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Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes Reprise de la conduite automobile chez les personnes ayant eu un traumatisme crânien : Evaluation en ergothérapie UE 6.5 S6 Evaluation de la pratique professionnelle et recherche LE COAT Alexandra 24 mai 2013 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale. Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes Reprise de la conduite automobile chez les personnes ayant eu un traumatisme crânien : Evaluation en ergothérapie UE 6.5 S6 Evaluation de la pratique professionnelle et recherche LE COAT Alexandra 24 mai 2013 Remerciements Je tiens tout d’abord à remercier ma maître de mémoire, Caroline DIPLAS, pour son accompagnement, ses conseils avisés et ses encouragements tout au long du mémoire. Merci aux ergothérapeutes ayant répondu aux questionnaires, et à tous qui m’ont accompagnée durant mes recherches et ma formation. Merci à mes compatriotes de groupe mémoire et plus largement de promo pour leurs soutiens et leurs conseils. Merci à ma mère pour ses multiples relectures et l’intérêt qu’elle a pu porter à mon travail. Sommaire Introduction ..................................................................................................................................................... 1 1. Problématique ......................................................................................................................................... 2 2. Partie Théorique ...................................................................................................................................... 7 2.1. L’évolution d’un traumatisme crânien ......................................................................................................... 7 2.1.1. Anatomie du cerveau ........................................................................................................................... 7 2.1.2. Une lésion cérébrale : le traumatisme crânien .................................................................................... 9 2.1.3. Le parcours de soin d’une personne ayant un traumatisme crânien ................................................. 10 2.2. Une étape de la rééducation : la conduite automobile .............................................................................. 17 2.2.1. Les différentes fonctions de la conduite automobile ......................................................................... 17 2.2.2. Les capacités mises en jeu lors de cette activité ................................................................................ 18 2.2.3. Incapacités liées au traumatisme crânien et conduite automobile ................................................... 19 2.2.4. Quelles solutions face à ces incapacités ? .......................................................................................... 20 2.2.5. L’évaluation de la conduite automobile ............................................................................................. 23 2.2.6. Conduite automobile et handicap : le cadre législatif ........................................................................ 25 3. Partie Pratique ....................................................................................................................................... 27 3.1. La méthode mise en place ......................................................................................................................... 27 3.1.1. Objectif de l’étude .............................................................................................................................. 27 3.1.2. Choix de la population ........................................................................................................................ 27 3.1.3. Choix de la méthode........................................................................................................................... 27 3.2. Analyse des données .................................................................................................................................. 28 3.2.1. Caractéristiques de professionnels interrogés ................................................................................... 28 3.2.2. L’évaluation de la conduite automobile ............................................................................................. 29 3.2.3. Les pratiques concernant les évaluations « papier-crayon » ............................................................. 31 3.2.4. Les pratiques concernant l’évaluation écologique ............................................................................. 32 3.2.5. Les pratiques concernant le simulateur de conduite ......................................................................... 34 3.2.6. A la suite de l’évaluation .................................................................................................................... 35 3.2.7. Quelle serait, pour vous, la démarche idéale d’évaluation à la conduite automobile ? .................... 40 3.2.8. En conclusion de l’enquête ................................................................................................................ 42 4. Discussion .................................................................................................................................................. 44 4.1. Vérification des hypothèses ....................................................................................................................... 44 4.2. Critique de la méthode............................................................................................................................... 45 4.2.1. Critique du questionnaire ................................................................................................................... 45 4.2.2. Critique de notre recherche ............................................................................................................... 45 4.3. Les pistes de réflexion ................................................................................................................................ 46 4.3.1. Le manque de reconnaissance de l’évaluation .................................................................................. 46 4.3.2. Anosognosie et conduite automobile, quelles solutions? .................................................................. 48 4.3.3. La mise en situation écologique ......................................................................................................... 49 4.3.4. Le travail équipe ................................................................................................................................. 49 Conclusion...................................................................................................................................................... 52 Bibliographie .................................................................................................................................................. 53 ANNEXES ............................................................................................................................................................ Introduction En 2012, un programme d’action en faveur des traumatisés crâniens a été élaboré dans le but de répondre aux besoins et de mettre en place des aides pour cette population aux caractéristiques spécifiques. Par ce document, l’Etat montre l’importance de prévenir ce problème de santé publique qui touche de plus en plus de jeunes mais traduit également une volonté de prendre en charge et d’intégrer cette population dans notre société. Lors de ma formation, la prise en charge d’une personne ayant eu un traumatisme crânien m’a interrogée par sa spécificité mais également par sa complexité qui touche tous les aspects de la vie quotidienne. Une des étapes de la réinsertion passera par une activité pouvant être chère au patient souvent jeune : la conduite automobile. Cette activité est un mode d’indépendance qui fait parti du quotidien de près de 40 millions de Français. Malgré tout, il ne faut pas oublier l’enjeu et les habiletés mises en jeu lors de son exécution qui peut se révéler impossible pour une personne ayant des lésions cérébrales. Afin de permettre le retour à une qualité de vie antérieure, l’ergothérapeute sera amené à évaluer les capacités de conduite du patient ayant eu un traumatisme crânien. Pour ce faire, il aura à sa disposition des outils d’évaluation variés mais également son savoir-faire et ses compétences d’analyse. Afin de comprendre comment l’ergothérapeute met en place une évaluation pertinente de la conduite automobile auprès d’un patient ayant eu un traumatisme crânien, nous allons en détailler plusieurs aspects. Après avoir expliqué le cheminement de notre réflexion, nous allons exposer plusieurs apports théoriques qui nous permettront de comprendre cette problématique. Nous allons présenter le résultat d’une enquête faite auprès des ergothérapeutes pour voir comment ils fonctionnent et pour confronter la théorie à la pratique. Après avoir analysé les résultats nous apporterons des pistes de réflexions permettant de comprendre ce qui pourrait être mis en place chez ces professionnels de santé. 1 1. Problématique Lors de mon stage de fin de deuxième année dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle en service neurologie, j’ai suivi un patient (Mr L) âgé de 30 ans ayant eu un traumatisme crânien. Cet accident a eu pour conséquence un déficit moteur de l’hémicorps gauche et des troubles des fonctions cognitives dont une anosognosie. Il était pris en charge par une équipe pluridisciplinaire afin de lui permettre de redevenir autonome et indépendant. Du fait de cette prise en charge globale, nous avons pu remarquer des améliorations auprès de ce patient. En lien avec le projet de réadaptation, la question de la conduite automobile s’est alors naturellement posée. Il savait que des évaluations auto-école étaient effectuées dans ce centre et m’a donc demandé quand il pourrait en réaliser une. La situation de ce jeune m’a posé question du fait de l’importance au quotidien de la conduite. En milieu rural, la perte du permis de conduire est synonyme d’exclusion. Pour comprendre au mieux la situation de ce jeune, je me suis posée la question : Et si cela m’arrivait ? Si je perdais mon permis du fait d’un problème de santé ou à la suite d’une contravention, je serais en difficultés pour me rendre où je le souhaite. Cela aura des répercussions sur mes interactions sociales et professionnelles. En discutant avec lui de la problématique de la conduite, j’ai appris qu’il conduisait sa voiture, malgré la non-autorisation du médecin. Du fait de l’anosognosie, il n’y avait, pour lui, pas d’obstacles à ce qu’il conduise. A ses yeux, les possibilités au niveau de son bras lui permettaient de conduire et ses autres troubles ne perturbaient pas la conduite. Il mettait alors sa vie ainsi que celles des autres usagers de la route en danger. Cette situation m’a permis de réfléchir plus largement aux conséquences d’un traumatisme crânien. Les troubles faisant suite à cet accident sont variés, il faut donc bien les comprendre et les évaluer pour pouvoir les prendre en charge. Quels moyens sont à la disposition de l’ergothérapeute pour prendre en charge les personnes ayant eu un traumatisme crânien ? Quelles sont les méthodes utilisées lors de l’intervention de l’ergothérapeute dans le cadre de la reprise de la conduite automobile ? Comment faire comprendre aux patients cérébrolésés la dangerosité de la reprise automobile ? 2 La réadaptation est également une phase importante de la prise en charge du patient ayant eu un traumatisme crânien. La conduite automobile peut être considérée comme un mode d’insertion sociale permettant à toute personne en capacité de conduire d’être indépendante. Mais que se passe-t-il quand nous perdons cette indépendance ? Quels peuvent être les impacts sur la vie quotidienne ? Dans quelles mesures cela a-t-il des conséquences sur notre qualité de vie mais également sur notre entourage ? Des difficultés motrices peuvent entraver la reprise de la conduite automobile. Ces difficultés ajoutées à des troubles des fonctions exécutives peuvent devenir un réel handicap pour le patient et lui faire perdre en indépendance dans la vie de tous les jours. J’ai choisi de m’intéresser uniquement à la reprise de la conduite automobile et non à son apprentissage. En effet, la reprise de la conduite induit la prise en compte d’habitudes antérieures, bonnes ou mauvaises, d’automatismes et de réflexes qu’acquiert un conducteur. Lors de l’apprentissage, le jeune doit apprendre à connaître le véhicule et découvre la conduite, il n’y a donc pas de comparatif possible avec le comportement avant le traumatisme crânien. De plus, les démarches administratives sont différentes dans ces deux cas. Lors de l’apprentissage, il suffit juste de signaler son handicap tandis qu’en cas de reprise, les démarches à effectuer sont plus lourdes et rajoutent une problématique à la situation de handicap. Le deuil est également présent dans la reprise de la conduite tandis que dans l’apprentissage, cette notion est moins présente, la conduite n’étant pas ancrée dans les habitudes de vie. Pour permettre la reprise de la conduite, des outils de rééducation sont à la disposition des professionnels de santé. L’ergothérapeute, rééducateur spécialiste des activités de la vie quotidienne, est le premier sollicité par les patients. Il pourra alors utiliser des tests papiercrayon, des évaluations écologiques sur route ou encore sur simulateur de conduite. Quels sont les limites du simulateur de conduite? Comment l’ergothérapeute intervient-il ? Les patients observent-ils de réelles améliorations suite à l’utilisation de ces différents outils ? Afin de répondre au mieux à toutes ces questions, j’ai effectué diverses recherches et j’ai eu l’occasion d’effectuer un entretien exploratoire. Pour cet entretien j’ai contacté une ergothérapeute exerçant en Centre Médical et Pédagogique (CMP) 3 qui s’occupe plus particulièrement de la reprise de la conduite automobile. Dans ce centre, un simulateur de conduite permet aux ergothérapeutes de faire une évaluation de la conduite chez des patients ayant pour objectif la reprise de la conduite automobile. C’est le seul simulateur de conduite de Bretagne. En cas de situations plus complexes nécessitant de nombreux aménagements, l’ergothérapeute dirige les patients vers le centre de Kerpape à Ploemeur (56) qui dispose d’une auto-école adaptée. Les patients utilisant le simulateur de conduite peuvent être en rééducation dans la structure ou bien externes mais sont forcément adressés en ergothérapie sur prescription médicale. Six séances sont alors prescrites : cinq séances sur simulateur d’une durée d’une heure permettent d’évaluer les capacités de la personne puis une heure d’évaluation écologique avec un moniteur auto-école afin d’évaluer les capacités du patient en situation réelle. Certains patients ne feront pas cinq séances si l’ergothérapeute juge qu’ils sont aptes à effectuer l’évaluation écologique. Tandis que d’autres devront en faire plus car l’ergothérapeute ne les évaluera pas prêts pour la conduite sur route. Les heures sur simulateur permettent de voir quels aménagements du poste de conduite peuvent être mises en place en fonction des déficiences de la personne : fourche au volant, direction assistée ou sur-assistée, pédale inversée. Des calculs du temps de réaction de freinage, du temps de passage entre la pédale de frein et d’accélérateur sont calculés afin de voir si les aménagements mis en place conviennent. Ces calculs sont effectués plusieurs fois afin que la personne puisse s’habituer aux aménagements et au simulateur. Différents parcours sont ensuite proposés : conduite sur circuit, conduite sur route avec plus ou moins de trafic, conduite de nuit. Ces différentes mises en situation permettent de voir comment la personne réagit face à des évènements. Mais comme me l’a dit l’ergothérapeute, le simulateur ne traduit pas la réalité. Les situations rencontrées dans l’ordinateur ne plongent pas forcément dans la réalité. C’est pourquoi une évaluation écologique est essentielle afin d’observer les capacités du patient. Le moniteur auto-école est alors contacté afin de le tenir au courant des aménagements mis en place sur le simulateur afin que le patient puisse avoir les mêmes sur le véhicule adapté. Lors de l’évaluation écologique, l’ergothérapeute est présent dans la voiture. Le patient est mis dans différentes situations de conduite : sur un parking, avec de la circulation, etc. A l’issue de ces six séances, l’ergothérapeute et le moniteur auto-école donnent leur avis sur l’aptitude du patient à la conduite. Un document de synthèse lui est alors remis. 