Quels sont les traitements mis à notre disposition ? Le Zyban

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PRÉVENTION TABAC
Prévention Tribune Édition Française | Juin 2011
Pour bien apprécier la consommation du
patient, et quelle que soit la méthode, le recueil d’informations est indispensable :
– Où, quand, comment fume le patient ?
– Combien de fois par jour ?
– Avec qui, avec quoi ?
– Qu’est-ce qui précède le comportement ?
– Qu’est-ce qui le diminue ?
– Qu’est-ce qui l’augmente ?
– Qu’est-ce qui le fait disparaître ?
– Quelle est la relation entre comportement
et environnement ?
Il faut également savoir reconnaître les différents tabagismes :
– Tabagisme social (carence d’affirmation de
soi)
– Tabagisme à affects négatifs (lors de moments de tristesse)
– Tabagisme stimulant (fin de repas, milieu
de journée)
– Tabagisme anti-stress
– Tabagisme anorexigène
Pour cela, des échelles et des questionnaires sont à notre disposition :
– Test de Fagerström
– HAD (Hospital Anxiety and Depression
Scale), de A.S. Zigmond et R.P. Snaith
– Évaluation de la motivation
– Consommation de boissons alcoolisées
– Vos habitudes alimentaires
– Quelle est votre histoire avec le tabac ?
– Pourquoi fumez-vous ?
– Quel est votre degré de motivation ?
– Pourquoi voulez-vous arrêter de fumer ?
– Que craignez-vous en arrêtant de fumer ?
Tous ces résultats ainsi que la connaissance
des différents traitements vont nous permettre de mettre en place une proposition de
sevrage.
Quels sont les traitements
mis à notre disposition ?
En accord avec les conclusions de la conférence de consensus de 1999, à ce jour, seuls
sont reconnus :
comme non-validées, ce qui ne veut pas dire
qu’elles ne sont pas efficaces pour certains
patients : acupuncture, phytothérapie, auriculothérapie, benzodiazépines et anxiolytiques, cassettes audio, cigarettes sans tabac,
filtres anti-tabac, homéopathie, laser, hypnose, médicaments de médecine douce (logado, tabagum, nicoprive, paranico, pastaba,
etc.), mésothérapie, psychothérapie de
groupe, thérapie comportementale par aversion, sophrologie.
La cigarette électronique doit toutefois
être considérée comme dangereuse car elle
dégage du propylène glycol, une substance
chimique non reconnue comme inoffensive.
De même, la cigarette sans tabac est au
moins aussi dangereuse que la cigarette
« normale » car l’absence de nicotine y est
remplacée par d’autres substances parfois
mal identifiées, et le taux de CO y est souvent
plus important. Enfin une cigarette sans nicotine ne pourra certainement pas aider un
fumeur nicotino-dépendant.
– les traitements substitutifs nicotiniques
(patch, gommes…)
– les thérapies comportementales et cognitives (TCC)
Néanmoins, les traitements psychotropes
comme le Zyban (Bupropion - LP), et plus récemment le Champix ont donné également
la preuve de leur efficacité dans l’aide à l’arrêt
du tabac.
Il existe d’autres méthodes de sevrage classées par la Haute Autorité de Santé (HAS)
Quelles sont les conditions
de réussite ?
1. Programmer l’arrêt total du tabagisme ou
la diminution en choisissant le bon moment (motivation optimale, période propice où tout va bien…)
2. Adopter une posologie initiale suffisante
3. Éduquer à la prise éventuelle des gommes
et des timbres
4. Adapter la posologie
5. Procéder à un suivi prolongé
6. Prévenir les récidives
Nous disposons pour cela de différents outils :
Timbres (patchs)
Différents dosages
Le Zyban (chlorhydrate de
bupropion)
Au départ le bupropion était prescrit aux
USA comme antidépresseur. Suite à certaines
remarques de patients ayant signalé ne plus
avoir de goût pour la cigarette, ce médicament a changé d’indication. C’est un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la
noradrénaline et de la dopamine. La durée totale du traitement est de 7 à 9 semaines et l’arrêt du tabac a lieu au cours de la deuxième semaine.
Il comporte beaucoup de contre-indications et d’effets secondaires, et représente un
rapport efficacité/risque très bas. Le Zyban
est donc peu prescrit, en tout cas rarement en
première intention, mais plutôt lorsque tout
le reste n’a pas fonctionné. Dans ce cas, les patients doivent être suivis de près par un médecin tabacologue.
Le Champix
Il fonctionne comme un agoniste partiel
sélectif des récepteurs nicotiniques, en atténuant les manifestations de manque et en
bloquant les effets renforçant de la nicotine.
Il comporte quelques effets indésirables
tels des nausées (traitées au Primperan), des
troubles du sommeil (rêves anormaux, insomnie) et des céphalées.
Photo: jcjphotography/Shutterstock.com
quant une sensation de soulagement mais
sans « shoot », donc sans sensation de plaisir.
La prise de nicotine n’étant plus liée à une
sensation agréable, la dépendance n’est plus
entretenue et la désaccoutumance progressive du cerveau peut avoir lieu.
Beaucoup d’espoirs reposaient sur l’apparition du Champix en février 2007, mais des
effets indésirables graves ont été recensés
suite à de récentes études (cf. la revue Prescrire, nov. 2008, n°301). Au total, la balance
bénéfices/risques est donc défavorable.
