la grossesse

LA GROSSESSE
1. Durée de la grossesse
La durée normale de grossesse est d'environ 41 semaines d'aménorrhée soit 41
semaines "sans règles", sans menstruations.
Concrètement comment calcule-t-on la date théorique d'accouchement?
1er jour des dernières règles + 14 jours + 9 mois
(On se base sur un cycle de 28 jours, considérant donc que l'ovulation a eu lieu
environ 14 jours après le premier jour des règles précédentes)
ex:
DR : 03/02/07
(Dernières Règles)
DPG : 17/02/07
(Date Présumée de Grossesse)
TP : 17/11/07
(Terme Prévu)
2. Diagnostic de grossesse
A. Diagnostic clinique
- Aménorrhée : C'est sur ce signe majeur que, la plupart du temps, on
fait le diagnostic. (La suppression des règles est due à la persistance du "corps
jaune gravidique", glande endocrine, responsable de la fabrication de la
progestérone. Le corps jaune conserve son activité pendant les deux premiers
mois de la grossesse, puis régresse progressivement, sa fonction étant
remplacée par celle du placenta.)
- Hyperthermie : La température corporelle se maintient au-dessus de
37°
- Augmentation du volume utérin
- Manifestations mammaires: tension des seins avec une hypersensibilité
du mamelon.
- Manifestations cutanées : Pigmentation brunâtre
liée à une
hyperoestrogénie.
- Manifestations digestives : nausées, vomissements au premier trimestre
de la grossesse. Dégoûts ou envies de certains aliments.
- Manifestations neuropsychiques : Troubles du caractère, troubles du
sommeil (hypersomnie diurne et insomnie nocturne), asthénie.
B. Diagnostic biologique
L'implantation de l'œuf dans la muqueuse utérine, va entraîner la
libération dans le corps maternel d'une hormone de grossesse appelée l'Hormone
Chorionique Gonadotrope (HCG). Elle est d'origine placentaire (Trophoblaste) et
apparaît dans l'organisme maternel dès le 8ème jour après la fécondation (5 jours
avant la date théorique des règles suivantes).
Le diagnostic de grossesse va se faire par la mise en évidence de la
présence de cette hormone de grossesse dans les urines ou dans le sang.
- Test urinaire en Pharmacie (Prolan B)
- Prise de sang en laboratoire
C. Diagnostic échographique
- Visualisation d'un sac gestationnel intra utérin après 5 semaines de
d'aménorrhée (soit 3 semaines de grossesse et 1 semaine de retard de règles)
- Apparition d'un embryon à partir de 7 semaines d'aménorrhée + rythme
cardiaque témoignant d'une grossesse évolutive.
3. Suivi médical de la grossesse
A. La déclaration de la grossesse
Elle doit être faite avant la fin du 3ème mois.
Elle est faite par le médecin généraliste ou le gynécologue qui en fait le
constat. La déclaration faite, les papiers doivent être envoyés à la sécurité
sociale (remboursements des consultations et des médicaments éventuels) ainsi
qu'à la caisse d'allocations familiales (prestations et aides financières auxquelles
la grossesse donne droit).
B. le suivi médical de la grossesse
7 examens obligatoires: un examen par mois à compter de la déclaration:
3
,4ème, 5ème, 6ème, 7ème, 8ème et 9ème mois.
Ces consultations ont pour but de surveiller le bon déroulement de la
grossesse et de prévenir les pathologies éventuelles. Elles reposent sur:
ème
1. Un interrogatoire
Il est essentiel, car il va pouvoir cibler les risques et donc permettre
d'affiner le suivi. Il repose sur les antécédents médicaux (Problèmes
cardiovasculaires, HTA, diabète, antécédents gynécologiques, fausses couches,
césarienne, primiparité ou multiparité etc.) et le contexte psychosocial dans
lequel survient la grossesse (grossesse désirée ou non, contexte psychosocial de
la future mère etc.)
2. Un examen médical
- Auscultation cœur/poumons
- Surveillance du poids
- Surveillance de la tension artérielle (pour le dépistage d'une toxémie
gravidique.)
- Analyse d'urine : recherche de sucre (diabète gestationnel ?),
d'albumine (pré éclampsie ?), de leucocytes (infection urinaire ?)
3. Un examen obstétrical
- Observation des Mouvements Actifs Fœtaux.
Ils apparaissent vers 4 mois de grossesse et sont de bons indicateurs de
la vitalité fœtale.
- Mesure de la hauteur utérine dans le but de s'assurer de la bonne
croissance fœtale.
- Palpation de l'utérus (CU ? Position du fœtus ? etc.)
- Auscultation des bruits du cœur fœtal (entre 140 et 160 /min)
- Toucher vaginal (col modifié ?)
4. Les examens de laboratoire
Groupe Rhésus
Sérodiagnostic de rubéole, toxoplasmose, HIV
Analyse d'urine (sucre, acétone, albumine, germes)
Prélèvement vaginal (cf. strepto B)
Dosages marqueurs sériques de la T21 (entre 11 et 13½ SA)
5. Les échographies
Elles sont au nombre de 3, ayant chacune un but bien particulier:
La première entre 8 et 12 semaines d'aménorrhée
Elle a pour but de dater précisément le début de la grossesse, de vérifier que
l'œuf est bien implanté à l'intérieur de la cavité utérine (et non pas par
exemple dans la trompe = GEU), compter le nombre d'embryons (Grossesse
multiple ?) et s'assurer de l'évolutivité de la grossesse (BDC +). +/- clarté
nucale.