4 Dans ce CMP, le neuropsychologue n’est pas forcément sollicité dans le cadre de la reprise de la conduite automobile. Même si l’ergothérapeute n’est pas un spécialiste des troubles cognitifs, des troubles comme l’anosognosie sont facilement remarquables. En cas de doute, le neuropsychologue peut néanmoins être sollicité afin de faire un bilan des capacités plus précis. Cet entretien avec l’ergothérapeute m’a permis de mieux comprendre la procédure d’utilisation du simulateur de conduite. La multitude des aménagements possibles permet de pouvoir adapter au mieux le poste de conduite à toute personne en situation de handicap. Les patients ayant eu un accident de voiture n’ont pas forcément d’appréhension à reconduire, la conduite est une telle nécessité dans leur vie quotidienne qu’ils ont hâte de reconduire. Ils ne sont pas forcément plus prudents dans la conduite. L’ergothérapeute du CMP m’a également parlé de l’étape de deuil qui pouvait ressortir lors d’une séance de conduite sur simulateur. Le simulateur permet de tester les capacités de chacun mais place également la personne face à ses difficultés. Même s’il ne s’agit pas de la réalité, le réalisme de la situation peut apporter beaucoup d’émotions aux patients. « Le deuil de la conduite, c’est le deuil de l’indépendance. » (Paroles de l’ergothérapeute) L’écoute est également un élément important. Durant une séance, cela permet de comprendre les besoins de la personne, ses attentes et de l’accompagner dans cette étape de la réadaptation. Au cours de cet entretien, j’ai également appris que la loi avait changé. Depuis juillet 2012, une personne ayant eu un problème de santé et devant régulariser son permis de conduire ne passe plus en commission médicale en préfecture mais devant un médecin agréé. L’ergothérapeute se posait donc des questions par rapport à cette nouvelle modalité. Comment sont préparés les médecins agréés ? Ont-ils une formation particulière ? Sont-ils sensibilisés aux différentes troubles neurologiques ? Cet entretien m’a permis de me questionner sur les différentes modalités de prise en charge d’un patient ayant eu un traumatisme crânien dans le cadre de la reprise de la conduite automobile. Comment les différents outils d’évaluation à la conduite automobile sont-ils utilisés ? Y-a-t-il des différences significatives observées en fonction de l’utilisation d’un type d’outil ? 5 Au cours de mes recherches, j’ai également pu voir qu’une conférence sur l’automobile et le handicap avait eu lieu le 15 septembre 2011. Cette matinée a été organisée par le CEREMH (Centre de ressource et d’innovation mobilité handicap) en partenariat avec l’APF (Association des Paralysés de France) et la MACIF (qui représentait ainsi la part des mutuelles). Différents thèmes en relation avec la conduite automobile et le handicap ont été abordés et notamment un état des lieux de l’évaluation de la conduite automobile en France. Il n’y a pas d’uniformisation des pratiques. Un travail de réflexion est en cours entre le CEREMH et le Réseau Comète France pour harmoniser les pratiques. Cette conférence m’a permis de voir quelle était vraiment la situation en France et qu’il y a bien des disparités en fonction des établissements. Mais quelles sont les pratiques ? En quoi leurs différences ont-elles un impact sur la prise en charge du patient ? Dans le cadre de la reprise de la conduite automobile chez un patient ayant eu un traumatisme crânien, comment l’ergothérapeute élabore-t-il une évaluation pertinente pour une prise en charge globale du patient ? Hypothèses : Hypothèse 1 : Le patient est au centre de la prise en charge. En fonction de ses besoins et attentes, l’ergothérapeute adapte sa prise en charge et effectue des évaluations permettant au patient de se rendre compte de ses capacités et incapacités. Hypothèse 2 : L’évaluation écologique permet de mettre le patient en situation réelle et qu’il prenne conscience de ses capacités L’utilisation d’une évaluation écologique, couplée ou non à l’emploi d’autres outils, est essentielle pour une évaluation pertinente du patient. Hypothèse 3 : L’ergothérapeute doit s’adapter aux moyens de la structure, ce qui limite ses choix et ses possibilités d’effectuer une évaluation la plus pertinente. 6 2. Partie Théorique Dans cette partie, nous allons étudier plusieurs concepts théoriques afin de comprendre dans quelles mesures la reprise de la conduite automobile est difficile pour les personnes ayant eu un traumatisme crânien. 2.1. L’évolution d’un traumatisme crânien Lors d’une lésion cérébrale, le traumatisme est dû à une atteinte de l’encéphale. Les informations nerveuses sont élaborées et transmises dans le système nerveux central. Celuici correspond à l’encéphale et à la moelle épinière. Nous allons donc dans un premier temps nous intéresser à la composition de l’encéphale et à son fonctionnement afin de comprendre quelles seront les conséquences d’une lésion. 2.1.1. Anatomie du cerveau 2.1.1.1. Composition de l’encéphale Figure 1 : Composition de l’encéphale 7 Situé dans la cavité crânienne, l’encéphale est protégé par les méninges qui forment une couverture protectrice. L’encéphale (figure 1) comprend : le cerveau qui est la partie la plus volumineuse. Il est séparé en deux hémisphères, gauche et droit, qui sont reliés au centre par le corps calleux. Ce dernier permet la communication des informations entre les deux hémisphères. le diencéphale est lui-même composé du thalamus, de l’épithalamus, de l’hypothalamus, du subthalamus et du métathalamus. Situé au centre de l’encéphale, il « représente un centre sécrétoire hormonal et un carrefour des voies végétatives » (P. Kamina) le tronc cérébral est lui-même composé du mésencéphale, du pont et du bulbe. C’est dans cette partie que se trouve l’origine des nerfs crâniens. le cervelet situé en dessous de l’encéphale et en arrière du tronc cérébral. La communication avec ce dernier se fait par les pédoncules cérébelleux. Le cervelet est composé de deux hémisphères cérébelleux responsables de la coordination des mouvements et d’un vermis cérébelleux (situé au centre) qui intervient dans la fonction d’équilibration. Nous pouvons donc voir que l’encéphale est un organe complexe du corps humain. Son organisation en plusieurs parties lui permet de répartir dans différentes zones les différentes fonctions qui lui sont propres. Lors d’un traumatisme crânien les fonctions motrices, sensorielles ou encore cognitives peuvent être atteintes. Ces fonctions sont réparties dans différentes zones du cerveau que nous allons voir. 2.1.1.2. Morphologie du cerveau Le cerveau est composé de quatre lobes séparés par des scissures. Chaque lobe est responsable de différentes fonctions. Figure 2 : Morphologie du cerveau 8 Le lobe frontal : situé en avant de la scissure centrale, il représente 40% du poids total du cerveau. C’est dans cette région que sont élaborées les fonctions motrices, exécutives et les émotions. Le lobe pariétal : situé en arrière de la scissure centrale. Il est principalement responsable des fonctions sensitives et c’est également dans cette région que la fonction du schéma corporel est élaborée. Le lobe temporal : situé en dessous du lobe frontal et en avant de l’encéphale. Il intervient dans les fonctions sensorielles, auditives et visuelles. Le lobe occipital : situé en dessous du lobe pariétal et en arrière de l’encéphale. Ce lobe est responsable de la réception et l’analyse de l’information visuelle. Le cerveau est donc un organe complexe et organisé. Il est important de comprendre son fonctionnement afin de pouvoir traiter au mieux les lésions qu’il peut subir. Lors d’un traumatisme crânien, la région de la lésion permet de comprendre les troubles qui peuvent alors être associés. Plusieurs zones peuvent également être touchées ce qui augmentera les troubles pouvant être présents. 2.1.2. Une lésion cérébrale : le traumatisme crânien 2.1.2.1. Définition Le traumatisme crânien est un mécanisme complexe ayant des conséquences diverses selon la portée et l’importance du choc. Selon le Larousse, un trauma est défini comme une « blessure, lésion locale produite par une violence extérieure ». Dans un traumatisme crânien, la lésion est située au niveau de la tête ce qui a pour conséquence une atteinte cérébrale. Ce choc peut être direct ou indirect et trois types de mouvement sont à l’origine de la projection du tissu cérébral contre la boîte crânienne : la décélération, l’accélération et la rotation. Lors de cet évènement traumatique, « la dissipation de l’énergie mise en jeu dans l’accident provoque au niveau de l’encéphale et de ses enveloppes des altérations plus ou moins sévères, plus ou moins étendues, plus ou moins évolutives » (F. Cohadon, J.P. Castel, E. Richer et al. 2008). Cette atteinte aura pour conséquence la destruction ou le dysfonctionnement des cellules cérébrales. En fonction des dommages et de leurs étendues, des séquelles de gravités différentes pourront être repérées. Cela traduira alors un traumatisme crânien sévère, modéré ou léger. 9 Suite à l’accident responsable du traumatisme crânien, le patient va être confronté à différentes périodes, de durée variable selon la gravité de l’atteinte et la prise en charge qui s’en suit. En fonction de la localisation, de la gravité des lésions ou encore de l’étendue, le devenir du patient sera différent. Le traumatisme crânien touchant une zone complexe et de multiples fonctions du corps humain, la pathologie en découlant sera d’autant plus variée. Plusieurs facteurs entrent en cause dans cet accident, d’où l’importance de comprendre les causes et les différents mécanismes s’y rattachant 2.1.2.2. Epidémiologie Le traumatisme crânien en France est un grand problème de santé publique. Chaque année, 155 000 personnes sont admises à l’hôpital suite à un traumatisme crânien et 8500 personnes auront des séquelles invalidantes suite à ce traumatisme qui sera alors considéré comme grave.1 Les traumatismes crâniens touchent deux hommes pour une femme et concernent en majorité les jeunes adultes de 15 à 30 ans. La principale cause de traumatisme crânien est l’accident de la voie publique. Les traumatismes crâniens légers représentent 80% de l’ensemble des traumatismes crâniens. Ces données nous permettent de voir que le traumatisme crânien est évènement fréquent en France. La prise en charge variera en fonction des troubles observés mais du fait de l’important nombre de traumatisme crânien, plusieurs solutions pourront être envisagées afin de permettre ainsi d’adapter au mieux la prise en charge à chaque patient. 2.1.3. Le parcours de soin d’une personne ayant un traumatisme crânien Suite à l’accident à l’origine du traumatisme crânien, la personne pourra traverser différentes étapes qui passeront du coma, à l’amnésie post-traumatique jusqu’à la rééducation finale et la réadaptation dans un milieu ordinaire ou adaptée. Toutes les personnes ayant eu un traumatisme crânien ne passeront pas par les mêmes phases, cela dépendra de l’étendue des lésions, de la localisation. La prise en charge sera donc ajustée en fonction de chacun. Dans un premier temps, à la suite d’un traumatisme crânien, toute personne sera prise en charge aux urgences. 1 Programme d’actions 2012 en faveur des traumatisés crâniens et des blessés médullaires 10 2.1.3.1. La première évaluation aux urgences L’arrivée de la personne aux urgences est une étape essentielle de la prise en charge. C’est lors de ce premier contact qu’une évaluation initiale pourra être effectuée permettant ainsi de faire un état des lieux de l’étendue des lésions de la personne. Pour évaluer la gravité du traumatisme crânien, l’échelle de coma de Glasgow2 est l’outil de mesure le plus largement répandu, notamment du fait de sa simplicité d’utilisation. Dans cette évaluation, trois critères sont évalués : l’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale. L’échelle se cote de 3 à 15, un score en dessous de 8 traduit un coma. L’échelle de Glasgow permet également d’avoir une première approche de la gravité du traumatisme crânien. En fonction du score obtenu, nous avons trois degrés de gravité : - Score de 3 à 8 : traumatisme crânien grave ou sévère (5 à 10%) - Score de 9 à 12 : traumatisme crânien modérée (10 à 15 %) - Score de 13 à 15 : traumatisme crânien léger (80%) Elle permet d’observer la profondeur d’un coma, l’évolution du patient à différents niveaux mais également d’aider le personnel soignant sur le choix des traitements et donner un premier pronostic quant à la suite du parcours de la personne. Une personne ayant un score faible aura une plus longue rééducation et probablement des séquelles à long terme. Suite à cette évaluation, l’amnésie-post traumatique3 (APT) pourra être évaluée. La durée de l’APT permettra de définir la sévérité du traumatisme crânien et ainsi de prédire les séquelles et le futur des patients. Le score de Goat4 est alors utilisé. Dans cette évaluation, différentes questions sont posées au patient par rapport à l’orientation temporale, spatiale ou encore au sujet de l’accident. Suite à ces premières évaluations et aux différentes évolutions du patient, plusieurs troubles pourront être perçus. 2.1.3.2. Les troubles pouvant être présents Le patient ayant eu un traumatisme crânien peut présenter différents types de séquelles. En fonction des séquelles mais également de leur gravité, le projet de vie du patient pourra être entravé. Afin de comprendre à quelles difficultés devront faire face les patients, nous allons développer les principales séquelles. 2 Annexe 1 « Période de longueur variable suivant le coma pendant laquelle le patient est confus, désorienté, souffre d’amnésie rétrograde et est incapable d’enregistrer et de rappeler de nouvelles informations ». (Cofemer) 4 Annexe 2 3 11 Les séquelles motrices Selon Handipole, « une déficience motrice est une atteinte de la capacité du corps ou d’une partie du corps à se mouvoir. » Les séquelles motrices peuvent avoir des conséquences sur le déplacement dans l’espace, sur l’interaction avec l’environnement du fait de difficultés de préhensions ou encore sur l’alimentation. Toutes actions nécessitant l’intervention de muscles pourront être entravées en fonction de l’atteinte. Ainsi, un patient ayant un traumatisme crânien peut avoir une hémiplégie, un déficit musculaire à un membre supérieur ou encore des difficultés au niveau de la parole. Les personnes ayant eu un traumatisme crânien ont très souvent des déficiences neuromotrices qui tendent à diminuer au cours des mois. En effet, suite à une rééducation, à peine 5% des patients conservent un déficit hémiplégique. De plus, 70% récupèrent une marche qui leur permet d’être autonomes. Ces séquelles « constituent rarement un handicap majeur pour la réinsertion » (F. Cohadon, J.P. Castel, E. Richer et al. 2008).Elles ne sont pas la plus grande problématique pour les personnes ayant eu un traumatisme crânien. Les séquelles cognitives Ces déficiences constituent un handicap invisible. Du fait de la problématique de la réinsertion sociale, familiale et professionnelle, ce sont elles qui seront la principale source de handicap. Les fonctions supérieures, l’attention, la mémoire ou encore les fonctions exécutives sont élaborées dans différentes zones du lobe frontal. Par exemple, une atteinte de l’hémisphère droit du lobe frontal aura pour conséquences des troubles attentionnels. Troubles de l’attention : L’attention est un mécanisme permettant de sélectionner des informations et de les maintenir à la conscience. Plusieurs processus sont mis en jeu : des processus automatiques tels que l’alerte (la réaction à un stimulus extérieur), la vigilance (le traitement de plusieurs informations en même temps) et enfin l’attention soutenue et des processus volontaires qui sont l’attention sélective et la concentration qui demandent une plus grande participation à la personne. L’attention permet donc de pouvoir exécuter une tâche de façon adaptée. Elle est sollicitée lors de nombreuses activités de la vie quotidienne et peut être déficitaire chez le patient ayant eu un traumatisme crânien. Un déficit attentionnel se traduira par des difficultés à se concentrer sur une tâche s’il y a des stimuli extérieurs, le patient ne pourra pas effectuer deux actions différentes en même temps et présentera un ralentissement psychomoteur et une fatigabilité. 