par fax au 01 71 35 27 92 ou mieux par courrier

AUTORISATION PARENTALE
Merci de nous retourner cette autorisation complétée et signée
par fax au 01 71 35 27 92
ou mieux par courrier avec le dessin de votre enfant à l’adresse suivante :
MULTITHEMATIQUES – TELETOON+ –
"TeleTOON+ Dessins"
5/13 Bd de la République –
92100 BOULOGNE BILLANCOURT
Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Adresse :
Mère, Père, tuteur légal * de :
Né le :
A:
Déclare exercer l'autorité parentale sur mon fils, ma
fille*………………………………………………………..
Déclare accepter que MULTITHEMATIQUES procède, à titre gracieux, à l’utilisation du ou des
dessins
réalisés par mon fils/ma fille *……………………………………….
et destinés à être diffusés en priorité sur la chaîne provisoirement ou définitivement dénommée
TéléTOON+ (ci-après
la Chaîne) dans le cadre du jeu « Envoie ton dessin » (ci-après « le Jeu »).
J'autorise, à titre gracieux, MULTITHEMATIQUES à procéder à la diffusion, sur la Chaîne et sur
le site internet www.teletoonplus.fr, du ou des
dessins visés ci-dessus, en tout ou en partie, dans le cadre du Jeu et à exploiter ce ou ces
dessins, en tout
ou partie, tant dans le secteur commercial que non commercial, par tous modes et procédés
connus ou
inconnus à ce jour, notamment par télédiffusion (voie hertzienne, câble, satellite,…), et par tous
réseaux de
communications électroniques y compris les réseaux Internet et de téléphonie mobile en vue de
la
réception dans les lieux privés et/ou dans les lieux publics, et ce, dans le monde entier pour une
durée de
3 (trois) ans à compter de la première diffusion du ou des dessins sur la Chaîne.
A cet égard, j’ai bien compris que le ou les dessins de mon fils/ma fille*
……………………………………………………..
s’entendent de la fixation sur un support papier d’une représentation imagée mais également de
l’âge,
du prénom et de la ville de la résidence de mon fils/ma fille*…………………………
Je déclare abandonner, sans contrepartie à MULTITHEMATIQUES, les droits d'exploitation
susvisés ainsi
que tout autre droit s'y rapportant.
Je renonce à toute action à l'encontre de MULTITHEMATIQUES du fait des exploitations visées
ci-dessus
en tout ou partie quelle qu'en soit la date ou la forme.
Fait à
Le
* Rayer la mention inutile