La deuxième entre 20 et 24 semaines d'aménorrhée
Nommée échographie "morphologique", elle a pour but de vérifier que le fœtus
ne présente pas de malformations ou de signes anatomiques laissant suspecter
une maladie chromosomique (T.21). Chaque partie du corps foetale est passée en
revue dans les moindres détails. Elle permet de vérifier également la croissance
fœtale, la vitalité fœtale (MAF), la position du placenta, la circulation dans le
cordon ombilical (Doopler)
La troisième entre 32 et 34 semaines d'aménorrhée
A pour but de préparer l'accouchement: Evaluation du poids de l'enfant, position
de l'enfant (céphalique ? siège ? transverse ?), position placentaire (IBP ?), état
du col…
6. La radio pelvimétrie
Il s'agit d'une radiographie du bassin osseux mentionnant ses mensurations. Elle
n'est prescrite qu'en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne
(macrosomie ou bassin trop étroit), de présentation par le siège, antécédents de
césarienne).
4. Modifications physiologiques au deuxième et au troisième
trimestre de la grossesse
1. Modifications mammaires
Augmentation de volume des seins. Maturation de la glande mammaire avec
écoulement spontané ou non de colostrum (dès le 6ème mois). Pigmentation de
l'aréole.
2. Modifications cardio- vasculaire
Augmentation du rythme cardiaque.
Augmentation du volume sanguin pouvant favoriser l'apparition de varices.
En fin de grossesse apparition éventuelles d'Hémorroïdes en raison de la
pression utérine sur le périnée postérieur (et des pbs de constipation).
3. Modifications respiratoires
Augmentation du volume d'air inspiré pour approvisionner le bébé.
Dyspnée en fin de grossesse en raison de la compression utérine.
4. Modifications urinaires
Pollakiurie = envies fréquentes d'uriner en raison de la compression vésicale par
l'utérus.
5. Modifications digestives
Les hormones de grossesse ralentissent le fonctionnement du tube digestif
entraînant une diminution du péristaltisme intestinal, ce qui peut occasionner des
problèmes de constipation. Le phénomène est également aggravé par la
compression abdominale.
La pression de l'utérus gravide sur l'estomac favorise le pyrosis (reflux
gastrique) ayant pour conséquences des brûlures oesophagiennes.
6. Modifications cutanées
Pigmentation brunâtre de la peau : Masque de grossesse (tâches brunâtres sur
le visage), ligne brune au-dessus de l'ombilic, pigmentation de l'aréole.
Apparition fréquente de vergetures en raison de la surdistension (et manque
d'élasticité) de la peau.
7. Modifications de la statique
L'augmentation du volume utérin entraîne un déplacement du centre de
gravité, provoquant une cambrure excessive de la colonne vertébrale
(hyperlordose). Cette hyperlordose peut générer des douleurs lombaires tout
particulièrement des sciatiques.
8. Augmentation du volume utérin
Elle se fait parallèlement à l'augmentation du volume fœtal. L'utérus passe
en 9 mois d'une hauteur de 7cm (en dehors de la grossesse) à environ 32 cm (en
fin de grossesse).
9. Augmentation pondérale
La prise de poids pendant la grossesse est d'environ 9 à 12 kilos se
répartissant de la façon suivante:
- 3,5 kg
fœtus
- 2,5 kg
annexes (utérus, placenta, LA)
- 1 à 1,5 kg augmentation de la masse sanguine
- 2 kg
rétention d'eau (œdème)
- 2 à 3 kg réserve graisseuse
10. Modifications psychiques
La grossesse et un moment très particulier dans la vie d'une femme. Il se
produit alors pour elle un véritable "chamboulement" physique et hormonal
(comme nous venons de le voir) mais également psychologique, aspect à ne pas
oublier ni sous-estimer.
Autant, pour certaines femmes, la grossesse est vécue comme un moment
de plénitude et d'épanouissement, autant pour d'autres elle va être vécue à des
degrés divers, comme un passage difficile, très difficile (MAP, angoisses ++,
vomissements gravidiques, pathologies diverses de la grossesse, dépression du
post-partum…), voire impossible (FC à répétition, stérilités, IVG…) vers la
maternité.
"On peut dire que la grossesse est une épreuve, au sens premier du terme,
un révélateur de la résistance à vivre quelque chose de difficile et de nouveau, un
passage de l'état de fille à l'état de mère, et donc à l'état adulte."
"La maternité est une épreuve initiatique, sans que l'on puisse
pronostiquer comment telle femme la traversera." (Catherine Garnier-Petit "Mal
de mère, mal d'enfant" – Angoisse et bonheur de la maternité)
Les femmes qui n'ont aucun problème d'aucune sorte au cours du
processus maternel ont simplement plus de chance que les autres. Ce qu'elles ont
reçu était probablement suffisamment sain pour ne pas entraver leur marche
vers la maternité.
L'ACCOUCHEMENT
1. Définitions:
Accouchement:
Ensemble des phénomènes ayant pour conséquence la sortie du fœtus
et des annexes hors des voies génitales maternelles.
Notions de Terme:
La durée normale d'une grossesse est d'environ 41 Semaines
d'Aménorrhée.
- Avant 25 SA (et > à 500 g) :fausse couche précoce ou tardive.
- Entre 26 et 36 SA:
accouchement prématuré
- Entre 37 et 41 SA:
accouchement à terme
- Entre 41 et 42 SA:
terme dépassé
Accouchement normal ou pathologique:
Le processus d'accouchement repose sur la présence de différents
éléments nécessaires à son bon déroulement:
- une bonne adaptation des dimensions fœtales à celles du bassin
maternel et des parties molles de celle-ci.
- une bonne dynamique utérine (de bonnes contractions)
- un bon état de santé maternel et fœtal.
Si l'accouchement se déroule de façon physiologique, on parle alors d'un
accouchement eutocique (normal). Dans le cas contraire, on parlera d'un
accouchement dystocique.
