Magazine - 2 - Polyclinique de Poitiers

Transcription

GROUPE
P O LY C L I N I Q U E D E P O I T I E R S
MAGAZINE
CHIRURGIE
La Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC)
MÉDECINE
Le service de médecine polyvalente
de la Polyclinique de Poitiers
CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
L'oncoplastie et la chirurgie du cancer du sein
Test prédictif de la chimiothérapie dans le cancer du sein
IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
ET INTERVENTIONNELLE
IRM à haut champ dédiée ostéo-articulaire
Traitement par PRP des tendinopathies réfractaires
SCINTIGRAPHIE CARDIAQUE
CZT, les cristaux à semi-conducteurs
contre l'ischémie cardiaque
N°2
G R O U P E P OLYCLINIQUE
DE P O I TI ERS
Classement des hôpitaux et cliniques 2014
magazine L’express
PATHOLOGIE
RANG NATIONAL (Sur 50)
RANG REGIONAL (Sur 10)
Chirurgie du rachis (colonne vertébrale) et de la moelle......................................................................................................................................................................................2ème 
Chirurgie endoscopique prostate.............................................................................................................................................................................................................................................................................3ème
Chirurgie proctologique (rectum en anus)................................................................................................................... 27ème....................................................................................................1er 
Chirurgie du pied................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................1er
Chirurgie de la Cataracte...................................................................................................................................................................................................................................7ème
Chirurgie des varices......................................................................................................................6ème.........................................................................................................1er
Chirurgie des hernies (inguinale, crurale, abdominale) et éventrations.......7ème.........................................................................................................1er 
Prothèse de genou............................................................................................................................................................................................................ 12ème....................................................................................................1er
Chirurgie du sein (hors cancer).....................................................................................................................................................................................................................................................................................6ème
Chirurgie du canal carpien......................................................................................................................................................................................................................................................................................................3ème
Chirurgie de la main et du poignet........................................................................................................................................................................................................................................................................3ème
Chirurgie du cancer de l’œsophage et de l’estomac.........................................................................................................................................................................................................5ème
Chirurgie majeure colo-rectale............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................2ème
Implantation des stents (prothèses) coronaires et/ou vasculaires.......................................................................................................................................................4ème
Prothèse de hanche........................................................................................................................................................................................................ 13ème....................................................................................................1er
Chirurgie de l’obésité.............................................................................................................................................................................................................................................3ème
Chirurgie des amygdales et des végétations.............................................................................................................. 13ème....................................................................................................1er
Ablation chirurgicale de la vésicule............................................................................................................................................... 15ème....................................................................................................1er
Chirurgie de la thyroïde.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3ème 
Chirurgie des artères (pontage, angioplastie).................................................................................................................................................................................................................................3ème
Chirurgie pelvienne majeure chez l'homme (ablation vessie, prostate...)............... 43ème....................................................................................................1er
Pose de pace-maker (stimulateur cardiaque).................................................................................................................................................................................................................................8ème
Chirurgie de la rétine..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2ème
Chirurgie du genou sous arthroscopie................................................................................................................................... 31ème....................................................................................................2ème
Chirurgie des carotides .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5ème
Chirurgie des cancers gynécologiques (hors sein).................................................................................................................................................................................................................10ème
2
Groupe Polyclinique de Poitiers
Éditorial
L
’année 2014 a été une année riche pour le Groupe Polyclinique de Poitiers qui a vu se
concrétiser des projets fédérateurs pour les équipes :
- Une spécialité, la Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique regroupée sur la Clinique
du Fief de Grimoire avec le transfert de l’activité opératoire et de consultations du Dr Vincent
Renauld.
- L’arrivée sur la Clinique du Fief de Grimoire du Dr Morgan Freslon en Novembre 2014
Chirurgien Orthopédiste (membres supérieurs) venant étoffer l’offre de soins dans cet
établissement.
Des travaux de réhabilitation de la clinique ont précédé ces arrivées afin d’offrir des cabinets
de consultations rénovés mais également de proposer à l’ensemble de la Communauté
Médicale des infrastructures modernes (salle de soins externes, blocs opératoires, etc.) et la
création d’un parcours innovant en ambulatoire centré sur le patient.
Ce parcours dédié appelé « fast track » permet de proposer aux patients une prise en
charge efficiente, sécurisante et rapide.
Il permettra également d’accueillir au mois de Mars 2015, les Ophtalmologistes de la
Polyclinique qui viendront assurer leur activité opératoire sur le plateau technique du Fief de
Grimoire ; ces derniers restant consulter dans leurs cabinets actuels.
Concernant la Polyclinique de Poitiers, nous avons le plaisir de vous annoncer le 1er janvier
2015, l’arrivée du Dr Boris Caillault, Médecin Généraliste titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs,
d’une capacité de Gérontologie et d’un DU et d’une capacité de Médecine d’Urgence qui
vient renforcer l’équipe actuelle : le Dr Eugénie Apedjinou et le Dr Eric Lamy, Médecins
Généralistes, le Dr Charlotte Hulin-Delmotte, Médecin Cardiologue.
Cette équipe permet dorénavant de répondre à la forte demande des médecins généralistes,
des médecins coordonnateurs d’EHPAD et des structures médico-sociales avec un service
de médecine polyvalente structuré autour de 45 lits dont 9 lits identifiés soins palliatifs.
L’équipe médicale du service travaille en collaboration avec l’ensemble des spécialistes de la
Polyclinique (cardiologues interventionnels, cardiologues médicaux, pneumologues, gastroentérologues, vasculaires, viscéraux, orthopédistes, urologues, service d’imagerie médicale,
laboratoire d’analyses médicales…) pour assurer aux patients une prise en charge adaptée
et pluridisciplinaire.
L’année 2015 sera également l’année du développement de la chirurgie du rachis avec
l’arrivée d’un Neuro-chirurgien au cours du 2ème trimestre 2015 mais aussi, la mise en
œuvre de la Récupération Rapide Après Chirurgie (R.R.A.C.) portée par les dix Médecins
Anesthésistes de la Polyclinique démontrant la volonté de l’établissement de s’inscrire dans
une démarche qualité et dans un parcours de soins véritablement innovant.
Au nom de l’ensemble des équipes du Groupe Polyclinique de Poitiers, je vous présente
mes meilleurs vœux pour l’année 2015.
Très cordialement
Isabelle Gagneux
Directrice Générale
DIRECTEUR DU MAGAZINE : du Groupe Polyclinique de Poitiers : Isabelle Gagneux
REDACTION : Stéphanie Josso, Dr François Goubault, Dr Frédéric Defaux, Dr Vincent Brousse, Dr Franck Proffit, Dr Philippe Chartier,
Dr Marie Barat Drillaud, Dr Claude Colleau, Dr Bernard Loengten, Dr Thierry Barthes, Dr Marie Castiglioni, Dr François Morand, Dr Aurélie Djezzar,
Dr Philippe Michaud, Dr Eugénie Apedjinou, Dr Eric Lamy, Dr Mickaël Kassab, Dr Vincent Renauld, Dr Jean Christophe Letard.
DIRECTION ARTISTIQUE & REGIE PUBLICITAIRE : Artlinéa Communication.
COUVERTURE : © Alila Medical Media - Fotolia.com
La reproduction, même partielle, des créations et illustrations à des fins commerciales est interdite.
Magazine janv. 2015
3
HAD PRIVÉE
POITIERS
L’HAD une des réponses
à l’aspiration grandissante
des patients à être soignés
dans leur environnement.
• 3 médecins coordinateurs
• Une équipe pluridisciplinaire :
IDE coordinatrice, Aide-soignante,
Psychologue, Assistante sociale,
Ergothérapeute…
• Une coordination avec le secteur
libéral :
Médecins généralistes, IDE libéraux,
Kinésithérapeutes…
Tél 24h/24 : 05 49 42 26 17
3 rue de La Providence
86000 POITIERS
4
Somma
Sommaire
p. 6
LE GROUPE VEDICI
p. 8 INNOVATIONS EN IMAGERIE MÉDICALE
IRM à haut champ dédiée ostéo-articulaire
p. 10 TRAITEMENT PAR PRP
DES TENDINOPATHIES REFRACTAIRES
p. 12 SCINTIGRAPHIE CARDIAQUE
CZT, les cristaux à semi conducteurs contre l’ischémie cardiaque
p. 16 LA CHIRURGIE ULTRA-SONIQUE OU PIEZOCHIRURGIE
p. 18 LA CHIRURGIE DE L'OBÉSITÉ
p. 20 LA RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE
Principes géneraux - La RRAC en orthopédie et en chirurgie Colique
p. 28 L'ONCOPLASTIE ET LA CHIRURGIE DU CANCER
DU SEIN
p. 32 TEST PRÉDICTIF DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
DANS LE CANCER DU SEIN
p. 36 LE SERVICE DE MÉDECINE DE LA POLYCLINIQUE
DE POITIERS
p. 40 CENTRE PLAIES & CICATRISATION
p. 42 LES SOINS EXTERNES EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE
p. 44 À L'ÉCOUTE DU PROJET DE NAISSANCE MATERNITEAM
p. 46 ALLERGIE ET INTOLÉRANCE ALIMENTAIRE
p. 50 ENTRETIEN AVEC DENIS PAINCHAUD
Directeur fidélisation Elior Santé
Magazine janv. 2015
5
www.vedici.com
Le Groupe
35 Établissements de Médecine, Chirurgie et
Obstétrique ainsi que le Groupe Seny spécialisé
dans le diagnostic et le traitement du cancer
(région parisienne).
1700 Praticiens
associés
6500 Collaborateurs
Le Groupe VEDICI, fondé en 2000, est aujourd’hui l’un des
principaux acteurs de l’hospitalisation privée en France,
réunissant 35 établissements de soins distincts.
Il conçoit son métier d’opérateur de santé en étroite
collaboration avec les praticiens et avec l’objectif d’offrir aux
patients l’état de l’art le plus avancé.
www.polycliniquepoitiers.fr
6
Localisation
● Ile De France
de nos établissements
de santé
● Chartres
Clinique St-François, Mainvilliers
● Saint Lô
● Orléans
Clinique de l’Archette, Olivet
Centre d’Hémodialyse, Olivet
● Caen
● Ile De France
● Chartres
● Le Mans
● Brest
● Orléans
●
Nantes
● Poitiers
● Soyaux
● Limoges
● Brive
●
Clinique A. Paré, Bourg-La-Reine
HPV site Pasteur, Vitry s/Seine
HPV site des Noriets, Vitry s/Seine
Groupe Seny, Sarcelles (radiothéra. , scan. TEP, IRM)
Groupe Seny, Eaubonne (TEP)
Groupe Seny, Levallois (Radiothérapie, Cyberknife)
Clinique Saint Louis, Poissy
Villeneuve Sur Lot
● Montauban
● Muret
● Le Mans
CMCM, Le Mans PSS
Clinique du Tertre Rouge, Le Mans PSS
● Caen
Polyclinique du Parc
● Saint Lô
Polyclinique de la Manche
● Nantes
Clinique Brétéché
AHO, Clinique Jeanne d’Arc
AHO, Clinique Saint Augustin
Poly. de l’Atlantique, St Herbain
CSSR Roz Arvor
● Brest
Groupe Keraudren
Clinique Grand Large
CSSR Elorn
Groupe Seny, (Radiothérapie)
● Poitiers
Clinique St Charles
Polyclinique de Poitiers
HAD de Poitiers
Clinique du Fief de Grimoire
● Limoges
Clinique du Colombier
Clinique des Émailleurs
Clinique Chénieux
● Soyaux
Centre Clinical
● Brive
Clinique Les Cédres
● Villeneuve Sur Lot
Clinique de Villeneuve
● Montauban
Clinique du Pont de Chaume
● Muret
Clinique de l’Occitanie
GROUPE VEDICI
46, rue de la Boétie 75008 Paris
Téléphone 01 53 23 06 70
Mail : [email protected]
Magazine janv. 2015
7
INNOVATIONS EN
IMAGERIE MÉDICALE
D
ébut octobre 2014, le pôle d’imagerie médicale
de la Polyclinique de Poitiers dispose d’une
IRM à haut champ, dédiée ostéo-articulaire.
