`attestation sur l`honneur - ades

ÉTABLISSEMENT D’UNE PROCURATION
Modèle d’attestation sur l’honneur
Article L.71 du code électoral
modifié par l’article 9 de l’ordonnance n°2003-1165 du 8 décembre 2003
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………
Nom et prénom
atteste sur l’honneur
Ne cocher qu’une seule case
Cas A
qu’en raison d’obligations professionnelles,
qu’en raison d’un handicap,
G que pour raison de santé,
G qu’en raison de l’assistance apportée à une personne malade ou infirme,
G
G
il m’est impossible d’être présent(e) dans ma commune d'inscription le jour du scrutin ou
de participer à celui-ci en dépit de ma présence dans la commune.
Cas B
qu’en raison d’obligations de formation,
parce que je suis en vacances,
G parce que je réside dans une commune différente de celle où je suis inscrit(e) sur
une liste électorale,
G
G
je ne suis pas présent(e) dans ma commune d'inscription le jour du scrutin.
Date et signature