Les éléments en présence:
- le mobil fœtal
- l'utérus
- la filière pelvienne (le bassin osseux)
Notions de présentations:
La présentation est la partie du fœtus qui entre en contact la première
avec le détroit supérieur du bassin et qui sera la première à le franchir.
Différentes présentations sont possibles, toutes n'étant pas compatibles
avec un accouchement par voie basse:
- Présentation par la tête = présentation céphalique
C'est la plus fréquente (96%). Pour que la tête du fœtus puisse s'engager
correctement dans le bassin il est essentiel qu'elle soit bien fléchie, présentant
ainsi son plus petit diamètre au bassin osseux: présentation du sommet. En cas
de présentation céphalique mal fléchie, l'accouchement ne pourra pas avoir lieu
par voie basse (présentation du front, de la face)
Pendant le travail, la sage-femme repère la flexion et les différentes
positions de la tête fœtale grâce à l'examen des fontanelles.
Les fontanelles sont au nombre de deux:
- La petite fontanelle. Elle est en forme de triangle et se
situe à l'arrière de la tête (dans la zone occipitale). C'est elle que la sage-femme
repère si la présentation est bien fléchie.
- La grande fontanelle. Elle est en forme de losange et se
situe sur le dessus de la tête.
Du fait de l'absence d'ossification complète du crâne (fontanelles), la tête
fœtale garde une certaine malléabilité qui lors de l'accouchement permet un
modelage et une réduction des diamètres céphaliques.
- Présentation par les fesses = présentation par le siège
Deux variétés possibles:
- siège complet (assis en tailleurs)
- siège décomplété (les jambes remontées le long du corps)
- Présentation en transverse: incompatible avec un accouchement
par voie basse.
2. Déroulement de l'accouchement
Trois étapes successives: - La phase de travail (correspondant à la période
d'effacement et de dilatation du col de l'utérus)
- La phase d'expulsion de l'enfant (corres-pondant
à l'engagement, la descente, la rotation de la tête dans le bassin osseux et le
dégagement du mobil fœtal hors des voies maternelles)
- La sortie des annexes (la délivrance)
1. La phase de travail
Elle est marquée par l'apparition de contractions utérines. Ces
contractions sont involontaires, progressives dans leur fréquence, leur durée et
leur intensité.
Deux phénomènes vont s'additionner:
- La poussée du mobile fœtal du fond de l'utérus vers la filière
pelvienne (les CU étant plus fortes au fond utérin)
- Le raccourcissement des fibres musculaires provoquant une
traction sur le col.
Ces deux phénomènes vont entraîner l'effacement du col, sa dilatation et
la descente du mobile fœtal.
La durée du travail (en moyenne) pour une parturiente:
- primipare (1er accouchement):
10 à 12h00
ème
- multipare (2
accouchement ou plus): 5 à 6h00
a. L'effacement du col
Le col de l'utérus mesure en fin de grossesse environ 2,5 cm de longueur.
A ses extrémités, on trouve deux orifices: l'orifice interne et l'orifice externe.
Pendant la première partie du travail, sous l'action des contractions et
surtout du raccourcissement des fibres musculaires, le col va progressivement
diminuer sa longueur, jusqu'à devenir un simple anneau. C'est la phase
d'effacement du col. Une fois le col effacé, il va alors pouvoir commencer à
s'ouvrir…
b. La dilatation du col
Une fois le col effacé, la dilatation peut commencer. L'évaluation de la
dilatation du col va être faite par la sage-femme et sera mesurée en cm. Le col
va passer ainsi de 1cm en début de dilatation à 10cm en fin de travail. On dit
alors que la parturiente est à "dilatation complète". Le col est alors
suffisamment ouvert pour permettre la descente de la présentation dans la
filière pelvienne.
NB: La rupture de la poche des eaux se fait soit spontanément soit
artificiellement par la sage-femme pendant cette période de dilatation.
2. La phase d'expulsion
Elle correspond à la descente du mobile fœtal dans la filière pelvienne
(le bassin osseux) et la sortie du fœtus.
Le bassin présente trois étages: - le détroit supérieur du bassin
- le détroit moyen
"
"
- le détroit inférieur "
"
La traversée de la filière pelvienne impose à la présentation une
accommodation constante aux différents diamètres du bassin.
La descente se fait en trois temps:
1. L'engagement de la présentation au détroit supérieur du bassin.
nécessite une compatibilité entre les dimensions fœtales et pelviennes.
Il
2. La descente et la rotation de la tête fœtale, au détroit moyen. La
flexion de la tête fœtale dans tout ce processus est essentielle pour présenter
les plus petits diamètres possibles au bassin. La rotation va permettre une
sortie de la tête fœtale en occipito-pubienne (OP).
3. Le dégagement de la tête fœtale, au détroit inférieur du bassin. Il se
fait grâce à une contraction volontaire des muscles abdominaux associée à une
augmentation importante de l'intensité de la contraction utérine.
Le dégagement n'est possible que si la dilatation est complète, que la
présentation est descendue et s'est orienté (OP), que si les membranes sont
rompues.
La tête arrive alors au contact avec le périnée. La région ano-vulvaire
double de longueur et l'orifice vulvaire s'agrandit progressivement pour
atteindre les dimensions de la présentation.
La tête fœtale va se défléchir laissant apparaître progressivement le
front, le nez, le menton. La sage-femme fait effectuer alors une rotation au
bébé pour mettre les épaules dans l'axe vulvaire. Les épaules sortent l'une après
l'autre (épaule antérieure, puis épaule postérieure). Une fois les épaules
dégagées, le reste du corps suit sans aucune difficulté particulière.