5 IRM de ce type installés en France à ce jour.
8
L’IRM dans un fauteuil
Un équipement précis et qualitatif
Plus confortable, moins anxiogène
Il s’agit d’un appareil conçu pour optimiser
l’imagerie des articulations avec un aimant
principal à 1,5 Tesla et un anneau de 16 cm de
diamètre.
Compte tenu de l’étroitesse de l’anneau, les
gradients implantés sur cet appareil permettent
d’obtenir une grande qualité d’image.
Cette IRM donne des images d’une qualité
exceptionnelle pour les extrémités osseuses des
membres supérieurs (doigt, poignet, coude) et
inférieurs (avant pied, genou).
L’un des avantages de cet équipement pour le
patient réside dans la conception même de cet
appareil, qui permet de rester assis et d’entrer
uniquement le membre à visualiser dans l’IRM.
Prise de rendez-vous : 05 33 00 00 33
Fini donc le positionnement souvent inconfortable
dans une IRM classique. Avec des examens
moins bruyants, et permettant la présence
d’un tiers auprès des patients, cet équipement
est adapté entre autre pour les enfants ou les
personnes claustrophobes.
Sa présence permettra aussi :
• de réduire les délais d’attente,
• de répondre aux urgences traumatiques
ostéo-articulaires.
Magazine janv. 2015
9
Traitement par
PRP des
tendinopathies
refractaires
Service d’imagerie médicale diagnostique et interventionnelle.
La cicatrisation des lésions musculo-tendineuses
est souvent longue et difficile à obtenir, une
tendinopathie est dite réfractaire lorsqu’elle résiste
plus de 6 mois au traitement médical
et kinésithérapique.
10
QU’EST CE QUE LE PRP ?
LES PRINCIPALES INDICATIONS
Le PRP ou plasma riche en plaquettes est une
biothérapie développée depuis les années 1990, il est
obtenu par une simple prise de sang, 20 ml du sang
du patient sont prélevés puis centrifugés pour obtenir
3 ml de PRP.
Ce concentré plaquettaire autologue est riche en
facteur de croissance (PDGF - TGF - VEGF ...) qui vont
stimuler la prolifération fibroblastique et la synthèse
du collagène pour favoriser la cicatrisation.
La commercialisation de kits fermés dédiés à ce
prélèvement a permis de gagner en temps, en qualité
de concentration et en asepsie.
La contrepartie est que ce matériel n’est pas pris en
charge et reste à charge pour le patient.
Les principales indications que nous retenons à
l’heure actuelle concernent les lésions tendineuses:
• Epicondylites (les plus fréquentes)
• Epitrochléites
• Tendon rotulien (jumper’s knee)
• Tendon d’Achille
• Aponévrose plantaire
Les complications sont exceptionnelles, le risque
infectieux est faible à condition de respecter toutes
les règles de radiologie interventionnelle, et de plus,
le plasma contient également des leucocytes qui
auraient un rôle anti-infectieux.
COMMMENT LE PRP EST INJECTE ?
Ils sont variables dans la littérature car les séries
publiées manquent d’homogénéité.
La préparation du plasma, la technique et le nombre
d’injection sont variables d’une équipe à l’autre, de
même que les thérapeutiques adjuvantes encadrant
l’infiltration (repos, immobilisation, kinésithérapie ...).
La cicatrisation tendineuse ne se fait pas
immédiatement et le bilan définitif ne peut se faire
qu’à partir du troisième mois.
Cependant dans notre expérience, en accord avec la
littérature, nous obtenons un taux moyen de bons
résultats entre 70 et 80 %.
La cartographie tendineuse ayant été bilantée
auparavant en échographie et/ou en IRM et étudiée
au cours d’une consultation pré-interventionnelle
préalable, le patient est installé en salle d’échographie
où son PRP est préparé sous ses yeux.
Après une désinfection soigneuse, le geste est
effectué dans des conditions maximales d’asepsie.
Après une anesthésie locale péri-tendineuse
superficielle, l’injection de PRP est réalisée sous
contrôle échographique dans les zones de tendinose,
et/ou de fissures.
LES SUITES IMMEDIATES
•
Une fois le réveil de l’anesthésie locale un
traitement antalgique (paracétamol) et un glaçage
sont préconisés.
• Les anti-inflammatoires sont contre-indiqués.
•
Un arrêt de travail de 10 jours environ est
habituellement prescrit.
• Une kinésithérapie avec un travail en excentrique
sera effectuée à partir du 5ème jour.
LES RESULTATS
CONCLUSION
Le PRP apparait donc comme une nouvelle
option thérapeutique dans le traitement des
tendinopathies rebelles, il est en pleine expansion
notamment en médecine du sport.
Nous le pratiquons depuis fin 2013 toutes les
semaines dans le service d’imagerie diagnostique
et interventionnelle de la Polyclinique de Poitiers.
CONTRE-INDICATIONS
• Le mauvais état cutané avec infection locale.
• Une infiltration de corticoïdes dans les trois mois
qui précèdent.
• Une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique.
• La grossesse.
Prise de rendez-vous : 05 33 00 00 33
Magazine janv. 2015
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CZT, les cristaux à semi conducteurs
contre l’ischémie cardiaque
12
ngine de poitrine , rétrécissement des artères
du cœur, pose de "stents"... toutes les familles
rencontrent un jour ou l'autre ces termes
médicaux sources d'inquiétudes.
Il est vrai que la lutte contre les maladies
cardio vasculaires reste une des grandes
priorité de santé en France et en Europe.
Poursuivant la collaboration public-privée débutée en 2001 avec la technologie T.E.P, le service
d'imagerie moléculaire de la polyclinique accueille depuis le printemps (2014) une nouvelle génération
de gamma caméra.
Spécialisée dans l'exploration des cardiopathies ischémiques, celle ci est dotée de cristaux de
détection ultra sensibles, dits à "semi conducteurs" : Cadmium + Zinc + Tellure = CZT.
Ceux ci permettent d'obtenir une imagerie haute définition du fonctionnement cardiaque et de ses
éventuelles anomalies.
Prolongement naturel du Groupement d'Intérêt Economique Positon Poitou Charentes, ce matériel de
haute technologie est originalement partagé par les différents spécialistes libéraux et hospitaliers au
sein des locaux de la polyclinique de Poitiers.
Sous l'égide du Pr PERDRISOT et de son équipe hospitalo-universitaire, les Dr BROUSSE et
PROFFIT peuvent enfin faire bénéficier leurs patients de cet équipement en région Poitou Charentes.
L’intérêt de cet équipement est multiple, dépistage de la maladie, orientation thérapeutique, recherche de
rechute, les applications sont nombreuses.
Soucieux, comme a leur habitude, de réduire au maximum le délai de prise en charge des patients,
les praticiens spécialistes en imagerie moléculaire ont pu constater, dés les premiers mois d'exercice,
une montée en charge rapide de cet équipement innovant, inédit et unique dans la région, répondant
de fait à l'importante demande de soins.
D'autre part, les résultats de cette technique couplée avec la coronarographie ou le coroscanner,
permettent une prise en charge améliorée des patients.
La multi disciplinarité qu'instaure cette collaboration est un élément clé dans la qualité du diagnostic
que nous pouvons proposer aux patients.
Ainsi, comme le souligne le Dr Philippe CHARTIER, partenaire fondateur du groupement :
"Nous pouvons maintenant assurer une prestation diagnostique au meilleur niveau des services
d'imagerie médicale en France et dans le cadre d'une prise en charge conventionnelle."
Magazine janv. 2015
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CZT, les cristaux à semi conducteurs
contre l’ischémie cardiaque (suite)
Artère IVA
Lésion
Fusion Morpho fonctionnelle par
association de l'arbre vasculaire
des artères coronaires en 3D et
des zones de souffrance du muscle
cardiaque sur la même image.
L’artère est rétrécie par un dépôt
d'athérome.
Etude 3D
L'étude du cœur et de son
ventricule gauche, celui qui assure
la pression artérielle peut être
virtuellement réalisée sous tous les
angles.
14
Artère Circonflexe
La superposition des branches de
chaque artère permet de mettre en
évidence les territoires touchés par
l'angine de poitrine.
Repérage Volumique
Surveillance
Un suivi et une recherche de rechute
peuvent être facilement réalisés au moindre
doute. L'examen étant facile à reproduire et
très peu irradiant.
Les vaisseaux à traiter par
angioplastie et pose de stent sont
définis précisément, guidant ainsi
le cardiologue interventionnel.
Magazine janv. 2015
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piézochir
La chirurgie ultrasonique,
ou PIÉZOCHIRURGIE
Dr Marie BARAT DRILLAUD - Dr Claude COLLEAU - Dr Bernard LOENGTEN
© fotolia.com
STOMATOLOGIE
CHIRURGIE MAXILLO FACIALE
IMPLANTOLOGIE
Secrétariat : 05 49 61 72 55
16
rurgie
De plus en plus de personnes ont recours aux implants
dentaires afin de remplacer des dents manquantes ou
extraites, ou afin de stabiliser des appareils dentaires.
Ces implants sont vissés dans l’os de la mâchoire,
et parfois une greffe osseuse est nécessaire pour
reconstituer un volume osseux suffisant. Différentes
techniques existent, et depuis quelques années la
piézochirurgie permet de réaliser ces greffes en
réduisant les risques et en diminuant les douleurs
post-opératoires.
L’os peut être prélevé au niveau de la mâchoire du
bas ou, pour une augmentation plus importante, au
niveau du crâne.
Technique opératoire / Prélèvement
crânien
Quand beaucoup d’os est nécessaire, le prélèvement
se fait idéalement au niveau du crâne.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale,
avec une hospitalisation de 24 heures.
La peau est incisée et la partie externe de l’os du
crâne est prélevée, tout en laissant en place la partie
interne, au contact du cerveau.
La cicatrice, au niveau du cuir chevelu, est quasiment
invisible et les points tombent tous seuls en quelques
jours. Cet os très solide permet de reconstruire de
manière très fiable l’os de la mâchoire avant de
mettre des implants.
Technique opératoire / Prélèvement
sur la mâchoire
© fotolia.com
Cette technique peut aussi être utilisée sous
anesthésie locale, du fait de son caractère peu invasif
et peu douloureux, pour des greffes plus petites
prélevées sur la mâchoire ou pour des comblements
de sinus. Cette intervention se déroule au cabinet,
aucune hospitalisation n’est nécessaire.
Les cicatrices sont invisibles, à l’intérieur de la bouche.
© fotolia.com
Greffes osseuses en chirurgie
pré-implantaire
Principes et caractéristiques
Les principes de la chirurgie piézoélectrique sont
identiques à ceux du détartrage en usage quotidien dans
les cabinets de soins dentaires. La différence réside dans
la puissance nécessaire pour procéder à la section du
tissu osseux, qui est environ 5 fois supérieure à celle des
détartreurs actuels.
Développés dans les années 50, les ultrasons sont
aujourd’hui beaucoup utilisés, notamment en imagerie,
compte-tenu de leur caractère non ionisant et non
dangereux. L’appareil est composé d’un générateur de
champ électrique de haute tension et de haute fréquence
sinusoïdale. Les inserts vibrent à une vitesse ultrasonique,
dans une gamme de 28 à 36 kHz, et coupent les tissus
durs. Les formes des inserts sont variées et permettent de
découper ou de modeler de l’os de manière très précise,
sans abimer les tissus alentours.
Par rapport aux instruments rotatifs utilisés
traditionnellement (fraise, scie oscillante), les avantages
de la chirurgie ultrasonique sont les suivants :
• plus de sécurité car la coupe est sélective, seul l’os
est coupé, sans risquer de léser les tissus mous
environnants
• une coupe plus nette et pus fine
• une meilleure visibilité du champ opératoire du fait :
- du spray
- du faible saignement occasionné
• plus de confort car :
- le praticien et les assistantes sont moins stressés
par la possibilité d’un contact accidentel avec les
tissus mous
- il est possible de se focaliser sur l’intervention
elle-même et non pas sur la façon d’éviter les
tissus mous adjacents
• des suites postopératoires moins traumatiques car :
- l’incision des tissus mous peut être réduite du fait
d’un accès aisé au site osseux,
- le saignement est réduit
- l’œdème est réduit
- la douleur est réduite.
