %)
de
Examens
Localisation
patients particuliers
préopératoires
des cancers
Randomisées
Leung et al., 2004 (30)
203
Envahissement
Coloscopie +/- LB, Rectosigmoïde
47 (23,2)
organes adjacents,
échographie +/diamètre tumoral > 6
TDM si suspicion
cm, occlusion
envahissement
local
141
50
20
129
172
Comparatives
Lezoche et al., 2002 (49)
Santoro et al., 1999 (47)
Goh et al., 1997 (56)
Patankar et al., 2003 (46)
Tableau 27 (suite). Conversions.
Type d’étude
Nombre
Auteur, année (réf) de
patients
NI
NI
"Palpation sous
anesthésie
générale"
Coloscopie, LB,
échographie, TDM
Coloscopie +/- LB,
échographie, TDM
Examens
préopératoires
Côlon rectum
Côlon droit et
gauche
Rectosigmoïde
Côlon rectum
Côlon droit et
gauche
Localisation
des cancers
34 (20)
18 (14)
0
0
6 (4)
Nombre ( %)
ET 65 %, CPO
35 %, RC 0
ET 5,5 %, CPO
NI, RC 83 %
ET 33 %, CPO
67 %, RC 0
Selon le groupe
ET,CPO,RC
- 79 -
Envahissement
organes adjacents,
ATCD chirurgie
abdominale, certains
rectums, volume
tumoral important,
occlusion
Envahissement
organes adjacents,
ATCD chirurgie
colique, occlusion
ATCD chirurgie
abdominale, masse
palpable/cancer
Obésité, ATCD
grosse tumeur
particuliers
Hémorragie 9, adhérences 7, difficulté de
mobilisation 7, difficulté anatomique 5,
plaie urétérale 2, 1 rein pelvien,
dysfonction de l'agrafeur 1, intervention
trop longue 1, plaie du grêle 1
Envahissement organes adjacents 15,
adhérences 1, NI 2
Colectomies gauches seulement
obésité 1, impossibilité mobilisation angle
G 1, déhiscence anastomotique 2,
hémorragie 2
Causes détaillées
71
61
80
77
84
34
28
Hartley et al., 2000 (55)
Khalili et al., 1998 (65)
Sklow et al., 2003 (107)
Franklin et al., 1995 (58) *
Bokey et al., 1996 (60)
Leung et al., 1999 (59)
Nombre
Type d’étude
Auteur année (réf) de
patients
Coloscopie, LB,
échographie +/TDM
NI
Coloscopie +/ - LB
+/- TDM +/échographie
NI
NI
Côlon droit
Côlon droit
Côlon rectum
Côlon rectum
Côlon rectum
Échographie, TDM, Côlon rectum
coloscopie, LB
Examens
Localisation
préopératoires
des cancers
Échographie, TDM, Côlon rectum
coloscopie
4 (14)
6 (158)
4 (4,8)
9 (12)
6 (7,5)
20 (33)
6 (8,1)
Nombre ( %)
ET 25 %, CPO
25 %, RC 50 %
ET 50 %, CPO
33 %, RC 17 %
ET 0, CPO
25 %, RC 75 %
NI
ET 33 %, CPO
50 %, RC 17 %
NI
Selon le groupe
ET,CPO,RC
ET 17 %, CPO
17 %, RC 66 %
- 80 -
Diamètre tumoral
> 6 cm,
envahissement
organes adjacents,
ATCD chirurgie
abdominale, occlusion
NI
Stade IV
NI
NI
ATCD chirurgie
particuliers
Envahissement
organes adjacents,
obésité, ATCD
chirurgie colique,
occlusion
Volume tumoral 2, hémorragie 1,
mobilisation insuffisante angle droit 1
Plaie cæcum 1, envahissement local 1,
adhérences 1, hypercapnie 1, absence de
progression 2
Tumeur invasive 3, hémorragie 1
Surtout côlon gauche chez < 75 ans
exposition inadéquate : obésité,
hémorragie, adhérences, difficulté
anatomique, difficulté technique
Tumeur invasive 3, adhérences 2,
hémorragie 1
NI
Envahissement local 2, marges de
résection limite 2 (rectum), plaie du grêle 1,
obésité 1
Causes détaillées
NI
Idem Leung 1999
(93)
Coloscopie +/- LB,
échographie +/TDM si suspicion
envahissement
local
Côlon rectum
Rectosigmoïde
Côlon rectum
Sigmoïde
Côlon rectum
Côlon rectum
Localisation
des cancers
Côlon rectum
3 (6)
8 (16)
32 (17,8)
16 (5,5)
13 (7,8)
12 (12,5)
3 (12)
Nombre ( %)
ET 33 %, CPO
0, RC 67 %
ET 25 %, CPO
25 %, RC 50 %
NI
NI
ET 38 %, CPO
8 %, RC 54 %
ET 17 %, CPO
0, RC 83 %
Selon le groupe
ET,CPO,RC
NI
- 81 -
NI
inclusion stades III
uniquement
Idem Leung 1999 (93)
Leung et al., 1997 (91) 50
Franklin et al., 2000 (88) 50
Diamètre tumoral >
6 cm, envahissement
organes adjacents,
ATCD chirurgie
Leung et al., 1999 (93) 179
NI
Scheidbach et al., 2002 (84) 292
*
NI
Examens
préopératoires
NI
NI
Récidive
particuliers
Obésité, diamètre
tumoral > 7 cm
Köckerling et al., 1998 (72) * 167
Non comparatives
Hong et al., 2001 (52) 98
Psaila et al., 1998 (63) 25
Nombre
Type d’étude
patients
Envahissement local 1, occlusion 1,
tumeur volumineuse 1
Adhérences 2, hémorragies 2,
envahissement local 2, tumeur trop basse
1, tumeur volumineuse 1
NI
plus élevé au début de l'expérience
lésions vasculaires avec hémorragie dans
les 2/3 des cas, lésions du grêle et
