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Critères Prédictifs: Intubation Difficile Ventilation Difficile
Critères Prédictifs: Intubation Difficile Ventilation Difficile Dr Benjamin JULLIAC Intubation Difficile Définition Une intubation est difficile lorsqu’elle nécessite plus de deux laryngoscopie et/ou la mise en œuvre d ’une technique alternative, après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe SFAR 2006 Fréquence Une fréquence de 0,5 à 2 % est généralement admise en chirurgie générale moindre en anesthésie pédiatrique en obstétrique et en chirurgie carcinologique ORL, des fréquences plus élevées sont trouvées (respectivement: 3-7 % et 10-20 %) Pourquoi prévoir Proportion de procès aux USA en rapport avec une difficulté de pris en charge des voies aériennes de 1990 à 1994 : 17 % ASA Proportion des états de mort encéphalique en rapport avec une difficulté de pris en charge des voies aériennes de 1990 à 1994 : 6% ASA ID est responsable, directement ou indirectement, du tiers des accidents entièrement imputables à l'anesthésie. SFAR 1996 première cause de morbidité et de mortalité anesthésiques. SFAR 1996 Les problèmes ventilatoires restent la première cause de mortalité anesthésique mais la pneumopathie d ’inhalation est plus souvent en cause… SFAR 2006 Recommandation SFAR 2006 Doivent être toujours évalués : classe de Mallampati (>2) distance thyromentale (<65mm) ouverture de bouche (<35mm) au mieux complétés par : mobilité mandibulaire (morsure de la lèvre et/ou protrusion mandibulaire) mobilité cervicale Examen clinique Score de Mallampati >3 : I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur III : palais mou, palais dur IV : palais dur Examen clinique Pierre Diemunsch Examen clinique Pierre Diemunsch Examen clinique Ouverture de bouche <35 mm: < 35 mm Pierre Diemunsch >35 mm Examen clinique Beaucoup plus de 35 mm Pierre Diemunsch Examen clinique index auriculaire 35 mm 65 mm Examen clinique Distance thyromentonnière < 65 mm : Pierre Diemunsch Examen clinique Protrusion mandibulaire : <0 Pierre Diemunsch =0 >0 Examen clinique Test de la Morsure de la Lèvre Supérieure : MLS 1 : masque complètement la muqueuse MLS 2 : possible mais masque incomplètement la muqueuse MLS 3 : impossible Examen clinique Mobilité cervicale <80° Pierre Diemunsch En pédiatrie Sont recherchés : l’expérience de l’anesthésiste contexte de lésion laryngée Malformation faciale (Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire) DTM < 15 mm chez le nouveau né < 25 mm chez le nourisson < 35 mm à 10 ans ouverture de bouche <3 TDD de l ’enfant ? ID non prévue = Rare Facteurs prédictifs d’ID sd de Goldenhar Pierre-Robin Facteurs prédictifs d’ID : autre Autres éléments de l’examen : ID lors d’une précédente anesthésie Augmentation de l’épaisseur de la langue Souplesse estimée du larynx à la palpation externe Immobilité linguale Signe de radiothérapie laryngée Terrain : ronfleur, diabète (signe du prieur), rhumatismes, obésité, acromégalie, neurochirurgie (section muscle temporal) Lésion sous glottique (sténose, IOT prolongée) Grossesse en fin de travail ou au cours de la pré-éclampsie Traumatologie et pathologie ORL En recherche clinique Évaluation de la difficulté d ’intubation : score d ’Adnet : nombre de tentative au delà de 1 nombre d ’opérateur au delà de 1 nombre de techniques alternatives grade de C et L moins 1 force de traction aN ou N pression laryngée Y/N corde vocale en adduction Y/N Score >5 = intubation difficile Facteurs prédictifs d’ID Critères Wilson 1988 0 points 1 2 poids (Kg) < 90 90 – 110 > 110 mobilité tête > 90 90 < 90 et cou mobilité OB > 5 cm OB < 5 cm OB < 5 cm mandibulaire ou sblux > 0 et sblux = 0 et sblux < 0 rétrognathie Non Modérée Sévère proéminence Non Modérée Sévère incisives sup Score >2 Pierre Diemunsch Facteurs prédictifs d’ID Critères de Bellhouse, 1988 : extension atlanto-occipitale < 35° diminution de l'espace mandibulaire distance thyromentale < 5 cm augmentation de l'épaisseur de la langue Facteurs prédictifs d’ID n = 350 Savva 1994 Sensibilité Spécificité Valeur % % prédictive positive % Mallampati > II 64,7 66,1 8,9 Distance thyromentale < 6,5 Distance sternomentale < 12,5 Subluxation < 0 64,7 81,4 15,1 82,4 88,6 26,9 29,4 85,0 9,1 n = 350 Pierre Diemunsch Facteurs prédictifs d’ID Critère 0 points 1 2 Poids (Kg) < 90 90 – 110 > 110 Mobilité tête et cou (degrés) Ouverture de bouche Subluxation > 0 > 90 9010 < 80 4 cm < 4 cm possible pas possible El-Ganzouri 1996 Distance thyromentale Classe de Mallampati Antécédent d'ID > 6,5 cm 6 – 6,5 cm N = 10 507 Score >4 = ID < 6 cm I II III non possible établi Pierre Diemunsch Facteurs prédictifs d’ID Critères Yamamoto1997 Sensibilité Spécificité Valeur % % prédictive positive % Wilson > 2 55,4 86,1 5,9 Mallampati > II 67,9 52,5 2,2 Laryngoscopie indirecte; Grade > II 69,2 98,4 31,0 n = 2504 + 3680 ID = 1.3% Pierre Diemunsch Facteurs prédictifs d’ID Score d ’Arné, 1998: ATCD d ’ID : 10 pathologie favorisante : 5 symptôme respiratoire : 3 OB >5cm ou subluxation >0 : 0 3.5< OB <5cm ou subluxation =0 : 3 OB < 3.5cm ou subluxation <0 : 13 DTM < 6.5 cm : 4 mobilité de la tête et du cou >100° : 0 mobilité de la tête et du cou 80 à 100° : 2 mobilité de la tête et du cou <80° : 5 Mallampati 1 : 0 Mallampati 2 : 2 Mallampati 3 : 6 Mallampati 4 : 8 Si score >11 : sen 93% spé 93% VVP 34% (pop gén) VPN 99% (pop gén) Au total Doivent être toujours évalués : classe de Mallampati (>2) distance thyromentale (<65mm) ouverture de bouche (<35mm) au mieux complétés par : mobilité mandibulaire (morsure de la lèvre et/ou protrusion mandibulaire) mobilité cervicale SFAR 2006 Ventilation Difficile Définition Définition SFAR 2006: Ventilation au masque difficile si impossibilité d’obtenir une SpO2 >90% avec une FiO2 = 1.0 chez un patient aux poumons non pathologiques définition possible selon : l’ampliation thoracique la courbe de capnographie les pressions de ventilation Fréquence Incidence comprise entre 0.08% et 5% Nettement moins étudié que ID souvent confusion entre ventilation et intubation difficile peu de résultats significatifs (ex: El-ganzouri 1996) Facteurs prédictifs d’une VD Langeron, anesth 2000 : 1 502 patients ; incidence: 5% ; chirurgie générale Critères: V inefficace: thorax immobile, fuites, SpO2<92% technique: V à 2 mains, autre opérateur 2 des 5 facteurs (sen:72%; spé:73%): barbu édenté ronfleur âgé >55ans index masse corporelle > 26 Kg.m-2 3 facteurs dépendant : Mallampati 4 DTM macroglossie Facteurs prédictifs d’une VD Kheterpal, Anesth 2006: 22 660 patients, incidence VD 1.4% , VI 0.16% 3 des 6 critères de VD: IMC >30 kg.m-2 Barbe Mallampati 3 ou 4 âge >57ans protrusion mandibulaire <0 ronfleur 2 critères de VI : ronfleur DTM <6cm Facteurs prédictifs d’une VD Kheterpal Anesth 2006 (suite) : 5 critères avec VD et ID : ouverture de bouche cou court chez l ’obèse SAS ronfleur IMC >30 INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie Ventilation Masque Facial inefficace efficace Laryngoscopie 2 essais – optimisation exposition - Échec DSG FASTRACH long mandrin béquillé Ventilation FASTRACH efficace Intubation ALGORITHME DE L’INTUBATION inefficace ALGORITHME DE L’OXYGENATION INTUBATION ventilation au masque efficace Aide prévue Apnée Laryngoscopie 2 essais – optimisation exposition long mandrin béquillé Ventilation Spontanée Echec MLI (fastrach) Echec Masque laryngé enfant <30 kg FIBROSCOPE Réveil Réveil Intubation Intubation + fibroscope Intubation Echec Réveil Abord trachéal si réveil impossible OXYGENATION ventilation au masque inefficace - échec intubation Intubation Réveil MLI (FASTRACH ) / DSG* O2 transtrachéal Appel à l’aide dans tous les cas Echec Contre-indication Succès Echec Réveil Autres techniques d'intubation Echec Intubation Réveil CRICOTHYROÏDOTOMIE TRACHEOTOMIE * DSG = dispositif supra-glottique Les dispositifs Dr Benjamin JULLIAC Long mandrin béquillé Patients avec Cormack 3 ou 4 Bougie glissée à l ’aveugle sous épiglotte Orientation vers la position supposée de la glotte Placement confirmé par : frottement passage des anneaux rotation passage bronche souche arrêt progression aspiration si bougie creuse Toux si patient non curarisé Sonde glissée sur bougie rotation si résistance passage glotte laisser laryngoscope en place Retrait bougie et confirmer intubation Air trach S’insère comme un laryngoscope Permet une vision excellente de la glotte Astuces : Positonnez le tube avant d’insérer l’air trach Prendre du « recul », une fois la glotte visualisée Canule de Ravusin et Manu jet III Fast trach Dispositif de ventilation et d’intubation en urgence Suppose un apprentissage spécifique fibroscope Technique de référence Apprentisage spécifique
