doclesions traumatiques de la ceinture pelvienne
download 
Plainte Transcription
lesions traumatiques de la ceinture pelvienne
LESIONS TRAUMATIQUES DE LA CEINTURE PELVIENNE Dr.Nathalie Orsoni Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 1 EPIDEMIOLOGIE traumas violents traumatologie routière lésions associées fréquentes Le pronostic immédiat est au polytraumatisme 20% des polytraumas ont une fracture du bassin Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 2 EPIDEMIOLOGIE Le retentissement secondaire est fonctionnel : •articulations sacro-iliaques •coxo-fémorales •marche •grossesse •accouchement Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 3 Fréquence des lésions associées (Blessé vu dans le cadre d’un polytraumatisme ) 60% thorax 29% abdomen 06% cardio vasculaire 46% crâne 12-15 % urinaire 85% membres Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 4 Poids corporel sacrum cotyle Col fémoral cotyle symphyse résistance au sol Col fémoral résistance au sol Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 5 Zones de faiblesse de l’anneau pelvien trous sacrés, sacro iliaques, partie postérieure de l’aile iliaque, les cavités cotyloïdiennes, la symphyse les branches ilio et ischio pubiennes Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 6 MECANISME LESIONNEL La compression latérale La compression antéro postérieure cisaillement vertical Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 7 La compression latérale fracture associée de l’arc postérieur et du cotyle Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 8 La compression latérale conjonction symphysaire (avec lésion de la sacroiliaque homo latérale) Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 9 La compression latérale une disjonction sacroiliaque Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 10 La compression antéro postérieure impact médian Dfracture des 4 piliers Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 11 La compression antéro postérieure impact latéral Ddisjonction asymétrique impact périnéal Décartèlement Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 12 Cisaillement vertical Lésions instables - quand il existe une interruption de l’arc pelvien en 2 points, ce qui entraîne une dislocation verticale Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 13 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Disjonction symphysaire -iliaques symphysaire et des 2 sacro sacro-iliaques Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 14 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Disjonction -iliaques avec Disjonction symphysaire symphysaire et et des des sacro sacro-iliaques avec fracture fracture d’un d’un aileron sacré Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 15 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Chevauchement symphysaire avec fracture postérieure iliaque Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 16 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture de Malgaigne Malgaigne Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 17 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture en anse de seau Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 18 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture Voillemier Voillemier Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 19 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5 Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 20 Signes cliniques des fractures du bassin douleur de la région pelvienne choc traumatique marqué impotence fonctionnelle de membre inférieur, déformation du bassin, asymétrie, hématomes et ecchymoses, douleur à la pression écartement des ailes iliaques Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 21 Bilan radiologique bassin de face rx centrée sur les sacroiliaques ¾ alaire et obturateur si possible scanner pour explorer les cotyles, sacro iliaques et arc postérieur Discuter uroscanner, IRM, artériographie… Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 22 PRINCIPES DE TRAITEMENT Traitement orthopédique : décubitus simple avec suppression d’appui pendant la phase douloureuse décubitus avec hamac de contention - cela permet de réduire le bassin par compression latérale 12 kg , porté 6 semaine avec détraction progressive et contrôles RX réguliers, appui à 8 semaines traction trans condylienne ou tibiale pour réduire une ascension d’un hémi bassin Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 23 PRINCIPES DE TRAITEMENT Compression latérale par hamac Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 24 PRINCIPES DE TRAITEMENT Fixateur externe : = fiche au niveau des crêtes iliaques associées à un montage externe qui permet de contenir une réduction obtenue par manoeuvres externes ou sur table orthopédique permet la rééducation précoce et la rééducation de membres inférieurs Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 25 PRINCIPES DE TRAITEMENT Fixateur externe Porté 2 mois et marche reprise après son ablation Contre indication: fracture associée des crêtes iliaques dans la zone d’implantation des fiches Ostéosynthèse : plaques vissées sur arc antérieur ou postérieur - appui à 2 mois ( parfois 6 semaines) Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 26 Fixateur externe Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 27 PRINCIPES DE TRAITEMENT Les principales indications (Elles dépendent de la stabilité de la fracture ) fractures par compression antéro postérieure Â4 piliers : décubitus dorsal, demi assis, genoux fléchis avec reprise de l’appui à un mois  disjonction symphyse inf à 3 cm : repos au lit X 15 jours  disjonction symphyse sup à 3 cm : chirurgie par plaque ou hamac Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 28 PRINCIPES DE TRAITEMENT fractures par compression latérale :  isolée cadre obturateur : repos au lit, kiné de mobilisation , mise en charge dès la fin des douleurs  doubles homo-latérales : peu déplacée : repos au lit sinon réduction et fixation  doubles controlatérales : réduction par broche de traction du côté de la lésion post pendant 6 semaines Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 29 PRINCIPES DE TRAITEMENT fractures par cisaillement  os iliaque et sacrum : réduction sous AG puis traction  disjonction symphyse : synthèse par plaque ou fixateur externe Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 30 FRACTURES DU SACRUM Rares Douleur et ecchymose localement Faire un TR pour examen de l’ampoule rectale et vérifier l’absence de rectorragies Complications : 9 Troubles vésico sphinctériens 9 Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 31 FRACTURES DU SACRUM Complications : Troubles vésico sphinctériens 9 Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance 9 Traitement : Repos au lit en cas de fracture non déplacée et réduction par manœuvres externes si nécessaire. Laminectomie si compression de la queue de cheval Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 32 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications vasculaires: Plaies vasculaires avec ou sans ischémie aiguë Compression artérielles Hématome rétropéritonéal Examens de choix :le scanner et l’artériographie avec l’angiographie interventionnelle Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 33 Hématome rétropéritonéal Etiologie: 9 plaies veineuses contemporaines de l’accident 9 rupture de l’artère hypogastrique  Il se stabilisera quand la pression dans l’hématome = pression systémique  En cas de blessure d’un gros tronc ou du péritoine : hémorragie interne gravissime Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 34 Hématome rétropéritonéal Diagnostic: Echographie et scanner 9 Angio interventionnelle 9 • CAT: patient est stable D surveillance avec abstention chirurgicale première 9 Hématome évolutif D compensation des pertes , chirurgie désespérée et essai de tamponnement sur des champs , embolisation 9 Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 35 Hématome rétropéritonéal Evolution : 9 résorption, 9 enkystement, 9 surinfection (décès par septicémie) Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 36 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires : = Il faut s’assurer que le sujet présente des mictions spontanées et lors de leur absence discuter : UIV, uro scanner urètrocystographie = Les complications existent dans 5 à 10 % des cas et influencent les indications thérapeutiques Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 37 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires : = Signes cliniques à rechercher : 9globe, 9 urétrorragie, 9hématurie, 9anurie Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 38 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires : Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 39 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN - - Les plaies vésicales dans les disjonctions symphysaires pures sous péritonéale par arrachement des ligaments pubovésicaux Bilan radiologique: Uroscanner CAT: Suture de la plaie et dérivation haute des urines Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 40 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN - - Plaie de l’urètre membraneux souvent quand fracture arc antérieur et postérieur CAT: dériver les urines puis effectuer une réparation secondaire Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 41 En pratique : le sondage est très souvent tenté SANS FORCER pour des fractures peu déplacées - sauf en cas de fracas majeur du bassin si absence d’urines et globe cystocath et sondage en urgence différée sous cystoscopie. Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 42 Complications nerveuses paralysies sciatiques (tronculaires ou radiculaires) Les atteintes mixtes SPI et SPE - sont les plus graves avec très souvent une non récupération du SPE. L’atteinte du nerf obturateur - atteinte sensitive de la face interne de la cuisse et une paralysie des adducteurs Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 43 Complications thromboemboliques Aggression du réseau veineux pelvien Stase Favorise les thromboses veineuses Attention au traitement anticoagulant car lésions associées+++ Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 44 Complications viscérales/digestives graves car risque septique +++ anorectal : ulcération de la marge anale jusqu’à rupture rectale fractures sacrées + lésion de la paroi post du rectum rechercher : - Une rectorragie, Un pneumopéritoine, Un emphysème sous cutané ou rétropéritonéal Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 45 Complications périnéo génitales de la femme plaies du vagin par fracture des branches ilio ischio pubiennes écartèlement avec rupture par dilacération du vagin et du périné Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 46 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN a. b. Ouverture cutanée (1) Gravissimes Risque de décès de 42 % par complications : hémorragiques infectieuses (phlegmon, gangrène gazeuse pelvi péritonéale, infection à pyogènes) Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 47 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Ouverture cutanée (2) CAT: = en milieu de réanimation : VAT Pénicilline +flagyl + aminosides Parage – suture - drainage Colostomie à discuter Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 48 CONCLUSION Polymorphisme clinique des fractures du bassin : Lésions mineures et traitement externe si branches iliopubiennes Gravissimes et à taux de morbidité élevé si fracas Penser à la phlébite pelvienne et l’embolie pulmonaire Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 49