urétérales "en nombre peu important"
10 rectum
localisation basse de la tumeur 5, volume
de la tumeur 2, obésité 2, problèmes
anastomotiques 2, difficultés de dissection
pelvienne 1, plaie du grêle 1
Envahissement local 5, adhérences 2,
volume de la tumeur 5
NI
Causes détaillées
Diamètre tumoral
> 8 cm,
envahissement
organes adjacents,
occlusion
NI
N
NI
Lujan et al., 2002 (78) 102
Poulin et al., 1999 (77) 172
Schiedeck et al., 2000 (83) * 399
Hahnloser et al., 2002 (86) 103
NI
NI
Échographie +/TDM, coloscopie
NI
NI
Examens
préopératoires
Échographie +/TDM, coloscopie
Côlon rectum
Côlon rectum
Côlon rectum
Côlon rectum
Côlon rectum
Localisation
des cancers
Côlon gauche
15 (14,5)
25 (6,3)
25 (14,5)
8 (7,8)
12 (6,6)
22 (11)
Nombre ( %)
ET 20 %, CPO
53 %, RC 27 %
NI
ET 20 %, CPO
12 %, RC 56 %
NI
ET 58 %, CPO
0, RC 42 %
Perforation intestinale 3, problème
anastomose 3, tumeur très basse 2,
hémorragie 2, envahissement local 2,
adhérences 1, difficulté anatomique 1,
problème préparation 1
Difficultés anatomiques, problèmes
techniques ou matériels, complications
peropératoires, hémorragies, adhérences
13 rectum
envahissement local 6, problème
oncologique 8, adhérences 3, hémorragie
2, problème technique 1, plaie du grêle 1,
obésité 1, NI 3
Volume de la tumeur, adhérences,
envahissement local
"Non progression" 3, localisation incorrecte
1, adhérences 3, problème carcinologique
5
Selon le groupe Causes détaillées
ET,CPO,RC
ET 45,5 %, CPO Obésité 4, adhérences 5, matériel
0 %, RC 54,5 % défectueux 1, envahissement local 9,
tumeur volumineuse 1, tumeur bifocale 1,
marge insuffisante 1
- 82 -
Envahissement
organes adjacents,
tumeur volumineuse,
occlusion
particuliers
Diamètre tumoral
> 5 cm, ATCD
occlusion
Lumley et al., 2002 (76) 182
Lechaux et al., 2002 (71) 206
Nombre
Type d’étude
patients
NI
NI
particuliers
NI
NI
Coloscopie
Examens
préopératoires
NI
Côlon rectum
Côlon droit
gauche
et
Localisation des
cancers
Côlon rectum
9 (14)
18 (8,3)
216 (12,3)
Nombre ( %)
NI
rectum 13,7 %, côlon gauche 13,5 %,
sigmoïde 9,7 %, côlon droit 8,4 %
Causes détaillées
ET 43,5 %, CPO
33 %, RC 22,5 %
Défaut de progression 2, plaie cæcum 1,
adhérences 1, envahissement paroi 1,
envahissement duodénum 1, hypercapnie
1, impossibilité identification uretère 1,
hémorragie prostate 1
ET 50 %, CPO 11 % 9,4 % pour côlon gauche, 5,1 % pour côlon
RC 33 %
droit échec technique 9, raisons carcino 6
(volume tumoral, extension régionale),
hémorragie 2 (veine cave inférieure et
mésentérique inférieure)
Selon le groupe
ET,CPO,RC
NI
ouverte, C : cœlioscopie
- 83 -
Fleshman et al., 1996 (92) * 372
NI
NI
Côlon rectum
58 (15,6)
NI
NI
* : étude multicentrique, ET : échec technique, CPO : complications postopératoires, RC : raisons carcinologiques, LB : lavement baryté, TDM : tomodensitométrie, ATCD : antécédents, O : chirurgie
Bokey et al., 1997 (90) 66
Trebuchet et al., 1998 (85) 218
Silecchia et al., 2002 (81) * 1 753
Nombre
Type d’étude
patients
TNM (UICC) :
0, I, II, III et IV
Schwenk et al., 1999 60 (30/30) Occlusion, perforation, Côlon rectum
(37)
tumoral > 8 cm, obésité,
ASA > III
Équipe "expérimentée"
NI
Chaque chirurgien au
moins 20 C
Expertise
17 %,
conversions
exclues
NI
Conversions Équipe "expérimentée"
exclues
NI
NI
11 %
12,70 %
21 %
23,20 %
Conversions
( %)
- 84 -
Côlon rectum
Dukes :
A, B, C
Tis, T1
Hasegawa et al.,
2003 (41)
50 (24/ 26)
Astler Coller :
A, B1, B2,C1,
C2, D1, D2
NI
Dukes :
A, B, C, D
Delgado et al., 2001 97 (39/58) Occlusion,
Côlon rectum
(40)
adjacents
Ordemann et al.,
2001 (38)
Côlon rectum
40 (20/20) ASA > III,
diamètre tumoral
> 8 cm, obésité
TNM
(UICC) : I, II, III
et IV
219
Occlusion,
Côlon droit et
(111/108) Envahissement organes gauche
adjacents
Lacy et al., 2002
(33)
Tang et al., 2001
(32)
TNM :
0, I, II, III, et IV
863
Extension locale ou
côlon droit et
(435/428) métastatique, occlusion, gauche
perforation, ASA IV
236
Autre tumeur maligne, Côlon rectum
(118/118) occlusion
COST, 2004 (31)*
Stade des
cancers
403
Envahissement organes Rectosigmoïde AJCC :
(203/200) adjacents, occlusion,
I, II, III et IV
diamètre tumoral > 6 cm
Localisation
des cancers
Leung et al., 2004
(30)
Tableau 28. Durée d’intervention.
