Cours n°11 Rôle du Pathologiste : cancer du col de l`utérus et de l

Commentaires

Transcription

Cours n°11 Rôle du Pathologiste : cancer du col de l`utérus et de l
UE 7 Gynéco-endocrinologie
Dr Jean-Philippe Broulant
Le 26/10/2012, de 8h30 à 10h30
Ronéotypeuse : Élise Casassus
Ronéolecteur : Adrien Gillibert
Cours n°11
Rôle du Pathologiste : cancer du col de
l’utérus et de l’endomètre
Ronéo n°5
1 /18
Sommaire
I.
Anatomopathologie, cytologie
A. Anatomopathologie et prélèvements
B. Cytologie
C. Définitions de différentes lésions
Cancer du col de l’utérus
II.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
III.
A.
B.
C.
D.
Dénomination des tumeurs : la classification histologique
Rappels anatomiques
Généralités sur le cancer du col de l’utérus
Rappels histologiques
Moyens d’étude du col de l’utérus
Classification TNM et Bethesda
Cancer du corps de l’utérus
Rappels anatomiques
Notion d’hyperplasie
Diagnostic différentiel
Classifications
Points essentiels
Ronéo n°5
2 /18
I.
Anatomo-pathologie, cytologie
A. Anatomo-pathologie et prélèvements
L’anatomie pathologique
est l’étude des tissus et des
cellules, provenant d’un patient, et
permettant
de
porter
un
diagnostic. Ce diagnostic va
permettre à la fois le dépistage, le
traitement et le suivi de la
maladie, mais aussi des missions
de recherche et de formation.
Un bon diagnostic permet d’expliquer au patient l’évolution de sa maladie,
de prévoir d’éventuels examens complémentaires et de mettre en route un
traitement adapté.
Une lésion correspond à toute modification morphologique visible des
structures normales survenant au cours d’un processus pathologique, à toutes les
échelles (cellule, tissu, organe, organisme).
On peut classer ces lésions en fonction de leur taille :
 les lésions macroscopiques, visibles à l’œil nu
 les lésions microscopiques, visibles uniquement au microscope
- photonique (x2 à x1000),
- électronique (jusqu’à x40 000) pour visualiser des lésions à l’état
subcellulaire
Il existe différents types de prélèvements :
 les prélèvements cytologiques (prélèvement de cellules qu’on va étaler
sur des lames)
 les biopsies (prélèvements de tissus, c’est à dire de petits fragments de
lésions)
 les pièces opératoire (prélèvements d’un ou plusieurs organes - ex :
colectomie, gastrectomie, lobectomie pulmonaire)
 l’autopsie (corps entier, pour trouver la cause du décès des patients).
On va ensuite étudier ce prélèvement par un processus comprenant plusieurs
étapes (à connaître – devenir d’un prélèvement dans un laboratoire d’ana-path) :
 l’étape macroscopique : étude à l’état frais. On le mesure, le pèse,
éventuellement on le redécoupe en plus petits morceaux.
 Fixation : on va essayer de conserver le tissu (car laissé à l’air libre, il
s’altère). On va donc le fixer avec du formol à 10% (ou liquide de Bouin),
pour le maintenir dans l’état le plus proche de la normale.
 Etude macroscopique post fixation
 inclusion en paraffine pour obtenir des blocs
Ronéo n°5
3 /18




coupe (de ces blocs on va tirer des lames qui vont être étalées sur des
lames de verre)
coloration à l’HES (coloration standard) ou des colorations spéciales
observation au microscope
rédaction d’un compte-rendu qu’on envoi au correspondant clinicien.
Après l’étude à l’état frais, pour des tumeurs rares, on peut parfois faire des
prélèvements en congélation : au cours d’une opération chirurgicale, un fragment
de tissu est prélevé et congelé. On peut ainsi faire un examen extemporané,
examen microscopique permettant une réponse rapide per opératoire. Cette
congélation permet également de conserver les tissus en tissuthèque, afin de faire
des analyses moléculaires par la suite (ADN, ARN, protéines).