Magazine janv. 2015
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La Chirurgie
de l’obésité
à la Polyclinique
de Poitiers
© fotolia.com
Chirurgie Générale, Viscérale et Digestive
Dr Thierry BARTHES 05 49 61 72 04
Dr Philippe BENAND 05 49 61 72 03
Dr Imad BEYDOUN 05 49 61 72 04
18
4
4
questions au Docteur
Thierry BARTHES
Chirurgien Viscéral
Magazine Polyclinique de Poitiers : Quels sont les
principes chirurgicaux pour obtenir une perte de
poids ?
Thierry BARTHES : Il existe deux grands types
de techniques chirurgicales : les techniques dites
restrictives pures qui réduisent la taille de l’estomac
comme l’anneau gastrique ajustable et la sleeve
gastrectomie (intervention à ce jour la plus pratiquée
en France) et « malabsoptives » qui réduisent la taille
de l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation
des aliments par l’organisme (malabsorption) comme
la technique du bypass gastrique.
M.P.P. : Est-ce que la chirurgie de l’obésité est efficace ?
T.B. : L’obésité est une malade chronique. Elle
peut entraîner des maladies comme le diabète,
l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie…
La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids de
manière durable et permet de contrôler ces maladies.
Elle améliore indéniablement la qualité de vie.
La chirurgie ne permet pas à elle seule de perdre du
poids et doit être effectuée dans un contexte de prise
en charge multi-disciplinaire respectant le cahier
des charges de la haute autorité de santé (HAS) avec
évaluation par différents spécialistes (Cardiologue,
Pneumologue, Gastro-entérologue et nécessité d’un
accord pré-opératoire spécifique de la part d’un
Nutritionniste et d’un Psychiatre ou Psychologue).
La chirurgie n’est efficace qu’à condition de modifier
ses habitudes alimentaires, d’augmenter son activité
physique et d’être suivie médicalement à vie.
M.P.P. : Comment se déroule l’intervention ?
T.B. : L’intervention est réalisée sous anesthésie
générale, dans tous les cas sous coelioscopie, cette
technique permettant de limiter la douleur et de
retrouver une activité normale plus rapidement. La
durée de l’hospitalisation est la plupart du temps de
2 ou 3 jours, mais dépend de l’état général du patient
et de la technique opératoire.
M.P.P. : Depuis combien de temps ces interventions
sont-elles réalisées à la Polyclinique ?
T.B. : La chirurgie de l’obésité a débuté à la clinique
fin 1998 et l’activité s’est vue renforcée avec l’arrivée
du Dr Philippe BENAND en 2010.
Magazine janv. 2015
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Récupération Rapide
RRA
« Réhabilitation précoce » ou « RRAC »
(Récupération Rapide après Chirurgie),
en chirurgie digestive et orthopédique.
Dr Marie CASTIGLIONI, Médecin Anésthésiste Réanimateur Polyclinique de Poitiers
Dr François MORAND Chirurgien Orthopédiste Polyclinique de Poitiers
Dr Thierry BARTHES Chirurgien Viscéral Polyclinique de Poitiers
En pré-opératoire
L
L'explication et l’adhésion du patient au protocole
sont indispensables, dès la consultation chirurgicale
puis anesthésique.
a volonté de s'inscrire dans une démarche
« qualité », et dans un parcours de soin optimisé
du patient, a motivé l'action de notre équipe
d'anesthésistes (10 médecins anesthésistes) pour
proposer aux patients de la Polyclinique, une
véritable révolution dans sa prise en charge.
Il s’agit d’une véritable optimisation préopératoire
du statut physique et psychologique, (sevrage du
tabac et alcool, évaluation et correction d'une
éventuelle dénutrition, préparation physique).
Le concept de « RRAC » s'est développé
initialement dans les pays scandinaves, à l'initiative
d'un chirurgien viscéral danois Henrik Kehlet.
Il repose sur un ensemble de mesures visant à une
récupération et à une reprise d'autonomie plus
rapide du patient après chirurgie.
L'emploi de techniques chirurgicales mini invasives
est recommandée, ainsi que si possible l’abandon
des sondages intempestifs, des redons, notamment
en chirurgie prothétique. Le geste chirurgical est
complété par des infiltration locales analgésiques d'
anesthésiques locaux.
Sur le plan anesthésique, les médecins anesthésistes
réanimateurs proposent une prise en charge de la
douleur optimisée, multimodale, c'est à dire globale
et efficace sur les différentes voies de la douleur.
Elle débute dès le début de l'intervention, voire en
préopératoire. La lutte et la prévention de l'hypothermie
en peropératoire diminuent le risque d'infection, et
favorisent la reprise du transit intestinal. La prévention
des nausées et vomissements post opératoires est
systématique.
Le « RRAC » repose sur un travail d'équipe incluant
chirurgiens, anesthésistes ainsi que l'ensemble du
personnel paramédical, mais aussi le patient lui-même.
La prise en charge est globale et multidisciplinaire.
Elle vise à diminuer le « stress chirurgical » que
représente une intervention, avec réduction de
la morbidité, amélioration du confort et de la
convalescence post opératoire.
Le parcours patient ou « chemin clinique » s'articule
en 3 phases : pré, per et post opératoires.
20
Durant l'intervention
Après Chirurgie
AC
En post-opératoire
La mobilisation précoce est rendue possible par
des antalgiques systématiques, par voie orale
précocement, et adaptés à chacun selon des
protocoles prédéfinis.
Cette mobilisation précoce, grâce au travail de
l'équipe de kinésithérapeutes et du personnel soignant,
diminue l'amyotrophie musculo-tendineuse lié à
l'alitement, et permet une meilleure récupération
de la force musculaire.
Le traitement adapté et synergique de la douleur
agit sur les deux principales composantes de la
douleur : inflammatoire et neuropathique.
La réalimentation précoce, avec pour corolaire
une diminution de l'iléus post-opératoire (arrêt du
transit intestinal), renforce le système immunitaire,
et améliore donc de la sensation de confort.
On constate une diminution des complications
principales : phlébites, iléus, infections post
opératoires.
La sortie à domicile après « RRAC », s'effectue sur
des critères préétablis.
Elle vise à accompagner et préparer le patient à
son retour au domicile avec une organisation, des
consignes claires et écrites, un numéro de téléphone
à joindre si besoin.
Un suivi téléphonique sera effectué par la clinique
pour s'assurer du respect, de la compréhension et
du suivi des consignes et du bon déroulement de la
convalescence.
En conclusion, cette prise en charge globale et
innovante d'une équipe motivée au service d'un
patient acteur de sa propre rééducation, permet
une diminution de complications post-opératoires,
une amélioration du confort et une meilleure
récupération, ainsi qu' une diminution de la durée
d'hospitalisation.
Magazine janv. 2015
21
La RRAC en
RRA
Les six Chirurgiens Orthopédistes de la Polyclinique de Poitiers
hyperspécialisés, permettant d’assurer aux patients :
n une expertise diagnostique
n u ne haute technicité dans le choix des interventions et des
techniques opératoires les plus récentes et les plus fiables
n u ne focalisation de l’ensemble des techniques vers la chirurgie
mini-invasive, notamment en chirurgie prothétique.
22
Orthopédie
L
’activité chirurgicale, particulièrement en ce
qui concerne la Chirurgie Prothétique, est
orientée autour d’une idée fondamentale : la
récupération rapide après chirurgie appelée encore
« Rapid Recovery » dans les pays
anglo-saxons.
Les progrès importants intervenus
en orthopédie, et la demande des
patients à bénéficier de techniques
d’avant- garde, ont amené les
chirurgiens à s’hyperspécialiser
vers une prise en charge bi ou
tri-articulaire. Avec, par exemple,
une durée d'hospitalisation très
courte (3 à 5 jours) pour les
prothèses de hanche et de
genou.
Il existe également plusieurs voies d’abord
permettant de poser les PTH. Il est réalisé à la
clinique différentes voies d’abord, dont certaines
dites mini-invasives, concourent à la mise en place
des protocoles de récupération
rapide
AC
La prothèse totale
de hanche (PTH)
C’est aujourd’hui une opération
courante. Elle consiste à remplacer
l’articulation de la hanche, à réaliser
une « arthroplastie », par l’intermédiaire d’une prothèse.
Cette dernière comporte donc deux parties mobiles
entre elles :
• une cupule acétabulaire qui remplace la cavité
cotyloïdienne
• une tige fémorale, qui pénètre dans le fémur, et qui
remplace le col et la tête fémorale, préalablement
retirés.
Les deux pièces prothétiques, articulées entre
elles, permettent de retrouver l’indolence d’une
part, la mobilité articulaire de la hanche, et ainsi la
fonction de l’articulation d’autre part. Il existe un
grand nombre de prothèses de hanche, de formes
différentes, mais qui visent toutes à restituer une
anatomie de la hanche la plus proche possible de
l’anatomie normale.
La Prothèse totale de
genou (PTG)
La chirurgie prothétique du genou
s’est beaucoup développée au cours
de ces dernières années en raison
de la progression de l’espérance de
vie, et d’une plus grande exigence
fonctionnelle des patients, même
après un certain âge.
Ces résultats n’ont cessé
de s’améliorer grâce aux
nouveaux dessins des prothèses, à la meilleure
compréhension des facteurs biomécaniques
et enfin, à l'expérience accrue des chirurgiens
spécialisés dans cette chirurgie prothétique
complexe.
De façon schématique, l’articulation du genou est
divisée en 3 compartiments : le compartiment
fémoro patellaire (FP) entre le fémur et la rotule,
deux compartiments entre le fémur et le tibia
appelé compartiment fémoro-tibial interne (FTI)
et fémoro-tibial externe (FTE).
Ces trois compartiments peuvent s’user de façon
séparée ou tous ensemble.
C’est pourquoi il y a deux grands types de
prothèses de genou : les prothèses partielles, dites
uni-compartimentale (PUC), qui s’adressent à un
seul compartiment, et les prothèses totales qui
s’adressent aux 3 compartiments (PTG). Lorsque
le traitement médical de la gonarthrose est
arrivé au bout de son efficacité, l’indication d’une
arthroplastie par prothèse du genou se pose.
Magazine janv. 2015
23
Elle sera soit partielle, soit totale, choix défini en
fonction de multiples critères comme : le nombre
de compartiments usés, l’importance de l’usure,
l’âge du patient, l’intégrité ligamentaire, etc.
Le jour et le soir après
l’intervention
RRA
Là encore, il existe un grand nombre de prothèses
de genoux, de formes différentes, mais qui visent
toutes à restituer une anatomie la plus proche
possible de l’anatomie normale.
Peut-être encore plus que pour la hanche, l’utilisation
de techniques mini-invasives trouve ici tout son
intérêt : l’objectif est de réduire la morbidité et
d'accélérer la récupération fonctionnelle du patient
permettant un retour plus rapide à domicile dans
les meilleures conditions. Toute cette démarche
s’intègrera dans le cadre d’un protocole de
récupération rapide après chirurgie, (RRAC appelé
encore « Rapid Recovery » chez les anglo-saxons)
mis en place dans les semaines à venir au sein de la
Clinique.
Le patient
Les grandes lignes du protocole
Le principe de la rééducation, au sein de la clinique,
repose sur un protocole de récupération rapide
après chirurgie (RRAC) qui souligne la volonté
de la part de l’ensemble de l’équipe médicale
et paramédicale de rendre autonome le plus
rapidement possible le patient.
Grâce aux techniques combinées anesthésique
et chirurgicale : anesthésie locorégionale ou
générale couplée à une analgésie optimisée, et une
infiltration locale d'anesthésiques locaux , (LIA pour
Local Infiltration Analgesia )des tissus entourant la
hanche et le genou, les douleurs post-opératoires
sont nettement atténuées et doivent permettre de
mobiliser le patient le jour même de l’intervention.
Le soir de celle-ci, le repas sera servi dans la mesure
du possible au fauteuil, sinon au bord du lit.