Auteur, année (réf) Nombre de Critères d'exclusion
patients
particuliers
(C/O)
275 (184-410)/188 (127-272)
(p < 0,0001)
135,2 (45)/112,4 (38,5)
(p = 0,004)
210 (45) /149 (49)
(p < 0,01)
219 (64) /146 (41)
(p < 0,01)
142 (52) /118 (45)
(p = 0,001)
88 (15-220) /70 (20-195)
150 (35-450) /95 (27-435)
(p < 0,001)
189,9 (55,4)/144,2 (57,8)
(p < 0,001)
Durée d’intervention (min)
(12/14)
16
(8/8)
Côlon droit et
gauche
ASA > III,
Côlon rectum
métastases à distance,
ATCD chirurgie
abdominale
NI
Envahissement organes Côlon
adjacents
NI
17 %,
conversions
exclues
NI
NI
NI
> 20 C
2 chirurgiens,
expérience O et C
Au moins 1 chirurgien
Conversions (%) Expertise
Astler Coller : Conversions
A, B1, B2,
exclues
C1, C2
Astler Coller :
A, B et C
Dukes :
A, B, C, D
NI
Stade des
cancers
- 85 -
étude multicentrique, O : chirurgie ouverte, C : cœlioscopie
*
Hewitt et al., 1998
(45)
26
29
(15/14)
Stage et al., 1997
(43)
Wu et al., 2003
(44)
Côlon droit et
gauche
30
(14 16)
Neudecker et al.,
2003 (42)
Urgence, perforation,
ASA > III,
diamètre tumoral
> 8 cm, obésité
Localisation
des cancers
Tableau 28 (suite). Durée d’intervention.
Auteur, année (réf) Nombre de Critères d'exclusion
patients
particuliers
(C/O)
165 (130-300)/107,5 (90/150)
(p = 0,02)
176 (15)/143 (9)
(S?)
150 (60-275) /95 (40-195)
(p = 0,05)
205 (120-260) /165 (100-285)
(p < 0,05)
Durée d’intervention (min)
18/18
28/61
25/34
23 /18
Ramos et al.,
1997 (57)
Baker et al.,
2002 (61)
Leung et al.,
2000 (62)
Chiu et al.,
2002 (66)
Différences
(significatives) de
populations entre les 2
groupes, en particulier
volume tumoral, stade
UICC, sexe et
radiothérapie
Critiques principales,
dont méthodologiques
NI
- 86 -
Effectif faible, étude de
faisabilité, suivi faible,
populations non
comparables (stade),
chiffres parfois
incohérents
AJCC ?
I 4 %/5,5 % ;
II 52 %/28 % ;
III 26 %/44,5 % ;
IV 18 %/22 %
9 mois
30,1
(6-52,3)/28,3(1,955,1) mois
35,6
Dukes
A11,5%/13,5 % ; (0,5-91)/30,8(0,5B30,7%/37,2 % ; 78) mois
C53,8%/40,6 % ;
D3,8 %/8,5 %
Rectum "bas"
NI
NI
Durée du suivi
18 (3-29)/22 (3-33)
Dukes
A 17 %/11 % ;
mois (sauf Dukes
B 17 %/28 % ;
D)
C 55,5 %/55,5%;
D 11 %/5,5 %
UICC
I 41,6 %/22 % ;
II 17,8 %/22,9% ;
III 19,8 %/29 % ;
IV 20,8 %/26,1%
Classification
AAP
Pour certains critères,
résultats seulement sur
une partie des patients;
chiffres parfois
incohérents
NI
Petites tumeurs
(voie locale),
récidive, urgence,
T4 pour groupe C
Critères
d'exclusion
Distance moyenne Populations différentes Urgence, absence Dukes
4 (1,5)/4,3 (2,2) cm (NS ?), effectif faible
de consentement A 4 %/0 ;
(MA)
B 52 %/35 % ;
C 20 %/35 % ;
D 24 %/30 %
NI
Rectum bas 1 à 4
Effectif faible, résultats
cm, dont
parfois peu
envahissant le canal compréhensibles
anal 4/6 (LP)
16 à 12 cm :
24,8 %/20,2 % ;
11,9 à 8 cm :
38,6 %/34,9 % ;
7,9 à 4 cm et canal
anal :
36,6 %/44,9 % (NI)
Localisation des
cancers (référence)
AAP
AAP
AAP
RA 77(76 %)/252(75 %),
AAP 24(24 %)/65(19 %),
Hartmann 0/17(5 %);
ETM pour rectum moyen et inférieur ; si
tumeur < 6 cm, le souvent réservoir ;
iléostomie de protection pour résections
basses ;
O si > 12 cm, anastomose manuelle
Type d'intervention
étude multicentrique C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte
*
101/334
Nombre de
patients
O/C
Anthuber et
al., 2003 (51)
Auteur,
année (réf)
Tableau 29. Chirurgie du rectum - Caractéristiques méthodologiques des études non randomisées comparatives.