B. Cytologie
La cytologie est l’étude de cellules isolées, déposées sur une lame de verre.
Ces cellules proviennent de différents types de prélèvements :
 liquides
- physiologiques : LCR (recherche de lymphocytes, signe d’inflammation
et de méningite)
- épanchements de séreuses (péricardique, pleurale ou ascite)
- lavage (broncho-alvéolaire : on injecte du liquide physiologique dans le
poumon d’un patient, qu’on réaspire pour l’analyser).
 Grattage : muqueuses (buccale en cas d’aphte, génital, frottis cervicoutérin) avec une spatule en bois
 Brossage : muqueuse bronchique (de l’endoscope sort une brosse, avec
laquelle on prélève puis on fixe et on étale des cellules sur une lame)
 Appositions de pièces opératoires : par exemple dans les pathologies
ganglionnaires. On tranche les ganglions en 2, et on appose les 2
morceaux sur une lame. Alors que les cellules normales sont bien
adhérentes entre elles, les cellules tumorales s’en détachent et se collent à
la lame.
 Ponction à l’aiguille : masses pleines, kystes (on ponctionne et aspire le
liquide qu’on étale sur une lame), ponction thyroïde.
La cytologie a un rôle très important dans le dépistage des cancers, puisque
par exemple le frottis cervico-utérin est une méthode cytologique. Elle a un rôle
également dans certaines stratégies peu invasives, de suivi dans certains cas de
nodule du sein, de la thyroïde ou des lésions vésicales, dans lesquels elle peut
donner une partie des réponses.
Mais dans la très grande majorité des cas, un diagnostic de malignité fait en
cytologie doit être confirmé par un examen histologique.
Ronéo n°5
4 /18
C. Définitions de différentes lésions
 Hyperplasie
L’hyperplasie est une augmentation de la masse d’un tissu, d’un organe, ou
d’une portion d’organe due à une augmentation anormale du nombre de ses
cellules, sans modification de l’architecture, habituellement témoin d’une
hyperactivité fonctionnelle.
Elle reste contrôlée par les mécanismes de régulation de la prolifération
cellulaire, à la différence de la prolifération tumorale, et est souvent associée à une
hypertrophie cellulaire : les cellules sont plus grosse. On a donc une augmentation
du volume de l’organe par une augmentation du nombre de cellules, et par une
augmentation de leur taille.
 Métaplasie
La métaplasie est une anomalie acquise résultant de la transformation d’un
tissu normal en un autre tissu normal, de structure et de fonction différentes,
normal quand à son architecture mais anormal quand à sa localisation. Ce n’est pas
une lésion cancéreuse en soi.
C’est une réponse à une agression chronique pour aboutir à un tissu mieux
adapté à l’agression que le tissu d’origine.
 Physiologique, métaplasie déciduale du chorion cytogène de l’endomètre (le
prof ne s’est pas trop exprimé dessus)
 Pathologique : le plus souvent secondaire à une cause toxique, chimique,
hormonale ou inflammatoire. La nouvelle différenciation se fait le plus souvent
par modification de la maturation des cellules souches. Ex de la métaplasie
malpighienne d’un revêtement cylindrique dans les bronche : si les poumons
sont agressés par de la fumée, la muqueuse bronchique se transforme – d’un
épithélium pseudostratifié cilié, on aboutit à un épithélium pluristratifié
Malpighien plus résistant aux agression. Une fois l’agression disparue, tout ça
régresse. Même chose pour l’endocol utérin qui se transforme en épithélium
pluristratifié malpighien.
