Des entités à connaître au sein des polypes du tube digestif

Symposium CHDH-SFED- Polypes et polyposes digestives
JFPD 2007
Des entités à connaître au sein des
polypes du tube digestif:
Polypes juvéniles et autres polypes
hamartomateux
Anne Couvelard
Service d’Anatomie Pathologique
Hôpital Beaujon, AP-HP,
Université Paris 7, Clichy, France
Polype du tube digestif
• Endoscopie: lésion en relief, saillie sur la
paroi digestive
• Pathologiste: lésions diverses
(morphologie, contexte, risque évolutif)
• 2 groupes
– Lésions néoplasiques
– Lésions non néoplasique
• Certaines lésions extrêmement rares
• Certaines lésions difficiles à classer
Hamartome
Définition
• Croissance excessive de cellules normalement
présentes dans l’organe intéressé (segment du
tube digestif) mais désorganisant sa structure
normale
• Tube digestif, cellules épithéliales:
– Estomac: cellules à pôle muqueux fermé fovéolaires
– Intestin: entérocytes, cellules caliciformes, cellules de
Paneth
Polype hamartomateux digestif
Définition
• « Polype hamartomateux digestif »
regroupe plusieurs types de lésions
considérées comme non néoplasiques
(polypes de Peutz-Jeghers, juvéniles)
• Développés dans le cadre de polyposes
• Associées à des anomalies génétiques
• S’accompagnent d’un risque plus ou moins
élevé de cancer digestif
Polypes hamartomateux
Fréquence
Principaux types de polypes gastriques
Fréquence
Néoplasique
• Adénome; 495
• Adénocarcinome; 348
• T. endocrine; 81
n=924 (19%)
Non néoplasique
• P. fundique glandulokystique ; 2281
• P. hyperplasique ; 1373
• P. inflammatoire; 151
• Pancréas ectopique; 41
• P hamartomateux; 24
n=3928 (81%)
Stolte et al. Endoscopy 1994
Principaux types de polypes gastriques
<0,5%
Scoazec Ann Pathol, 2006, d’après Stolte et al. Endoscopy 1994
Principaux types de polypes
coliques
• Polypes coliques diagnostiqués en Île de
France entre 9-12/2002
• Recueil CR (5,5% pièce opératoire) AP
• 73% des centres ont répondu
• 10396 malades; 16681 lésions:
– 1223 cancers
– 9289 adénomes
– 6178 polypes autres
Souques et al, et Crisapif GCB, 2006
Principaux types de polypes
coliques
Non néoplasique
Néoplasique
• Adénome; 9289
• Adénocarcinome;
1105
• T. endocrine; 8
• Autres; 10
n=10512 (67%)
Souques et al, GCB, 2006
•
•
•
•
P. hyperplasique ; 5893
P. inflammatoire; 55
P hamartomateux; 67
Autres; 164
n=6178 (37%)
1,1%
Souques et al, GCB, 2006
Polypes hamartomateux:
Difficultés diagnostiques
• Rares; peu diagnostiqués en dehors de certains
centres (PJuv: 16/20; P-Jeghers: 4/20)*
• Selon le contexte+++
– Polypose hamatomateuse connue
• Extension de la maladie
• Risque de dégénérescence
– Découverte d’un polype hamartomateux
• Isolé
• Multiple
* Rex, Gastrointest Endosc, 1999
Les polypes hamartomateux du
tube digestif
A. Polypose
B. Isolés
Les polyposes hamartomateuses
• Les polypes hamartomateux s’intègrent
le plus souvent dans le cadre de
polyposes digestives
• 2 grands types de polyposes digestives:
– Polypose adénomateuse familiale
– Polypose non adénomateuse
• Hamartomateuse