32
44
80
380
82
Rullier et
al., 2003
(75)
Tsang et
al., 2003
(74)
Poulin
et
al.,
2002
(79)
Scheidbach
et al., 2002
(89)
Zhou et al.,
2003 (94)
Rectum moyen et bas, Étude de faisabilité ETM,
pôle inférieur 5 (2-11) coloplastie, préservation
cm (MA)
sphinctérienne et
nerveuse, effectif faible
Localisation des
Critiques principales, dont
cancers (référence)
méthodologiques
Métastases à
distance, autre
tumeur, maladie
inflammatoire
Critères
d'exclusion
Rectum : NI 6 (7,5 %),
bas (0-7 cm) 34
(42,5 %), moyen (8-11
cm) 16 (20 %), haut
(12-15 cm) 24 (30 %)
(MA)
Résection rectale avec ETM et préservation Rectum bas, pôle
sphinctérienne, pas d'iléostomie de
inférieur 1,5 à 7 cm
protection ; 30 (36,5 %) résections
(LP) ; 1,5 à 5 cm : 48
antérieures basses avec anastomose sous (58,5 %), 5 à 7 cm :
péritonéale > 2 cm au-dessus LP, 27 (33
34 (41,5 %) (NI)
%) résections "ultra" basses avec
anastomose 2 cm sous LP, 25 (30,5 %)
anastomoses colo-anales sur ou sous LP
RA 231 (60,8 %), AAP 149 (39,2 %),
Rectum
section artère mésentérique inférieure avec
curage 342 (90 %)
RA 52 (65 %), AAP 28 (35 %) ; pas de
stomie de protection pour RA ; ETM pour
rectum moyen et bas
Étude de faisabilité ETM
et préservation
sphinctérienne, très peu
d'informations
Multicentrique mais 2
techniques
NI
NI
- 87 -
Tableau 31. Chirurgie du rectum - Résultats des études cliniques.
TNM T1 3 %,
T2 12,5 %,
T3 81,5 %,
T4 3 % ;
N1 62,5 %
Dukes A 23 %,
B 25 %, C 52 %
Classification
UICC AAP :
I 29,5 %,
II 29,5 %,
III 41 % ; RA : I
36,8 %, 29,4 %,
III 33,8 %
Astler Coller
A 6 %, B 12 %,
C1 40 %, C2
36 %, D 6 %
Étude de faisabilité ETM, Envahissement
UICC I 16,25 %,
2 types intervention mais organes adjacents II 35 %, III 36,
résultats différenciés
25 %, IV 12,5 %
seulement pour certains
critères
Résection rectale avec ETM, préservation Moyen et bas rectum, Étude de faisabilité ETM Métastases à
sphinctérienne, réservoir en J et iléostomie entre 3 et 10 cm (MA) et réservoir en J, effectif distance,
de protection
faible
envahissement
organes adjacents,
T4, contre
indication
anesthésique
Résection rectale avec ETM, résection
intersphinctérienne et anastomoses transanale par voie basse, coloplastie et
iléostomie de protection
Type d'intervention
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte
N
C/O
Auteur,
année (réf)
Tableau 30. Chirurgie du rectum - Caractéristiques méthodologiques des études non comparatives.
288 (77 %) patient,
(moy, IC) 24,8
mois ; 669 (701 638) jrs AAP et
776 (64-1740) jrs
RA
1 à 24 mois
98,7 % des
patients, 31 mois
pour stades I, II et
III, 15,5 mois pour
stades IV
15 mois
NI
Durée du suivi
18/18
28/61
25/34
Ramos et
al., 1997
(57)
Baker et al.,
2002 (61)
Leung et
al., 2000
(62)
Résultats carcinologiques
NI
Récidive locale
1 (5,5 %)/3(17 %) p = 0,28 ;
récidive à distance
1 (5,5 %)/1(5,5 %)
Non interprétable
- 88 -
Taux de récidives global
32,1 %/37,7 % ;
taux de récidive locale 33,3 %/32,7 % ;
délai moyen avant récidive locale
12,9/16,8 mois ;
délai moyen avant récidive à distance
21,2/13,7 mois ;
durée moyenne de survie 30,3/35,6 mois
(Médiane, échelle) nombre de ganglions Récidive 3 (12 %)/5 (15 %);
réséqués 10 (2-31)/12 (1-41) NS;
récidive locale 1 (4 %)/2 (6 %);
envahissement marges de résection 2 taux de survie estimé à 4 ans (?) 68
(8 %)/1 (3 %) NS
%/45,9 %, mais pas de différence en
comparaison par stade ;
taux de survie sans récidive à 4 ans (sauf
D) 84,2 %/77,8 %
(Moy, DS)
longueur segment digestif réséqué 23,6
(7,3)/26,9 (9,3) cm p = 0,001 ;
nombre ganglions réséqués 15,3
(5,5)/21,9 (12,9) NS ;
nombre de ganglions métastatiques 1,3
(2,6)/2,4 (4,4) p = 0,026
NI
(Moy, échelle)
longueur segment digestif réséqué 31,3
(18-37)/31,5 (23-45) cm ;
nombre de ganglions réséqués 11,1 (323)/7,8 (1-27) p = 0,3 ;
nombre de ganglions métastatiques 4,1
(0-16)/2,7 (0-10)
radiothérapie
(Moy, DS) nombre de ganglions
préopératoire 14 %/13 %, réséqués 5,2 (3,8)/5,7 (4,3) NS ;
postopératoire
(moy, DS) marge latérale (12/39
35,7 %/37,7 %,
patients) 4,5 (4,9)/3,2 (3,4) NS ;
chimiothérapie
envahissement marge latérale (26/55
postopératoire 21 %/16 % patients) 1 (4 %)/1 (18 %) p = 0,095 ;
Nombre de
Traitement
patients
complémentaire éventuel
C/O ou C
Anthuber et 101/334 Radiothérapie pré ou
al.,
2003
postopératoire
(51)
(randomisation) pour les
tumeurs uT3, uN+ en
écho endo, préop :
26,9 %/34,8 %
Auteur,
année (réf)
Moy, (DS) durée intervention 215,6 (47,9)/166,3