La douleur se réveille généralement dans la nuit
suivant l’intervention, lors de la levée des blocs
anesthésiques, et il est indispensable de ne pas la
laisser s’installer. Les patients ne doivent pas hésiter
à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui
adaptera le traitement, la position du membre ou
desserrera le pansement.
Le lendemain de l’intervention
Le lendemain de l’intervention, le premier lever
sera effectué obligatoirement avec l’aide du
kinésithérapeute ou du personnel soignant, sous
couvert ou non de béquilles ou d’un déambulateur,
suivant les consignes du chirurgien.
Le patient ne doit pas avoir peur de se déplacer,
la prothèse mise en place, ainsi que la technique
opératoire mini-invasive l’autorisant à se lever
et à marcher en plein appui. Les patients seront
vivement incités à se mettre au fauteuil plutôt
qu’à rester au lit, notamment à marcher au moins
5 minutes chaque heure.
24
L’intervention étant encore très récente, les
douleurs peuvent être fortes et il est donc
indispensable de bien prendre les antalgiques qui
sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.
Pendant cette journée et la suivante, la difficulté
pour le personnel soignant, est d’adapter, à chaque
acteur
cas, le type et la posologie des médicaments en fonction
de leur efficacité et de leurs effets secondaires.
La collaboration de chaque patient est donc nécessaire,
et le personnel soignant doit avoir la volonté de se
rendre toujours disponible et à son écoute.
Les jours suivants
Le kinésithérapeute accompagne les premiers levers,
les premiers pas, et apprendra aux patients les
différents mouvements afin qu’ils s’autorééduquent
au maximum durant leur hospitalisation, ainsi que
l’apprentissage de la marche (sur terrain plat et
dans les escaliers).
Le but est de redevenir le plus autonome possible
afin de récupérer une mobilité du genou normale
en extension et avec 90° de flexion.
Les pansements seront réalisés toutes les 48
heures et un soin particulier sera apporté à la lutte
contre la douleur à l’aide d’antalgiques adaptés et à
la cryothérapie (glaçage du genou).
Sortie de la Clinique
La durée moyenne d’hospitalisation a tendance à
se raccourcir et est en moyenne de 3 à 5 jours et,
le jour de la sortie, les patients sont presque tous
capables de marcher sur terrain plat, de descendre
et monter les escaliers sans béquilles.
Le séjour en centre de convalescence n’est plus du
tout une obligation et sera décidé, en concertation
avec le chirurgien, en fonction de l’entourage du
patient, de son autonomie, de son domicile, de ses
antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, et de la
capacité à se rééduquer à son domicile.
Avant la sortie, la secrétaire remettra l’ensemble des
documents relatifs à l’ intervention et prescriptions
post-opératoires.
Afin de lutter contre la douleur, il sera indispensable
d’insister sur la prise des antalgiques qui ont été
prescrits, associés à la cryothérapie : glaçage du
genou à raison de 4 à 5 fois par jour.
Ce traitement sera très efficace sur les douleurs
éventuelles. La rééducation chez le kinésithérapeute
fait partie intégrante du traitement et des suites
d’une arthroplastie par prothèse totale de genou,
moins souvent de hanche. Elle a pour but de
redonner des mobilités articulaires normales et
une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique.
Elle ne doit jamais être douloureuse, et doit
permettre de retrouver une autonomie assez
rapidement.
Risques opératoires
Même si les interventions telles PTH et PTG ne
sont pas considérées comme « lourdes », comme
en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive,
des risques spécifiques, en plus de ceux liés à toute
intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à
prendre en compte :
Un hématome, ou une hémarthrose, peuvent
survenir dans les suites opératoires de l’intervention
et nécessiter leur évacuation chirurgicale si ceux-ci
sont trop douloureux ou mal supportés.
Un épanchement au niveau du genou peut persister
ou survenir pendant la rééducation, témoignant
le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui
nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire
et la mise au repos du genou pendant quelques
jours.
Une phlébite peut survenir dans les suites
opératoires, se manifestant par des douleurs du
mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant
un traitement anticoagulant curatif.
Cette complication rappelle l’importance de
respecter le port de bas de contention et de suivre
le traitement anticoagulant préventif.
La survenue d’une infection de l’articulation est
rare mais grave et nécessite une prise en charge
adaptée, à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise
chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).
Ces risques post opératoires sont nettement
diminués grâce à la réhabilitation précoce.
Magazine janv. 2015
25
La RRAC
en chirurgie
colique
Avant
l’int
erv
en
tio
n
Explications avant
admission consentement
Évaluation de la compliance
des patients et des
résultats
Apports hydrocaloriques /
Pas de jeûne la veille
Nutrition périopératoire
Agents anesthésiques
de courte demi-vie
Incisions courtes,
pas de drainage
Réchauffement
peropératoire du patient
et de la salle
l’i n
Pas de surcharge
hydrosodique
nt
on
Analgésiques
non-opiacés - AINS
Mobilisation rapide
26
Analgésie péridurale
thoracique
ter v
Prévention des nausées
et vomissements
Pas de sonde
gastrique
e n tio n
Réhabilitation
digestive
rapide
da
Stimulation de la
motricité intestinale
Pas de prémédication
Pe
n
A p r è s l’i n t e r v e n ti
Ablation précoce
des cathéters
Pas de préparation
colique
L’équipe chirurgicale viscérale de la Polyclinique
composée de trois chirurgiens cœlioscopistes a
toujours souhaité être à la pointe des techniques
coelioscopiques et de la prise en charge en
ambulatoire pour l’ensemble de ses patients
(chirurgie des hernies, de la vésicule, et
proctologie).
Dans cette même logique, l’équipe chirurgicale a
travaillé de concert avec les anesthésistes pour
développer dans le cadre de la chirurgie lourde
notamment colique : pathologie diverticulaire
ou cancérologique la prise en charge en
FAST TRACK ou RRAC.
Le principe est de diminuer la lourdeur des prises
en charge post opératoires et d’améliorer la
récupération rapide du patient dans les suites.
Les bases de cette prise en charge protocolisée
reposent sur des techniques coelioscopiques
performantes et rapides, l’absence de sonde
gastrique ou urinaire, l’absence de drainage
et l’utilisation d’anesthésiques locaux par le
chirurgien.
Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire
impliquant l’ensemble des équipes de la
Polyclinique notamment les anesthésistes, le
personnel soignant, les diététiciennes mais
également le monde libéral : médecin traitant, les
kinésithérapeutes … autour d’un patient préparé
et acteur de son intervention.
L’objectif est une reprise de l’alimentation très
précoce associée au lever précoce du patient
autorisant un retour à domicile rapide coordonnée
avec la médecine ambulatoire.
La médecine moderne conduit à une récupération rapide après intervention
Effet des méthodes modernes multimodales sur la capacité fonctionnelle des patients
Changements périopératoires de la capacité fonctionnelle
Chirurgie
Capacité fonctionnelle
Prise en charge multimodale (prise en
charge de la douleur, mobilisation,
nutrition, réduction du stress)
Prise en charge traditionnelle
Jours
Semaines
Source : Professor Henrik Kehlet
Magazine janv. 2015
27
L’ONCOPLASTIE ET
LA CHIRURGIE DU
CANCER DU SEIN
Désormais le traitement conservateur du sein
est devenu la référence pour le cancer du sein
infiltrant ou le cancer du sein in situ.
28
Dr Valérie BASCOU-FERRANDIS
Dr Julien BAKENGA - Dr Philippe BOISSELIER
Dr Aurélie DJEZZAR-HOMO - Dr Florence ELLIA-BENAND
Chirurgiens Gynécologues
L’indication de traitement radical par mastectomie
totale est maintenant réservée :
aux tumeurs inflammatoires
aux tumeurs multifocales
n aux tumeurs avec ulcérations cutanées
n aux tumeurs très volumineuses ne permettant pas
un traitement conservateur
n en cas de récidive dans un sein antérieurement
traité par mastectomie partielle
n
n
L’association du traitement conservateur à la
radiothérapie locorégionale donne des résultats
équivalents en termes de survie globale, survie sans
récidive et taux de récidive locale au traitement
radical, en évitant à la patiente une amputation
mammaire.
Ces dernières années les indications de traitement
conservateur se sont donc multipliés. La qualité
d’une mastectomie partielle réside dans 2 critères :
une exérèse complète de la tumeur et un résultat
esthétique satisfaisant.
L’exérèse tumorale est considérée comme complète si
les berges sont saines (sans contact avec la tumeur),
avec une marge minimale de 2 mm.
Il n’y a plus vraiment de taille tumorale maximale
contre-indiquant le traitement conservateur,
c’est le rapport taille tumoral / volume du sein
qui est déterminant dans le choix d’un traitement
conservateur ou non, le but étant d’atteindre les 2
objectifs indispensables: contrôle local de la tumeur
satisfaisant pour un résultat esthétique correct.
En cas de cancer infiltrant, un geste ganglionnaire
est nécessaire, il s’agit le plus souvent de l’exérèse
sélective après identification du ganglion sentinelle
parois un curage axillaire.
Une irradiation locorégionale sera systématiquement
associée en cas de mastectomie partielle.
Les séquelles morphologiques secondaires à la
chirurgie conservatrice peuvent être aggravées par
la radiothérapie. C’est pourquoi l’obtention d’un
résultat esthétique satisfaisant dès la chirurgie est
indispensable à la qualité esthétique finale.
Malheureusement le résultat esthétique après
traitement conservateur est parfois décevant,
notamment lorsque :
le volume tumoral représente plus de 1/4 du volume
du sein
n il s’agit d’une tumeur occupant les quadrants
inférieurs du sein
n les seins sont ptosés ou hypertrophiques
n la tumeur mesure plus de 5 cm (perte de substance
glandulaire importante)
n
On estime que dans 20 à 25 % des cas de
traitement conservateur, il existe des séquelles
liées à la chirurgie ou à la radiothérapie. Ces
séquelles peuvent être :
une asymétrie de volume
une asymétrie de position de l’aréole
n une déformation du sein par perte de substance
glandulaire ou rétraction cutanée
n une cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une
bride cicatricielle.
n
n
Ces séquelles sont difficiles à traiter et nécessitent
entre 5 et 10% de reprise chirurgicale. La solution
à ces problèmes est apportée par les techniques
d’oncoplastie.
L’oncoplastie associe les techniques de chirurgie
oncologique aux techniques de chirurgie plastique
afin de prévenir les séquelles esthétiques du
traitement conservateur. Ces techniques d’oncoplastie
permettent de réaliser de large tumorectomie et de
réaliser un comblement de la perte de substance à
l’aide de différents procédés de chirurgie plastique,
permettant ainsi de préserver l’esthétisme du sein.
Magazine janv. 2015
29
L’ONCOPLA
Ces techniques ont donc permis d’élargir les
indications de traitement conservateur là où,
antérieurement, un traitement radical aurait été
proposé :
t umeur mesurant entre 30 et 50 mm, si le volume
mammaire le permet (auparavant les tumeurs
de plus de 30 mm étaient une indication de
mastectomie totale)
n tumeur bifocale: à condition que l’exérèse se fasse
en monobloc, que les tumeurs soient espacées de
moins de 30 mm et que le diamètre total d’exérèse
ne dépasse pas 50 mm
n tumeur rétroaréolaire, en arrière de la plaque
aréolo-mamelonnaire
n tumeurs situées à proximité de la peau (avec une
résection cutanée)
n
Il a été établi deux niveaux de classification pour
l’oncoplastie en fonction de la nécessité pour le
chirurgien d’avoir une formation spécifique de
chirurgie plastique.Le niveau 1 correspond aux
techniques d’oncoplastie où le risque de complications
est faible et où le chirurgien n’a pas nécessairement
besoin d’avoir reçu une formation spécifique en
chirurgie plastique. Il concerne la grande majorité
des traitements conservateurs, environ 90 % des cas.
Le niveau 2 correspond aux autres situations,
nécessitant une formation spécifique. Il concerne
environ 5 à 10 % des cas.