Durée (en moyenne) de la phase expulsive:
- primipare: 20 à 30mn
- multipare: 10 à 15mn
3. La délivrance
Il s'agit de l'expulsion hors des voies génitales maternelles des annexes
de fœtus (placenta, cordon, membranes). Elle se fait sous l'action des
contractions utérines. Elle se produit environ 15mn après la sortie du fœtus. Elle
se manifeste, à l'extérieur de la vulve, par une descente du cordon et des pertes
de sang (métrorragies).
Une simple pression, opérée par la sage-femme, sur le globe utérin permet
l'expulsion du placenta et des membranes.
L'hémostase (arrêt de l'hémorragie) au moment de la délivrance est un
élément très important à surveiller, pour éviter la tragique "hémorragie de la
délivrance". L'utérus doit impérativement se contracter pour faire une ligature
autour des vaisseaux maternels arrivant à l'ancien emplacement placentaire
(plaie placentaire).
La sage-femme surveillera particulièrement pendant les deux heures qui
suivent l'accouchement:
- la dureté du globe utérin (globe de sécurité)
- le volume des pertes sanguines (modéré)
4. Accouchement et particularités
a. L'épisiotomie:
Il s'agit d'une incision du périnée, pratiquée au moment de la sortie de la
tête fœtale, lorsque le passage est trop étroit. Elle à pour but d'éviter une
déchirure trop importante des tissus.
b. Le déclenchement du travail:
Il s'agit d'un déclenchement artificiel du travail et de l'accouchement
pour raison médicale: Terme dépassé, vieillissement placentaire, liquide teinté,
macrosomie fœtale…
Il se fait utilisation d'un gel de prostaglandines (au niveau du col) et/ou
par perfusion d'ocytociques (provoquant artificiellement des contractions).
c. Les forceps:
Il s'agit de grandes cuillers métalliques que l'on pose sur la tête fœtale au
moment de sa descente dans la cavité pelvienne (après dilatation complète, et
une fois la tête engagée dans le bassin).
Par un effet de traction, les forceps permettent de dégager la
présentation quand celle-ci est un peu bloquée dans l'excavation.
d. La césarienne:
Accouchement par voie haute (par opposition à l'accouchement par voie
basse = accouchement par les voies génitales).
La césarienne peut être réalisée au cours du travail (stagnation de la
dilatation, souffrance fœtale…), en urgence (souffrance fœtale aiguë,
pathologie maternelle…) ou être programmée (bassin rétréci, macrosomie
fœtale, présentation dystocique, placenta praevia…).
Le chirurgien pratique, au-dessus du pubis, une incision horizontale
(environ 10cm) de la peau puis de l'utérus.
La césarienne se fait en général sous anesthésie péridurale ou
rachianesthésie (exceptionnellement sous anesthésie générale).
e. L'anesthésie péridurale:
C'est une anesthésie locorégionale réalisée par l'injection d'un
anesthésique local dans l'espace péridural (entre L4 et L5, bien en dessous de la
moelle épinière qui s'arrête en L2).
Ce produit anesthésique va diffuser et agir au niveau des racines
nerveuses de la moelle épinière en entraînant une perte de la sensibilité à la
douleur dans la partie inférieure du corps.
Elle est utilisée couramment pendant la durée du travail et de
l'accouchement, pour soulager la parturiente de la douleur provoquée par les
contractions utérines.
La mise en place d'un cathéter va permettre d'adapter la durée de
l'analgésie à celle de l'accouchement.
f. La rachianesthésie:
C'est une anesthésie locorégionale réalisée par l'injection d'un
anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien (dans le LCR).
L'intérêt de cette anesthésie est la rapidité de sa mise en place (5 à
10mn).
A la différence de l'anesthésie péridurale, il n'y a pas de cathéter laissé
en place donc pas de réinjection possible. La durée de l'analgésie sera de 2 à 3
heures.
C'est l'anesthésie qui est privilégiée en cas de césarienne.
LES SUITES DE COUCHES
1. Définition:
Période qui s'étend sur les 6 semaines qui suivent l'accouchement. Elle
se termine par le retour de la menstruation appelé "retour de couches", sauf
dans les cas d'aménorrhée physiologique conséquente à l'allaitement maternel.
Les suites de couches se caractérisent par un retour des organes
génitaux vers
leur configuration antérieure de "non gravidité" et par
l'établissement de la lactation.
2. Modifications cliniques:
A. L'utérus
Dès après la délivrance, l'utérus commence son "involution".
Sous l'action de l'ocytocine, il se contracte, devient dur, prenant l'aspect
classique du "globe de sécurité".
Les "tranchées", auxquelles les multipares sont sujettes, correspondent à
des contractions intermittentes et douloureuses de l'utérus. Elles se traduisent
par des coliques utérines survenant les deux ou trois premiers jours des suites
de couches. Elles s'accompagnent d'un écoulement sanguin ou d'une expulsion de
caillots, et sont provoquées ou exacerbées par la tétée.
L'involution utérine va être l'objet d'une surveillance très importante
durant les jours qui suivent l'accouchement…
Pendant les 12 premiers jours, l'utérus reste en position abdominale: le
er
1 jour, le fond de l'utérus remonte légèrement au-dessus de l'ombilic; le
6èmejour, le fond utérin est à mi-distance entre l'ombilic et la symphyse
pubienne.
Après le 12ème jour, l'utérus redevient intra pelvien.
B. Le col de l'utérus
De béant, flasque et congestionné qu'il est dans les suites immédiates de
l'accouchement, le col se modifie rapidement. Ses parois deviennent fermes,
épaisses, sa longueur diminue. Le 12ème jour, l'orifice interne n'est plus
perméable au doigt; l'orifice externe se referme plus lentement. Vers le 20ème
jour, le col a retrouvé son aspect antérieur à la grossesse.