12 Troubles de la mémoire : La mémoire se définit comme la capacité à maintenir et à restituer des informations ou des faits passés. La mémoire est un mécanisme complexe divisé en plusieurs systèmes ayant chacun leurs rôles. - La mémoire de travail conserve les informations pendant un temps limité, elle est utile pour la manipulation mentale - La mémoire épisodique concerne les épisodes de vie anciens comme récents, elle est associée aux émotions et aux sensations - La mémoire autobiographique correspond aux informations de vie - La mémoire sémantique contient les informations sur les connaissances générales - La mémoire procédurale touche les procédures sémantiques. Nous avons aussi deux autres mémoires : la mémoire rétrograde qui concerne les évènements s’étant déroulés avant le traumatisme tandis que la mémoire antérograde touche les évènements postérieurs au traumatisme. Nous pouvons donc voir que la mémoire est un système organisé et complexe dont la rééducation se fera en fonction de l’atteinte. Nous pouvons également noter que la récupération est très variable et que les troubles de la mémoire sont très fréquemment présents à la suite d’un traumatisme crânien. Syndrome dysexécutif : Les fonctions exécutives sont les actions nécessaires pour faire face aux situations non routinières, nouvelles ou inhabituelles. Elles sont donc essentielles pour pouvoir faire face à des situations telles que prendre l’avion ou se rendre à un rendez-vous. Dans le versant cognitif du syndrome dysexécutif, nous pouvons retrouver un déficit d’inhibition, de flexibilité, de l’attention divisée, de l’attention soutenue, de la mémoire prospective ou encore un déficit de la planification. Dans le versant comportemental, nous pourrons observer une apathie, un désintérêt, des troubles des conduites sociales. Le patient traumatisé crânien ayant un syndrome dysexécutif pourra ainsi avoir une désinhibition (avoir des comportements inappropriés), un déficit d’attention divisée et soutenue ou encore un défaut de planification (difficulté pour organiser une journée). Ces troubles auront pour conséquences d’entrainer des difficultés dans la vie quotidienne. Un trouble souvent présent chez un patient cérébrolésé est l’anosognosie : « méconnaissance, par un malade, de son affection, cependant évidente » (Dictionnaire illustré des termes de médecine). Le patient ne se rend alors pas compte de ses troubles et peut alors être dangereux pour lui et les autres. Ce trouble est problématique tout au long de 13 la prise en charge car le travail effectué n’aura, aux yeux du patient anosognosique, pas de sens et il ne sera pas investi dans sa rééducation. Autres troubles En plus de ces principaux troubles, le patient ayant eu un traumatisme crânien peut présenter d’autres déficiences. La communication peut être altérée. En effet, on peut observer des troubles de la parole (dysarthrie), des aphasies ou encore des problèmes de communication non verbale. Des troubles sensoriels peuvent également être observés comme une héminégligence Nous pouvons donc voir que de nombreux troubles peuvent être associés au traumatisme crânien. En fonction du traumatisme, les troubles associés varieront et donc la prise en charge sera différente. Par exemple, si une personne a des troubles de l’attention divisée, la mise en place de stratégies de compensation ou la restauration de ces capacités sera primordiale pour avancer dans la prise en charge. Si ce trouble n’est pas pris en compte en premier lieu, le patient ne pourra pas sélectionner les informations pertinentes et ainsi poursuivre son évolution. Une prise en charge individualisée et adaptée à chaque patient permettra de prendre en compte chaque déficit qu’il présente. En fonction des capacités de la personne, elle sera orientée pour une prise en charge en service de rééducation ou alors sera admis en unité pour personnes en état végétatif. Dans cette étude, nous nous intéresserons à la prise en charge dans une structure de rééducation type MPR (Médecine Physique de Réadaptation) des personnes ayant eu un traumatisme crânien. 2.1.3.3. La rééducation mise en place par une équipe pluridisciplinaire La prise en charge rééducative a pour objectif global la rééducation des déficiences motrices et cognitives. Pour ce faire, une équipe pluridisciplinaire interviendra auprès du patient sur prescription du médecin référent du patient. Celui-ci sera coordinateur des soins et supervisera les différents intervenants. Un des professionnels rééducateurs intervenant auprès du patient ayant eu un traumatisme crânien est l’ergothérapeute. Selon l’ANFE, « l’ergothérapeute est un professionnel de santé qui fonde sa pratique sur le lien entre l’activité humaine et la santé. L'objectif de l'ergothérapie est de maintenir, de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace. Elle prévient, réduit ou supprime les situations de handicap en tenant compte des habitudes de vie des personnes et de leur environnement. L'ergothérapeute est 14 l'intermédiaire entre les besoins d'adaptation de la personne et les exigences de la vie quotidienne en société.» L’ergothérapeute permet aux personnes en situation de handicap d’acquérir une véritable autonomie dans les activités de la vie quotidienne. L’ergothérapeute, de part ses compétences, va pouvoir analyser une personne dans différentes situations et lui apporter des solutions pour pouvoir mener à bien ses activités. Chez une personne ayant eu un traumatisme crânien, la réalisation d’une activité pouvant se montrer simple peut devenir irréalisable. L’analyse par l’ergothérapeute de l’exécution du geste moteur permettra de rechercher des stratégies de compensation ou encore d’axer sa rééducation sur certains éléments. De plus, des troubles cognitifs peuvent entraver la réalisation du geste. Les connaissances de l’ergothérapeute seront utiles afin de comprendre les difficultés auxquelles doit faire face le patient et trouver des stratégies de rééducation à mettre en place. La rééducation par l’ergothérapeute est à visée fonctionnelle et l’implication du patient par le passage d’activités significatives lui permet de gagner en indépendance au quotidien. En lien avec les acquis observés en rééducation et les progrès du patient, il y aura ensuite une transposition des méthodes de rééducation dans des situations écologiques au plus près de la réalité. Grâce à ces différentes méthodes, l’ergothérapeute prendra en charge le patient ayant eu un traumatisme crânien dans sa globalité. Un autre rééducateur essentiel dans la prise en charge de ces patients est le masseurkinésithérapeute. Son travail est axé sur le mouvement et donc le développement musculaire du patient. A travers des techniques variées et adaptées à chaque patient il traite les déficits afin de pallier aux incapacités que la maladie peut engendrer. Le kinésithérapeute interviendra auprès de la personne cérébrolésée dans le cadre de la rééducation motrice. Ce travail, pratiqué en équipe, aura pour objectifs une prise de conscience de son corps, la posture ou encore le travail du tonus musculaire. Ses acquis seront alors transposés dans des situations de vie quotidienne : les transferts, la manipulation du fauteuil roulant ou encore la toilette. La rééducation motrice sera couplée par une rééducation des troubles cognitifs. Dans ce cadre, le neuropsychologue pourra être plus spécifiquement sollicité. C’est un professionnel de santé qui étudie les fonctions cognitives et les structures cérébrales. Il analyse le fonctionnement cognitif d’un patient, cherche à comprendre sa manière de raisonner et met en place des stratégies qui permettent une amélioration. Auprès d’une personne ayant eu un traumatisme crânien, le neuropsychologue va effectuer plusieurs bilans afin de comprendre son fonctionnement cognitif. Plusieurs fonctions vont 15 être évaluées : l’attention, la mémoire, la planification, la rapidité, etc. Ce travail sera effectuer en collaboration avec l’ergothérapeute afin d’adapter au mieux les compétences acquises dans la vie quotidienne. En fonction des lésions et des améliorations observées durant la rééducation, un projet de réadaptation pourra être mis en place. Selon les cas, un changement de situation professionnelle pourra être envisagé ainsi qu’un éventuel déménagement. Toutes ces difficultés seront vues en équipe, l’ergothérapeute pourra être amené à faire une visite à domicile afin d’évaluer au mieux la situation. Nous avons également pu voir que le traumatisme crânien peut avoir de lourdes conséquences sur le quotidien des personnes. Afin d’accompagner au mieux les patients, une psychologue peut intervenir pour aider dans la prise en charge de la souffrance psychique et également pour accompagner la famille dans ce travail. La famille, qui a conscience des troubles du patient, est très sollicitée et doit faire face à de nombreuses difficultés. Afin de les accompagner dans des démarches administratives, l’assistante sociale peut également être sollicitée. Le traumatisme crânien étant un accident, il est souvent question de tiers responsable et d’actions en justice, démarches qui peuvent être compliquées à comprendre. Le travail en équipe pluridisciplinaire et la prise en compte des différents troubles permet d’être au plus proche des besoins du patient et de lui permettre d’être le plus indépendant possible. Chez une personne ayant eu un traumatisme crânien, nous avons pu voir que les troubles peuvent être variés. Il sera donc important d’adapter au mieux la prise en charge afin de permettre une meilleure récupération du patient. 2.1.3.4. Une phase toujours présente: le deuil Durant toute la rééducation, la personne ayant eu un traumatisme crânien doit faire face à de nombreuses pertes. Le deuil est souvent apparenté à la mort mais ce n’est pas forcément le cas. S. Freud (1915) définit le deuil comme « la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction venue à sa place comme la patrie, la liberté, un idéal, etc. ». Nous pouvons d’ailleurs remarquer que le mot « mort » n’apparait pas dans cette définition. D’après M. Hanus (2006), « toute perte significative tout renoncement important requièrent aussi une intégration psychique, un « travail » intérieur, une élaboration mentale qui s’apparentent au travail de deuil nécessité par la mort d’un proche ». 16 Lors d’un travail de deuil, plusieurs stades peuvent être observés. Nous avons tout d’abord un état de choc qui peut avoir une durée variable selon les personnes. Il y alors un refus de croire à la situation, une non-acceptation de la perte. Dans un deuxième temps, une période dépressive s’installe. Un repli sur soi-même peut alors être observé ainsi que de l’agressivité, le sentiment d’abandon ou encore la culpabilité. Enfin dans un dernier temps nous avons le rétablissement qui correspond à l’acceptation de la perte, la personne peut recréer de nouveaux liens. Tout deuil représente un traumatisme psychique qui s’associe à un sentiment de manque. La durée des différents stades est variable selon les personnes mais le processus est universel. Une personne ayant eu un traumatisme crânien pourra avoir à faire face à différentes pertes. En fonction des troubles, il pourra s’agir de la perte de la marche, de son travail ou encore l’abandon de certaines activités de la vie quotidienne telles que la conduite automobile. Il sera donc essentiel de prendre en compte ce deuil dans la rééducation et d’adapter la prise en charge et l’annonce des pertes en fonction de l’état de la personne. La rééducation des personnes ayant eu un traumatisme crânien est donc un processus complexe et global. La compréhension de l’ensemble des caractéristiques des troubles et de la personne est essentielle pour avoir une prise en charge optimale. 2.2. Une étape de la rééducation : la conduite automobile Dans cette seconde partie, nous nous intéresserons plus particulièrement à une étape de la rééducation de la personne ayant eu un traumatisme crânien : la conduite automobile. 2.2.1. Les différentes fonctions de la conduite automobile La conduite automobile est un acte de la vie quotidienne qui peut être essentiel pour un commercial qui effectue des milliers de kilomètres par semaine ou plus occasionnel pour un citadin ayant ses activités principales à proximité. Avec plus de quarante millions de titulaires du permis de conduire en France, nous pouvons dire que cette activité fait partie du quotidien d’une grande majorité de Français. En milieu rural, la possession du permis de conduire et d’une voiture est essentielle afin de pouvoir vaquer à ses occupations. La conduite automobile peut alors être considérée comme 17 un mode d’insertion sociale. Selon M. Enjalbert, C. Fattal et A. Thevenon (2000), « la conduite automobile est un facteur d’autonomie dans les pays industrialisés. » Les personnes ayant eu un traumatisme crânien sont souvent des personnes jeunes (15-24 ans) ou des personnes âgées. La perte de la conduite automobile chez une personne jeune peut être une véritable situation de handicap. En effet, les loisirs, la vie professionnelle peuvent être entravés par la perte de ce moyen de transport. Cette situation de handicap peut être majorée chez cette population car il s’agit d’une tranche d’âge plus active. Chez la personne âgée, d’après Catherine Espinasse, psychosociologue, la perte de la conduite est « comme une première entrée dans la dépendance ». Pour eux, la conduite automobile est synonyme de « liberté », d’ « indépendance » et permet de ne pas être « à la merci des autres ». La conduite automobile permet donc d’entretenir les relations sociales que peuvent avoir les individus. Elle est souvent associée à l’indépendance car elle permet une plus grande capacité de déplacements de la part des individus. La perte de ce moyen de locomotion peut donc avoir un fort retentissement sur la vie de la personne et donc de son état psychologique. L’impact de la perte de la conduite automobile est cependant variable en fonction de la localisation de l’habitation du patient. En effet, pour une personne habitant en milieu urbain, la perte de la conduite automobile pourra être compensée par l’utilisation de moyen de transport en commun par exemple. Tandis qu’une personne habitant en milieu rural pourra être contraint de déménager afin de se rapprocher des commerces. Cela aura alors des conséquences sur ses habitudes de vie. 2.2.2. Les capacités mises en jeu lors de cette activité Malgré la nécessité que représente la conduite pour certaines personnes, il ne faut pas oublier que la conduite reste une activité mettant en jeu de nombreuses capacités. Selon J. Roche, conduire « nécessite une capacité à résoudre plusieurs actions simultanément ». Il décompose cette capacité en trois axes : Le savoir-faire du conducteur : habilité obtenue par la formation de base et l’expérience acquise en roulant régulièrement. Le comportement du conducteur : les actes de chacun influent sur sa conduite. L’aptitude à conduire : elle concerne l’état physique et mental du conducteur. Pour obtenir une bonne aptitude à la conduite, certaines capacités sont mises en jeu. La perception de l’environnement est essentielle pour interagir avec celui-ci, ce sont les systèmes sensitifs et sensoriels qui interviennent. Afin d’adapter au mieux sa conduite aux 18 stimuli extérieurs, un bon fonctionnement des fonctions cognitives est également primordial et pour une bonne exécution du geste, des capacités motrices suffisantes sont nécessaires. 2.2.3. Incapacités liées au traumatisme crânien et conduite automobile Nous avons pu voir que la conduite automobile demande de nombreuses capacités qui permettent une bonne exécution de l’action. Les séquelles en lien avec le traumatisme crânien peuvent avoir des conséquences sur la conduite automobile. Nous allons voir les différents niveaux d’atteintes possibles. 2.2.3.1. La perception La perception regroupe plusieurs aspects. La vision est un facteur important à prendre en compte. 90% des indications sont fournies par la vision, elle permet au conducteur de s’orienter et d’identifier les différentes informations. Plusieurs zones du cerveau sont impliquées dans la vision : le cortex pariétal pour la coordination visuo-motrices et la voie occipito-temporale reconnaître les objets. L’information vestibulaire, située dans l’oreille interne, apporte des informations importantes au conducteur. La sensibilité, située dans la zone pariétale, permet au conducteur de recevoir des informations supplémentaires sur la conduite. Au niveau perceptif, nous pouvons voir qu’en fonction de l’atteinte au niveau du cerveau, la conduite automobile pourra être entravée. L’atteinte de la vision pourra, en fonction de la gravité, empêcher la reprise de la conduite automobile. 