30
Les niveaux de chirurgie oncoplastique
niveau 1
niveau 2
nécessité d’une
exérèse cutanée
<20%
entre 20 et 50%
nécessité d’une
exérèse cutanée
Non
Oui
type de glande
Seins
glandulaires
(Birads 3-4)
Seins graisseux
+/- glandulaires
nécessité d’une
formation
chirurgicale
spécifique
Non
Oui
Pour qu’une tumorectomie oncoplastique soit de
qualité, elle doit intégrer le choix de l’incision
cutanée, l’exérèse complète de la tumeur et le
remodelage glandulaire.
Auparavant, la cicatrice de tumorectomie se faisait
selon un abord direct ; actuellement la cicatrice
doit être la plus discrète possible et doit respecter la
ligne du décolleté. Le choix de l’incision va dépendre
de la localisation tumorale (de préférence radiaire
dans les quadrants inférieurs et arciforme dans les
quadrants supérieurs). La localisation de la cicatrice
doit être intégrer dans le tracé d’une éventuelle
mastectomie radicale, en cas de nécessité de reprise
ASTIE
chirurgicale pour exérèse insuffisante ou de récidive
locale. Des cicatrices longues ou mal orientées vont
être à l’origine de séquelles esthétiques. Le choix de
l’incision et de la technique d’oncoplastie dépend de
la localisation tumorale (quadrant par quadrant).
Après réalisation d’une tumorectomie oncoplastique,
en fonction du volume tumoral réséqué, il peut exister
une asymétrie entre les deux seins. Si cette asymétrie
est importante, elle peut nécessiter une chirurgie
de symétrisation du sein opposé. Cette chirurgie de
symétrisation peut être réalisée dans le même temps
ou secondairement.
En comparaison au traitement conservateur
standard, la tumorectomie oncoplastique permet une
augmentation du volume des pièces opératoires et
une diminution des reprises pour berges atteintes ou
marges insuffisantes, tout en conservant un aspect
esthétique satisfaisant du sein opéré.
L’oncoplastie permet donc de repousser les limites
du traitement conservateur, et permet aux patientes
de bénéficier d’un traitement conservateur pour des
tumeurs d’un volume qui aurait auparavant nécessité
un traitement radical.
1. Référentiel sein OncoPoitouCharentes.
2. Principes généraux de la chirurgie oncoplastique
du sein. I.Cothier-Savey, F.Rimareix. Annales de
chirurgie plastique esthétique 2008 (53):102-111.
3. EMC Référence: chirurgie plastique du sein.
P. Horay.
4. Place et intérêt de la chirurgie oncoplastique
dans le traitement chirurgical des cancers du sein.
32e journées nationales CNGOF 2008.
INSTITUT PRIVÉ POITEVIN
DU SEIN
www.ippds.fr
05 49 42 11 98
Diagnostic des maladies du sein
Mammographie
n Echographie
n IRM
n Biopsie
n Scintigraphie
n TEP scan
n Repérage pré-opératoire sous échographie
ou sous stéréataxique
n
Chirurgie du cancer du sein - Chirurgie du sein
CP
R
Dispositif d'annonce
n Soins de support
n Reconstruction mammaire
n
n
Esthétique du sein
nomalies de volume mammaire
A
Anomalies de forme mammaire
n Vieillissement mammaire
n Arrondi de l'aréole et du mamelon
n
n
Magazine janv. 2015
31
Chirurgien Gynécologue
Président de la CME
Clinique de l'Archette
Olivet - Orléans.
Vice Président
du réseau Onco-Centre
32
TEST PRÉDICTIF
DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
DANS LE CANCER DU SEIN
Interview du Docteur Philippe Michaud
Magazine Polyclinique De Poitiers : quel est
l'intérêt de la génomique dans la prise en charge
du cancer du sein ?
Dr Philippe Michaud : L’intérêt de la génomique
dans la prise en charge thérapeutique du cancer
du sein est, en accord avec la médecine de
précision, de proposer le traitement adjuvant le
plus adapté à titre individuel et non en fonction
des résultats globaux attendus au sein d’une
population. Comme le stipulait Aristote « Il n’est
de pire injustice que de traiter également des
choses inégales ». La question du bénéfice
d’une chimiothérapie adjuvante dans le
schéma thérapeutique des tumeurs du sein
hormonosensibles reste posé depuis plus de
10 ans après les résultats de la méta-analyse de
Peto du dont les conclusions étaient que toute
patiente ayant un cancer du sein à récepteurs
hormonaux positifs aux estrogènes (RE+) tiraient
un bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante
(CTA) avec toutefois un bénéfice en survie
globale à peine égal à 4%.
Ainsi les indications de CTA ont été élargies
au fil du temps aboutissant aux USA à plus
de 60% de patientes traitées et en Europe à
presque 50% dans des situations de cancers à
un stade débutant (taille inférieure à 3cm sans
atteinte ganglionnaire). Or la chimiothérapie
reste un traitement lourd avec des conséquences
significatives à court, moyen et long terme sur
le plan humain, familial, professionnel, social et
économique.
Les patientes que nous sommes amenés à
prendre en charge nous parlent spontanément
de risque : quel est mon risque de récidive ?.
quel est mon risque d’évolution secondaire ?
Pour répondre à ces questions nous nous
basons sur des critères pronostiques cliniques
et histo-immunochimiques classiques (âge,
taille tumorale, type histologique, grade SBR,
récepteurs hormonaux, index de prolifération
Ki67, atteinte ganglionnaire) et sur des critères
prédictifs de réponse aux traitements (RE).
Mais les résultats de certains de ces critères
sont d’interprétation variable en fonction des
centres, en particulier le grade SBR et l’index de
prolifération Ki67 avec parfois des différences
dans 30% des cas, ce qui pose le problème de
leur fiabilité. Or ces deux critères sont souvent
utilisés pour décider ou non d’une CTA.
Les signatures génomiques sont dans ce contexte
une aide précieuse à la décision thérapeutique.
Parmi celles-ci, la signature OncotypeDx@ de
Genomic Health est actuellement celle qui a fait
l’objet du plus grand nombre d’études avec un
niveau de validité de preuve IB selon les critères
de Simon. Par ailleurs deux grandes études
prospectives sont actuellement en cours, TaylorX
pour les patientes sans atteinte ganglionnaire
et Rxponder pour les patientes avec atteinte
ganglionnaire. Cette signature cible 21 gènes
tumoraux ciblant la prolifération, les récepteurs
hormonaux et HER2. Elle permet de prédire un
risque de récidive à 10 ans sous forme d’un
recurrence score (RS).
Magazine janv. 2015
33
Celui-ci permet de classer les patientes en trois
catégories en fonction du résultat : risque faible
(RS <18), risque intermédiaire (18>RS<31)
et risque élevé (RS>31). Par ailleurs le RS
est indépendant des critères pronostiques
classiques. L’étude historique du NSABP B-20 a
montré que dans la population de patientes RE+
et N-, seules ont un bénéfice à une CTA celles
dont le risque est élevé (RS > 31) avec un gain
en survie globale de 27%.
Ainsi ce test permet dans le cadre de la médecine
de précision, d’éviter des chimiothérapies inutiles
dans près de 60% des cas tout en ayant un
impact médico-économique positif.
M.P.D.P. : Dans votre pratique en tant que
chirurgien gynécologue , comment les patientes
réagissent aux tests génomiques ?
P.M. : La décision thérapeutique validée en RCP
(Réunion de Concertation Multidisciplinaire)
reste dans le cadre du colloque singulier entre
le praticien et la patiente et dans l’idéal dans un
contexte de décision partagée. Il y a des situations
cliniques ou l’indication d’une chimiothérapie
est indiscutable (grosse tumeur, atteinte
ganglionnaire importante, etc), mais dans les
situations intermédiaires, l’aide apportée par le
test OncotypeDx© dans la décision thérapeutique
est très précieuse.
Le RS permet de chiffrer le risque de récidive
et donc de conforter la décision de prescrire ou
non une chimiothérapie. Les patientes parlent
spontanément de risque et sont très angoissées
lorsque les bases de la décision thérapeutique
reposent sur bases fragiles.
Elles sont à postériori toutes satisfaites d’avoir
pu bénéficier d’un test génomique pour asseoir
la décision thérapeutique.
Toutes les patientes à qui j’ai proposé la
réalisation d’un test OncotypeDx© disent à
postériori avoir été rassurés et confortés dans
le choix thérapeutique tout en permettant une
véritable décision partagée.
34
Elles verbalisent le fait de se retrouver en
partie actrice de la décision thérapeutique sans
toutefois en avoir le poids de la responsabilité.
M.P.D.P. : Pouvez vous nous expliquer la
différence entre génétique et génomique?
P.M. : Génétique et génomique sont des notions
très voisines dont le substrat reste l’étude des
l’ADN et donc des gènes.
La génétique est le terme générique. La génétique
est le fondement des êtres vivants et par là même
de l’humanité.
La génétique des cancers est très loin des petits
pois de Mendel appris au lycée, mais les modes
de transmission restent identiques !
Les cellules deviennent cancéreuses suite à des
modifications de certains gènes, modifications qui
sont des conséquences d’altérations de l’ADN
(cassures, délétions, inversions) soit transmises,
soit acquises.
Ces connaissances ont par exemple permis
une nouvelle classification des cancers du sein
selon de critères moléculaires recoupant la
classification classique.
La génomique est une des applications pratiques
de la génétique à la médecine. Le but des
signatures génomiques est dévaluer le pronostic
d’un cancer et sa prédictivité de réponse
aux différents traitements proposés. Le test
OncotypeDx© en est l’exemple type.
Ces nouvelles connaissances permettent
de mieux comprendre les mécanismes de la
cancérogénèse et ainsi développer la recherche
fondamentale et clinique dans trois directions :
dépistage de populations à risque selon des
profils génétiques particuliers, développement
de thérapies dites « ciblées » dirigées contre
des altérations connues de l’ADN et recherche
d’ADN tumoral dans le sang pour un dépistage
précoce des récidives.
Magazine janv. 2015
35
Le service de Médecine
Polyclinique de Poitiers
Le service de médecine de la Polyclinique
évolue. Initialement ce service était fortement
orienté vers la cardiologie interventionnelle.
Pour répondre à la demande, le service
de médecine s’oriente dorénavant vers la
médecine polyvalente c’est-à-dire que tout
en gardant son orientation cardiologique de
base, d’autres spécialités sont mises en avant
notamment la gériatrie, les soins palliatifs,
la pneumologie, la gastro-entérologie, et
certaines pathologies neurologiques.
36
L’équipe médicale est composée de 4
médecins
r Eugénie APEDJINOU médecin généraliste,
D
gériatre
■ Dr Boris CAILLAULT médecin généraliste,
gériatre, titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs et
d'une capacité de médecine d'urgence
■ Dr Charlotte HULIN-DELMOTTE cardiologue
■ Dr Eric LAMY médecin généraliste, gériatre,
titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs et DU de
diabétologie en cours
■
Nous accueillons les patients adressés par
Les médecins traitants
Les urgences de la Polyclinique
■ Les cardiologues libéraux.
■
■
La cardiologie
L es pathologies prise en charges sont les pathologies
cardiaques suivantes :
■ Les phlébites
■ Les embolies pulmonaires
■ Les poussées d’HTA
■ Les insuffisances cardiaques (OAP et I cardiaques
chroniques)
■ Les syndromes coronariens aigus
■ Les troubles du rythme cardiaque (Bloc atrioventriculaire, fibrillation auriculaire, tachycardies
supraventriculaires)
L’équipe cardiologique composée des cardiologues
interventionnels, des cardiologues libéraux et du
Dr Charlotte Hulin-Delmotte, cardiologue salariée
de la Polyclinique assure la prise en charge optimale
et coordonnée des patients en collaboration avec
les médecins généralistes du service.
Les troubles du rythme cardiaque notamment les
blocs atrio-ventriculaires peuvent être appareillés
dans le service, après exploration par un Holter
rythmique.
Les cardiologues disposent d’un plateau technique
de choix pour d’autres explorations cardiologiques
notamment la scintigraphie myocardique, la pose
de Holter tensionnel, la réalisation d’échographie
cardiaque, des tests d’effort.
Le service dispose en outre d’une diététicienne
pour la prise en charge des patients dans le cadre
de prévention primaire ou secondaire des facteurs
de risque cardiovasculaire.