 Dysplasie
Les lésions pré cancéreuses sont toutes les anomalies histopathologiques
qui peuvent aboutir à l’apparition d’un cancer. Par exemple, dans le Xeroderma
Pigmentosum, il manque aux personnes atteintes une enzyme, une réparase. Lors
d’exposition aux UV (ou autres : micro ondes), les dimères de thymines engendrées
ne peuvent être réparées, ce qui aboutit à un cancer. Ou lors d’inflammation
chronique, il y a un renouvellement constant des cellules dû à une inflammation
constante, un cancer peut donc apparaître.
Toute anomalie pathologique qui survient dans l’organisme et qui alterne peut
se transformer en cancer, c’est ce qu’on appelle une lésion pré cancéreuse. Celles ci
permettent de déterminer des populations à risque dans un cancer donné.
La dysplasie est une lésion précancéreuse. C’est un trouble de l’homéostasie
cellulaire : il y a altération du contrôle de la prolifération et de la maturation cellulaire.
Les cellules se multiplient plus vite et maturent moins. C’est donc un trouble de la
Ronéo n°5
5 /18
régulation globale des cellules qui résulte d’anomalies génétiques qui sont
cumulatives, et qui se retrouvent dans la tumeur finale.
Elles ne sont décrites que pour les épithéliums, car ils sont constitués d’une
ou plusieurs couches de cellules reposant sur une membrane basale qui définit une
première couche et qui les sépare du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs.
Sans la membrane basale, la dysplasie serait donc impossible à visualiser.
Ces lésions sont très importantes à dépister, car elles permettent la mise en
place d’un traitement, et d’éviter l’apparition de cancer. (Le prof a bcp insisté sur
cette lésion).
 Carcinomes
Le carcinome in situ (ou carcinome non invasif) se décrit pour les épithélium
et correspond à une prolifération de cellules épithéliales cancéreuses qui ne
franchissent pas la membrane basale. Il n’y a donc pas d’extension dans le tissu
conjonctif. On essaie toujours de dépister les patients à ce stade ou avant.
On passe après au stade de carcinome infiltrant, où il y a passage de la
membrane basale, dans le tissu conjonctif, puis métastase à distance.
II.
Cancer du col de l’utérus
A. dénomination des tumeurs : la classification histologique
Les tumeurs sont dénommées en fonction du tissu auquel elles ressemblent
(de façon plus ou moins nette), et non en fonction du tissu dans lequel elles se
développent. La nomenclature est simple : on ajoute au nom du tissu le suffixe –ome
(ex. : tumeur bénigne des muscles lisses = léiomyome ; en cas de tumeur maligne =
léiomyome sarcome). On parle de carcinomes pour les tumeurs épithéliales. On va
parler essentiellement de ces lésions épithéliales
 Tumeurs épithéliales
-
-
carcinomes épidermoïdes (ou malpighien) : tumeurs épithéliales
malignes provenant d’un épithélium malpighien pavimenteux (par ex. la
peau).
Adénocarcinomes : tumeurs épithéliales glandulaires
Carcinomes urothéliaux : tumeur de l’épithélium de la vessie
Carcinomes indifférenciés : si on ne sait pas
 Tumeurs conjonctives
-
Sarcomes
lymphomes
mésothéliome : dans cavités séreuses (péricarde, péritoine) (ex. du
mésothéliome malin causé par l’amiante).
 Tumeurs nerveuses ou mélaniques (de la crête neurale)
Ronéo n°5
mélanomes malins : tumeurs des cellules qui pigmentent la peau
gliomes et neuroblastomes : tumeurs cérébrales
6 /18
 Tumeurs embryonnaires et germinales
-
Séminomes
Carcinomes embryonnaires
Tératomes immatures
B. Rappels anatomiques
Cadre : zone de cancer du col de l’utérus
Le drainage lymphatique du col se fait vers les chaines iliaques externes
(flèche) puis remonte vers les chaines iliaques primitives et lombo-aortiques.
C. Généralités sur le cancer du col de l’utérus
Le cancer du col de l’utérus est exceptionnel avant 25 ans, et touche
principalement les femmes entre 45 et 55 ans (à la différence du cancer de
l’endomètre et du corps de l’utérus qui touche des femmes plus âgées).