• Hyperplasique
• Mixte
Syndromes de polyposes
hamartomateuses
- Responsables de moins de 1% des cancers colorectaux
- Moins fréquents que les PAF (1/10)
- La plupart comportent un risque augmenté de développer
un cancer (GI, pancréatique, extradigestif)
- Leur identification est importante (patient et famille) en
raison de ce risque de malignité
-Tests génétiques sont disponibles
- Différents types :
-Syndrome de la polypose juvénile familiale
-Syndrome de Peutz-Jeghers
-Syndrome de Cowden
-Syndrome de Cronhkite-canada
Polypose juvénile familiale
•
•
•
•
Rare (1/100 000 naissances)
Autosomique dominant
Nombreux polypes colon > estomac > intestin grêle
Critères OMS (2000)
– > 5 polypes juvéniles côlon rectum, ou
– Polypes juvéniles tout le long du TD, ou
– Polype(s) juvéniles dans contexte familial de Polypose Juvénile
• Contingent cellulaire adénomateux possible
• Risque élevé de cancers digestifs (Colon > estomac > IG,
pancréas)
• Mutations de SMAD4 et BMPR1A (voie du TGFβ)
Colon G et rectum++ / souvent <2cm / sessiles ou plus
souvent pédiculés / nombreux 50 à 200 polypes /séparés de
muqueuse saine
Polypose juvénile
• Microscopie:
– Glandes dilatées remplies de mucus
– Œdème et inflammation du chorion; vaisseaux
– Erosions superficielles
• Estomac: ressemble aux polypes hyperplasiques+++
• Microscopie:
– Des foyers de dysplasie sont observés (dans 50% des
polypes), 30% des polypes gastriques.
• Risque de cancer gastro-intestinal (50%); surtout colon
(2/3) mais aussi estomac, duodénum, pancréas
• Se développent à partir de foyers dysplasiques à
rechercher dans les polypes réséqués ou les biopsies
• Recommandations
– Coloscopies avec polypectomies tous les 1 à 3 ans
– Surveillance endoscopique haute
– Colectomie pour
• Nombre très élevé de polypes
• Polypes dysplasiques
• Hémorragies non contrôlées
• La plupart des malades vers l’âge de 20 ans
– Proctocolectomie totale avec AIA et réservoir iléal
Syndrome de Peutz-Jeghers
•
•
•
•
Rare (1/200 000 naissances)
Autosomique dominant, pénétrance variable
Polypes GI (intestin grêle > colon > estomac) et macules
Critères OMS (2000)
• > 3 polypes de PJ
• Polype(s) de PJ dans contexte familial
• Lésions cutanées typiques dans contexte familial
• Polype(s) de PJ avec lésions cutanées typiques
• Syndrome de prédisposition au cancer
– digestif (colorectal, duodénum, pancréas)
– extra-digestif (ovaires; granulosa, testicule; Sertoli, sein)
• Mutations de STK11 (sérine-thréonine kinase)
Polypes duodénaux
Polypes souvent volumineux (6-7cm)
Invaginations, saignements
• Microscopie :
– Aspect caractéristique: arborescence muscle lisse+++
– Epithelium normal
• Estomac: ressemble aux polypes hyperplasiques
Polype duodénal
• Microscopie: piège = pseudo-invasion++++
– Pseudoinvasion d’épithélium bénin dans la paroi
– Duodénum+++
– Simule un adénocarcinome infiltrant
Wirsung
Polype périampullaire
Pièce de duodénopancréatectomie céphalique:
Volumineux polypes hamartomateux près de l’ampoule
(cathéter) et masse de 40mm sessile.