Au cours du séjour, la prise en charge pluridisciplinaire
du patient avec cardiologues, gériatres, généralistes,
infirmières, aide-soignantes, diététicienne, permet
une prise en charge optimale aussi bien en phase
aigüe, qu’en prévention secondaire et primaire des
pathologies cardio-vasculaires.
La gériatrie
Nous accueillons les patients adressés par :
■ Les médecins traitants
■ Les consultations externes spécialisées
■ Les urgences de la polyclinique
■ Les médecins coordonnateurs d’EHPAD
Le service accueille de façon classique les
décompensations de personnes âgées polypathologiques nécessitant un bilan et une prise
en charge thérapeutique :
Escarres
■ Décompensation cardio-respiratoire
■ Troubles du transit
■ Déséquilibre du diabète
■ Bilan d’anémie
■ Bilan de chute
■ Bilan de dénutrition.
■
Magazine janv. 2015
37
Le mode d’entrée privilégié des patients est l’accès
direct, sans passage aux urgences, après contact
préalable entre le médecin traitant et le médecin du
service. Les patients peuvent aussi être admis par
le biais des urgences. Des protocoles sont établis
entre le service de médecine et les urgences de
façon à écourter au maximum la durée de présence
du patient aux urgences.
L’objectif vise à favoriser la prise en charge
thérapeutique de façon rapide et efficace tout en
affirmant le diagnostic.
Au cours du séjour, la facilité d’accès à un
plateau technique performant permet de réaliser
différentes investigations : Bilan biologique,
examens complémentaires adaptés à la situation en
fonctions de la cause organique recherchée tels que
radiographie du thorax, ECG, Echo doppler veineux
ou artériels, scintigraphie, TDM, IRM etc.
La collaboration en équipe pluridisciplinaire
(médecins, infirmières, aide-soignantes, diététicienne,
kinésithérapeutes, psychologue) permet au patient
de récupérer au mieux les fonctions altérées.
38
Une attention particulière est portée à la prévention
et la prise en charge spécifique des affections liées
au vieillissement telles que :
■ La dénutrition
■ Le maintien de l’autonomie
■ Les troubles de la mémoire
Une durée d’hospitalisation courte et un retour au
lieu de vie antérieur sont toujours privilégiés.
La prise en charge sociale du devenir fait l’objet
d’une attention toute particulière en liaison avec
l’assistante sociale et les familles. La préparation
de la sortie est réalisée le plus tôt possible au cours
du séjour dès qu’il est légitime de s’interroger sur
l’avenir du patient. Elle finalise les objectifs du projet
thérapeutique personnalisé.
Elle implique une collaboration entre les différentes
structures de soins de la filière concernée et
les partenaires sociaux et médico-sociaux, les
professionnels de santé libéraux, le CLIC, les MAIA
ou le réseau de santé « personnes âgées ».
A l’issue de cette hospitalisation, une synthèse
est effectuée par les différents intervenants pour
La prise en charge palliative
aboutir à un diagnostic le plus précis possible et
faire des propositions de prise en charge qui seront
communiquées aux médecins traitants, aux patients
et aux familles.
La pneumologie
L’équipe médicale travaille en collaboration avec
les pneumologues de la Polyclinique pour la prise
en charge des pneumopathies, les crises d’asthme,
l’exploration des troubles respiratoires, les
syndromes d’apnée du sommeil.
La gastro-entérologie
Les pathologies comme les ictères, les bilans
d’anémie, bilan de diarrhées chroniques, sont prises
en charge dans le service, en collaboration avec les
gastro-entérologues de la Polyclinique.
La neurologie
Certaines pathologies comme les céphalées
chroniques ou aigues, les crises d’épilepsie,
les bilans de syncope sont pris en charge dans le
service de médecine à l'exclusion des AVC.
Le service de médecine dispose de 9 Lits Identifiés
de Soins Palliatifs. (LISP)
Il accueille les patients atteints d’une maladie grave
évolutive présentant des symptômes difficilement
gérables en hospitalisation traditionnelle, ou
nécessitant un temps d’accompagnement important.
Parmi les symptômes pertinents on retrouve : la
dyspnée, l’angoisse , les insomnies rebelles, l’agitation,
la douleur, les plaies complexes, altération de l’état
général (anorexie, amaigrissement ) anémies,
troubles de la déglutition, nausées et vomissements,
altération de la muqueuse buccale, constipation ou
diarrhées sévères, la dépression, le prurit, la toux, la
fièvre, le hoquet et la déshydratation.
Nous prenons en charge des patients en soins
palliatifs provenant :
■ Du pôle régional de cancérologie (PRC)
■ Des HAD
■ Des EPHAD
■ Du service de chirurgie de la Polyclinique et de la
clinique du Fief de Grimoire
■ Du domicile
■ Des services de SSR
■ Des foyers de vie.
L’objectif visé est une prise en charge globale du
patient en l’incluant dans un circuit de soins même
lorsqu’il est à un stade avancé d’une pathologie
incurable afin d’adapter au mieux les soins de
confort. Il peut s’agir parfois d’une hospitalisation
de répit pour l’entourage du patient.
Les modalités d’entrée, privilégiant l’admission
directe sans passage aux urgences sont identiques
à celles de la médecine gériatrique et polyvalente.
Au cours du séjour, une équipe pluridisciplinaire
composée de médecins, infirmières, IDE formés
en soins palliatifs et en prise en charge de la
douleur,mais aussi de psychologues,diététiciennes
et kinésithérapeutes permet d’organiser en
concertation avec le patient et sa famille une
prise en charge palliative personnalisée.
L’objectif thérapeutique atteint, l’équipe médicale
propose un projet de vie (relais à une HAD,
hébergement temporaire en EHPAD, retour
à domicile…) en concertation avec la famille,
l’entourage et le médecin traitant.
Magazine janv. 2015
39
Centre Plaies
Dr Mickaël KASSAB,
Chirurgien Vasculaire, Polyclinique de Poitiers
Président de CME
La Polyclinique de Poitiers a comme projet de
mettre en place début 2015 une prise en charge
des patients porteurs de plaies chroniques par
la création d’une consultation spécialisée
multidisciplinaire ambulatoire dans le cadre
d’un Centre des Plaies et Cicatrisations (CPC)
Actuellement, en France, la plupart des patients
porteurs de plaies chroniques sont suivis à
domicile par l’infirmière et le médecin référent.
Lorsque cette plaie est trop complexe, les
patients sont souvent hospitalisés pour une
longue durée ce qui n’est plus médicalement et
économiquement réalisable.
Quelques données actuelles
• Les plaies, qu’elles soient d’origine vasculaire,
neuropathique ou mixte constituent une
pathologie récidivante, invalidante, extrêmement
coûteuse et reste de très mauvais pronostic.
Il y a en France 40 000 nouveaux cas de
plaies par an et cela ne fait qu’augmenter du
fait du vieillissement de la population et de
l’épidémie que représente le diabète. Les
ulcères vasculaires (veineux, artériels ou micro
circulatoires) touchent entre 1 à 2 % de la
population.
40
•
Elles sont un enjeu sanitaire mais aussi
économique, car le coût de prise en charge
s’élève à 272 M€ en 2011 uniquement en soins
de ville sans compter les hospitalisations et
les transports. Ce coût est très souvent sousestimé car les ulcères de jambe constituent un
motif fréquent d’hospitalisation dont la durée de
séjour est importante.
•
La Haute Autorité de la Santé (HAS)
recommande qu’un patient présentant une
plaie soit vu par une équipe multidisciplinaire,
coordonnée par un médecin, dans un délai
inférieur à 48 heures.
•
L’existence de structures spécialisées dans
la prise en charge des troubles trophiques,
de concert avec la mise en place d’un suivi
multidisciplinaire se justifient non seulement
sur le plan clinique mais également en termes
d’impact financier où l’économie sur les soins
de ville représenterait 82 Me.
Le Groupe Polyclinique dispose non seulement
des ressources multidisciplinaires humaines
et techniques à travers un plateau technique
adapté et performant mais aussi des structures
complémentaires nécessaires tel que la
& Cicatrisations
Clinique Saint Charles (SSR) et l’HAD privée
ce qui permet d’assurer une continuité dans la
prise en charge et de tracer ainsi un véritable
parcours de soins pour les patients atteints de
plaies chroniques.
Les ressources humaines existantes font appel
aux spécialistes en médecine et chirurgie
vasculaire, diabétologie, cardiologie, radiologie,
infectiologie, algologie et anesthésiologie, biologie,
nutrition, aide psychosociale et gérontologie.
Un podo-orthésiste consultant sur place complète
ces compétences.
Cette équipe multidisciplinaire sera animée par
un médecin coordonnateur agissant de concert
avec des infirmières spécialisées en plaies et
cicatrisations.
Le médecin référent présent le jour de la
consultation et/ou l’Ide référente mettront en
place un protocole de soins et feront appel selon
les cas aux différents spécialistes dans le but de
prendre en charge dans sa globalité le patient.
De plus, les patients pourront être admis pour
un court séjour dans le service de médecine de
la Polyclinique si leur état de santé le nécessite
(polypathologies) en vue d’un bilan plus extensif
ou nécessitant des délais de réalisation plus longs
que dans une structure ambulatoire.
Au niveau des différentes structures, SSR et
HAD, médecins et infirmiers référents pourront
poursuivre la prise charge du patient à tous les
étapes de son parcours de soins.
Ce parcours sera optimisé par des liens renforcés
avec la médecine de ville : médecin généraliste et
infirmière de ville.
Un dossier médical unique informatisé et
dédié à cette pathologie sera mis en œuvre
progressivement et à terme rendu accessible aux
différents intervenants grâce au numérique et aux
systèmes d’information interopérable.
Le Centre sera accessible à travers un numéro
de téléphone dédié du Lundi au Vendredi pour
répondre aux différentes demandes provenant
du médecin traitant, des infirmières de ville ou
des patients eux-mêmes.
L’accessibilité, l’optimisation du parcours de
soins, la limitation des contraintes des patients
et l’ouverture sur la médecine de ville seront
les marqueurs de ce centre.
Magazine janv. 2015
41
&
Chirurgie EXTERNE
en Chirurgie Plastique
Réparatrice & Esthétique
E
n chirurgie plastique, réparatrice
et esthétique, nombreux sont les
actes pouvant être réalisés sous
anesthésie locale et en dehors de toute
hospitalisation. Ainsi l’existence d’une
unité de « chirurgie externe » convient
parfaitement à cette discipline.
6 ans d’expérience à la Polyclinique de
Poitiers.
Par le Dr Vincent Renauld
Réparatrice &
42
Depuis 2008, nous pratiquons à la Polyclinique
de Poitiers chaque semaine une vingtaine d’actes
chirurgicaux en chirurgie plastique, réparatrice ou
esthétique, sous anesthésie locale. Soit environ
850 patients par an. L’immense majorité est opérée
en externe, moins de 10 % des patients relève d’un
environnement ambulatoire.
Cette unité autonome a plusieurs avantages :
On parle de « patient en externe » dès lors que ce
dernier quitte l’établissement une fois l’acte réalisé.
Il s’agit en majorité d’actes de chirurgie plastique
dermatologique visant à pratiquer l’ablation de
tumeurs cutanées bénignes et malignes.
• Le service s’articule autour d’un hall d’accueil, d’un
arsenal, d’un vestiaire et de 2 salles opératoires.
Certains patients fragiles peuvent bénéficier de ces
mêmes interventions sous anesthésie locale, avec
une surveillance post opératoire de quelques heures,
ces patients ne sont plus « en externe » mais « en
ambulatoire ». Il s’agit de patients le plus souvent âgés,
peu autonomes, avec un traitement anticoagulant
maintenu, ou habitants loin de la structure.
Des actes de chirurgie esthétique sous anesthésie
locale sont également réalisés dans cette unité. Des
actes de lipoaspirations localisées, de blépharoplastie,
de cure d’oreilles décollées nécessitent une
surveillance post opératoire en ambulatoire.
•
C’est une vraie unité indépendante des urgences,
du bloc opératoire central, et des services
d ‘hospitalisation. Une équipe de 4 infirmières dédiées,
formées au flux rapide d’un circuit patient, y travaille,
et permet de faire fonctionner 2 blocs opératoires
d’externe en simultané.