C. Les voies génitales basses
La vulve, béante le 1er jour, reprend sa tonicité dès le 2ème jour et perd
son aspect congestif. L'œdème des lèvres disparaît.
Le vagin se rétracte, les plis de sa muqueuse se reforment.
Les annexes (ligament large, ligament rond, trompes, ovaires) reprennent
peu à peu leur volume et leur situation pelvienne primitifs.
Les articulations du bassin perdent leur laxité gravidique.
D. Les seins
En cas d'allaitement: Augmentation du volume mammaire et survenue de la
"montée de lait" vers le 3ème jour.
En cas de non allaitement: Retour progressif des seins à leur volume initial.
E. La paroi abdominale
Très distendue pendant la grossesse, elle reste molle pendant un certain
temps. Si la musculature abdominale était bonne avant l'accouchement, elle se
reconstituera en 6 semaines environ.
Les vergetures (s'il y en a eu) persistent mais deviennent nacrées et moins
visibles.
F. L'état général
L'état général reste bon pendant les suites de couches physiologiques :
TA stable, T° normale (sauf au moment de la "montée de lait"), appétit normal…
On observe un retour progressif au poids antérieur à celui de la grossesse (poids
du fœtus et des annexes en moins + une diurèse augmentée (2 l à 2,5 l /24h00).
On peut noter cependant quelques particularités pseudo physiologiques
fréquemment observées durant cette période:
- fatigue physiologique (fatigue résiduelle de accouchement, anémie,
manque de sommeil…)
- fragilité psychique
- "baby blues": Sa fréquence est si grande (une accouchée sur deux) qu'on
a pu le référer à la normalité. Il se traduit par une détresse inexpliquée
(tristesse subite, irritabilité, fatigue…) et transitoire.
Les causes de ce baby blues sont complexes et multiples: fin du stress de
la grossesse et de l'accouchement, bouleversement hormonal, sensation de
"perte" de la grossesse…
Il guérit spontanément en une dizaine de jours. Cette évolution
favorable et rapide permet ainsi de le différencier de la "psychose puerpérale"
et de la "dépression du post-partum".
3. Modifications histologiques:
A. Le péritoine
Il se plisse, se rétracte, perd son hypertrophie gravidique.
B. Le muscle utérin
Les fibres musculaires hypertrophiées reviennent sur elles même grâce à
leur élasticité. Les œdèmes se résorbent.
C. La muqueuse utérine (la caduque)
Elle passe par deux phases:
a. La phase de destruction et d'élimination jusqu'au 14ème jour.
Cette phase se caractérise par l'expulsion hors des voies génitales des
débris de la caduque, des caillots de la plaie placentaire et des sécrétions
vaginales. Ces écoulements vulvaires des suites de couches prennent le nom de
"lochies". Leur aspect est évolutif: sanglant les 2-3 premiers jours, séro-sanglant
jusqu'au 8ème jour, puis séreux. Au 15ème jour, les lochies se tarissent.
b. la phase de régénération glandulaire, du 14ème au 35ème jour.
Elle correspond à la reconstitution de l'endomètre. Ainsi, 6 semaines
environ après l'accouchement (en absence d'allaitement), la muqueuse utérine
est cicatrisée ce qui permet la reprise du cycle menstruel avec réapparition des
menstruations. Le 1er cycle est normalement anovulatoire, mais il y a parfois des
exceptions d’où l'importance de la mise en place rapide d'une contraception.
4. Pathologie des suites de couches:
A. L'hémorragie
Le risque d'hémorragie est majeur dans les deux heures qui suivent
l'accouchement (cf. 2h00 médico-légales de surveillance en salle
d'accouchement).
Elle peut avoir diverses origines:
- atonie utérine
- rétention placentaire ou membranaire
- troubles de la coagulation
- déchirure du col de l'utérus
La surveillance du "globe utérin" et l'évaluation de la quantité des pertes
sanguines (max. 500 ml) sont donc primordiales dans les heures qui suivent
l'accouchement pour enrayer au plus vite, le cas échéant, un début d'hémorragie.
B. L'infection puerpérale
L'infection puerpérale est celle qui survient dans les suites de couches et
qui a, en général, pour porte d'entrée les voies génitales, plus précisément la
surface placentaire.
Le risque d'infection puerpérale augmente proportionnellement à la durée
du travail.
L'infection puerpérale la plus fréquente et la plus surveillée est l'infection
de la muqueuse utérine appelée également: "endométrite".
Quelques jours après l'accouchement, des signes généraux apparaissent:
céphalées, fatigue, fièvre (38°- 38,5°). L'involution utérine se fait mal. L'utérus
reste gros, mou et douloureux. Les lochies deviennent fétides, parfois
purulentes.
Ces signes disparaissent en quelques jours sous l'effet des antibiotiques.
N.B. Autres maladies
pelvienne, septicémie
puerpérales:
salpingite,
péritonite,
phlébite
C. L'infection urinaire
Elle est souvent la conséquence du sondage vésical systématiquement
pratiqué en salle d'accouchement (en prévention de l'incontinence urinaire),
sondage favorisant l'ascension des germes dans les voies urinaires.
Les signes (brûlures mictionnelles, pollakiurie puis T°, douleurs lombaires
…) régressent rapidement dès la mise en route de l'antibiothérapie.
D. L'infection de l'épisiotomie
Rare, elle est due en général à une mauvaise hygiène vulvaire.
Les signes: l'épisiotomie est rouge, indurée et douloureuse. On constate
une mauvaise cicatrisation et parfois une suppuration.
Traitement: soins locaux ++ prolongés, antibiothérapie, reprise
chirurgicale de l'épisiotomie ultérieurement (rare)
E. La pathologie vasculaire
Le post-partum est une période à haut risque pour l'apparition des
troubles thromboemboliques (phlébite du membre inférieur dont la complication
essentielle et redoutée est l'embolie pulmonaire).