Il est non négligeable, puisqu’on a 470 000 nouveaux cas par an,
essentiellement localisés dans les pays émergents. Il est responsable de 230 000
décès par an, dont 190 000 dans les pays émergents. Il y a cependant un déclin
considérable dans les pays développés depuis qu’on a mis en place, depuis 40 ans,
le dépistage des lésions précancéreuses par le frottis cervico-utérin (« Pap
test »).
Ce cancer est dû essentiellement à un virus, l’HPV (« Human Papilloma
Virus »), en particulier les sous-unités à haut risque HPV16 et HPV18 (la vaccination
se fait contre ces 2 sous-types).
Attention, en France, contrairement aux pays nordiques, il n’y a pas de vrai
dépistage systématique organisé pour le cancer du col de l’utérus. En effet, un vrai
dépistage impliquerait que chaque femme reçoive régulièrement une convocation
obligatoire de dépistage, et serait sanctionnée si elle n’obéissait pas. Il est
recommandé en France, à titre individuel, à toutes les femmes dès 25 ans. Les
deux premiers frottis doivent être réalisés à un an d’intervalle, puis tous les 3
ans entre 25 et 65 ans.
Ronéo n°5
7 /18
L’OMS distingue deux types de facteurs de risque : ceux de l’infection par
l’HPV, et ceux de la persistance et de la transformation de l’HPV. Généralement,
les papillomes régressent (le meilleur exemple est la verrue), mais un certain nombre
persistent, en particulier s’ils proviennent des HPV16 et 18.
Les facteurs de risques d’être infecté par l’HPV sont :
- avoir de multiples partenaires
- être partenaire de quelqu’un qui a des partenaires multiples
- une mauvaise hygiène
- l’absence de circoncision
- l’immunodépression
- l’infection par le VIH
Les facteurs de risques de persistance et de transformation de l’HPV sont :
- des grossesses multiples (des lésions peuvent apparaître)
- la contraception orale
- le tabac
- la malnutrition (d’où la prédominance de ces cancers dans les pays
émergents)
- d’autres MST
Une femme nullipare
(aucune grossesse) a un col
petit et fermé, alors qu’une
femme multipare a un col lésé,
ouvert.
D. Rappels
histologiques
Ronéo n°5
On distingue 2 zones :
- l’exocol, revêtu par un épithélium
malpighien
constitué
d’une
membrane basale sur laquelle
reposent une couche de cellule
basale, des cellules intermédiaires
puis des cellules aplaties. La
maturation des cellules se fait des
cellules basales aux cellules aplaties.
Les différentes couches et les
cellules allongées confèrent à l’exocol
une
résistance
physique
aux
tractions.
- L’endocol,
recouvert
d’une
membrane basale sur laquelle repose
une unique couche de cellules
sécrétrices qui forment des glandes.
8 /18
L’affrontement des deux muqueuses s’appelle la jonction pavimentocylindrique. Sa hauteur est variable en fonction de l’âge. C’est à cette jonction que
tout se passe.
E. Moyens d’étude du col de l’utérus
On part toujours du moins invasif au plus invasif :
 Frottis cervico-utérin (FCU)
Le FCU permet de faire un bilan hormonal (la muqueuse du col est
influencée par le cycle hormonal, et donc l’aspect des cellules est légèrement
différent en fonction du cycle), d’identifier une flore pathogène, mais surtout
d’identifier des lésions pré et néoplasiques permettant un traitement précoce.
Il y a deux méthodes de FCU :
- la cytologie conventionnelle : on utilise une brosse qui va donner le
frottis endocervical, et une spatule pour le frottis exocervical. On a donc
deux étalements fixés sur deux lames. Cette méthode est encore
utilisée dans 70% des cas, mais de plus en plus remplacée par le frottis
en phase liquide.