Un encadrement du patient permanent, rigoureux,
rapide, sans phase d’attente, dans un lieu dédié est la
clef de la réussite de cette prise en charge.
Le service de soins externes répond parfaitement
aux besoins de la chirurgie externe en constante
augmentation et souhaitée par les pouvoirs publics.
La population vieillissante voit s’accroitre le nombre
de tumeurs cutanées à opérer, le plus souvent sous
anesthésie locale, sans hospitalisation, dans un souci
d’efficacité, de rapidité de prise en charge, de confort
pour le patient et limitant ainsi le risque de perte
d’autonomie ou de désorientation pour la personne
âgée hospitalisée.
Ce lieu, véritable « fast track chirurgical », propose
au patient programmé un vrai parcours :
• Un accueil administratif spécifique à ce type d’acte,
évitant au maximum tout retard de prise en charge
des patients.
Plus de 6000 actes sont réalisés chaque année. Ce
nombre est en constante augmentation depuis 2004,
est passé de 3500 patients à 6000 patients accueillis
en 2013 dans les spécialités suivantes : chirurgie
plastique, réparatrice et esthétique, ophtalmologie,
chirurgie vasculaire, ORL et stomatologie, pneumologie …
• Un accueil du chirurgien à la porte du bloc externe
(confirmation de l’acte à réaliser, complément
d’explication, photos des lésions à enlever).
En chirurgie plastique, réparatrice et esthétique
nous réalisons sous anesthésie locale les actes
suivants :
• Un accueil infirmier sécurisant (validation de la
check-List, installation en salle d’intervention,
préparation du champ opératoire).
• Chirurgie cutanée tumorale bénigne (Navi, kystes,
lipomes), maligne (carcinomes, mélanomes).
Réalisation de l’acte chirurgical sous anesthésie
locale (25 à 45 mm) par un chirurgien et une aide
opératoire.
•
Sortie de la salle opératoire, entretien avec le
chirurgien informant des suites, remise des consignes
et ordonnances, et rendez vous post opératoires.
Ce rythme opératoire se poursuit sur la demi journée
prévue (créneau opératoire), toutes les 30 mm.
8 patients sont donc opérés sur un créneau optimisé
de 4 heures 30.
• Chirurgie réparatrice (greffes, lambeaux cutanés,
tatouage aréolaire).
•
Chirurgie esthétique (greffe de cheveux,
lipoaspiration localisée, chirurgie des paupières,
cure d’oreilles décollées).
& Esthétique
Fort de cette expérience, La Clinique du Fief de
Grimoire appartenant au Groupe Polyclinique de
Poitiers a ouvert en novembre 2014 un service de
soins chirurgicaux externes reposant sur la même
organisation.
Magazine janv. 2015
43
À l'écoute du
projet de naissance
D
epuis Avril 2014, la maternité de la Clinique du Fief
de Grimoire a développé un nouveau service aux
futurs parents, le service Materniteam, programme
d'accompagnement personnalisé déployé dans toutes les
maternités du Groupe Vedici, Groupe auquel la clinique
du Fief de Grimoire appartient.
Une interlocutrice unique est présente pour
accompagner les futurs parents, conseiller les
futures mamans dès le 3ème mois de grossesse
et jusqu'au premier mois de vie du bébé.
Le programme Materniteam propose des
réunions d'informations, des ateliers
collectifs autour de thématiques et des
rencontres individuelles ainsi qu’une
visite privative de la maternité.
Nos ateliers et réunions
des moments d’échanges privilégiés
avec des professionnels reconnus
Atelier Nutrition : L’alimentation pendant
et après la grossesse
Pour vivre la grossesse en parfaite
harmonie avec son corps, notre
diététicienne invite les futures mamans à
des réunions d'information.
Elle explique les règles diététiques à suivre
pour une prise de poids harmonieuse
et les secrets d'une alimentation saine et
équilibrée pour construire un capital santé au
bébé tout en préservant celui de la maman.
Ces réunions se font par groupe de 5 couples
afin d'offrir un moment d'échange privilégié.
44
Atelier Prise en charge de la Douleur : Tout
savoir sur la péridurale. La péridurale interpelle.
Beaucoup souhaitent obtenir des précisions.
Certaines femmes préfèrent vivre pleinement
leur accouchement et ne pas bénéficier de la
péridurale.
D'autres n'envisagent pas une seconde
d'accoucher sans avoir recours à le péridurale.
Un anesthésiste prend le temps d'expliquer
en détail comment se déroule la pose de la
péridurale, il répond aux questions, lève les
doutes et les angoisses.
Cette réunion se déroule par groupe de
15 personnes maximum. Elle complète la
consultation de pré-anesthésie obligatoire du
dernier trimestre.
Réunion d’Information : Massages bébé
Afin d'apporter au bébé du bien être avec un
massage adapté à son âge, une puéricultrice
et une auxiliaire de puériculture accueillent les
parents pour une réunion d'information qui a lieu
dans les deux mois précédant le terme.
Elles expliquent les bienfaits du massage bébé.
Les parents peuvent ensuite bénéficier d'un
cours d'initiation dans le premier mois de vie de
l'enfant.
Ces réunions se font par groupe de 10 couples
maximun.
Cours d'initiation : Massages bébé
En suivant la réunion d'information sur le massage
bébé, il est proposé des cours d'initiation.
Le bébé est dans son premier de mois de vie.
C'est le moment d'offrir un moment de détente et
de complicité avec bébé avec ce cours d'initiation
aux massages.
C'est un merveilleux moment pour créer un lien
de proximité entre parents et bébé aux bénéfices
éternels.
Ce cours d'initiation se fait par groupe de
5 couples afin de préserver au mieux le calme
autour des bébés.
Réunion d'information : Portage Bébé
Les parents découvrent les bienfaits du portage
bébé pour vivre le quotidien avec plus de douceur,
de sécurité et de chaleur. Le portage bébé :
un sentiment de bien être et de vie.
Rencontre autour de l'allaitement
Les mamans souhaitant allaiter leur bébé, se
posent souvent la question des bénéfices de
l'allaitement maternel.
La consultante en lactation accompagne
pendant le séjour à la maternité, la maman.
Atelier Gym hypopressive
La rééducation postnatale (ou rééducation du
post partum) est prescrite au retour à domicile.
Elle peut être effectuée par une sage femme ou
par un kinésithérapeute.
En plus de cette rééducation, la Clinique du Fief de
Grimoire vous propose une réunion d'information
sur les techniques de gym hypopressive.
La méthode hypopressive est une méthode de
rééducation qui permet de préserver le périnée
contre les pressions des abdominaux après
l'accouchement.
Le kinésithérapeute formé à cette technique,
apprend quelques exercices à faire au domicile.
MATERNITEAM : Une autre façon de vivre sa
grossesse ou comment l’établissement s’adapte
aux désirs des parents
[email protected]
05 49 42 11 99
Magazine janv. 2015
45
Allergie &
intolérance
alimentaires
Dr Jean-Christophe Létard
(Polyclinique de Poitiers),
Dr Vianna Costil (Paris),
Pr F Mion (Lyon) (Commission
nutrition du CREGG).
Nous mangeons tous une grande variété d’aliments
sans problème particulier mais, chez certaines
personnes, les aliments ou certains de leurs
composants peuvent entraîner :
■ des réactions allergiques secondaires allant d’une
rougeur (érythème) à une réaction pouvant être
mortelle (choc anaphylactique) ;
■
ou une intolérance alimentaire à l’un des
ingrédients de l’aliment. Les symptômes digestifs
sont communs pour ces deux entités, variant
des nausées, vomissements à des douleurs
abdominales avec diarrhées.
Allergie alimentaire
L’allergie alimentaire apparaît le plus souvent sur un
terrain familial allergique et, dans des cas, avant 15
ans. Elle est 3 fois plus fréquente chez l’enfant que
chez l’adulte et disparaît assez fréquemment chez
46
l’enfant vers 5 ans. Sa prévalence est cependant en
augmentation : 3,4 % chez l’adulte et 3 à 7 % chez
l’enfant.
Elle correspond à une réaction mal adaptée et
paradoxale de l’organisme à l’encontre d’une
substance « étrangère » ou « allergène » provenant
de l’aliment ingéré.
Le système immunitaire réagit en chaîne par
l’activation des globules blancs (polynucléaires
éosinophiles) qui sécrètent des substances
vasoactives (histamine, IgE) conduisant à des
symptômes variés. Il existe plusieurs types d’allergie
immédiate avec symptômes liés à la vasodilatation
vasculaire (nez qui coule, toux, oedème…) ; et
tardive (eczéma, asthme, douleurs...). La plupart
des réactions allergiques sont modérées mais un
petit nombre de personnes est sujet à une réaction
pouvant être mortelle par choc anaphylactique.
Tous les aliments sont susceptibles d’entraîner
une réaction allergique mais, en France, quelques
aliments sont responsables d’une grande partie des
allergies alimentaires : lait de vache (chez l’enfant),
oeuf, arachide, cacahuète, poisson, crevette,
moutarde, kiwi, sésame, fruits à coque.
Les manifestations allergiques surviennent le plus
souvent dans les minutes ou les heures qui suivent
l’ingestion.
Elles sont parfois plus tardives par des phénomènes
d’allergie retardée, ce qui rend la mise en évidence
de l’allergène plus difficile.
Les symptômes digestifs de l’allergie digestive sont
des nausées, vomissements, diarrhées et douleurs
abdominales.
Les symptômes cutanés de l’allergie les plus
fréquents sont : urticaire, eczéma ou dermatite
atopique, angio-œdème (gonflement des paupières,
lèvres, langue, larynx dans les formes graves).
Les symptômes respiratoires sont : rhinite, rhinoconjonctivite, oedème laryngé, sifflement, gêne
respiratoire, asthme.
Le choc anaphylactique s’accompagne de malaises,
démangeaisons avec urticaire, gêne respiratoire,
perte de connaissance ; il peut s’agir d’une
urgence vitale, et le port d’une trousse d’urgence
(comprenant entre autre une seringue d’adrénaline)
est fortement conseillé aux sujets ayant déjà fait
une réaction de ce type.
Les aliments les plus fréquemment à l’origine d’une
allergie alimentaire sont classés en 2 catégories :
Des réactions croisées existent entre les allergènes
alimentaires et les allergènes inhalés, ce qui peut
provoquer une réaction allergique alors même que
l’aliment est consommé pour la première fois.
1. Les aliments d’origine animale :
■ lait de vache
■ œuf de poule
■ poissons : morue
■ crustacés, crevettes, crabe
2. Les aliments d’origine végétale :
■ arachide
■ céréales : blé, avoine, orge, seigle, riz, maïs
■ ombellifères : céleri rave, céleri branche, carotte
■ solanacées : tomate, aubergine, pomme de terre
■
fruits à coque : noisettes, pistaches, amandes,
pignons, noix, noix du brésil, noix de cajou, noix
de pécan, noix de coco, noix de macadamia,...
■ moutarde et les autres crucifères : radis, rutabagas,
choux (rouge, fleur, rave, chinois, de Bruxelles),
brocolis, raifort, cresson, navet, colza
■ rosacées : pomme, abricot, cerise, nectarine, pêche,
prune, mûre, framboise, fraise, nèfle, coing, poire
■ fruits et fruits exotiques : kiwi, mangue, carambole,
ananas, papaye, melon, figue, banane, orange,
citron, pamplemousse, mandarine, kumquat, litchi,
ramboutan
■
épices : ail, cardamome, coriandre, cumin,
curcuma, paprika, gingembre, girofle, moutarde,
noix de muscade, oignon, piment, poivre
■ miel et les produits de la ruche : miel, gelée royale,
propolis, pelotes de pollen
■ sésame
L’allergie aux protéines du lait de vache est
fréquente chez l’enfant et disparaît souvent quand
il grandit. Il est conseillé de boire du lait stérilisé
(ou du lait déshydraté) car les allergènes protéiques
sont détruits (ou altérés) par les processus du
traitement du lait, et non du lait pasteurisé qui reste
riche en protéines.