Le risque sera d'autant plus élevé que le réseau veineux sera de mauvaise
qualité au départ (varices).
Toutes les conditions sont réunies dans les suites de couches pour
favoriser l'apparition d'un caillot dans les voies circulatoires: lésion initiale (plaie
placentaire, épisiotomie, cicatrice de césarienne…) activant les facteurs de
coagulation, stase veineuse (aggravée par l'alitement du post-partum),
hypercoagulabilité…
Signes: rougeur, chaleur, et douleur au niveau du mollet (phlébite),
tachycardie, T°, dyspnée, douleur thoracique (embolie pulmonaire)
Prévention: lever précoce, bas à varices
Traitement: anticoagulants
F. Les complications mammaires (voir cours sur l'allaitement)
G. Les complications psychologiques
a. La psychose puerpérale
Très rare (1/2000), son dépistage précoce est essentiel pour une prise en
charge rapide. C'est une urgence psychologique !
Le tableau clinique s'installe brutalement: soit sous la forme d'un état
mélancolique aigu, avec prostration, soit sous la forme d'un état maniacodépressif subit. Dans les deux cas le risque de suicide est important (pouvant
parfois entraîner l'enfant = infanticide).
Le diagnostic pourra reposer parfois sur l'apparition d'une bouffée
délirante associant troubles de l'humeur et troubles de la conscience.
On observe très souvent un déni de la naissance de l'enfant.
Malgré la gravité des signes, une prise en charge rapide et adaptée
(maintien du lien entre la mère et l'enfant + neuroleptiques) permet d'obtenir la
guérison clinique en quelques semaines.
b. La dépression postnatale
Elle touche 10% des accouchées.
Elle se différencie du blues postnatal par sa durée, et par la chronicité de
son évolution.
Elle se présente sous la forme d'un malaise psychique modéré: tristesse,
perte du goût de vivre, anxiété… Elle peut durer des mois sans amélioration
spontanée et, non soignée, peut entraver sérieusement le développement cognitif
et affectif de l'enfant.
5. Surveillance et soins de l'accouchée:
A. Les premières 24h00 (surveillance ++)
a. En salle de naissance, dans les 2h00 qui suivent l'accouchement:
Surveillance du pouls, de la tension artérielle, du globe de sécurité, des
métrorragies.
b. Dans la chambre:
- Le premier lever doit se faire en présence de la sage-femme (risque de
malaise)
- Surveillance de la reprise des premières mictions (parfois blocage
transitoire du bas appareil urinaire, surtout après une péridurale)
- Surveillance de la TA, du globe utérin, des métrorragies
- Soins vulvaires (épisiotomie) et conseils d'hygiène
B. Durant l'hospitalisation
Surveillance biquotidienne de la T°, de la TA, du pls, de l'involution utérine,
de l'aspect des lochies (abondance, aspect, odeur)
a. Les soins du périnée:
Ils sont pratiqués 2 fois par jour:
- lavage à l'eau et au savon liquide
- rinçage
- séchage très soigneux (+/- éosine) de l'épisiotomie
- changement très fréquent des garnitures périodiques
En cas d'épisiotomie:
Importance de l'hygiène pour éviter les complications.
Ablation des fils le 4ème jour (si fils non résorbables)
b. Prévention et surveillance des troubles thromboemboliques:
Lever précoce, incitation à la marche, port de bas à varices, traitement
anticoagulant si nécessaire.
c. Surveillance du fonctionnement vésical:
- L'évacuation vésicale: de petits troubles de la miction sont assez
fréquents les premiers jours (atonie vésicale après l'accouchement) pouvant
nécessiter exceptionnellement un sondage évacuateur.
- L'incontinence urinaire: elle est assez fréquente dans les suites de
couches, et en général transitoire. Son risque d'apparition est augmenté par la
macrosomie fœtale, l'utilisation de forceps, la multiparité.
On obtient une récupération rapide par la pratique de petits exercices de
contraction du périnée (" stop pipi "). En cas d'incontinence plus importante des
séances de rééducation périnéale seront prescrites à la sortie de la maternité.
d. Surveillance du fonctionnement intestinal:
La constipation est fréquente après l'accouchement. Elle se résorbe
rapidement par une bonne hydratation, un régime riche en fibres ( +/- des suppos
à la glycérine).
e. Surveillance biologique:
A J2 : - numération globulaire pour dépister une anémie, qui sera traitée le
cas échéant par du fer.
- dernier sérodiagnostic de la toxoplasmose à la recherche d'une
séroconversion juste avant l'accouchement.
f. Allaitement:
En cas d'allaitement: surveillance de la bonne mise en place de la lactation
(cf. cours suivant).
En cas de non allaitement: inhibition de la lactation par prise de
médicament.
g. Surveillance et prise en charge psychologique:
Observer et accompagner la bonne installation du lien mère/enfant.
Dépister les fragilités sociales et familiales.
Traitement du "baby-blues": prendre le temps de parler, rassurer,
favoriser la relation mère/bébé.
Diagnostic et prise en charge de la psychose puerpérale et de la
dépression du post-partum.
6. Conseils de sortie:
a. La sortie de la maternité: Elle se fait au 4ème ou 5ème jour pour un
accouchement normal, au 7ème ou 8ème jour pour une césarienne.
b. Poursuite des soins jusqu'à la cicatrisation complète du périnée, et
jusqu'à la fin des métrorragies. Eviter les bains qui ramollissent les tissus +
risque infectieux par remontée des germes (col pas encore bien refermé).
c. protéger la récupération abdominale et périnéale: en privilégiant le
repos, les positions allongées, en évitant de porter de lourdes charges.
d. Reprise des rapports sexuels: peut être rapide si le périnée est intact.