(36,3) min p < 0,001; médiane, (écarts) pertes
sanguines 500 (100-3 000)/1 000 (400-3125) ml p =
0,02 ;
(médiane, écarts) nombre injections antalgiques
postopératoires 5 (0-36)/11 (0-35) p = 0,02 ;
(médiane, échelle) délai avant réalimentation
normale 4 (2-15)/4 (3-22) j p = 0,04 ;
(médiane, échelle) durée hospitalisation 16 (766)/15,5 (10-66) j p = 0,02
(Moyenne, écarts) durée hospitalisation 13(7-34)/18
(3-56) j p = 0,008
(Moyenne, écarts) durée intervention 229 (150360)/208 (150-300) min NS ; durée analgésie 2,2 (13)/3,2 (2-5) j p < 0,005 ; reprise du transit 3,6 (26)/5,3 (4-12) j p < 0,005 ; durée hospitalisation 7,4
(4-20)/12,9 (5-22) j p < 0,005
(Moy, DS) durée intervention 217,9
(+/-70,9)/218,9(+/-74) min NS ;
durée hospitalisation 14,4 (+/-10,1)/19,9 (+/-15,7) j
NS ; transfusions peropératoires 4 (4 %)/92 (27 %)
NS
Autres résultats
44
al.,
al.,
Tsang et
2003 (74)
Poulin et
2002 (79)
80
32
Rullier et al.,
2003 (75)
Pas de radiothérapie,
chimiothérapie
postopératoire pour
envahissement 2,
chimiothérapie
postopératoire adjuvante
32
Pas de radiothérapie
préopératoire, 6 (7,5 %)
postopératoire :
chimiothérapie,
radiothérapie ou les 2
(Médiane, échelle) durée intervention 180 (135-300)
min ;
durée hospitalisation 8 (6-56) j ;
distance anastomose/MA 4 (2,5-5) cm ;
Préservation sphinctérienne 31 (97 %) ;
préservation "nerveuse" : plexus hypogastriques
supérieurs identifiés et préservés 32 (100 %), nerfs
hypogastriques bilatéraux et plexus pelviens
identifiés et préservés 24 (75 %), non identifiés si
fibrose 4, blessés unilatéralement 4, identification et
préservation nerveuse > dans 2nde partie de l'étude
p = 0,037 ;
préservation fonction sexuelle (sur 18 hommes
sexuellement actifs avant intervention) 10 (55,5 %),
à 6 mois
(Moyenne, échelle) durée intervention 200 (150360)/175 (150-240) min p < 0,05 ;
pertes sanguines 250 (150-2 000)/410 (200-3 000)
ml p < 0,05 ;
délai avant reprise transit 2,3 (1-5)/4,1 (3-8) j
p < 0,05 ;
durée hospitalisation 11 (7-99)/14 (11-60) j NS
Autres résultats
Survie à 5 ans 65,1 % tous stades
(Moy, DS) durée intervention RA 205 (63) min, AAP
confondus, 72,1 % stades I, II et III,
210 (35) min ;
92,9 % stades I, 86,7 % stades II, 53,1 % (médiane) durée hospitalisation RA 6,5 j, AAP 8 j
stades III, 20 % stades IV ;
récidive locale 3 (3,75 %) (RA , stade III)
Récidive locale 2 (4,5 %), à distance 5
(11 %) (dont 6 Dukes C) ;
survie globale 80 %, sans récidive 68 % à
24 mois ;
taux de récidives locales à 24 mois 13 %
NI
Récidive 0/1 (5,5 %) (à distance)
- 89 -
NI
Pas envahissement marge
circonférentielle ; (médiane, échelle)
marge de résection distale 3 (0,5-7) cm,
envahissement marge distale 1 (2 %)
Radiothérapie
Exérèse mésorectale intacte (R0)
préopératoire pour les 29 macroscopiquement 29 (91 %),
patients T3 T4 N1
microscopiquement 30 94 %) ;
(médiane, échelle) nombre de
ganglions réséqués 10 (0-29) ; marge
de résection distale 3 (0,5-8) cm,
négative 31 (97 %) ; marge latérale 7
(0,5-20) mm, microscopiquement
négative
30 (94 %)
Tableau 31 (suite). Chirurgie du rectum - Résultats des études cliniques.
Nombre
de
Auteur, année
Traitement
patients
(réf)
C/O ou
C
Chiu et al., 23/18 Radiothérapie
(Moyenne, échelle) nombre de
2002 (66)
préopératoire 9 %/0
ganglions réséqués 10,5 (3-23)/9,5
(4-21) NS
82
Zhou et al.,
2003 (94)
C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte
380
NI
NI
Nombre de
Traitement
patients
C/O ou C
Scheidbach
et al., 2002
(89)
Auteur,
année (réf)
Autres résultats
Récidive 2 (2,5 %)
- 90 -
Marge distale 1,5 à 4 cm ;
envahissement microscopique de la
marge distale 1 (1,2 %)
Préservation sphinctérienne 82 (100 %) ;
durée intervention 120 (110-220) min ;
durée hospitalisation 8 (5-14) j
(MoyI C) nombre de ganglions réséqués Récidive locale 19 (6,6 %) dont 10 (9 %) (Moyenne, IC) durée intervention 221 (110-345) min
AAP, 200 (93-339) RA
13, 11,7 (0-32) AAP et 13,8 (0-52) RA, AAP et 9 (5,1 %) RA ;
avec des variations très importantes
récidive à distance 30 (10,4 %) dont 8
selon le centre d'étude ; marge de
(7,1 %) AAP et 22 (12,5 %) RA ;
résection distale 33,6 (4-145) mm AAP taux de survie globale à 24,8 mois :
et 39 (3-165) mm RA ; dissémination
86,6 % AAP et 71,7 % RA ;
peropératoire 12 (3,2 %) dont 9 (6 %)
taux de survie sans récidive à 24,8 mois :
AAP et 3 (1,3 %) RA
62,4 % AAP et 54,8 % RA
Tableau 31 (suite). Chirurgie du rectum - Résultats des études cliniques.