Magazine janv. 2015
47
Les produits laitiers fermentés comme le yaourt ou
le fromage conservent leur potentiel allergisant.
L’allergie à l’œuf est estimée à 30 % des cas chez
l’enfant ; elle apparaît tôt et les principales protéines
allergènes se trouvent dans le blanc. Assez souvent,
les enfants guérissent vers l’âge de 5 ans.
L’allergie aux cacahuètes et aux noix est
préoccupante car elle débute tôt dans la vie, se
maintient à l’âge adulte et peut être grave. Les
personnes considérées allergiques doivent éviter
tout contact et porter en permanence une seringue
d’adrénaline.
L’allergie au poisson correspond à 5 % des enfants
et à 3 % des adultes souffrant d’une allergie
alimentaire. De nombreuses espèces de poissons
sont mises en cause ; la cuisson ou le fumage
réduirait l’allergénicité des protéines. Le risque de
choc anaphylactique doit faire éviter les aliments
ayant entraîné des réactions.
L’allergie aux crustacés et mollusques touche 2 % des
enfants et 3 % des adultes souffrant d’une allergie
alimentaire.
Le risque de choc anaphylactique doit faire éviter
les aliments ayant entraîné des réactions.
L’allergie au sésame émerge en Europe depuis peu
de temps du fait de la mondialisation ; elle reste
encore rare chez l’enfant (0,6 %) mais toucherait
4,4 % des adultes ; le vecteur de l’allergie pouvant
être aussi bien la graine que l’huile.
L’allergie au soja se développe également avec sa large
utilisation dans les produits alimentaires industriels. Il
est rapporté par le Comité de Nutrition de la Société
Française de Pédiatrie que le lait à base de soja ne doit
pas être utilisé dans la prévention des manifestations
allergiques chez l’enfant.
L’allergie aux fruits et légumes est plus fréquente
chez l’adulte où elle représente 50 % des cas
d’allergie.
Elle est secondaire à une sensibilisation pollinique.
Les allergènes sont thermosensibles et la cuisson (y
compris par micro-ondes) et la mise en conserve
en permettent une meilleure tolérance.
48
Les organismes génétiquement modifiés font
l’objet d’une surveillance stricte avant mise sur le
marché, et le débat sur leur allergénicité est apparu
avec l’épisode de soja transgénique où l’on avait
introduit un gène de la noix du Brésil hautement
allergisant…
Toutefois, d’autres hypothèses excluent le caractère
allergique et sont plus en faveur d’une difficulté à la
digestion de mécanisme mal déterminé (intolérance
alimentaire).
Arbres souvent associés aux allergies au pollen
■ bouleau
■ ambroisie
■ armoise
■ aulne
■ noisetier
Le diagnostic d’allergie alimentaire est délicat, une
fois qu’une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes
est suspectée ; il doit être conduit par votre
médecin s’appuyant sur des examens sérologiques
(IgE, RAST), des tests cutanés (Prick-test,
Patch-test), des tests d’éviction alimentaire en s’étant
dédouané de toutes autres pathologies digestives
organiques. Les tests de provocation orale sont les
plus performants pour prouver une allergie.
Intolérance alimentaire
L’intolérance alimentaire peut entraîner des
symptômes ressemblant à l’allergie (nausées,
vomissements, épigastralgies, diarrhées mais elle ne
met pas en cause le système immunitaire.
Elle apparaît quand l’organisme n’arrive pas à digérer
un aliment ou l’un des composants alimentaires.
L’intolérance au gluten est une maladie qui conduit
à l’atrophie de la muqueuse digestive ; le régime
sans gluten indispensable a fait l’objet d’une fiche
de recommandations alimentaires spécifique
(téléchargeable sur www.cregg.org).
LAIT
L’intolérance au lactose
Le lactose est le sucre naturel du lait ; il est
habituellement digéré par une enzyme présente
dans l’intestin grêle : la lactose.
Certaines personnes n’en fabriquent pas
suffisamment, ce qui les rend intolérantes au lactose
(ce qui est différent de l’allergie aux protéines du lait
de vache). Le lactose est présent essentiellement
dans le lait et les fromages frais non-fermentés. En
revanche, les produits laitiers fermentés peuvent
être consommés (yaourts de laits fermentés,
fromages affinés, à pâtes dures).
Sont à éviter les aliments riches en lactose :
Produits céréaliers : purées, pains au lait, brioches,
viennoiseries, pâtisseries à la crème, crêpes, gaufres.
Produits laitiers : lait, boissons lactées, entremets,
flans, crèmes desserts, mousses, certains fromages
(fromage blanc, fromage frais, fromages fondus).
Graisses : crèmes, sauces (du commerce).
Sucres : chocolat au lait, crème glacée, chantilly.
L’intolérance aux sulfites est à l’origine de réactions
indésirables posant des problèmes chez les
asthmatiques. Les mécanismes sont mal connus et
souvent confondus avec une allergie. Les sulfites sont
largement utilisés pour la conservation des fruits
séchés, du vin, d’aliments frais et transformés voire
de médicaments.
L’intolérance aux fibres insolubles
Il est recommandé de consommer des fruits et
légumes à tous les repas mais, dans certains cas,
peuvent apparaître des difficultés à la digestion
de certains composants alimentaires notamment
des fibres insolubles et d’autant plus s’il existe
une hypersensibilité viscérale. Chez les patients à
l’intestin irritable, il convient alors de privilégier, par
périodes, les fibres solubles.
Sont à éviter les aliments riches en fibres
insolubles :
Produits céréaliers : céréales complètes, pains,
farines, graines, son de blé, pâtes complètes, riz
complet, boulgour, muesli.
Légumineux : chou, fenouil, salsifis, poivron, céleri,
navet, concombre, radis, artichaut, poireau, petits
pois, légumes secs (lentilles, haricots, pois chiches).
Fruits : crus et non-épluchés (pomme, poire, coing,
fruits rouges, kiwi), fruits secs (pruneaux, dattes,
abricots, raisins), fruits oléagineux (amandes, noix,
noisettes, olives).
Sont à consommer :
Produits céréaliers : pain blanc, pâtes, riz blanc
et avoine.
Produits laitiers : tous.
Légumineux : cuits et épluchés, asperges, carottes,
coeur de salade, betterave, courgette, courge,
aubergine pelée et épépinée, endive, haricots verts
fins, tomate.
Fruits : cuits ou bien mûrs et épluchés, abricots,
fraises, cerise, pêche, nectarine, prune, banane, melon,
mangue, orange, pamplemousse.
L’intolérance au fructose
Le fructose est un sucre retrouvé dans les fruits et
légumes en proportions variables. Il est présent dans
bon nombre de sucreries ou de boissons sous forme
de fructose ou sirop de glucose- fructose. Ingéré en
quantité trop importante, le fructose incomplètement
absorbé peut subir une fermentation bactérienne
dans le gros intestin, à l’origine de flatulences,
ballonnements et douleurs abdominales, diarrhées.
Sont à éviter :
Les aliments dont la liste des ingrédients
comporte la mention « fructose » ou sirop de
« glucose-fructose ».
Produits laitiers : yaourts aux fruits contenant du
sirop de glucose-fructose.
Légumineux : artichaut, choux blanc, navet.
Fruits : pomme, poire, cerise, coing, raisin, figue, kaki,
noix de coco, noix de caroube, fruits secs (figues sèches,
abricots secs, raisins secs).
Sucres : sucre de table, chocolat de régime au fructose,
confiture, miel, nougat, fructose en poudre, sorbitol.
Boissons : cafés solubles, certains sodas ou boissons
sucrées, les jus de fruits, les nectars et sirops aux fruits.
Magazine janv. 2015
49
Entretien avec Denis Painchaud
Directeur Fidélisation Elior Santé
Magazine Polyclinique de Poitiers Pouvez-vous
nous présenter le Groupe Elior ?
interview
Denis Painchaud Entreprise française créée en
1991, Elior est aujourd’hui un des leaders mondiaux
de la restauration et des services.
50
Ses 105 000 collaborateurs proposent chaque
jour à 3,7 millions de clients des solutions de
restauration et de services personnalisées. Leur
mission est d’accueillir et de prendre soin de
chacun avec passion et compétence dans le monde
de l’entreprise, de l’enseignement, de la santé ainsi
que dans l’univers du voyage et des loisirs.
Concernant le secteur de la santé, Elior est
aujourd’hui un expert reconnu au travers de son
offre d’externalisation des services de restauration,
de bionettoyage et d’hôtellerie :
Elior Services Santé assure l’ensemble des
opérations de bionettoyage et de services hôteliers
dans les établissements de soins et les structures
médico-sociales. Notre expertise nous permet de
délivrer une prestation qui contribue à valoriser
l’image de marque de plus de 500 établissements.
Elior Restauration Santé personnalise son offre en
direction des établissements de soins, des citoyens
handicapés et des personnes âgées en maison de
retraite ou à domicile. Un ensemble de concepts
est ainsi proposé aux patients et au personnel des
800 établissements qui ont choisi notre prestation.
L’implication de nos 9000 collaborateurs Elior Santé
au service de nos 1 000 clients, gérés en commun,
nous permet de préserver notre expertise dans
nos cœurs de métier respectifs tout en déployant
une dynamique tournée vers une culture groupe
« d’un monde d’attentions ».
M.P. P. Vous assurez vos prestations au sein de plusieurs
cliniques du Groupe Vedici, pourquoi cette collaboration
est-elle importante pour vous ?
D. P. Lorsque le Groupe Vedici décide de nous
confier la gestion des activités de restauration et
d’hôtellerie de l’un de ses établissements, c’est avec
une idée très précise de ce qu’il en attend. Et pour
cause : dans le panorama de la carte de santé, le
groupe Vedici sait combien délivrer des soins à la
pointe des progrès techniques, dans les meilleures
conditions de sécurité, de confort et d’accueil,
demande professionnalisme et performance.
C’est précisément cette perspective
de collaboration que nous installons
au sein des établissements où nous
définissons avec chaque directeur
le niveau de prestation adapté à sa
clinique. Cette relation de confiance,
installée au gré de notre partenariat,
ne freine en rien le dynamisme de nos
projets et de nos concepts mis en
œuvre à chaque nouvelle proposition.
Notre capacité d’accompagner le
groupe Vedici dans ses demandes
nous permet de challenger notre offre de services
sur notre segment de marchés, et d’éprouver ainsi
la pertinence et la faisabilité de nos innovations.
M.P. P. Quels types d’innovations avez-vous pu mettre
en œuvre sur les établissements Vedici ?
D. P. Notre concept Itinéraire du patient est notre
meilleure signature alimentaire sur les établissements
MCO nous avons à ce titre étudié la perspective de
déploiement sur 3 établissements Vedici.
Concernant les prestations d’Elior Services, nous
avons mis en place notre tablette numérique afin
de consolider facilement les informations de suivi
et de traçabilité de la qualité.
M.P. P. Quel est votre principal point de différenciation
sur votre marché ?
D. P. Notre articulation sur nos 2 marques, au sein
d’un même groupe, nous permet d’appliquer les
fondamentaux de chaque métier et de répondre
ainsi avec rigueur à l’ensemble des exigences
règlementaires et sanitaires.
Cette position unique sur le marché nous confère
un rôle de spécialiste pour chaque
activité et nous permet ainsi de
proposer des solutions plus abouties
et plus adaptées aux problématiques
des établissements.
La coordination opérationnelle de
nos équipes est bien entendu le pivot
de l’application de nos prestations.
M.P.P. Quelles sont vos innovations et
projets à venir ?
D. P. Nous avons retravaillé nos
différentes offres par segmentation
de pathologie pour définir des prestations selon les
durées et les natures de séjour.
Nous avons ainsi amélioré nos offres ambulatoires et
oncologie sous un format plus innovant.
Concernant l’offre maternité nous avons précisément
réfléchi à une solution intégrant une chaîne de
prestations hôtelières où les attitudes d’accueil et
de services constituent de véritables leviers de la
qualité. Ces projets sont autant d’opportunités de
déploiement au sein du groupe Vedici !.
Magazine janv. 2015
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Magazine - 2 - Polyclinique de Poitiers

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