En cas d'épisiotomie, attendre 3 à 4 semaines avant tout rapport.
e. La contraception:
- méthode médicamenteuse: si l'allaitement est artificiel, reprise de la
pilule habituelle; si l'allaitement est maternel, prescription d'une micropilule.
Dans les deux cas le traitement hormonal débutera 21 jours après
l'accouchement.
- le dispositif intra-utérin (cuivre ou hormonal): mise en place 3 mois après
l'accouchement.
f. La visite post-natale:
Elle s'effectue 6 semaines après l'accouchement.
Il permet : - un examen gynécologique complet (béance vulvaire ?
cicatrisation de l'épisiotomie ? incontinence ? col fermé ?)
- point sur la contraception à moyen et long terme (DIU ?)
- ordonnance pour la rééducation abdominale /périnéale.
L'ALLAITEMENT
1. Le sein: configuration et structure
A. Généralités
Les glandes mammaires sont au nombre de deux. Elles ont pour rôle la
fabrication du lait.
Le sein est une glande dite "exocrine", c'est-à-dire que le produit sécrété
(ici le lait), va être extériorisé.
La forme, la consistance, le volume des seins sont variables selon les
individus. Le volume du sein n'est pas corrélé avec la quantité de lait produite.
B. Extérieurement
a. L'aréole:
Zone pigmentée de 3 à 5 cm de diamètre. Sur cette zone sont situés des
récepteurs sensitifs que la bouche du bébé va stimuler.
b. Le mamelon:
Il se présente sous la forme d'une saillie conique (sauf mamelon
ombiliqué), au centre de l'aréole. Il présente à sa surface les orifices des
canaux galactophores.
c. Les tubercules de Montgomery:
Ce sont de petites glandes de graisse siégeant sur l'aréole. Elles
apparaissent et persistent pendant toute la durée de l'allaitement. Elles
produisent un lubrifiant qui protège le mamelon et qui est aussi un "concentré
d'odeurs" spécifique de la mère pour attirer le bébé.
C. Intérieurement
La glande mammaire est constituée de 15 à 20 lobes. Ces lobes sont
constitués d'acinis eux même regroupant 10 à 100 alvéoles.
Les acinis forment les unités de base de la fabrication du lait. Ils sont
entourés d'un réseau de vaisseaux sanguins qui va se développer tout au long de
la grossesse.
Les acinis débouchent dans un canal galactophore qui transporte le lait
des alvéoles jusqu'au mamelon.
2. Physiologie de la lactation:
La fabrication du lait (ou lactogénèse), est conséquente à deux
phénomènes:
- l'expulsion du placenta
- la succion de l'aréole
A. L'expulsion du placenta
Elle entraîne la chute brutale des taux d'œstrogènes et de
progestérone dans l'organisme maternel. La suppression de ces deux hormones
inhibitrices permet alors la libération de la prolactine.
B. La succion de l'aréole
C'est un déclenchement réflexe au niveau du cerveau, qui va entraîner la
sécrétion de prolactine et d'ocytocine: le bébé tête et stimule ainsi les
récepteurs sensitifs situés sur l'aréole. Les récepteurs envoient un message au
cerveau de la mère, qui libère les deux hormones.
- La prolactine: Hormone hypophysaire (lobe antérieur) qui préside à
la fabrication du lait dans les acinis.
- L'ocytocine: Hormone hypophysaire (lobe postérieur) qui permet
l'éjection du lait (+ CU). Elle stimule les cellules musculaires entourant les
alvéoles. Le lait est alors éjecté dans les canaux.
N.B. Il y a toujours un temps de latence entre le moment où le bébé tète
et l'éjection du lait.
C'est donc le bébé qui, en tétant, induit la fabrication du lait dont il a
besoin. Plus il tète, plus la quantité de lait produite est importante.
Si le bébé ne tète pas bien ou pas assez souvent, la production de lait se
fait mal et se tarit peu à peu.
3. Le choix d'allaiter:
Décision à mûrir et réfléchir pendant la grossesse.
Décision à prendre en couple de préférence.
Décision volontaire (ne pas faire ce choix sous la contrainte)
A. Les avantages
a. Pour le bébé:
- proximité d'avec sa mère, pour une séparation tout en douceur…
- le lait est chaud, il sent bon, il a bon goût (celui du liquide amniotique,
donc très appétant pour le nouveau-né).
- disponibilité du colostrum, puis du lait 24h/24.
- adaptation de la composition du lait aux besoins du bébé (au cours de
la tétée et au fur et à mesure de sa croissance).
- le lait maternel est digeste (l'estomac se vide en 20mn du lait humain,
en 2 heures du lait artificiel).
- qualités nutritionnelles irremplaçables du colostrum, les 48 premières
heures de vie.
- présence dans le colostrum et le lait maternel, d'anticorps protégeant le
nourrisson, en attendant que son propre système immunitaire fonctionne
correctement.
- le lait mat. contient des protéines humaines non allergisantes.
il favorise l'installation d'une flore intestinale de bonne qualité
(prévention des diarrhées…).
- l'allaitement provoque un véritable "massage crânien" naturel: La tétée
au sein, par le puissant mouvement de succion qu'elle occasionne, produit une
pression de la langue sur le palais, pression qui se répercute sur l'ensemble de sa
boîte crânienne.
b. Pour la mère
- les contractions utérines qui se produisent à chaque tétée, vont
permettre une involution utérine plus rapide; elle va saigner moins longtemps, ce
qui économisera ses pertes en fer.
- l'allaitement permet de dépenser les réserves énergétiques
emmagasinées à cet effet pendant la grossesse.