- Le frottis en phase liquide : nouvelle méthode qui se fait avec une
seule brosse. Cette brosse est plongée dans un liquide. On prélève
ensuite du liquide qu’on étale sur une lame. Cette méthode présente
plusieurs avantages : on peut avoir plusieurs étalements grâce au
flacon de liquide dans lequel le frottis est fixé, ces lames sont
standardisées et donc peuvent être testées par des machines, on peut
envoyer plusieurs étalements à plusieurs analyses différentes.
Seulement cette méthode est beaucoup plus chère.
 Biopsie dirigée par colposcopie
Après le FCU, on va faire une biopsie afin d’identifier des lésions et en
préciser le degré (bas ou haut grade). Parfois, la biopsie fait le traitement (la lésion
est si petite qu’on l’a retirée en faisant la biopsie).
Cette biopsie se fait lors d’une colposcopie (visualisation du col à l’aide d’un
spéculum). Elle permet de mettre en évidence un épithélium dysplasique, qui est :
- riche en protéines : mis en évidence par l’acide acétique, qui blanchit
les zones riches en protéines
- pauvre en glycogène : non réactif (non coloré) au Lugol (test de
Schiller). Le Lugol colore en marron le glycogène, les zones
apparaissent donc plus pâles.
La biopsie se fait dans la zone de jonction entre endocol et exocol, soit avec
une pince à biopsie, qui permet de faire un tout petit prélèvement (1 mm), soit à
l’anse diathermique pour des prélèvements plus importants (1 cm).
Ronéo n°5
9 /18
 Conisation
Après la biopsie, on peut effectuer une conisation (le col est coupé en forme
de cône et prélevé). Elle permet un bilan d’extension (on regarde la taille, on
vérifie qu’il n’y a pas de rétrécissement, la qualité des limites d’exérèses, les
limites antérieures, postérieures, latérales, le degré des lésions). Si ces limites ne
sont pas normales, on peut décider de coniser une deuxième fois.
On enlève donc le col entier. Or ce col permet de verrouiller l’utérus lors de la
grossesse. Il faut alors encercler l’utérus des femmes enceintes ayant subi une
conisation.
 Hystérectomie élargie
Si il n’y a pas de désir d’enfants, ou qu’il y a des lésions trop importantes
visibles lors de la conisation, on effectue une hystérectomie totale avec, selon les
cas, curage ganglionnaire. Celle ci permet un bilan d’extension définitif, de définir
la taille réelle de la lésion, le degré de cette lésion, et permet de rechercher des
foyers tumoraux persistants après le traitement. Le curage ganglionnaire permet
d’apprécier la qualité des ganglions lymphatiques prélevés.
F. Classification TNM et de Bethesda
 Classification TNM
Le but de toutes ces techniques est de guider l’attitude thérapeutique en
classant ces tumeurs. Pour cela, on utilise la classification TNM (on les classe en
fonction de la Taille, du nombre de Nœuds lymphatiques et en fonction de la
présence ou non de Métastase). Cette classification permet de définir des stades,
qui vont permettre de choisir un traitement optimal.
Ex : T1 correspond à une tumeur limitée à l’utérus, T2 à une extension extrautérine (vagin), T3 à une extension à la paroi pelvienne ou au 1/3 inférieur du vagin,
T4 à un envahissement extra pelvienne ou de la vessie ou du rectum, et enfin N1 à
une adénopathie régionale et à distance.
Ronéo n°5
10 /18
On va rechercher des lésions pré cancéreuses :
- des lésions de dysplasie, caractérisées par des trouble de la
maturation, associés à des anomalies de taille (les cellules des
différentes couches de l’épithélium sont +/- morphologiquement
identiques, trop grandes), une hyperchromasie (trop colorées, plus
foncées), des atypies discrètes à franche (permet de classer les
dysplasies de légères à sévères).
- Carcinome in situ : prolifération tumorale maligne intra-épithéliale
sans effraction de la membrane basale et sans métastase.