- 29 ans
- Obstuction bilaire et
pancréatite chronique
• Microscopie:
– Des foyers de dysplasie (6-12% des polypes) sont
possibles, moins fréquents dans l’estomac (2-3%)
– Carcinome infiltrant
Syndrome de Peutz-Jeghers
Fréquence des cancers associés
– 419 patients (297 avec mutation STK11/LKB1)
– 96 cancers
• Risque à 40 ans (17%), 60 ans (60%)
– Plus fréquents: gastro-intestinaux (estomac,
grêle, colon, pancréas)
• Risque à 40 ans (9%), 60 ans (33%)
– Sein: risque à 40 ans (8%), 60 ans (31%),
Hearle, Clin Cancer Res, 2006
Peutz-Jeghers syndrome
• Recommandations de surveillance
– GI polypose:
• Colonoscopie et endoscopie haute 1-2 ans
• Examen de l’intestin grêle (intérêt de la vidéocapsule*)
– Pancréas
– Cancer du sein
– Testicule, ovaire...
Schulmann, Am J Gastroenterol, 2005 / *Cobrin, Cancer, 2006
Syndrome de Cowden
• Autosomal dominant. 1/200000 à 1/106 naissances
• PTEN
• Critères diagnostiques :
– Lésions cutanées +++: tricholemmomes et kératoses
acrales; muqueuses: papillomes
– Autres lésions : thyroïde, sein, malformations craniofaciales…
• Lésions digestives :
– Polypes hamartomateux : tout le TD; 0,1 à 2 cm; aspect
varié (type PJuv/PPJ/PHyperpalsique), lésions non
épithéliale (lipome, ganglioneurome, léiomyomateuses)
– Acanthose glycogénique oesophage
Syndrome de Cowden
• Risque augmenté de cancer de la thyroïde et du
sein
• Recommandations
– Sein et thyroïde (mammographie,
échographie…)
– Coloscopie (risque de cancer GI non connu)
Syndrome de Cronhkite-canada
Rare, acquise, non familiale
Polypose diffuse, atteinte gastrique constante, ressemble à
des polypes hyperplasiques (Ménétrier)
From
- «Polyposis syndromes » In Fenoglio-Preiser et al, Gastrointestinal pathology
- «Polyps of the stomach » In: Odze R et al, Surgical Pathology of the GI tract
Les polypes hamartomateux isolés
sans polypose
• Quelle fréquence?
• Diagnostic différentiel?
• Risque de malignité?
Les polypes juvéniles isolés en dehors
de tout contexte familial sont
relativement fréquents
(les moins rares)
Enfant (1%), 1 à 10 ans
Pouvant s’observer à tout age; coliques
11 ans rétrospectif
12707 coloscopies
P juvéniles: 19 pts (0,15%)
Rectosigmoïde++
Indication: saignement
rectal 68%
55 ans (25-81 ans)
¾ > 1cm
pédiculés
8-50mm; 17/19 pédiculés; 14/19>1cm
Aspect indiscernable des polypes adénomateux
Aspect comparable à celui des PJ des polyposes.
Pas de contingent adénomateux, pas de cancer
Etude rétrospective, 13 ans
8 patients; 6 hommes; age moyen 56 ans
2-25 mm (20mm)
Pas de dysplasie
Suivi: 3-22 ans
Cancérisation=0 (1 adénome, 1 adénocarcinome à distance)
Kitaoka, 2004, Digestion (absence de mutation)
Polypes isolés:
difficultés diagnostiques
• Estomac:
– Aspect de polypes hyperplasiques
– Le diagnostic est difficile en l’absence de
renseignements (endoscopie-autres lésions digestivesantécédents)
• Colon:
– Dans le colon, des polypes de diagnostic non évident
sont appelés « hamartome-polype juvénile »
– Lésions mécaniques (prolapsus muqueux)
Conclusion: les polypes
hamartomateux digestifs
• Le plus souvent : polypose hamatomateuse
– Ces polyposes sont rares, exposent à un risque de
cancer digestif et extradigestif
– Diagnostic clinique, gènes connus, conseil génétique
possible
– Prise en charge multidisciplinaire, recommandations de
surveillance
• Polypes hamartomateux solitaires: rares (3 QS)
– Le diagnostic est-il certain? (difficile)
– Fait-il partie d’un syndrome?
– Existe-t-il un risque de cancer? (à priori non?)