2.2.3.2. La commande motrice En lien avec les informations reçues notamment par les yeux, le conducteur devra adapter son comportement en fonction des situations en effectuant une réponse motrice. Deux paramètres seront pris en compte : le temps de réaction et l’adaptation de la réponse motrice. En fonction des lésions, la commande motrice peut être entravée ne permettant pas au conducteur d’effectuer l’action souhaitée. Une hémiplégie ou encore un trouble de la coordination bimanuelle peut donc empêcher la conduite chez une personne ayant eu un traumatisme crânien. La motricité volontaire est élaborée dans le lobe frontal. 2.2.3.3. Traitement cognitif de l’information Chez une personne ayant eu un traumatisme crânien, plusieurs fonctions essentielles à la conduite automobile pourront être touchées. 19 Le traitement cognitif de l’information passe par plusieurs fonctions cognitives. L’attention est nécessaire pour permettre au conducteur de percevoir les dangers éventuels, la mémoire permet un traitement adapté de l’information. L’apraxie correspond à l’incapacité d’exécutions intentionnelles de gestes. Lors de la conduite, sa présence peut se révéler un danger pour des réactions adaptées aux situations. Les fonctions exécutives, qui permettent la réalisation de tâches complexes, sont essentielles pour permettre la reprise de la conduite automobile. L’anosognosie peut également être un facteur de risque, la non-conscience des troubles peut amener le conducteur à adopter un comportement dangereux. Nous pouvons également noter parfois la présence de troubles du comportement qui peuvent avoir pour conséquences des réponses motrices inadaptées. La localisation de l’atteinte cérébrale est donc importante afin de comprendre les troubles en lien et ainsi voir dans quelles mesures la personne présentera des incapacités la conduite. 2.2.4. Quelles solutions face à ces incapacités ? Suite à un programme de rééducation, lorsque l’équipe constate que le patient n’a plus de marges de progression, des solutions peuvent être proposées en fonction de ses incapacités et des possibilités. Au niveau moteur, de nombreux aménagements du véhicule peuvent être réalisés tandis qu’au niveau des troubles cognitifs des évaluations peuvent être effectuées afin de comprendre l’étendue des difficultés. 2.2.4.1. L’aménagement du poste de conduite Malgré la présence de séquelles motrices ou neuromotrices, il y a la possibilité pour les patients de reconduire du fait de l’existence de nombreuses adaptations. En cas de déficits moteurs, plusieurs aménagements au poste de conduite pourront être effectués. Afin de permettre l’accès au poste de conduite et aux différentes commandes, plusieurs points pourront être aménagés : - l’accès au poste de conduite : pour faciliter les transferts, des sièges pivotants pourront par exemple être installés. Il faudra également veiller à ce que le fauteuil puisse être chargé dans le véhicule. - la direction du véhicule : selon les capacités du conducteur, une boule au volant ou encore une direction podale pourra être envisagée. - l’accélération/freinage 20 - le changement de vitesse : un embrayage automatique est le plus souvent envisagé. - les commandes annexes Nous pouvons donc voir que lors de l’aménagement du poste de conduite, plusieurs points peuvent être à aménager. Cependant, la diversité des équipements possibles permet de ne pas être un frein à la reprise de la conduite. 2.2.4.2. La prise en charge en ergothérapie La notion générale d’évaluation Au niveau des séquelles cognitives et sensitives, des aménagements physiques ne peuvent être envisagés comme précédemment. Afin de déterminer quelles pourront être les difficultés à la conduite automobile liées aux séquelles du traumatisme crânien, des évaluations pourront être effectuées. L’évaluation est un processus faisant une partie intégrante de la rééducation. « Evaluer, c’est apprécier objectivement l’efficacité de telle ou telle stratégie pour permettre un meilleur choix au malade. C’est aussi mettre en place des procédures permettant d’en vérifier la bonne réalisation, détecter et quantifier les écarts, imaginer et fournir les éléments pour les corriger »(Y. MATILLON (HAS)). L’évaluation en ergothérapie L’évaluation en ergothérapie est très diversifiée. Selon les modèles utilisées, elle permet de comprendre différents aspects du patient. J-M, Caire, I. Margot-Cattin, A. Schabaille et al. (2008) nous parle de la dynamique d’évaluation en ergothérapie. « L’évaluation en ergothérapie permet d’identifier les problèmes de l’usager, de les comprendre et les expliquer, voire de les coter et les interpréter. » Il s’agit donc d’un procédé qui permet de comprendre aux mieux les difficultés du patient et d’adapter ainsi la prise en charge. L’ergothérapeute, de part son approche holistique, évalue le patient dans sa globalité et cible ainsi sa rééducation sur les besoins de la personne. Dans l’évaluation, nous pouvons distinguer quatre temps d’interventions : - le recueil de données : cette étape permet de recueillir des informations sur le patient et de faire un premier point sur l’enjeu de la rééducation. - la sélection des éléments à évaluer : en fonction des difficultés de la personne, un choix des évaluations à effectuer est essentiel. - le choix de l’outil : en fonction la personne et des capacités observées, le choix de l’outil sera essentiel pour évaluer au mieux les capacités du patient. 21 l’interprétation : cette étape post-évaluation permettra d’interpréter les résultats et - prévoir ainsi un plan de traitement adapté au patient. Plusieurs évaluations pourront par la suite être effectuées au cours de la rééducation. Il est important d’adapter la prise en charge en fonction des résultats afin de prendre en compte le patient dans sa globalité. Les évaluations des séquelles cognitives et sensorielles en ergothérapie Les évaluations des fonctions cognitives et sensorielles sont variées et permettent de comprendre dans quelles mesures les troubles du patient peuvent entraver la reprise de la conduite automobile. Elles ont pour but de comprendre les incapacités du patient afin de le préparer plus particulièrement à l’évaluation de la conduite automobile. L’ergothérapeute pourra effectuer ses bilans en collaboration avec le neuropsychologue. Selon la fonction à évaluer, plusieurs bilans pourront donc être effectués. Pour avoir une première approche des capacités au niveau des fonctions cognitives, l’ERFC5 (Evaluation Rapide des Fonctions Cognitives) pourra être effectuée. Cette première approche des fonctions cognitives permettra à l’équipe rééducative de comprendre les difficultés du patient au niveau de l’attention, de la mémoire ou encore du raisonnement logique. La figure de Rey est un bilan également souvent utilisé pour évaluer les stratégies mises en place par le patient. Lors de la conduite automobile, la mise en place de stratégies efficaces est importante pour permettre une bonne réaction aux situations pouvant se présenter sur la route. La mémoire pourra également être évaluée. Des épreuves de mémorisation de mots ou d’objets pourront être effectuées. Les différents types d’attention pourront également être évalués. L’attention divisée pourra être observée lors d’exercices demandant par exemple de se concentrer sur une information visuelle et une auditive simultanément. L’attention soutenue pourra être testée par le test de barrage des « H » qui évalue également l’héminégligence. L’ergothérapeute pourra, de part ses compétences, comprendre les erreurs du patient et ainsi axer sa rééducation sur certains troubles. En fonction des capacités du patient, des améliorations et de l’avis de l’équipe soignante l’évaluation à la conduite automobile pourra être proposée. L’ergothérapeute, du fait de sa place dans la rééducation, aura un rôle essentiel dans la proposition d’évaluation à la conduite automobile. 5 Annexe 3 22 2.2.5. L’évaluation de la conduite automobile Afin de permettre une appréciation plus précise des capacités du patient traumatisé crânien dans le cadre de la conduite automobile, des évaluations spécifiques peuvent avoir lieu. L’équipe encadrant cette pratique est primordiale afin de permettre une évaluation au plus proche des besoins du patient. 2.2.5.1. Les pratiques actuelles en France sur l’évaluation de la conduite automobile Nous pouvons tout d’abord dire, qu’en France, les pratiques sont diversifiées. Il n’y a pas de protocole de mis en place sur l’ensemble du territoire français, les différentes structures font alors comme elles veulent et comme elles peuvent. 3 types d’évaluation peuvent être dégagés : - Les évaluations papier/crayon ; bilans cognitifs : cette pratique consiste à faire passer différents bilans cognitifs afin de déterminer les aptitudes du patient à la reprise de la conduite. Ces bilans ne sont pas systématiques mais peuvent aider à comprendre les réactions du patient. Elles sont effectuées par le neuropsychologue ou l’ergothérapeute en fonction des centres. - L’évaluation sur simulateur de conduite : En France il n’existe qu’une dizaine de simulateurs, cette pratique n’est donc pas très commune. D’après une étude, l’évaluation sur simulateur ne semble pas pouvoir totalement remplacer l’évaluation écologique sur route mais permet de faire plus de choses que sur route (laisser le patient faire des erreurs, pouvoir choisir les conditions météorologiques). Des données peuvent également être exploitées sur simulateur : temps de réaction, temps mis entre la pédale de frein et d’accélérateur. Ces paramètres permettent de voir quantitativement les capacités du conducteur. Il peut ainsi être comparé à une norme. - Les évaluations écologiques : Cette pratique semble la plus répandue et la plus reconnue. La mise en situation permet de confronter le patient à ses difficultés ou à ses capacités. L’évaluation sur route est classiquement réalisée avec l’ergothérapeute et un moniteur d’auto-école. En fonction des difficultés du patient, le neuropsychologue pourra également être présent et permettre ainsi d’apporter un autre regard sur la situation. La durée de passage varie selon les centres tout comme le nombre de séances. Un compte rendu de cette évaluation est ensuite donné au patient qui n’a pas obligation de le montrer lors du passage devant le médecin agréé. Cet avis n’est donc qu’indicatif mais permet d’aider le médecin dans sa décision. La diversité des pratiques permet de dire que chaque patient n’est pas pris en charge de la même manière selon la structure d’hospitalisation. 23 2.2.5.2. Un travail en équipe essentiel La rééducation de la conduite automobile se fait grâce à l’action de plusieurs professionnels permettant ainsi une approche globale des troubles du patient. Chaque professionnel, de part sa spécialité, peut analyser la situation et ainsi apporter des solutions ou proposer des axes de rééducation à améliorer. Nous avons plusieurs intervenants lors de l’évaluation écologique sur route. Cette évaluation se déroule dans un véhicule en présence d’un moniteur auto-école. Le moniteur auto-école est un enseignant qui apprend aux personnes souhaitant passer leur permis à conduire. Il est titulaire du BEPECASER. Il n’a généralement pas de formations spécifiques pour l’apprentissage ou la reprise de la conduite automobile auprès des personnes en situation de handicap. L’expérience et les connaissances personnelles sont les compétences majoritairement utilisées. Lors de l’évaluation auto-école, le moniteur observe la conduite du patient, ses réactions aux différentes situations, s’il ne fait pas des infractions au code de la route. Il prend note des différentes erreurs effectuées. Avec l’habitude, le moniteur auto-école pourra également participer aux choix des aménagements. En fonction des pathologies des patients, il pourra préparer le véhicule et prévoir d’effectuer des trajets spécifiques pour évaluer les réactions du patient dans différentes situations. L’ergothérapeute sera également généralement présent lors de cette évaluation. La conduite automobile est une activité qui permet à tout être humain d’être libre dans ses déplacements. L’ergothérapeute est donc logiquement le premier acteur de la rééducation dans le but de la reprise automobile. Grâce à des aides-techniques, des aménagements et de la rééducation la personne en situation de handicap pourra reprendre la conduite automobile en toute sécurité. Les évaluations auto-écoles sont faites en présence de l’ergothérapeute qui, par sa vision, pourra voir si les aménagements mis en place conviennent. Il pourra également accompagner dans les démarches administratives à effectuer ou bien orienter le patient vers une assistante sociale. Afin d’évaluer au mieux les troubles cognitifs pouvant être décelés lors de l’évaluation, le neuropsychologue pourra être présent. En fonction de la gravité des troubles, une évaluation « papier-crayon » sera primordiale dans le cadre de la conduite automobile, elle permettra de donner un premier avis sur sa 24 reprise. Malgré son intérêt, elle n’est pas forcément effectuée en amont de l’évaluation écologique sur route, comme nous l’avons précédemment, son utilisation n’est donc pas systématique. Les tests neuropsychologiques permettent de comprendre le fonctionnement du patient mais n’ont pas les mêmes apports que l’évaluation écologique. En effet, les évaluations des patients ont pour objectifs « de cerner les conséquences comportementales des lésions cérébrales susceptibles d’affecter la conduite automobile » (M. Enjalbert, C. Fattal et A. Thevenon, 2000). Cette évaluation permet donc une approche des troubles mais ne permet de voir la personne en situation et ainsi de voir les difficultés qui peuvent être rencontrées au volant. Lors de l’évaluation écologique, la présence du neuropsychologue permettra de comprendre les erreurs de types cognitives et d’analyser si elles peuvent entraver la reprise de la conduite automobile. C’est grâce aux avis croisés des professionnels que l’aptitude à la conduite du patient sera déterminée. Le compte-rendu délivré au patient sera rempli conjointement par les différents professionnels présents lors de l’évaluation : le moniteur auto-école, l’ergothérapeute et parfois le neuropsychologue. Le médecin aura également un avis de coordinateur, il sera souvent sollicité en cas de non compréhension des décisions par l’équipe soignante. 2.2.6. Conduite automobile et handicap : le cadre législatif Afin d’encadrer la conduite automobile, des textes de lois ont été mis en vigueur. Au niveau européen, la directive européenne du 29 juillet 1991, modifiée le 14 septembre 2010, définit notamment les normes minimales d’aptitudes physiques à la conduite. Au niveau du droit français, plusieurs textes régissent les droits et devoirs des conducteurs. Le code de route regroupe toutes les lois en lien avec l’utilisation de la route, les conditions d’aptitudes à la conduite automobile sont présentes aux articles R123 à R129. Au cours des dernières années, différentes lois ont été rédigées. Actuellement en France, de nombreuses modifications sont en cours au niveau législatif. L’arrêté du 21 décembre 2005 permet de fixer la liste des incapacités physiques incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire. Cet arrêté met également en évidence six classes d’incapacités : - Groupe I = Cardiologie - Groupe II = Œil et vision - Groupe III = Oto-rhino-laryngologie et pneumologie- - Groupe IV = Neurologie (dont les traumatismes crâniens) et psychiatrie 25 - Groupe V = Appareil locomoteur - Groupe VI = Divers. Lorsqu’un patient devait faire face à une incapacité ou qu’il avait eu une maladie, il devait se présenter devant une commission départementale qui pratiquait alors une visite médicale. Le médecin généraliste agréé par le Préfet pouvait également faire appel à un spécialiste s’il souhaitait un bilan plus approfondi. Le décret du 17 juillet 2012 apporte une nouveauté à la législation en cours. Désormais, un patient ayant eu un problème de santé ne doit plus se présenter en préfecture mais chez un médecin agréé par le préfet. Ces médecins n’ont pas de formations particulières, de ce fait ils peuvent toujours demander l’avis d’un spécialiste. La visite médicale, obligatoire pour régulariser sa situation, n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. D’après la loi, une personne ayant eu un problème de santé doit faire d’elle-même les démarches nécessaires pour régulariser son permis de conduire. Pour les personnes ayant eu un traumatisme crânien et présentant une anosognosie, ces démarches ne sont pas évidentes à faire puisqu’à leurs yeux, ils n’ont pas de troubles. De plus les démarches administratives à effectuer sont très nombreuses et peuvent sembler fastidieuses. Face à ces démarches, des personnes peuvent se décourager pour régulariser leurs situations. Suite aux apports théoriques que nous avons pu apporter sur la question de la reprise de la conduite automobile chez les personnes ayant eu un traumatisme crânien, nous allons maintenant confronter la théorie à la pratique afin de répondre à notre question de recherche. 