- l'allaitement maternel favorise chez la femme une meilleure fixation de
son calcium osseux, ce qui participe de façon efficace à une protection contre
l'ostéoporose.
- l'allaitement maternel apporte une protection efficace contre le
cancer du sein, et probablement contre le cancer des ovaires.
- les endorphines secrétées au moment des tétées ont un pouvoir
euphorisant, luttant ainsi efficacement contre la dépression et la fatigue du
post-partum.
- l'allaitement maternel est économique.
B. Les inconvénients
- grande disponibilité de la mère.
- reprise du travail à organiser (sevrage…)
C. Les contre- indications
- le SIDA – l'hépatite
- certains médicaments (très rares) : voir sur le site du CRAT
4. Les tétées:
a. La première tétée:
Elle doit être très précoce, si possible dans les deux heures qui suivent
l'accouchement, car le réflexe de fouissement du bébé est à son maximum. Si le
bébé est en peau à peau contre sa mère, il sait trouver tout seul le mamelon
grâce à son odorat et peut téter immédiatement.
b. La "montée de lait":
Elle se produit le 3ème jour qui suit l'accouchement. Elle se présente sous
la forme d'une tension et d'un gonflement des seins s'accompagnant d'une
sensation de fourmillement, de chaleur, parfois d'un fébricule (38°)
c. Le rythme et la durée des tétées:
Les deux premières heures de vie, le bébé est en état d’éveil
Les 24 premières heures : somnolence du bébé, peu de tétées.
A partir du 2ème jour : éveil progressif, suivi d’une demande frénétique.
Le rythme des tétées ne correspond pas à un espacement régulier des
tétées, les tétées de nuit sont nécessaires pour une lactation abondante.
L'allaitement se fait "à la demande". C'est à la mère et à l'enfant de voir
ce qui leur convient le mieux (surtout pas toutes les 3, 20 mn et les deux seins à
chaque fois !).
Le premier mois, les tétées sont fréquentes (8 à 10/24h) et irrégulières.
Elles s'espaceront et se régulariseront peu à peu par la suite.
La durée de la tétée peut varier de 5 à 25 mn maximum, ce qui montre
donc une grande variation individuelle. La tétée doit avant tout être efficace.
La mère proposera un seul sein (en alternance) à chaque tétée ou les deux
seins à chaque fois en fonction des besoins de son enfant et/ou en fonction de sa
capacité mammaire à produire du lait en plus ou moins grande quantité.
Comment savoir si bébé boit bien ?
Quelques repères:
- urines fréquentes et claires : au moins 6 couches mouillées /24h
- déglutition pendant la tétée
- courbe de poids (Reprise du poids de naissance max à J10 ; prise de poids
minimale de 20 g/j soit 140 g /semaine ; cf. courbe de poids de l’OMS spécifique
aux enfants allaités.)
d. Position pour allaiter:
Elle doit être confortable pour la mère et pour le bébé:
- la mère peut allaiter en position assise ou couchée (important pour
la nuit, et pendant la journée pour profiter de ce moment pour se reposer)
- le bébé doit avoir le visage face au sein de sa mère. Pour son
confort, il est important qu'il n'ait pas besoin de tourner la tête pour attraper le
mamelon. Sa bouche doit être grande ouverte et prendre une bonne partie de
l'aréole (et non pas simplement le mamelon). La nuque du bébé doit être
légèrement défléchie. Le mamelon doit être aligné avec le nez du bébé.
5. L'évolution du lait maternel:
a. Du 1er au 3ème jour:
le colostrum
Il est de couleur jaune orangé, peu abondant (adapté au petit estomac du
nouveau-né), très riche (protéines, sels minéraux, sucres simples), et contient
énormément d'anticorps (immunoglobulines).
b. Du 4ème au 30ème jour : le lait de transition
Il est plus blanc et de valeur calorique plus importante.
Il contient moins de protéines mais plus de lipides et de lactose.
c. Du 1er mois à la fin de l’allaitement : le lait définitif
Il est de couleur blanc bleuté.
Sa composition évolue entre le début et la fin de la tétée
Le lait maternel va également évoluer au fil du temps s’adaptant aux
besoins en constante évolution de l’enfant : le lait d’un nourrisson de 1 mois n’est
pas le même que celui d’un bébé de 6 mois.
L’allaitement exclusif (sans aucun autre apport) est possible environ
jusqu’aux 5 mois de l’enfant.
6. Les incidents et complications:
A. Mamelons irrités et crevasses
Il s’agit de petites coupures superficielles du mamelon.
Prévention : - bonne position du bébé +++
- graisser l’aréole avec quelques gouttes de lait après la tétée.
Traitement : - crème (castor équi)
- coupelle d’allaitement
- bout de sein en silicone
B. L’engorgement
Tension inconfortable d’un ou des deux seins. Le sein est dur, douloureux
et congestionné. Le bébé peut avoir du mal à téter.
Traitement: - mettre le bébé au sein aussi souvent que possible pour
soulager la tension des seins.
- favoriser l'éjection du lait par un massage doux des seins,
des douches chaudes…
C. La Lymphangite
Même signes que pour l'engorgement avec en plus l'apparition sur le sein
d'une zone rouge, chaude et indurée; ceci associé à une grande fatigue, de la
fièvre à 39°, des frissons.
Traitement: - poursuivre l'allaitement en veillant à bien vider les seins à la
fin de chaque tétée.
- favoriser l'éjection du lait
- repos ++
- si fièvre persistante : ATB compatibles avec l’allaitement.
Guérison en 48h00
D. La Galactophorite:
Complication de la Lymphangite avec infection du lait. Evolue vers l'abcès
du sein.
Arrêt de l'allaitement
Traitement: - chirurgical: vider l'abcès
- antibiothérapie