Tableau 32. Chirurgie du rectum – Morbidité, mortalité et taux de conversions observés dans les études cliniques.
Nombre de
patients
Conversion (causes)
Auteur,
année (réf) C / O ou C
Anthuber et 101/334
11 (11 %)
al., 2003
(obésité 3, hémorragie 2, problème
(51)
technique 5, lâchage anastomose 1)
Mortalité
périopératoire
Morbidité
Complications chirurgicales 11/83 p = 0,003,
0/5 (1,5 %) complications générales 20/134 NS, fistule
NS
anastomotique 9/25 NS
Ramos et
al., 1997
(57)
18/18
2, exclus (10 %)
taux de morbidité globale 44 %/66 % ;
(hémorragie pelvienne 1, adhérences
perforation sigmoïde peropératoire 1/0 iléus
0/1 (5,5 %) postopératoire 4/2 NS ; abcès paroi 0/6
1)
p = 0,005 ; abcès périnéal 3/7 p = 0,10
Baker et al.,
2002 (61)
28/61
7 (25 %)
(volume tumoral 3, étroitesse du pelvis
1 (3,5 %) /
2, difficultés de dissection 3,
2 (3,3 %)
envahissement local 1, hémorragie 1)
Leung et
al., 2000
(62)
Chiu et al.,
2002 (66)
2 (8 %)
(volume tumoral)
0
1 (4 %)
(hémorragie présacrée)
0
25/34
23 /18
Rullier et
al., 2003
(75)
32
Tsang et
al., 2003
(74)
44
Poulin et
al., 2002
(79)
80
Scheidbach
et al., 2002
(89)
380
Zhou et al.,
2003 (94)
82
3 (9 %)
(difficultés de dissection 1, nécessité
AAP 1, difficultés mobilisation angle
gauche 1)
0
0
0
15 (18,25 %)
2 (2,5 %)
dont 14 (27 %) des RA et 1 (3,5 %)
des AAP (problème technique par
rapport à l'ETM 8, envahissement
local 1, problème technique 2,
hémorragie 1, problème de dissection
1, autre 2)
23 (6,1 %)
6 (1,6 %)
dont 6 (4 %) AAP et 17 (7,4 %) RA
1 (1,2 %)
(problème technique)
NI
Complications 22 (12 (48 %) patients)/39
(21(61 %) patients) ; défaut de cicatrisation
périnéale 7/14 p = 0,08; hémorragie intrapéritonéale 1/0, abcès pelvien 1/0 ; pneumonie
0/3 ; abcès paroi 2/2 ; éviscération 0/2 ; RAU
5/9 ; IU 4/8, plaie uretère 1/0, fistule urinaire
1/1
Globale 5 (22 %)/6 (33 %) ; hémorragie présacrée 1/1, infection péristomiale 1/1, abcès
périnéal 1/2, abcès paroi 0/2, plaie uretère 1/0,
occlusion 1/0
Morbidité génito-urinaire : RAU 4, problèmes
urinaires à long terme 1, fonction sexuelle (cf.
autres résultats ) ; morbidité chirurgicale 10
(31 %) ; ischémie colique 2, fistule et abcès sur
coloplastie 3, fistule recto-vaginale 1, abcès
pelvien 1, occlusion 2, ischémie iléostomie 1
17 complications sur 15 patients, dont fistules
infracliniques 4, RAU transitoire 11, abcès
paroi 1, occlusion 1; sur 21 hommes
sexuellement actifs avant intervention,
dysfonction érectile 2
Abcès paroi 7 ( %) dont RA 2 (3,8 %), AAP 5
(18 %) ; fistule anastomotique RA 3 (5,7 %) ;
RAU 14 (17,5 %)
Complications peropératoires 22 ( 5,8 %) dont
10 (6,7 %) AAP et 12 (5,2 %) RA, plaie
dont 3
vasculaire 5 et 2, plaie viscérale 1 et 7, autre 4
(2 %) AAP et 3 ; complications postopératoires 257 pour
et 3 (1,2 %) 143 patients (37,6 %), dont 117 complications
RA
pour 55 patients AAP (36,4 %) et 88 patients
RA (38,1 %), défauts de cicatrisation du
périnée AAP 38 (25,4 %), fistules
anastomotiques RA 32 (13,8 %)
0
RAU 2, fistule anastomotique 1
AAP : amputation abdomino périnéale
- 91 -
ANNEXE
2.
VALEUR
MÉTHODOLOGIQUE
DES
ÉTUDES
RANDOMISÉES
D’après Slim et al. (97)
Critères d’évaluation pour la valeur méthodologique des études randomisées :
1. But défini
2. Groupe contrôle adéquat recevant un traitement de référence
3. Processus de sélection exposé : information sur les critères d’inclusion et d’exclusion
4. Définition prospective de la taille de l’effectif : information sur la valeur des différences
détectables, la probabilité d’erreur de type 1 et estimation de puissance
5. Description de la technique de randomisation : information sur la technique utilisée pour
l’attribution des interventions
6. Démonstration de l’équivalence des groupes : description des patients entrant dans
l’étude et des facteurs de risque pouvant biaiser l’interprétation des résultats
7. Définition des critères de jugement : explication claire des critères utilisés pour évaluer
la présence ou l’absence des principaux événements mesurés, incluant les complications
potentielles
8. Évaluation non biaisée des critères de jugement : l’évaluation du principal événement
mesuré est effectuée en connaissant ou non le type de traitement appliqué à chacun des
patients
9. Description des interventions : possibilité pour d’autres opérateurs de reproduire avec
précision la procédure à partir de l’exposé
10. Suivi postopératoire adéquat : suffisamment long pour permettre l’évaluation des effets
secondaires
11. Analyse statistique adéquate : méthodes statistiques en accord avec le type d’étude et
calcul des intervalles de confiance ou risques relatifs
Chacun des critères est coté de 0 à 2 : 0 non rapporté, 1 rapporté mais inadéquat, 2 rapporté et
adéquat.