26 3. Partie Pratique Après vous avoir exposé la méthodologie mise en place, nous allons vous présenter les résultats de l’enquête et les analyser. En lien avec ses résultats, nous vous présenterons enfin l’émergence de nouvelles interrogations. 3.1. La méthode mise en place 3.1.1. Objectif de l’étude L’objectif de cette étude est de comprendre comment l’ergothérapeute élabore une évaluation pertinente d’un patient ayant eu un traumatisme crânien dans le cadre de la reprise de la conduite automobile. Afin de répondre aux hypothèses, nous allons devoir confronter ces suppositions à la réalité des pratiques. Pour se faire, nous avons pratiqué un recueil de données. 3.1.2. Choix de la population Nous avons choisi de porter notre attention uniquement sur les ergothérapeutes du fait de l’importance de son rôle dans l’évaluation de la reprise de la conduite automobile. Afin de cibler au mieux notre recherche, nous avons retenu plusieurs critères concernant les ergothérapeutes : - Ils travaillent auprès de personnes ayant eu un traumatisme crânien - Ils effectuent des évaluations à la reprise de la conduite automobile 3.1.3. Choix de la méthode Notre choix d’outil de recherche s’est porté sur un questionnaire. Nous avons pu voir que les pratiques concernant l’évaluation de la conduite automobile sont très variées, la réalisation d’un questionnaire semblait donc le plus approprié pour permettre d’avoir une approche globale des pratiques en France. Ce questionnaire est constitué de questions fermées, avec des réponses binaires ou multichotomique, ouvertes, des questions filtre, de fait, de motif et d’opinion. L’utilisation de ces différents modes de questionnement permet d’avoir plusieurs approches de la question posée. Nous avons construit ce questionnaire en ligne ce qui permettait une plus grande clarté de lecture mais également une plus grande rapidité de remplissage pour les 27 ergothérapeutes. De plus, des graphiques étant réalisés automatiquement au fur et à mesure des réponses, une première analyse des données pouvait être rapidement réalisée. Pour diffuser le questionnaire, nous avons cherché sur internet une liste des centres effectuant des évaluations de la conduite automobile puis nous les avons contacté afin d’obtenir des informations sur les pathologies qu’ils accueillaient. Cette étape permettait de cibler la population et également d’établir le contact avec les ergothérapeutes. Pour permettre une approche encore plus large du public concerné, une annonce a été faite sur un groupe de discussion entre ergothérapeutes permettant ainsi d’aborder des professionnels que nous aurions pu oublier lors de la précédente étape de prise de contact. 3.2. Analyse des données Dans cette partie nous allons présenter les résultats du questionnaire et également analyser les réponses qui en ressortent. Avec un total de 35 réponses, nous avons pu exploiter au mieux les résultats et avoir un assez large panel de réponses. 3.2.1. Caractéristiques de professionnels interrogés Graphique 1 : Temps d'exercice des ergothérapeutes auprès de personnes ayant eu un traumatisme crânien Plus de 10 ans 46% Moins de 5 ans 26% Graphique 2 : Proportion de personnes traumatisées crâniennes dans le service De 50 à 75 % 6% De 75 à 100 % 12% De 25 à 50 % 14% Entre 5 et 10 ans 28% De 0 à 25 % 68% Comme nous le montre le graphique 1, les professionnels interrogés ont de l’expérience auprès de la population ciblée. Nous pouvons également noter que l’expérience la plus courte est de 1 an et demi. Malgré tout, cette expérience est à mettre en relation avec la population présente dans la structure, en effet 68% ergothérapeutes interrogés travaillent avec moins de 25% de personnes traumatisées crâniennes (graphique 2). 28 Nous pouvons donc voir que malgré la longue expérience des ergothérapeutes auprès des personnes ayant eu un traumatisme crânien, il ne s’agit majoritairement pas de leur principale intervention au quotidien. La population ciblée est restreinte, c’est pourquoi le choix d’un questionnaire semblait également le plus judicieux pour avoir un plus large panel d’expérience. 3.2.2. L’évaluation de la conduite automobile L’évaluation de la conduite automobile auprès de la personne ayant eu un traumatisme crânien est spécifique et n’a pas lieu dans tous les centres de rééducation. De plus, elle n’est pas fréquente. Graphique 3 : Fréquence d'évaluation de la conduite automobile auprès des personnes traumatisées crâniennes 1 ou plus par semaine 8,5% Moins d'1 par mois 54% 1 toutes les 2 semaines 8,5% 1 par mois 29% Ce graphique nous permet de confirmer que l’évaluation de la conduite automobile auprès de cette population ne fait pas partie du quotidien des ergothérapeutes. En effet, plus de la moitié des ergothérapeutes effectuent cette activité moins d’une fois par mois. Graphique 4 : La demande d'évaluation de la conduite automobile 36% L'ergothérapeute 33% Le patient 25% Le médecin 6% Autre 0 29 5 10 15 20 25 Nous voulons savoir dans quelles mesures le patient investit cette évaluation et l’importance qu’il y porte. Cependant, l’évaluation peut venir d’autres personnes mais le patient peut être tout à fait intéressé sans être forcément au courant de cette pratique. L’ergothérapeute, acteur principal de l’évaluation de la conduite automobile, est souvent à l’origine de la proposition d’évaluation car c’est lui qui sera présent. De plus, nous pouvons voir que le patient est demandeur de ce type d’évaluation. L’avis du médecin est obligatoire pour pratiquer cette évaluation, donc même si la demande n’émane pas de lui, il sera forcément tenu au courant de cette évaluation. Dans la catégorie "Autre", nous avons eu la famille, la commission médicale, le médecin de ville ou encore l’ergonome. Nous pouvons voir que d’autres acteurs de l’entourage du patient peuvent intervenir. Il peut s’agir d’aspects législatifs ou bien plus personnels. En effet, la famille peut avoir besoin de clarifier la situation qui peut sembler difficile à comprendre du fait de l’anosognosie du patient ou encore parce que les troubles qu’il présente sont cognitifs et donc invisibles. La commission médicale peut également être à l’origine de la demande car cette évaluation permet une appréciation plus précise du patient, la décision prise en conséquence sera donc plus juste. Graphique 6 : Utilisation des différents outils d'évaluation Graphique 5 : Outils d'évaluation de la conduite automobile à disposition Ecologique et simulateur 3% 37% Les tests papier-crayon Les 3 11% 97% L'évaluation écologique Ecologique et papiercrayon 23% 17% Simulateur de conduite 0 10 20 30 Uniquement l’évaluation écologique 63% 40 Tous les centres n’ont pas les mêmes outils à leurs dispositions, cette question permet donc de voir quel choix d’outils a été privilégié. Certains centres possèdent un seul outil d’évaluation tandis que d’autres en ont plusieurs. Nous pouvons noter que les personnes semblent avoir confondu « outils utilisés » et « outils à disposition ». 97 % des centres interrogés ont à leurs dispositions l’évaluation écologique. Le centre qui ne l’utilise pas possède un simulateur de conduite et effectue une rééducation en fonction des capacités du patient, ce dernier peut alors demander une deuxième évaluation sur simulateur afin d’observer sa progression. 30 37 % des ergothérapeutes disposent des évaluations "papier-crayon" et 17 % le simulateur. Nous pouvons donc observer que l’évaluation écologique est l’outil le plus favorisé. Cela est logique en regard de la partie théorique portée précédemment. En effet, nous avons vu précédemment que l’évaluation écologique est une activité essentielle de l’ergothérapeute qui observe ainsi le patient en situation réelle et peut alors interpréter ses erreurs pour mieux les rééduquer. Nous observons également que l’évaluation écologique est majoritairement utilisée seule. Son utilisation, que nous avons pu voir précédemment privilégiée, se confirme. Ce chiffre semble cependant important. En effet, l’évaluation écologique est un outil permettant de montrer au patient ce dont il est capable en le mettant dans des conditions de conduite réelle. L’évaluation de la conduite automobile n’est donc pas un acte fréquent, il est effectué à 54% moins d’une fois par mois. La majorité des demandes vient de l’ergothérapeute (36%) mais le patient semble également investi (33%). Il faut également noter l’importance de l’évaluation écologique puisque 97% des centres disposent de cet outil. Afin de comprendre comment ces outils sont utilisés, nous allons nous intéresser à chacun d’eux. 3.2.3. Les pratiques concernant les évaluations « papier-crayon » Nous allons tout d’abord nous intéresser à l’évaluation « papier-crayon » et à la manière dont les ergothérapeutes l’utilisent. Nous rappelons que 37 % des ergothérapeutes interrogés « utilisent » cette évaluation, seuls ces derniers ont répondus à ces questions. Graphique 7 : Les tests sont-ils effectués en collaboration avec le neuropsychologue? Effectués par neuropsy 15% Graphique 8 : Avez-vous tout le temps recours aux tests papier-crayon? Non 31% Oui 54% Non 31% Oui 69% Parmi les « non », 2 ergothérapeutes sur 4 ont suivi plusieurs formations en neuropsychologie ce qui permet une analyse plus poussée des capacités de la personne. 31 A travers le graphique 7, nous pouvons que les compétences du neuropsychologue sont sollicitées, majoritairement l’évaluation se fait avec sa collaboration qui permet une analyse plus précise des erreurs pouvant être réalisées. Cependant, il ne faut pas oublier que l’ergothérapeute a également une formation de base en neuropsychologie et que ces bases permettent une approche de ces troubles. Dans 85% des cas, les tests papier-crayon ne sont jamais utilisés seuls c’est-à-dire non couplés à l’utilisation d’un autre outil. Dans les cas où les tests papier-crayon ne sont pas utilisés avec un autre outil, le patient est jugé inapte à la conduite, l’évaluation écologique n’est donc pas nécessaire. Il peut également s’agir de situation où l’évaluation sur route est à la charge du patient et ne peut donc pas être effectuée. Nous avons également voulu savoir si ces tests étaient tout le temps utilisés dans l’évaluation de la conduite. Dans 70 % des cas, les ergothérapeutes ont tout le temps recours à cette évaluation. Au vu de ces résultats, nous pouvons voir que cette évaluation papier crayon permet une première approche de la conduite mais ne peut être utilisée seule. Le recours systématique à 69 % de cette évaluation montre son intérêt. 3.2.4. Les pratiques concernant l’évaluation écologique Nous avons pu voir que l’évaluation écologique joue un rôle important dans l’évaluation de la conduite automobile auprès des personnes ayant un traumatisme crânien et qu’elle est largement utilisée par les ergothérapeutes. Cette évaluation peut se dérouler selon différentes manières en fonction de l’organisation de l’établissement. 83% d’entre eux disposent d’un partenariat avec une auto-école et 11% d’un véhicule adapté. Le partenariat avec une auto-école est essentiel afin d’avoir un moniteur auto-école présent lors de l’évaluation, sinon il peut y avoir un moniteur propre à la structure ou encore un ergothérapeute ayant effectué une formation pour être moniteur auto-école. Un ergothérapeute nous explique avoir également un partenariat avec le CEREMH 6 ce qui leur permet d’avoir une plus meilleure approche de la conduite automobile et du handicap mais également d’avoir une reconnaissance auprès de la commission médicale. 6 Centre de Ressources et d’Innovation Mobilité Handicap. C’est un centre ressource concernant la conduite automobile et le handicap, des formations ou encore des conférences à ce sujet sont mises en place par cet organisme. 32 Graphique 9 : Qui est présent lors de cette évaluation? 97% L'ergothérapeute 12% Parfois la famille 9% Le neuropsychologue 3% Moniteur expérimenté 0 5 10 15 20 25 30 35 Lors de cette évaluation, en plus du patient et du moniteur auto-école, dans 97% des cas l’ergothérapeute est présent. Dans l’unique cas où l’ergothérapeute n’est pas présent, l’évaluation est effectuée avec un « moniteur expérimenté depuis plus de 17 ans ». Nous pouvons donc voir que l’ergothérapeute est un acteur important de cette évaluation. Sa présence permet une réelle évaluation des capacités du patient et une maitrise des éléments d’adaptations. La famille et le neuropsychologue sont alors sollicités pour permettre un avis plus approfondi et aider le patient à prendre conscience de ses capacités. La situation d’évaluation sans l’ergothérapeute pose tout de même question. Un moniteur auto-école, bien qu’habitué à côtoyer des personnes en situation de handicap, ne peut, sans formation, avoir les mêmes compétences qu’un ergothérapeute. L’analyse de la situation ne sera peut être pas aussi complète qu’en présence d’un ergothérapeute. Graphique 10 : Vous arrive-t-il d'utiliser uniquement l'évaluation écologique? Graphique 11 : Avez-vous tout le temps recours à l'évaluation écologique? Non 12% Jamais 18% Toujours 29% Rarement 21% Souvent 32% Oui 88% Par rapport à l’utilisation de l’évaluation écologique, les façons de procéder sont différentes en fonction des centres. Cette utilisation variable de l’outil est proportionnelle auprès de tous les thérapeutes interrogés. Cela dépend des outils à la disposition des ergothérapeutes. Nous pouvons également penser que les ergothérapeutes utilisent d’autres 33 procédés comme l’observation de la personne et de ses capacités afin de ne pas systématiquement proposer une évaluation sur route. Le graphique 11 nous permet de confirmer que l’évaluation écologique est essentielle dans l’évaluation de la conduite automobile. Nous pouvons donc dire que l’évaluation écologique est un outil important dans l’évaluation de la conduite automobile auprès des personnes ayant eu un traumatisme crânien. Son utilisation, bien que différente par son approche, est néanmoins majoritaire (recours systématique à 88%) et plus largement utilisée par les ergothérapeutes qui sont au centre de cette évaluation, ils sont présent dans 97% des évaluations écologiques. 3.2.5. Les pratiques concernant le simulateur de conduite Il est difficile d’évaluer les résultats de l’utilisation de cet outil car uniquement 6 centres le possédant ont répondu à ce questionnaire. Graphique 12 : Vous arrive-t-il d'utiliser uniquement le simulateur? Graphique 13 : Avez-vous tout le temps recours au simulateur? Souvent 33% Non 33% Jamais 67% Oui 67% Néanmoins, nous pouvons noter que dans 4 cas sur 6, le simulateur de conduite n’est jamais utilisé seul. Dans les 2 autres cas, il est souvent utilisé seul. De plus, dans 4 cas sur 6, les ergothérapeutes ont tout le temps recours au simulateur de conduite pour évaluer les capacités du patient à la conduite. Nous pouvons donc dire que le simulateur de conduite est un outil utile permettant d’apporter des évaluations supplémentaires sur les capacités du patient. L’évaluation de la conduite peut donc se faire par plusieurs outils qui sont à la disposition des ergothérapeutes dans des proportions variables : l’évaluation écologique sur route (97%), les tests papier-crayon (37%) ou encore le simulateur de conduite (17%). L’évaluation 34 écologique est plus largement plébiscitée par les ergothérapeutes mais son utilisation couplée à d’autres outils permet une meilleure approche du patient. 