La distinction entre dysplasie et carcinome in situ sur un frottis est impossible.
On classe ces lésions pré cancéreuses en dysplasie légère, modérée, sévère
et carcinome in situ. Ces termes sont histologiques (tout comme la néoplasie intra
cervicale). La classification de Bethesda est en revanche une classification
cytologique en deux groupes : bas grade (-> surveillance) et haut grade (-> biopsie
et conisation).
Le
classement
de
Papanicolaou (les 3
dysplasies classées III)
ne permettait pas de
différencier la dysplasie
légère des dysplasies
modérée et sévère, et
de déterminer l’attitude
à adopter.
Quand on fait une
représentation
schématique
de
l’épithélium malpighien,
on voit le même spectre
de dysplasie légère à
sévère à carcinome in
situ
avec
une
augmentation
du
nombre des cellules
anormales et moins
matures dans le frottis
et
les
lames
histologiques.
Ronéo n°5
11 /18
Normal
Les
cellules
intermédiaires
sont
majoritaires
(les
cellules basales sont en
profondeur). Plus les
cellules sont basales,
plus elles sont bleues.
Cellules normales à ≠
stades de maturation.
lésion intra épithéliale
Les cellules basales et
superficielles
se
ressemblent beaucoup,
troubles de maturation
avec noyaux nucléoles,
plus gros et plus
foncés. Les mitoses ne
sont plus localisées en
basal.
cancer invasif
Les
massifs
tumoraux
se
retrouvent dans le
tissu conjonctif sous
jacent.
Coloration
orange signe de
cellules kératinisées
(dyskératose).
 Classification de Bethesda
Le système de classification de Bethesda, recommandé par les hautes
instances de santé (compte rendu ANAES), en tant que classification commune à
tous, permet de bien se faire comprendre et de produire des statistiques. Cette
classification prend en compte le type de prélèvement (frottis conventionnel ou en
phase liquide), la qualité (nombre suffisant de cellules, altération), le mode de
lecture (automatique pour les frottis en phase liquide), et l’interprétation
cytologique.
Cette classification a été actualisée en 2001, et diffère de celle de 1988 pour
les critères de qualité. On considère un prélèvement satisfaisant si il contient bien
des cellules jonctionnelles. En 1988, on distinguait les prélèvements satisfaisants
limités par des raisons diverses et les non satisfaisants, regroupés aujourd’hui en un
seul groupe de prélèvements considérés comme non satisfaisants.
Suivant les prélèvements, on peut classer les frottis en 3 catégories :
- frottis dépourvus de cellules épithéliales anormales
- frottis pourvus de cellules épithéliales anormales : on va séparer
cette catégorie en lésion intra épithéliales de bas grade (dysplasie
légère, ou CIN I – on surveille) et lésion intra épithéliales de haut grade
(CIN II et III et carcinome in situ - biopsie)
- frottis pourvus de cellules non épithéliales anormales.
Ronéo n°5
12 /18
Il existe cependant un certain nombre de lésion qu’on ne peut pas classer. En
1988, on les appelait les ASCUS (pour « Cellules malpighienne atypiques de
signification indéterminée » logique !) ; aujourd’hui on les appelle les ASC (cellules
malpighienne atypiques), soit de signification indéterminée (ASC-US), soit orientant
vers une lésion de haut grade (ASC-H).
On a vu que parmi ces lésions, certaines sont causées par le Papilloma Virus.
Il en existe 90 types, certains associés aux carcinomes épidermoïdes (HPV 16 ou
HPV 18). Ce virus n’est pas maintenu en culture cellulaire, et mis en évidence par
hybridation in situ ou par amplification génique (PCR). On a du mal à les mettre en
évidence en immunohistochimie.