Les études sont classées selon 3 niveaux de valeur méthodologique : A (score de 20 à 22), B
(score de 17 à 19) et C (score de 16 ou moins).
- 92 -
ANNEXE 3. VALEUR MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES NON
RANDOMISÉES. MINORS (METHODOLOGICAL INDEX FOR NONRANDOMIZED STUDIES)
D’après Slim et al. (98)
Items méthodologiques pour les études non randomisées :
1. Le but est clairement formulé : la question posée par l’étude est suffisamment précise et
tient compte des données de la littérature
2. Inclusion de patients consécutifs : tous les patients répondant aux critères d’inclusion
ont été effectivement inclus dans l’étude durant la période concernée (pas d’exclusion ou
détails des raisons de la non-inclusion)
3. Recueil prospectif des données : données recueillies selon un protocole établi avant le
début de l’étude
4. Critères de jugement adaptés au but de l’étude : explication précise des critères utilisés
pour évaluer le principal événement mesuré, qui doivent être en accord avec la question
posée par l’étude ; les critères de jugement devant aussi être évalués en intention de traiter
5. Évaluation non biaisée des critères de jugement : évaluation en simple insu des critères
objectifs et en double insu des critères subjectifs ; sinon, les raisons de l’absence d’insu
devraient être détaillées
6. Période de suivi adaptée au but de l’étude : le suivi doit être suffisamment long pour
permettre l’évaluation du critère de jugement principal et les possibles effets secondaires
7. Taux de perdus de vue < 5 % : tous les patients devraient être inclus dans l’étude du
suivi ; sinon, le taux de perdus de vue ne doit pas excéder celui de l’événement mesuré par
le critère de jugement principal
8. Calcul prospectif de l’effectif de l’étude : informations sur le calcul de l’effectif avec
calcul des intervalles de confiance en fonction du taux attendu de l’événement mesuré par
le critère de jugement principal ; information sur la probabilité d’erreur de type 1 et la
puissance statistique dans la comparaison des critères de jugement
Items supplémentaires en cas d’étude comparative :
9. Un groupe contrôle adéquat : ayant le test diagnostique ou le traitement jugé optimal (de
référence) selon les données de la littérature
10. Groupes contemporains : le groupe contrôle et le groupe traité doivent être pris en
charge au cours de la même période (pas de comparaison historique)
11. Équivalence des groupes : les groupes doivent être équivalents concernant les critères
autres que les critères de jugement étudiés ; absence de facteurs pouvant biaiser
l’interprétation des résultats
12. Analyses statistiques adéquates : les tests statistiques sont adaptés au type d’étude
avec calcul des intervalles de confiance et du risque relatif si nécessaire
Le score est de 0 à 2 pour chaque item : 0 non rapporté, 1 rapporté mais mal fait ou inadapté, 2
rapporté et bien fait ou adapté.
Le score MINORS idéal est de 16 pour les études non comparatives (8 items), de 24 pour les
études comparatives (12 items).
- 93 -
ANNEXE 4. NIVEAUX DE PREUVE CLASSIFICATION DE LA
FNCLCC
D’après Fervers et al. (99)
Niveau A
Niveau B
Niveau C
Niveau D
Accord
d’experts
Il existe des preuves de bonne qualité (plusieurs essais randomisés
contrôlés « bien faits » dont les résultats sont cohérents et/ou existence de
méta-analyses)
Il existe des preuves de qualité correcte (essais randomisés, séries
prospectives ou rétrospectives). Les résultats sont cohérents dans
l’ensemble
Il existe des preuves de qualité correcte (séries prospectives ou
rétrospectives) mais les résultats ne sont pas cohérents
Il n’existe pas de preuve scientifique ou seulement des séries de cas
Il n’existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble
des experts est unanime
- 94 -
ANNEXE 5. CLASSIFICATION DES CANCERS COLIQUES
La classification est déterminée par les examens préopératoires et l’analyse de la pièce opératoire.
Son intérêt est d’établir un pronostic et de guider les indications thérapeutiques.
Le degré d’infiltration tumorale et d’extension lymphatique est à la base des différentes
classifications anatomopathologiques des cancers coliques. La première proposée est celle de
Dukes en 1932, elle distingue 3 grades d’extension. On lui adjoint un grade D par l’existence de
métastases à distance.
Les critères histologiques ayant une incidence démontrée sur la survie et le risque de récidive
sont : le grade d’extension, le nombre de ganglions envahis, le degré de différenciation de la
tumeur, la présence d’embols veineux.
En plus du stade de la tumeur, l’étendue peropératoire de la résection influence le pronostic et
oriente le traitement.