3.2.6. A la suite de l’évaluation Nous avons donc pu voir que les pratiques en ce qui concerne l’évaluation de la conduite automobile pour évaluer les capacités d’une personne ayant un traumatisme crânien sont variées. En plus des outils à la disposition de l’ergothérapeute, d’autres aspects peuvent être étudiés. Dans cette partie quand nous parlerons d’évaluation il s’agira de l’évaluation en général, quel que soit l’outil utilisé. Graphique 14 : Taux de reprise de conduite automobile chez les personnes ayant eu un traumatisme crânien suite à l'évaluation De 0 à 25 % 9% De 75 à 100 % 20% De 50 à 75 % 28% De 25 à 50 % 43% D’après ce graphique nous pouvons voir que le taux de reprise de la conduite automobile est variable. 71 % des ergothérapeutes ont estimé le taux de reprise de la conduite entre 25 et 75%. La moyenne globale de ce taux est d’environ 50% ce qui correspond à une reprise pour deux évaluations. Le taux de reprise est donc moyen. Graphique 15 : Combien d'évaluations effectuez-vous en moyenne auprès d'un même patient? Plus de deux 12% Deux 37% 35 Une 51% Nous pouvons tout d’abord voir que le nombre d’évaluations est variable en fonction des ergothérapeutes. En majorité (à 88 %), les ergothérapeutes effectuent 1 à 2 évaluations de la conduite automobile chez un même patient. La moitié effectue une seule évaluation. Cela nous permet de dire que l’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien n’est pas un acte fréquent. Il s’agit d’un acte ciblé et permettant d’évaluer les capacités du patient. Nous pouvons tout de même noter qu’une réponse indique que 4 ou 5 évaluations minimum sont réalisées. Nous remarquons donc une disparité dans les pratiques. Il faut également noter que dans cette question il n’est pas question de durée. Ce paramètre peut être très variable en fonction des centres et il est important à prendre en compte. En effet, lors d’une évaluation de 30 minutes le patient ne pourra pas être mis dans autant de situations que lors d’une évaluation de 2 heures. Malgré tout, l’évaluation est tout de même effectuée et permet de voir, même de façon brève, les capacités du patient. Afin de comprendre le nombre d’évaluations à la conduite automobile effectuées auprès des patients ayant eu un traumatisme crânien, nous avons demandé aux ergothérapeutes d’expliquer la raison de ce nombre. Lorsqu’une seule évaluation est effectuée, plusieurs raisons sont mises en avant. Tout d’abord, cette évaluation est encadrée par l’ergothérapeute qui connait les capacités du patient et qui est donc proposée à un moment avancé de la rééducation permettant ainsi d’apprécier au mieux les capacités du patient. « Généralement lorsqu'un essai de conduite est réalisé c'est que l'on suppose (connaissant le patient lors des séances de rééducation) que la reprise de la conduite va être possible (régression des troubles attentionnels et exécutifs, comportement adapté, bonne stratégie visuelle...). Si, aux vus des troubles, la reprise de la conduite risque d'être dangereuse, nous ne faisons pas d'essai de conduite. » Le fait de proposer l’évaluation de la conduite automobile le plus tardivement possible permet également d’avoir plus de chances de réussites et ainsi ne proposer qu’une seule évaluation. Le coût de cette évaluation est également mis en avant. En effet, selon les centres, l’épreuve de conduite en situation écologique est prise en charge dans la rééducation ou bien est à la charge du patient. Il est donc important de savoir évaluer au bon moment les capacités du patient. Même si parfois une autre évaluation permettrait de mieux apprécier les progrès du patient, le coût financier ne le permet pas forcément. Lorsque plusieurs évaluations sont proposées au patient, les raisons peuvent être variées 36 Tout d’abord, cela permet de voir les progrès éventuels qui ont pu être faits. Ainsi, suite à la première évaluation qui a pu être négative, une rééducation a pu avoir eu lieu et une réévaluation des acquis permet de voir si le patient dispose encore d’une marge de progression quant au développement de ses capacités. La première évaluation ne traduit pas non plus forcément la réalité des capacités du patient. En effet, lors de ce temps, le patient peut se sentir évalué, observé et jugé. Il peut alors en découler du stress et de l’appréhension. Les ergothérapeutes nous font remarquer que ces personnes n’ont pas conduit depuis un certain temps ce qui peut avoir pour conséquence une perte des automatismes de conduite. Ensuite, la première évaluation peut être à la demande du patient qui n’a pas forcément conscience de ses troubles. Ce temps permet à la personne de se rendre compte de ses capacités mais ne permet pas à l’ergothérapeute de voir le potentiel maximum de la personne. Une deuxième évaluation sera donc essentielle pour permettre de donner un avis objectif des capacités réelles du patient. Le nombre d’évaluations dépend également de la manière de fonctionner du centre. En effet, certains ergothérapeutes effectuent des évaluations des fonctions cognitives dans différentes situations ou encore suivent un programme d’évaluation. Par exemple, un ergothérapeute nous explique qu’une évaluation initiale et une évaluation finale sont systématiquement effectuées (Évaluation comprenant tests neuropsychologiques, évaluation sur simulateur et sur route). Entre les deux, des séances d’entrainement peuvent être proposées (séances auxquelles l’ergothérapeute n’assiste pas). Enfin, la pratique de plusieurs évaluations permet de mettre en place et d’ajuster les aménagements au poste de conduite. Des réglages peuvent être nécessaires afin de permettre à la personne d’être le plus à l’aise possible au poste de conduite. Le nombre d’évaluations de la conduite automobile effectuées auprès d’un même patient est à 88% de 1 à 2. La connaissance du patient, l’évaluation tardive augmentant le taux de réussite ou encore le coût sont des éléments en faveur du nombre restreint d’évaluations. Plusieurs évaluations peuvent être effectuées afin de voir les progrès, faire des ajustements ou encore mettre le patient dans des situations différentes. Qui annonce généralement le résultat de l’évaluation au patient ? Suite à cette évaluation, un avis sur la reprise de la conduite automobile peut être donné au patient. En fonction des centres, l’annonce du résultat est effectuée de différentes manières. 37 Dans la majorité des cas, un premier point est fait à la fin de l’évaluation avec les personnes présentes lors de cette évaluation : ergothérapeute, moniteur auto-école et parfois le neuropsychologue. Ce compte-rendu permet au patient d’avoir un avis sur ses capacités et ainsi parler de ses ressentis vis-à-vis de l’évaluation. Dans 20% des cas, le médecin est également présent ce qui permet d’appuyer l’argumentation. Dans 14% des cas, l’ergothérapeute est seul pour expliquer les résultats de l’évaluation. Suite à cette première annonce des résultats, un compte-rendu est souvent donné au patient. Cette trace écrite permet au patient de mieux comprendre ce qu’il lui a été expliqué et lui permet également de présenter cet avis au médecin agréé qu’il devra aller voir pour régulariser son permis de conduire. Ce compte-rendu, issu de l’évaluation de la conduite automobile, sera effectué par l’ergothérapeute et le moniteur auto-école ou bien sera revu lors d’une synthèse d’équipe. Ce temps de discussion permet aux ergothérapeutes d’échanger quant aux capacités et d’indiquer des perspectives d’évolutions. Nous pouvons également noter que le médecin est souvent sollicité lors d’évaluations plus problématiques. Si le patient ne comprend pas, ne veut pas ou ne peut pas reconnaitre ses difficultés, le médecin peut intervenir en temps que référent du patient. Un ergothérapeute nous explique également que l’évaluation (papier-crayon et écologique) est filmée ce qui permet de montrer au patient ses erreurs et ainsi de lui faire comprendre plus précisément les difficultés qui ont pu être notées. La présence du médecin permet de recadrer le résultat et aide le patient à comprendre la décision. Il n’est cependant pas toujours présent, « ça devrait être le médecin en théorie » (un ergothérapeute). La réalité du terrain, le manque de temps des médecins ne permet donc pas une annonce parfaite des résultats. Mais il est cependant essentiel de prendre le temps de discuter des résultats en équipe afin que chaque thérapeute comprenne les difficultés du patient et puisse par la suite l’expliquer au patient. Nous pouvons donc souligner qu’un premier point est effectué par l’ergothérapeute à la suite de l’évaluation. La présence du médecin et d’une réunion d’équipe est un souhait des ergothérapeutes permettant ainsi un meilleur compte-rendu pour le patient. En cas d’avis négatif suite à une première évaluation, effectuez-vous une rééducation spécifique ? Afin de comprendre comment le patient est pris en charge par les ergothérapeutes, nous avons voulu savoir si une rééducation spécifique était alors mise en place. La majorité des ergothérapeutes (52%) n’effectuent pas de rééducation spécifique suite à une évaluation de la conduite automobile avec un avis négatif. Plusieurs raisons expliquent ce choix. 38 Un ergothérapeute nous dit : « Une rééducation spécifique permettra-t-elle la reprise de la conduite ou est-ce une chose de plus complexe ? ». En effet, les évaluations à la conduite automobile sont proposées en fin de rééducation, la marge de progression est donc limitée. Continuer la rééducation demanderait d’autant plus d’efforts pour le patient et cela ne lui permettrait pas de comprendre que la conduite automobile ne lui est pas accessible. Les patients ayant un traumatisme crânien depuis très longtemps devront alors accepter que leurs séquelles sont définitives. De plus, certains troubles comme la HLH, l’anosognosie ou encore des troubles sévères de l’attention constituent une contre-indication à la reprise de la conduite, ces troubles seront des critères de dangerosité pour le patient ainsi que les autres usagers de la route. Un travail de prise de conscience et de deuil devra alors être effectué. Nous avons également une poursuite du travail de rééducation cognitive classique déjà mis en place afin de voir si des progrès sont possibles. Contrairement à précédemment, la rééducation n’est pas spécifique à la conduite mais il s’agit tout de même d’exercices ciblés sur les déficits retrouvés lors de l’évaluation de la conduite. Une rééducation spécifique peut également ne pas être mise en place car le patient est en hospitalisation de jour. En effet, l’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien se déroule en phase de réadaptation. Selon les cas, les patients peuvent déjà être sortis du centre de rééducation et ils reviennent pour des demandes spécifiques comme par exemple l’évaluation des capacités de la conduite. Il peut également s’agir d’une demande du patient qui ne souhaite pas refaire d’essais à la conduite, il juge ses capacités insuffisantes et la rééducation ne sera donc pas nécessaire. Malgré tout, une évaluation pourra être effectuée plus tard s’il trouve que ses capacités ont évolué. Nous pouvons également noter qu’un ergothérapeute nous a parlé de la réalité virtuelle et de réalité augmentée qui pourrait être des outils intéressants mais trop chers pour être utilisés. 48 % des ergothérapeutes interrogés effectuent une rééducation spécifique. Nous allons donc voir quels moyens sont mis en place auprès de ces patients. Lors de la mise en place d’une rééducation spécifique, le travail en équipe pluri professionnelle est essentiel afin d’améliorer au mieux les capacités du patient. Ce travail permet d’axer la rééducation sur les déficits observés lors de l’évaluation initiale. Les erreurs de types neuropsychologiques sont les plus grands facteurs de non reprise de la conduite chez une personne ayant eu un traumatisme crânien, le neuropsychologue aura un rôle essentiel à jouer pour permettre d’appréhender les difficultés et voir si les erreurs peuvent 39 être corrigées. Les ergothérapeutes utilisent également la mise en situation ou encore les jeux pour permettre à la personne de s’améliorer. Nous pouvons également noter que la rééducation effectuée est uniquement ciblée sur les fonctions cognitives et non sur les troubles moteurs qui seront compensés par des adaptations. En lien avec la conduite automobile, le code de la route est également travaillé. En effet, les erreurs ayant pu être observées peuvent être en lien avec une non-connaissance ou un oubli du code de la route, cet apprentissage permet donc de voir les capacités de compréhension et d’intégration du patient. Des heures de conduite avec un moniteur auto-école peuvent également être conseillées, cela permet au patient de se familiariser avec l’outil et de retrouver des habitudes antérieures. Un entrainement sur simulateur peut également être proposé, il s’agira d’observer les capacités d’apprentissage et de progression du patient. Malgré tous ces moyens de rééducation possibles, une rééducation n’est pas toujours proposée en cas d’avis négatif. En effet, au vue de la première évaluation effectuée, l’ergothérapeute peut se rendre compte des capacités de la personne, de la marge de progression possible et qu’une rééducation ne sera donc pas utile. Nous pouvons donc voir que les pratiques concernant la suite de la prise en charge de l’évaluation des capacités du patient traumatisé crânien à la conduite automobile sont très diversifiées. Dans 52% des cas, il n’y a pas de rééducation spécifique pour plusieurs raisons : la marge de progression du patient est limitée, le manque de moyens des centres ou encore une volonté du patient de ne pas poursuivre. Cela dépend des moyens à la disposition des ergothérapeutes, du fonctionnement des services mais également de la façon de travailler des professionnels. La rééducation spécifique, proposée dans 48 % des cas, se fait par un travail en équipe axé sur les déficits observés, la pratique est orientée sur les troubles cognitifs et un travail complémentaire sur le code de la route ou encore des heures de conduite peuvent être proposées. 3.2.7. Quelle serait, pour vous, la démarche idéale d’évaluation à la conduite automobile ? A cette question, les ergothérapeutes ont eu des réponses variées mais en même temps très proches. Afin de comprendre les attentes des ergothérapeutes en ce qui concerne l’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien, nous avons souhaité comparer les pratiques actuelles des ergothérapeutes avec celles souhaitées. 40 Pratiques actuelles Pratiques idéales En amont de - Un premier point avec est fait - Evaluation du médecin l’évaluation, pour avec le médecin. - Evaluation du champ visuel préparer le patient - Un bilan ophtalmologique est - Entretien en équipe pour décider fait du moment opportun - Evaluation du code de la route Durant l’évaluation - Evaluation ergothérapique des - Bilans cognitifs en ergothérapie fonctions cognitives - Evaluation en lien avec le - Bilans cognitifs effectués par le neuropsychologue des neuropsychologue fonctions cognitives - Evaluation écologique - Evaluation écologique - Evaluation sur simulateur - Evaluation sur simulateur - Observer le patient dans - Mise en situations de conduite différentes situations répétées si nécessaire - Filmer le patient - Filmer le patient A la suite de - Auto-école intégrée - Auto-école intégrée l’évaluation - Médecin présent lors de - Présence du médecin lors de l’annonce du résultat l’annonce du résultat - Entretien avec la famille si nécessaire - Lien avec le médecin agréé. - Rendre cette évaluation obligatoire De part ce tableau nous pouvons observer de nombreuses similitudes entre les pratiques actuelles et les pratiques idéales. Des différences peuvent être repérées principalement au niveau de la préparation de l’évaluation et de sa continuité. - Le travail en équipe : Plusieurs ergothérapeutes nous expriment l’importance de réunion d’équipe en amont. En effet, nous avons pu voir que le travail en équipe est essentiel chez les personnes ayant eu un traumatisme crânien, la discussion en équipe de l’évaluation semble donc logique afin d’appréhender au mieux les capacités du patient et également de choisir le moment adéquat de l’évaluation. Le médecin aura un rôle de coordinateur au niveau de la conduite automobile. - L’évaluation des connaissances du code de la route semble aussi essentielle du fait que les erreurs observées par la suite pourraient être dues à un oubli ou une méconnaissance des règles de conduite. 