Les traitements substitutifs
à la nicotine (TSN)
Les TSN jouent sur le principal facteur de
dépendance : la nicotine. À l’arrêt de la cigarette, le cerveau réclame sa dose et occasionne nervosité et irritabilité.
La nicotine sous forme de substitut pénètre par d’autres voies que respiratoire et sanguine, c’est-à-dire par la peau ou la muqueuse buccale, et arrive en douceur au cerveau sans passer par les poumons, en provo-
Formes orales
Forme nasale
Spray nasal
Source: Le Houezec J. Le point sur …la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médicine, No. 53, Octobre 1998
Modalités du traitement :
– Toutes les formes de substituts nicotiniques ont une efficacité similaire à posologie égale.
– Le choix entre les différentes formes doit se
fonder en priorité sur la préférence du patient
– Les fumeurs les plus dépendants présentent plus de succès avec la gomme dosée à 4
mg qu'avec celle à 2 mg.
– Habituellement, le traitement par patch est
diminué progressivement par paliers, en
conservant plus longtemps les SNO (substituts nicotiniques oraux).
– L'association des substituts nicotiniques
avec une prise en charge psychologique
augmente les taux d’abstinence.
(Source : AFSSAPS, Recommandations de
bonne pratique : les stratégies thérapeutiques
médicamenteuses et non médicamenteuse
de l’aide à l’arrêt du tabac, 2003)
En cas de syndrome de sevrage, qui se caractérise par des pulsions à fumer (par ondes), de la nervosité et de l’irritabilité corrélées à l’absence d’apport de nicotine, et durant les premiers jours par des difficultés de
concentration, il ne faut pas hésiter à augmenter le dosage en associant patchs et SNO,
voire à utiliser plusieurs patchs si le syndrome persiste après 48 h.
D’un point de vue pratique, il faut aussi
éduquer le patient à la prise de gomme et/ou
à la pose du timbre. On notera qu’il n’y a pas
de contre-indication de ces traitements chez
la femme enceinte et chez les personnes cardiaques : la substitution est ainsi moins dangereuse que le tabagisme.
Durée de la substitution :
• Schéma traditionnel
2 à 3 mois à dose décroissante toutes les 4 semaines (pas de prescription longue sans
suivi).
• Schéma modifié selon les circonstances
Le traitement est parfois raccourci par le
patient après un ou deux oublis sans conséquence.
Il doit souvent être prolongé au-delà de 3
mois, pour cause de :
– Réapparition de la pulsion
– Anxiété
– Tentation, selon l’environnement.
Lors de protocole de diminution, on peut
fumer même avec des substituts. La nicotine n’est en effet pas responsable des effets
nocifs de la cigarette.
En résumé les substituts nicotiniques sont :
– un remède à la dépendance physique
– utiles lors de toute tentative de sevrage
On ne devient pas dépendants aux substituts nicotiniques : au contraire, ils permettent d’anticiper les difficultés liées à l’arrêt. La
seule façon de devenir dépendant à la nicotine, c’est de fumer du tabac !
Les résultats des traitements de substitution sont scientifiquement établis : le taux
d’abstinence est multiplié par deux à court
terme (de la fin du traitement à 3 mois) et à
long terme (de 12 à 24 mois).
Néanmoins, ces résultats sont encore insuffisants (50 % maximum de taux d’abstinence à 3 mois), et n’évitent pas les rechutes
(50 % de rechutes entre 3 et 12 mois).
Les bons taux de réussite et l’accessibilité
au plus grand nombre des substituts nicotiniques ne suffisent pas : encore faut-il que le
professionnel qui le prescrit et le délivre soit
formé de façon adéquate, pour peu qu’il ait la
volonté de s’impliquer.
LES TCC ou thérapies
cognitivo-comportementales
L’approche cognitivo-comportementale, c’est l’analyse des pensées, des comportements et des émotions des fumeurs.
Les TCC dans l’aide au sevrage tabagique visent à déconditionner le sujet en provoquant l’extinction du comportement fumeur afin de le remplacer par un comportement non-fumeur sans tensions psychologiques.
Le tabagisme est un comportement, or
tout comportement acquis provient d’un apprentissage : « On a appris un comportement,
il va falloir le « désapprendre » pour apprendre un comportement adapté. »
Les TCC peuvent s’utiliser seules, mais en
général s’utilisent avec l’aide des substituts
nicotiniques : on augmente alors les chances
d’abstinence un an après l’arrêt.
Ces méthodes s’adressent à la majorité des
patients et peuvent être utilisées dans les cas
simples par des chirurgiens-dentistes qui désirent se former.
En tant que chirurgiens-dentistes nous serons surtout là pour les cas simples, en tant
que « facteur déclenchant », et pour les cas un
peu plus complexes, en tant que coach, en
utilisant l’entretien motivationnel et un
suivi rapproché.
La motivation est bien sûr
l’élément essentiel et la clé
du succès.
Cycle de cessation
L’arrêt du tabac est en effet un changement
comportemental, un processus dynamique
bien identifié et universellement admis en 5
stades de motivation, avec une probabilité
croissante d’arrêter totalement de fumer.
 INDÉTERMINATION (pré-contemplation)
– Le fumeur n’envisage pas sérieusement
d’arrêter de fumer dans un délai de 6 mois.
– Les « avantages » de la cigarette l’emportent sur les risques.