Classification de Dukes, 19321
A : infiltration de la muqueuse, ou la sous-muqueuse ou la musculeuse
B : franchissant la musculeuse
C : ganglions envahis
Classification d’Astler Coller, 19542 (classification de Dukes modifiée)
A : ne dépassant pas la sous-muqueuse
B1 : infiltrant la musculeuse sans atteindre la séreuse colique ou la paroi rectale
B2 : infiltrant la séreuse colique (mésocôlon ou tissus périrectaux) ou la dépassant
C1 : B1, ganglions envahis
C2 : B2, ganglions envahis
Classification UICC (TNM) ou AJCC 3
T (tumeur primitive)
TX : pas d’estimation pour la tumeur primitive
T0 : pas de preuve de la tumeur primitive
Tis : carcinome in situ (intra-épithéliale ou intramuqueuse)
T1 : envahissement de la sous-muqueuse
T2 : envahissement de la musculeuse
T3 : envahissement de la séreuse (ou des tissus périrectaux)
T4 : envahissement des organes ou structures de voisinage et/ou perforation
N (ganglions lymphatiques régionaux)
NX : pas d’estimation pour les ganglions
N0 : pas de métastase ganglionnaire
N1 : métastases ganglionnaires, 1 (à 3) ganglion(s) lymphatique(s) envahi(s)
N2 : métastases ganglionnaires, au moins 4 ganglions envahis
N3 : métastases ganglionnaires centrales (des troncs vasculaires)
M (métastases à distance)
MX : pas d’estimation pour les métastases à distance
M0 : pas de métastase à distance
M1 : métastases à distance
R (tumeur résiduelle)
RX : pas d’estimation de la présence de tumeur résiduelle
R0 : berges de résection microscopiquement indemnes
R1 : berges de résection microscopiquement envahies
R2 : tumeur résiduelle macroscopique
1
Dukes CE. The classification of cancer of rectum. J Pathol Bacteriol 1932; 117: 323-32.
Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum.
Ann Surg 1954; 139: 846-52.
3
(http://www.nci.nih.gov) (http://www.uicc.org)
2
- 95 -
Regroupement en stades
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade I : T1 N0 M0 et T2 N0 M0
Stade II : T3 N0 M0, T4 N0 M0
Stade III : quel que soit le T, N1, N2 ou N3, M0
Stade IV : T indifférent N indifférent M1
- 96 -
ANNEXE 6. RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Type d'étude/sujet
Termes utilisés
Période de
recherche
Sans limite
Recommandations
Étape 1
Colorectal Neoplasms OU Colonic Neoplasms OU Rectal
Neoplasms! OU Colon cancer! OU Rectum cancer !
OU
[ Intestine, Large! OU Colon! OU Rectum!] ET [ Carcinoma OU
Adenocarcinoma OU Neoplasms OU Malignanc*[titre] OU
Cancer*[titre]]
ET
Étape 2
Laparoscopy OU Coeliochirurg*[titre] OU Coelioscop*[titre] OU
Celioscop*[titre] OU Laparoscopic surgery OU Celioscopy
ET
Étape 3
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guidelines
OU Recommendation [titre] OU Consensus development
conferences OU Consensus development conferences, NIH OU
Consensus conference [titre, résumé] OU Consensus statement
[titre, résumé]
Méta-analyses, revues de littérature
Sans limite
Étape 1
ET
Étape 2
ET
Étape 4
Meta analysis OU Meta analysis [titre] OU Review literature OU
Systematic review OU Review effectiveness [titre]
Analyses de la décision médicale
Sans limite
Étape 1
Et
Étape 1
ET
Étape 1
Medical decision making OU Decision support techniques OU
Decision trees OU Decision analysis [titre] OU Patient selection
- 97 -
Nombre de
références
M;E:8
M ; E : 17
M ; E : 36
Type d'étude/sujet
Termes utilisés
Période de
recherche
1999-2003
Études contrôlées
Étape 1
ET
Étape 2
ET
Étape 6
Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU SingleBlind method OU Single blind procedure OU Double-blind method
OU Double blind procedure OU Random allocation OU
Randomization OU Random*[titre] OU Controlled study OU Major
clinical study OU Cross-over studies OU crossover procedure
Épidémiologie
cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal : 1999-2003
étude de cohorte
Étape 1
ET
Étape 2
ET
Étape 7
Morbidity ! OU Mortality ! OU Epidemiology
ET
Étape 8
Cohort studies OU Cohort analysis OU Longitudinal studies OU
Follow-up studies OU Follow up OU Prospective studies
cancer colorectal en France : études de cohorte
Étape 1
ET
Étape 7
ET
Étape 9
France
ET
Étape 8
Efficacité de la cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal
Étape 1
ET
Étape 2
ET
Étape 10
Safety OU Treatment Outcome OU Efficacy [titre]
études contrôlées
ET
Étape 6
études de cohorte
ET
Étape 8
Nombre de
références
M, E : 128
M, E : 20
Sans limite
M : 21
1997-1999
M, E : 7
1997-2003
M, E : 13
- 98 -
Type d'étude/sujet
Période de
recherche
Termes utilisés
Facteurs de risque et cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal
Étape 1
ET
Étape 2
ET
Étape 11
Risk Factor* OU Intraoperative Complications OU Postoperative
complications OU Surgical injury
OU
[Surgical Instruments ET (Adverse effect OU Complications OU
Contraindications)]
études contrôlées
1997-1999
Nombre de
références
M, E : 3
ET
Étape 6
études de cohorte
1997-2003
M, E : 8
ET
Étape 8
Littérature francophone
Sans limite P : 39
Étape 12
Laparoscopi* OU coelioscopi* OU celioscop* OU coeliochirurgi*
ET
[(Cancer* OU carcinome* OU adenocarcinome*) ET (côlon OU
colorectal OU colorectal OU rectal OU rectum)] OU cancer
colorectal OU cancer rectal
M : Medline, E : Embase, P : Pascal
1
Le signe ! signifie que le descripteur a été utilisé avec toute la sous-arborescence, c'est-à-dire tous les termes plus
spécifiques sont compris dans l'interrogation.
Nombre total de références obtenues
Nombre total d’articles analysés
Nombre d’articles cités
- 99 -
316
398
107
RÉFÉRENCES
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