41 - L’entretien avec la famille en aval est également un élément souhaité qui permettrait une meilleure compréhension de la décision par le patient. - Le lien avec le médecin agrée est soulevé. Le manque de communication avec les structures administratives ne permet pas un suivi optimal du patient. - Rendre obligatoire cette évaluation : pour une meilleure prise en compte de l’évaluation ergothérapique au niveau de la régularisation des permis de conduire. Nous pouvons donc voir que la plupart des éléments sont à la disposition des ergothérapeutes mais qu’un manque de communication entre les différents centres ne permet pas le partage de connaissances concernant les outils et les évaluations effectuées. Le manque de moyens peut également expliquer ses différences, par exemple une autoécole intégrée ne peut être mise en place dans toutes les structures de soins. 3.2.8. En conclusion de l’enquête Les résultats de cette enquête nous montrent que les pratiques concernant l’évaluation de la conduite automobile auprès d’une personne ayant eu un traumatisme crânien sont variées. Les ergothérapeutes, qui ont une longue expérience mais peu de pratique auprès de cette population, ont à leur disposition trois outils : les tests papiercrayon, l’évaluation écologique et le simulateur de conduite. L’évaluation écologique est plus largement utilisée, couplée aux autres outils elle permet une meilleure compréhension des capacités du patient. Nous notons également un taux de reprise de la conduite automobile moyen d’environ 50% et un nombre d’évaluations variables, 88% des ergothérapeutes en effectuent 1 à 2. Cela s’explique notamment par des pratiques différentes au niveau des outils utilisés et de la durée des évaluations. Au moment de l’annonce du résultat, l’ergothérapeute est un acteur principal mais il y a une volonté d’améliorer cela en intégrant d’autant plus l’équipe rééducative. Une synthèse en amont et en aval de l’évaluation est proposée par les ergothérapeutes qui souhaiteraient également une plus grand participation du médecin. A la suite de l’évaluation, la prise en charge est variable, elle dépend des résultats de l’évaluation mais également des moyens à la disposition de l’ergothérapeute. Nous avons également pu voir que des similitudes existaient en ce qui concerne les pratiques actuelles et souhaitées notamment en ce qui concerne l’utilisation des outils. Des propositions d’améliorations sont apportées pour préparer l’évaluation et accompagner sa compréhension par le patient. Nous pouvons notamment noter un souhait général d’une plus grande réflexion en équipe de cette évaluation, l’importance de l’évaluation du champ visuel et également une plus grande communication avec les médecins agréés. 42 Malgré les disparités observées dans les pratiques et les réponses des ergothérapeutes, l’évaluation de la conduite automobile est effectuée dans le seul but d’observer et d’analyser les capacités du patient ayant eu un traumatisme crânien. La finalité de cette pratique étant la reprise de la conduite automobile pour permettre au patient d’effectuer ses activités antérieures. 43 4. Discussion 4.1. Vérification des hypothèses Nous rappelons que la question de recherche et les hypothèses étaient : Dans le cadre de la reprise de la conduite automobile chez un patient ayant eu un traumatisme crânien, comment l’ergothérapeute élabore-t-il une évaluation pertinente pour une prise en charge globale du patient ? - Hypothèse 1 : Le patient est au centre de la prise en charge. En fonction de ses besoins et attentes, l’ergothérapeute adapte sa prise en charge et effectue des évaluations permettant au patient de se rendre compte de ses capacités et incapacités. La première hypothèse est partiellement vérifiée par le fait qu’une rééducation n’est pas forcément proposée en fonction des résultats observés. Cette adaptation, aux capacités de la personne, permet une intégration à l’évaluation et l’aide à le rendre acteur de sa rééducation. Cependant, cette hypothèse n’est pas vérifiée par le fait que l’utilisation les outils peut être systématisée. En effet, nous avons pu voir qu’il y avait un recours systématique à certains outils, comme par exemple l’évaluation écologique, ce qui permet de penser que l’évaluation proposée n’est pas spécifique au patient traumatisé crânien. Il n’y a donc pas de réelle adaptation de la prise en charge du patient, même si celle-ci est individualisée, l’ergothérapeute ne peut adapter sa prise en charge, l’hypothèse 1 n’est donc que partiellement vérifiée. - Hypothèse 2 : L’évaluation écologique permet de mettre le patient en situation réelle et qu’il prenne conscience de ses capacités. L’utilisation d’une évaluation écologique, couplée ou non à l’emploi d’autres outils, est essentielle pour une évaluation pertinente du patient. Nous pouvons voir que l’évaluation écologique est un outil essentiel de l’ergothérapeute. Son utilisation privilégiée et fortement plébiscitée par les ergothérapeutes permet de dire que c’est un outil indispensable pour une évaluation pertinente du patient. L’utilisation couplée ou non à d’autres outils est variable selon les ergothérapeutes. L’hypothèse 2 est donc confirmée. 44 - Hypothèse 3 : L’ergothérapeute doit s’adapter aux moyens de la structure, ce qui limite ses choix et ses possibilités d’effectuer une évaluation la plus pertinente Le manque de moyens financiers et techniques contraint l’ergothérapeute à restreindre sa pratique. L’hypothèse 3 selon laquelle le choix des outils limite les possibilités d’adaptations de la prise en charge est donc vérifiée. 4.2. Critique de la méthode Alors que nous arrivons à la fin de ce travail de recherche, il est important d’avoir un avis critique sur la méthode utilisée. 4.2.1. Critique du questionnaire A travers l’analyse des réponses obtenues nous avons pu voir que les questionnaires n’ont pas été compris de la même manière par tous les ergothérapeutes. Concernant les outils à la disposition des ergothérapeutes, seulement 37% d’entre eux ont répondu avoir les tests « papier-crayon ». Or, cette évaluation est classiquement retrouvée dans tous les services, nous pouvons donc nous demander si la question n’a pas été comprise comme « quels outils utilisez-vous » ou alors les ergothérapeutes imaginaient que des évaluations papier-crayon spécifique à la conduite automobile existaient. Afin d’éviter cela, il aurait été plus judicieux de mettre une phrase explicative à chaque question permettant ainsi aux ergothérapeutes de mieux comprendre notre questionnement ou de formuler différemment la question. 4.2.2. Critique de notre recherche Durant les recherches sur les apports théoriques, nous avons été confrontés à plusieurs difficultés, la littérature concernant la reprise de la conduite automobile n’est pas très riche, tout comme celle concernant la conduite automobile et les traumatismes crâniens. Concernant la partie pratique, nous avons choisi d’interroger les ergothérapeutes uniquement par questionnaires. Afin d’avoir des avis et une analyse plus approfondis, il aurait été intéressant d’effectuer quelques entretiens avec des ergothérapeutes afin d’échanger plus librement et qu’ils s’expriment sur les résultats obtenus. De plus, nous avons choisi d’interroger uniquement des ergothérapeutes. Afin de comprendre la place de chacun dans l’évaluation de la conduite auprès d’une personne ayant eu un traumatisme crânien, il aurait été intéressant d’interroger d’autres 45 professionnels : un neuropsychologue, un médecin rééducateur ou encore un moniteur d’auto-école. Nous nous sommes également posé la question de l’intérêt d’interroger un patient. Cela nous aurait permis d’avoir le point de vue de la personne et ainsi de comprendre l’importance de cette évaluation. Malgré tout, la méthode de recherche mise en place nous a permis de mener à bien notre travail de recherche. Nous avons pu élaborer une analyse des données aboutie et ainsi parfaire notre savoir professionnel. L’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien est donc un processus complexe et varié. Lors de cette pratique, les compétences de l’ergothérapeute sont sollicitées, ainsi que son sens de l’analyse et également sa connaissance du patient. Tous ces aspects permettent une prise en charge globale et efficace du patient. Afin de compléter et d’affiner cette analyse, des pistes de réflexion peuvent être apportées. 4.3. Les pistes de réflexion 4.3.1. Le manque de reconnaissance de l’évaluation Tout d’abord, des ergothérapeutes nous ont parlé du manque de reconnaissance de cette évaluation auprès de la préfecture. En effet, le patient n’est pas obligé de présenter le résultat de cette évaluation au médecin agréé. Or, un patient ayant eu un traumatisme crânien présente parfois une anosognosie, il peut ne pas comprendre le résultat de cette évaluation et ne le communiquera pas au médecin. Ce dernier, lors de l’évaluation du patient, n’aura que peu de temps pour évaluer les capacités du patient. Les difficultés motrices pourront être observées à l’œil nu mais l’évaluation des fonctions cognitives nécessite plus de temps, les troubles pouvant passer inaperçus au premier abord. De plus, les outils à la disposition du médecin sont plus restreints que ceux de l’ergothérapeute. Une reconnaissance de cette évaluation semble donc indispensable. Si dans ma pratique professionnelle future je suis amenée à évaluer les capacités de conduite d’une personne ayant eu un traumatisme crânien, je souhaiterais que la décision juridique prise pour ce patient soit en accord avec les résultats de l’évaluation ayant été effectuée. La conduite automobile étant une activité pouvant mettre en danger autrui, il est important que la décision prise soit réfléchie et juste. S’il n’y a pas de prise en compte de 46 cette évaluation, le travail effectué en ergothérapie pourra paraître difficile à faire reconnaître. C’est pourquoi la réalisation en ergothérapie d’une évaluation de la conduite automobile pour une personne ayant eu un traumatisme crânien pourrait être rendue obligatoire. Cela permettrait d’effectuer des essais concernant les aménagements du véhicule mais également de voir les capacités cognitives du patient. Cela obligerait également les patients anosognosiques à présenter le compte-rendu de l’évaluation à la préfecture. Pour permettre une plus grande reconnaissance de cette évaluation, une grille de compte-rendu standardisé pourrait être mise en place. Le passage en préfecture serait alors plus rapide et permettrait ainsi un gain de temps pour des personnes ayant déjà beaucoup de dossiers administratifs à remplir. C’est dans cette optique que le GERCAH-IDF (Groupe d’Etudes et de Recherche pour le Conduite Automobile des personnes Handicapées en Ile de France) a été créé en 2004. Composé de médecins, d’ergothérapeutes ou encore de neuropsychologues de plusieurs centres MPR (Médecine Physique et de Réadaptation) d’Ile de France, ce groupe de travail a pour objectif « d’approfondir et harmoniser l’évaluation ainsi que les procédures liées à la régularisation et au passage du permis de conduire adapté (déficit moteur et/ou neuropsychologique) ». Un questionnaire de pré-consultation d’évaluation des capacités à la conduite automobile7 a été élaboré et mis en ligne sur le site internet du GERCAH. Ce document comporte deux volets : - une partie à remplir par le patient où il explique dans quelles mesures la conduite automobile a un impact sur ses habitudes de vie ; - une partie à remplir par le médecin où il explique la situation du patient à laquelle peuvent être associés des comptes-rendus d’hospitalisation, un bilan ophtalmologique ou encore neuropsychologique. Ce guide est destiné aux ergothérapeutes qui le complètent d’un compte rendu propre au centre. A l’inverse, le patient peut venir en ergothérapie avec ce questionnaire rempli afin de tester les aménagements proposés par la commission médicale. Cette proposition de questionnaire montre donc la volonté d’harmoniser les pratiques. Il faudrait maintenant mettre en place un compte-rendu universel à tous les centres pour permettre aux différents professionnels d’effectuer au mieux l’évaluation de la conduite automobile et d’accompagner ainsi le patient dans les démarches. 7 Annexe 5 47 4.3.2. Anosognosie et conduite automobile, quelles solutions? Comme nous avons pu le voir, la reprise de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien peut également se révéler problématique du fait de la présence d’une anosognosie. Afin de permettre une aide à la reconnaissance de ce trouble par le patient, des solutions peuvent être imaginées comme par exemple la pairémulation qui est « le partage d’expérience entre plusieurs personnes en situation de handicap ». Dans le cadre de la reprise de la conduite automobile, cela pourrait s’imaginer par la présence d’un patient lors de l’évaluation d’une autre personne. La discussion pouvant alors s’instaurer entre les pairs pourrait amener à une meilleure reconnaissance des troubles. Malgré tout, cela peut s’avérer difficile. En effet, il faut trouver des personnes étant au même stade de la rééducation et acceptant de partager cette expérience. Ce procédé me semble intéressant mais je ne suis pas sûre qu’il puisse être réalisable dans une structure de soins. Une solution a été apportée par un ergothérapeute : l’utilisation d’une caméra lors de l’évaluation écologique. Cet outil permet de montrer comment s’est déroulée l’évaluation au patient qui pourra alors peut être réaliser ses erreurs. L’utilisation de cet outil me semble judicieux mais il faudra faire attention de ne pas s’appuyer uniquement dessus. Ce qui sera retranscrit lors de la vidéo ne traduira pas forcément la réalité. Afin d’aider à la reconnaissance des troubles par le patient, je souhaiterais également parler de l’importance de la famille. Lors de la réinsertion, en fonction des troubles du patient, elle fera partie intégrante du projet de vie du patient, c’est pourquoi il est important de l’intégrer à l’évaluation de la conduite automobile. Bien que la présence de la famille ne soit requise tout le temps, elle permettrait une meilleure compréhension des troubles par l’entourage qui pourra alors mieux l’expliquer au patient. Enfin, et comme dans toutes prises en charge, l’instauration d’une relation de confiance est primordiale pour permettre une adhésion au programme de rééducation. Le résultat de l’évaluation sera également mieux accepté. A travers les résultats de la recherche, nous avons pu voir que plusieurs éléments étaient essentiels mais cela peut également s’appliquer plus largement à la pratique de l’ergothérapeute. 48 4.3.3. La mise en situation écologique La mise en situation écologique est une pratique permettant de mettre la personne dans une situation de la vie quotidienne. Son utilisation peut se faire dans toutes les activités de la vie quotidienne, elle est d’ailleurs mise en pratique en ergothérapie par l’activité cuisine, lors d’une sortie en ville ou encore lors d’une mise en situation en chambre. Il s’agit d’une des bases de l’ergothérapie. Je me suis alors posée la question de son intérêt au quotidien. Peut-elle être applicable à toutes les situations ? Y-a-t-il une nécessité de l’utiliser systématiquement ? La mise en situation écologique est un outil de prise de conscience mais il faut également noter que des pré-requis sont nécessaires à son utilisation. Des capacités de bases telles qu’une commande motrice minimale ou encore une capacité de compréhension de l’activité sont fondamentales afin d’en faire bon usage. L’élaboration de cette activité requiert également du temps. Il faut donc mesurer la portée et l’importance de sa réalisation pour optimiser son utilisation. Mais contrairement à d’autres activités plus analytiques pouvant être proposées au patient, celle-ci peut révéler des résultats surprenants. Lors de l’exécution de l’activité, en plus des capacités requises, des automatismes entrent en jeu qui seront plus ou moins présents selon les habitudes de vies antérieures du patient. Ces automatismes permettront donc parfois au patient de réaliser une activité qui semblait difficilement réalisable au premier abord. La mise en situation écologique est donc une pratique intéressante que j’utiliserai lors de ma future pratique professionnelle. Cependant, il faudra faire attention de ne pas l’utiliser à mauvais escient, de bien comprendre son utilisation, la situation mise en place et également les conséquences pour le patient. Elle peut avoir un effet positif sur le patient qui se rendra compte de ses capacités dans une situation qu’il connait et réaliser ainsi qu’il peut effectuer seul cette activité. Mais au contraire, elle peut le mettre en échec et être un frein pour la suite de la rééducation si la réalisation de l’activité n’est pas possible et confronte donc le patient à ses difficultés qu’il ne réalisait peut être pas auparavant. 