Les critères cytologiques de cette infection par le HPV sont :
- les koïlocytes : dues à l’effet cyto-pathogène des virus, elles sont
caractérisées par un vaste halo clair périnucléaire entouré par un
cytoplasme condensé. Les noyaux sont volumineux, doubles ou
multiples.
- Trouble de la kératinisation : parakératose (squames de kératine
anormalement nucléés), dyskératose (squames de kératine au niveau
des cellules superficielles, donc à un endroit anormal), squames cornés
- Signes de souffrance cellulaire : nécrose cellulaire, caryorrhexie
(fracture du noyau) et une caryolyse (lyse du noyau).
Squames
nucléées
Koïlocytes
Ronéo n°5
13 /18
On a donc vu que les cancers du col de l’utérus sont des carcinomes
épidermoïdes, et la majorité sont malpighiens. Quelques exemples :
Le col de l’utérus est
normalement plus petit
que l’utérus, ici il est aussi
large. On voit une lésion
ulcérée au niveau du col et
qui remonte assez haut.
Micro carcinome (conisation)
Lésion intra épithéliales
Vue d’une conisation
En résumé :
- Importance du dépistage cytologique
- Les moyens thérapeutiques sont différents en fonction
 Du type de lésion
 Du degré d’extension
- Pronostics différents selon le type histologique
Ronéo n°5
14 /18
III.
Cancer du corps de l’utérus
Contrairement aux cancers du col, les cancers du corps de l’utérus touchent plus
souvent des femmes plus vieilles, ménopausées. On les découvre lors de
métrorragies post ménopausiques ou péri ménopausiques.
Les principaux facteurs de risque sont l’hyperoestrogénie (ex. traitements
substitutif hormonaux) et des facteurs génétiques (syndrome de Lynch). On trouve
aussi l’obésité (production d’œstrogène à partir de la graisse).
A. Rappels anatomiques
Cadre : zone du cancer
du corps de l’utérus, ou
de l’endomètre
L’endomètre est la muqueuse qui recouvre la face interne du corps utérin.
Au dessus, on trouve le myomètre (50%), au dessus duquel il y a la séreuse (50%).
Lors du cancer de l’endomètre, le stade de la classification TNM ne sera pas le
même s’il infiltre moins ou plus des 50%.
B. Hyperplasie
On trouve des lésions pré néoplasiques appelées hyperplasie. Tout comme
on avait un spectre de dysplasie, on a ici un spectre de lésions atypiques
d’hyperplasie. On distingue d’abord les hyperplasies simple et complexe :
- hyperplasie simple : les glandes sont plus nombreuses et globalement
anormales
- hyperplasie complexe : les glandes se collent entre elles et forment
des glandes biscornues
On distingue également les hyperplasies typique et atypique. Pour cela, on
regarde à l’intérieur des glandes ; si les cellules sont normales, on parle
d’hyperplasie typique (-> surveillance), si les cellules sont anormales et ont de gros
noyaux nucléolés, on parle alors d’hyperplasie atypique (-> traitement).
Ronéo n°5
15 /18
C. Diagnostic différentiel
On a vu qu’au niveau du col, la majorité des cancers sont des carcinomes
malpighiens, mais il existe également des adénocarcinomes. Pour distinguer les
carcinomes de l’endomètre des carcinomes de l’endocol, il suffit de distinguer un
adénocarcinome provoqué par un endocol remonté à l’endomètre, provoquant des
lésions, d’un adénocarcinome provoqué par endomètre descendu à l’endocol.
Le sous-type endométrial le plus important est l’adénocarcinome
endométrioïde, qu’on distingue par une petite flexion malpighienne. Dans l’endocol,
c’est un adénocarcinome à cellules claires.