4.3.4. Le travail équipe Nous avons également pu voir l’importance du travail en équipe et notamment la place du médecin dans la prise en charge du patient. 49 Lors de mes expériences en tant que stagiaire, j’ai pu voir que le médecin était présent de différentes manières. Il pouvait être présent à toutes les réunions d’équipe, ou alors sa présence se limitait à une visite hebdomadaire au patient. De part sa profession, il est le coordinateur d’une équipe rééducative. Son rôle est alors de prendre en compte les différentes professions et cela dans le but de permettre une approche globale du patient. Il a également un rôle de prescripteur, l’ergothérapeute agira sur son avis. Lors de notre recherche, nous avons pu voir que la place du médecin était variable mais qu’il y avait un souhait général qu’il soit plus présent lors de la reprise de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien notamment pour l’annonce du résultat. Nous pouvons donc nous poser plusieurs questions à ce sujet. Est-il possible que le médecin puisse s’investir et accorder ce temps à chaque patient ? Ou encore plus largement, jusqu’où le médecin doit-il être présent ? De manière réaliste, je me rends bien compte que le médecin ne peut pas être sollicité pour chaque intervention. Néanmoins, son avis est important car il connaît le point de vue de tous les rééducateurs et peut ainsi faire une synthèse du patient. Des réunions d’équipe sont essentielles pour permettre une prise en charge globale du patient. L’évaluation de la conduite automobile, bien qu’il s’agisse d’une activité exercée par l’ergothérapeute, devrait se faire avec l’avis de toute une équipe. Une synthèse avant l’annonce du résultat permet une plus grande compréhension pour l’équipe de la situation et ainsi une meilleure intégration de l’information pour le patient. Ce temps est primordial pour cette activité car il s’agit d’un acte important pouvant avoir de lourdes conséquences sur la vie du patient mais également pour autrui. Ce travail en équipe est cependant difficile. Selon N. Alméras, « la communication au sein du plateau technique est encore mal systématisé, du fait d’un individualisme d’un autre âge que le descriptif des décrets de compétence des différents acteurs du soin favorise ». La communication au sein d’une équipe n’est pas une chose aisée, il faut comprendre la place de chaque personne, prendre en compte son travail et son caractère. Cela se ressent également lors du partage de savoirs entre les différentes structures de soin. Comme nous avons pu le voir concernant la démarche idéale d’évaluation, les connaissances peuvent être à la disposition des ergothérapeutes mais le manque de partage de ce savoir entraîne une mauvaise optimisation du temps et des moyens de l’ergothérapeute. Suite à un stage effectué auprès de personnes ayant eu un traumatisme crânien, l’évaluation en ergothérapie de la conduite automobile m’avait posé question. Ce travail de recherche 50 nous a permis de voir que l’évaluation écologique et la coordination des différents professionnels sont des éléments essentiels de la démarche. Dans ma future pratique professionnelle, qu’il s’agisse d’un patient ayant eu un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral ou encore une amputation, cette problématique de l’évaluation de la conduite automobile me paraît plus facile à aborder. Enrichies par mes différentes recherches théoriques et par le partage des expériences et des techniques apportées par les ergothérapeutes, je pourrais aborder cette pratique avec un meilleur recul. Malgré tout, seul mon exercice professionnel futur me permettra de mettre en pratique les connaissances acquises et ainsi d’appliquer la démarche d’évaluation de la conduite automobile. 51 Conclusion L’accident à l’origine d’un traumatisme crânien aura de lourdes conséquences sur les habitudes de vie antérieures du patient. Après avoir dû faire face à un parcours de soin long et spécifique, le patient devra faire face à des troubles qu’il ne comprend et ne perçoit parfois pas. Du fait de ses incapacités, le patient ne retrouvera pas une qualité de vie antérieure et devra faire le deuil de certaines activités. La conduite automobile peut faire partie des activités importantes aux yeux du patient mais elle demande un encadrement spécifique du fait de sa dangerosité potentielle pour autrui. L’exécution de cette activité demande des compétences spécifiques et des capacités minimales motrices, attentionnelles ou encore comportementales. Pour permettre une reprise de cette activité en toute sécurité, une évaluation des capacités du patient est primordiale et pourra se faire de différents moyens selon les services d’ergothérapie. Ce travail de recherche nous a montré que les pratiques concernant l’évaluation de la conduite automobile auprès des personnes ayant eu un traumatisme crânien sont variées. Les moyens à la disposition de l’ergothérapeute limitent sa pratique qui ne peut alors faire une prise en charge optimale du patient. De plus, nous avons pu voir l’importance de l’évaluation écologique lors de cette pratique qui permet pour le patient une prise de conscience de ses troubles mais également pour le thérapeute une mise en situation réelle permettant de mettre en avant des automatismes. Cette recherche nous a permis d’approfondir nos connaissances et de comprendre les pratiques des ergothérapeutes en ce qui concerne la conduite automobile. Cela nous a également permis de soulever d’autres interrogations. L’accompagnement d’une personne ayant eu un traumatisme crânien passe par un travail d’équipe et un partenariat entre les différents intervenants autour du patient. Pour permettre une évaluation écologique pertinente de la conduite automobile, le travail en équipe de l’ergothérapeute et du moniteur auto-école est essentiel. Ce dernier, par sa connaissance des aménagements et son expérience, complétera l’analyse de l’ergothérapeute. Mais nous pouvons nous poser la question si un partenariat entre l’ergothérapeute et le moniteur auto-école permettrait une meilleure évaluation écologique de la conduite automobile ? 52 Bibliographie Livres BOSSY J. Hémisphères cérébraux et cortex cérébral. In Anatomie Clinique : Neuroanatomie. Paris : Springer-Verlag, 1990. p. 203-238. 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Disponible sur Internet : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000026200519&da teTexte&categorieLien=id (Consulté le 10 janvier 2013) 55 ANNEXES Annexe 1 : Echelle de Glasgow Annexe 2 : Score de GOAT Annexe 3 : L’ERFC Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes Annexe 5 : Questionnaire de pré-consultation d’évaluation des capacités à la conduite automobile du GERCAH-IDF Annexe 1 : Echelle de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice 4 > Spontanée 5 > Orientée 6 > Obéissance aux ordres 3 > Stimulation verbale 4 > Confuse 5 > Flexion adaptée 2 > A la douleur 3 > Inappropriée 4 > Flexion non adaptée 1 > Aucune 2 > Incompréhensible 3 > Décortication 1 > Aucune 2 > Décérébration 1 > Aucune Annexe 2 : Score de GOAT 1. A. Quel est votre prénom et votre nom à la naissance ? B. Quelle est votre date de naissance ? J M A C. Dans quelle ville demeurez-vous ? 2. A. Dans quelle ville êtes-vous maintenant ? B. Dans quel endroit êtes-vous présentement ? 3. A. Quand avez-vous été admis à cet hôpital ? J M A B. Comment êtes-vous venu ici ? (moyen de transport ?) 4. A. Quel est le premier évènement après l’accident dont vous vous souvenez ? B. Pouvez-vous décrire en détail cet évènement ? (date, moment, personnes) 5. A. Quel est le dernier évènement avant l’accident dont vous vous souvenez ? B. Pouvez-vous décrire cet évènement ? (date, moment, compagnons) 6. Quelle heure est-il maintenant ? (1 point par ½ heure d’erreur) 7. Quel est le jour de la semaine ? (1 point par jour d’erreur) 8. Quel jour du mois est-ce aujourd’hui ? (1 point par jour d’erreur) 9. Quel mois est-ce ? (5 points par mois d’erreur) Total sur 100 points Fin d’amnésie post-traumatique quand le score est supérieur à 75 Annexe 3 : L’ERFC Annexe 3 : L’ERFC Annexe 3 : L’ERFC Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes Bonjour, Actuellement en troisième année d’étude à l’Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes, je prépare mon mémoire de fin d’études sur l’évaluation en ergothérapie dans le cadre de la reprise de la conduite automobile chez des patients ayant eu un traumatisme crânien. Afin de comprendre comment cette démarche est mise en place et comment la reprise de la conduite est abordée auprès de cette population, je vous sollicite pour répondre à ce questionnaire. Réponses souhaitées pour le 20 mars Je vous remercie de porter attention à cette demande. Cordialement, Alexandra LE COAT 1 A rue ty guen 29 241 LOCQUIREC [email protected] 06.71.29.62.90 Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes 1. Depuis combien de temps travaillez-vous avec des personnes ayant eu un traumatisme crânien ? 2. Dans votre service, quelle est la proportion de personnes traumatisées crâniennes ? De 0 a 25% De 25 à 50% De 50 à 75% De 75 à 100% Ces questions permettent d’établir le profil de la population interrogée et de comprendre dans quelles mesures l’intervention auprès des personnes ayant eu un traumatisme crânien fait partie de leur quotidien. 3. Combien effectuez-vous d’évaluation de la conduite automobile en moyenne auprès de cette population ? 1 ou plus par semaine 1 tous les 2 semaines 1 par mois Plus d’1 par mois Par cette question nous cherchons à comprendre l’importance de l’évaluation de la conduite automobile dans la pratique de l’ergothérapeute. 4. La demande d’évaluation de la conduite automobile vient le plus souvent : De l’ergothérapeute Du patient Du médecin Autre : Cette question nous permet notamment de comprendre l’importance de cette évaluation pour le patient. 5. Quels outils d’évaluation à la conduite avez-vous à votre disposition ? Evaluation « papier-crayon » Evaluation écologique sur route Evaluation sur simulateur de conduite Avec cette question nous cherchons à savoir quelle est la proportion des outils à la disposition des ergothérapeutes. Evaluation « papier-crayon » Répondre à cette partie uniquement si vous avez cochez "Évaluation "papier-crayon " pour les outils à votre disposition (question 5) Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes Nous avons ensuite différencié plusieurs parties pour faciliter le remplissage du questionnaire par les ergothérapeutes. Dans cette partie nous voulons savoir comment les évaluations « papier-crayon » sont utilisées et leurs importances. 6. Les tests sont-ils effectués en collaboration avec le/la neuropsychologue ? 7. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, vous arrive-t-il d’utiliser uniquement les tests « papier-crayon » ? Jamais Rarement Souvent Toujours 8. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, avez-vous tout le temps recours aux tests papier-crayon ? Oui Non Evaluation écologique sur route Répondre à cette partie uniquement si vous avez cochez "Évaluation écologique sur route" pour les outils à votre disposition Dans cette partie nous voulons savoir comment les évaluations écologiques sont mises en place, comment elles sont utilisées et leurs importances. 9. Disposez-vous : D’un véhicule adapté D’un partenariat avec une auto-école D’une auto-école intégrée Autre : 10. Qui est présent lors de cette évaluation ? (en plus du patient et du moniteur auto-école) 11. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, vous arrive-t-il d’utiliser uniquement l’évaluation écologique ? Jamais Rarement Souvent Toujours Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes 12. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, avez-vous tout le temps recours à l’évaluation écologique? Oui Non Evaluation sur simulateur Répondre à cette partie uniquement si vous avez cochez "Évaluation sur simulateur " pour les outils à votre disposition Dans cette partie nous cherchons à comprendre comment le simulateur de conduite est utilisé 13. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, vous arrive-t-il d’utiliser uniquement le simulateur de conduite ? Jamais Rarement Souvent Toujours 14. Pour évaluer les capacités du patient à la conduite, avez-vous tout le temps recours au simulateur de conduite? Oui Non Pour finir Je vous rappelle que ce questionnaire concerne l’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien 15. Quel est, en moyenne, le taux de reprise de conduite automobile des personnes ayant eu un traumatisme crânien suite à l’évaluation ? De 0 à 25 % De 25 à 50 % De 50 à 75 % De 75 à 100 % A travers cette question nous cherchons à savoir quelle est la proportion d’avis favorable suite à l’évaluation. Annexe 4 : Questionnaire destiné aux ergothérapeutes 16. Combien d’évaluations effectuez-vous en moyenne auprès d’un même patient ? Pourquoi ? A travers cette question, nous cherchons à comprendre comment l’évaluation de la conduite automobile est utilisée par les ergothérapeutes. 17. En cas d’avis négatif suite à une première évaluation, effectuez-vous une rééducation spécifique ? Oui Non Si oui, quel type de rééducation effectuez-vous ? Si non, pourquoi ? Nous voulons savoir si à la suite du résultat une prise en charge spécifique est mise en place ou non. 18. Quelle serait, pour vous, la démarche idéale d’évaluation à la conduite automobile ? Cette question ouverte nous permet d’avoir une plus grande possibilité d’expression de la part des ergothérapeutes. Nous voulons savoir quelle serait la volonté des ergothérapeutes en ce qui concerne l’évaluation de la conduite automobile chez une personne ayant eu un traumatisme crânien. 19. Qui annonce généralement le résultat de l’évaluation au patient ? Nous cherchons à savoir si l’ergothérapeute est impliqué jusqu’au bout dans l’évaluation et s’il est accompagné d’autres intervenants. 20. N’hésitez pas à me faire part de vos remarques. Cette question permet d’aborder des sujets qui n’ont pas été soulevés et de compléter l’enquête. Annexe 5 : Questionnaire de pré-consultation d’évaluation des capacités à la conduite automobile Annexe 5 : Questionnaire de pré-consultation d’évaluation des capacités à la conduite automobile Résumé A la suite d’un traumatisme crânien, le patient peut présenter des troubles cognitifs, moteurs ou encore comportementaux qui entraveront la réalisation des activités de la vie quotidienne. La conduite automobile, activité nécessitant des capacités d’analyse et d’exécution, peut devenir problématique pour cette personne. C’est pourquoi une évaluation pertinente en ergothérapie est essentielle pour une réalisation sécuritaire de cette activité. Les recherches effectuées et les observations professionnelles ont permis de comprendre les pratiques mises en place et que l’évaluation écologique est un élément essentiel. Le manque de moyens techniques et financiers limite la prise en charge optimale du patient. L’évaluation ergothérapique de la conduite automobile mérite d’être reconnue auprès de la préfecture pour un accompagnement complet du patient. Il est important de noter que lors de l’évaluation de la conduite automobile auprès d’une personne ayant eu un traumatisme crânien, un partenariat entre les différents acteurs présents autour du patient parait essentiel. Mots clés : traumatisme crânien, conduite automobile, évaluation, travail en équipe Abstract Following a head injury, the patient can suffer from cognitive, motor or behavioral disorders which will hinder daily living. Driving is an activity requiring analysis and execution abilities and can become problematic for this person. On that account, a pertinent evaluation in occupational therapy is essential for a safe realization of this activity. The searches made and the professional observations allowed to understand the set up practices and that the environmental assessment is an essential factor. The lack of technical and financial means limit optimal health care. The occupational therapist assessment of the driving abilities deserves to be recognized by the prefecture for a complete monitoring of the patient. It’s important to note that during the driving assessment with a person with a head injury, a partnership between the various participants evolving around the patient seems essential. Keys words : head injury, driving, assessment, team work