D. Classification
 Grading architectural
On classe ces lésions en 3 grades :
- Grade 1 : adénocarcinome endométrioïde bien différencié (<5% de
plages tumorales compactes ; 95% de glandes)
- Grade 2 : moyennement différencié (de 6 à 50% de plages tumorales
compactes)
- Grade 3 : peu différenciées (>50 % de plages tumorales compactes)
 Grading nucléaire
En fonction des noyaux, on défini également 3 grades :
- Grade 1 : petit noyau uniforme, chromatine normale, mitoses rares
- Grade 2 : noyau intermédiaires, nucléole intermédiaire, mitoses
légèrement augmentées
- Grade 3 : noyau volumineux, pléomorphe (taille et forme variables),
nucléole proéminent, chromatine importante et mitoses nombreuses
 Classification TNM
T1 correspond à une tumeur limitée au corps de l’utérus, on passe au stade
T2 à l’extension du col (dans le chorion), T3 à l’extension au delà de l’utérus, T4 à un
envahissement du voisinage, et N1 à des adénopathies régionales.
Points essentiels
 Notions :





Ronéo n°5
Hyperplasie
Métaplasie
Dysplasie
Carcinome in situ
Carcinome infiltrant
16 /18

dépistage
 Cancer du col de l’utérus :







Maladie sexuellement transmise liée au HPV
Diagnostic réalisé par biopsie
Bilan d’extension essentiellement anatomopathologique
3 principaux facteurs pronostiques : stade, volume tumoral,
envahissement lymphatique
le pronostic est globalement bon (99% de survie à 5 ans au stade 1A)
test de dépistage du cancer du col utérin recommandé : Frottis cervical
40% des femmes ne sont pas dépistées et les formes invasives
demeurent (chute du % de survie à 5 ans au stade III (30 à 50%) et IV
(20%) – dépistage tôt +++
 cancer de l’endomètre








plus fréquent des cancers gynécologiques
majorité des cancers diagnostiqués à un stade précoce (métrorragies > toute métrorragie post ménopausique doit être évoquée +++)
survient chez la femme ménopausée
examen clinique peu informatif
diagnostic sur biopsie ou curetage
bilan d’extension essentiellement anatomopathologique
4 facteurs pronostiques : âge, opérabilité, stade, données
anatomopathologiques
o degré de différenciation
o envahissement du myomètre +++
o atteinte ganglionnaire
o type histologique avec 2 formes péjoratives : carcinome
papillaire séreux et adénocarcinome à cellules claires$
o cytologie péritonéale positive
o taille tumorale
Pas de dépistage du cancer de l’endomètre recommandé
Il existe un autre type
de tumeur chez la femme,
tumeur bénigne : le léiomyome
utérin.
Il
s’agit
d’une
prolifération
de
cellules
musculaires lisses qui forme
des nodules qui donne des
douleurs pelviennes et des
troubles urinaires.
Ronéo n°5
17 /18
Dédicaces :
Tout d’abord, à l’ours Adrien pour avoir relu cette ronéo ;
À nos P1 préférés, qui vont tout déchirer cette année : Rominou, Alex, François la
caisse, Robby, Rahsa Moukri, Manon, Agathe, Lorena, Manu et India, en souvenir de
nos retours à 25 ! À ma fillotte officielle Nilay, ma fillotte officieuse Inès ;
En souvenir de la Vendée : à Mellie (Caspaaar, ma co-TOUT), Alizé (ma cobeaucoup de choses aussi), Karl, Juju, Ballou, Gwen, Kiki (va nous danser la danse
du Limousin), Mathilde, Yoann, Valentin ;
À Marine (ma copilote), Séverine et Vincent (pour les 5 dernières années, et les 5
prochaines), mon homonyme Elise, Maxime, Marie, Clara, Christelle, Paul, Jules, et
tous ceux que j’oublie…
À mes collègues de réa Lisou, Rubben, Vincent, Gaston (et au passage un petit big
up pour Matthieu, l’interne le plus cool de Paris) ;
À quelques D1 : Cycy, Emilie, Grrreux, Sander DS, mes parrains Florian et Sander,
Loulou, Carré & Emeline
Ronéo n°5
18 /18