Manuel des demandes de règlement

Transcription

Manuel des demandes de
règlement pharmaceutiques
Octobre 2008
MANUEL DES DEMANDES DE RÈGLEMENT
1
INTRODUCTION À GREEN SHIELD CANADA ................................................................................................ 4
1.1
2
GREEN SHIELD CANADA
ADRESSES DES BUREAUX ..................................................................................................................................4
OPTIONS POUR LES SOUMISSIONS DE DEMANDES DE REGLEMENT..................................................... 5
2.1
2.2
STEL (SOUMISSION DE TRANSACTIONS EN LIGNE) ..............................................................................................5
DEMANDES DE REGLEMENT MANUELLES.............................................................................................................5
3
CARTES D’IDENTITE......................................................................................................................................... 6
4
PROCÉDURES POUR LES DEMANDES DE RÈGLEMENT MANUSCRITES ................................................ 6
4.1
4.2
4.3
5
PROCÉDURES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT TRANSMISE EN LIGNE ................................................... 8
5.1
5.2
5.3
5.4
6
DEMANDES DE REGLEMENT SPECIALES ..............................................................................................................8
(a) Mélanges extemporanés, Régime des composés topiques extemporanés .................8
(b) Codes des composés....................................................................................................9
(c) Régimes génériques .....................................................................................................9
COORDINATION DES PRESTATIONS .........................................................................................................9
EXAMEN D’UTILISATION DES MÉDICAMENTS ........................................................................................10
PROVISION INITIALE DE QUELQUES JOURS POUR LES NOUVELLES PRESCRIPTIONS..................17
ADMISSIBILITÉ DU RÉGIME ET INFORMATIONS SUR LE RÈGLEMENT.................................................. 18
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
6.11
6.12
6.13
6.14
7
OU EXPEDIER LES DEMANDES DE REGLEMENT .....................................................................................................6
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REGLEMENT MANUSCRITE DE GREEN SHIELD ........................................................7
DEMANDES DE REGLEMENT SPECIALES ..............................................................................................................7
LIMITATIONS ....................................................................................................................................................18
(a) Exclusions courantes ..................................................................................................18
(b) Médicaments pour la fertilité .......................................................................................19
(c) Montants annuels de médicament avec plafonds.......................................................19
(d) Quantités de contraceptifs oraux ................................................................................19
(e) Sevrage du tabac ........................................................................................................19
(f) Vaccins méningococcaux et grippaux.........................................................................20
(g) Méthadone ..................................................................................................................20
QUOTES-PARTS ET FRANCHISES .......................................................................................................................20
SELECTION DE PRODUIT ET AUCUNE SUBSTITUTION ...........................................................................................21
SUBSTITUTION DE MEDICAMENTS GENERIQUES AMELIOREE ........................................................................... …23
FORMULAIRES BLOQUES ..................................................................................................................................22
FORMULAIRES CONTROLES ..............................................................................................................................22
FORMULAIRES CONDITIONNELS ........................................................................................................................22
COUT MAXIMUM PERMIS/TARIF DE REFERENCE..................................................................................................23
PRODUITS NON PREVUS ET PRODUITS NATURELS POUR LA SANTE ......................................................................23
HONORAIRES DE PREPARATION D’ORDONNANCE ...............................................................................................23
QUANTITES ALLOUEES PAR L’ORDONNANCE ET HONORAIRES BASES SUR LE NOMBRE DE JOURS ACCORDES .......23
COUT DES INGREDIENTS...................................................................................................................................24
DELAI DE SOUMISSION DES DEMANDES DE REGLEMENT .....................................................................................24
MEDICAMENT DELIVRE SUR ORDONNANCE PERDU OU VOLE ...............................................................................24
DEMANDES DE RÈGLEMENT NON PRÉSENTABLES................................................................................. 24
7.1
REMBOURSEMENT DU MEMBRE SEULEMENT ......................................................................................................24
2
8
GREEN SHIELD CANADA
REÇUS DE PRESCRIPTION POUR LES PATIENTS QUI PAIENT EN LIQUIDE.......................................... 25
(a) la somme payée en dollars .........................................................................................25
(b) le nom du médicament et le code ...............................................................................25
(c) la concentration de la médication ...............................................................................25
(d) la quantité distribuée ...................................................................................................25
(e) le numéro de l’ordonnance..........................................................................................25
(f) le nom et l’adresse de la pharmacie ...........................................................................25
9
ANNEXE I (CODES SELECTIONNES) ............................................................................................................ 26
3
1
GREEN SHIELD CANADA
INTRODUCTION À GREEN SHIELD CANADA
Green Shield Canada est une organisation à but non lucratif enregistrée au fédéral par le
bureau fédéral de l’administration en assurance. Le siège social de la société est situé à
Windsor en Ontario, et les bureaux de la direction générale à Toronto en Ontario. Les
bureaux de vente sont situés à Windsor, London, Ottawa et Toronto en Ontario, ainsi
qu’à Vancouver en Colombie-Britannique.
Green Shield est dirigée par un Conseil d’administration composé de représentants
issus de prestataires de la profession, du monde des affaires, des syndicats et de la
direction. Green Shield administre le régime de groupe pour les médicaments, les soins
dentaires, les soins de santé prolongés, les soins d’audiologie et de vision, ainsi que
pour l’hospitalisation en chambre semi-privée, les frais de maison de repos et les
régimes d’indemnité hebdomadaires pour les groupes de salariés.
Les régimes de médicaments fournissent aux membres les médicaments prescrits par
ordonnance sur présentation de leur carte d’identité à une pharmacie participante. Green
Shield est facturée directement par la pharmacie pour les médicaments et les services
rendus. De plus, notre accord de service prévoit le remboursement aux membres dans
certaines conditions, lorsque des pharmacies participantes ne sont pas disponibles.
Quelques régimes de santé pour soins prolongés fournissent aussi des médicaments sur
ordonnance, mais quelquefois, selon le cas, le paiement doit être fait par le membre
directement à la pharmacie au moment du retrait du médicament. Le membre doit alors
demander un remboursement à Green Shield, conformément à son contrat et/ou aux
conditions de déductibilité.
1.1
Adresses des bureaux
WINDSOR– siège social, bureau de vente des districts de
Windsor/Essex/Kent et traitement des demandes de règlement pour le
Canada
8677, ANCHOR DRIVE Case postale 1606,
Windsor (Ontario)
N9A 6W1
Téléphone : (519) 739-1133
(888) 711-1119
TORONTO– bureaux de la direction générale pour le centre de l’Ontario, le
Manitoba, et bureau de vente pour les individus et les associations de l’Est
du Canada
5001, rue Yonge, Bureau 1600,
North York (Ontario)
M2N 6P6
Téléphone : (416) 221-7001
(800) 268-6613 (pour les codes régionaux 416, 519, 613, 705, 905)
4
GREEN SHIELD CANADA
LONDON– Bureau de service et de.vente pour le Sud-Ouest de l’Ontario
195, avenue Dufferin, bureau 601,
London (Ontario)
N6A 1K7
Téléphone : (519) 673-4410
(800) 265-4429 (pour code régional 519)
VANCOUVER– Bureau de vente pour l’Ouest du Canada
504, avenue Cottonwood, bureau 200,
Coquitlam (Colombie-Britannique)
V3J 2R5
Téléphone : (604) 939-8760
(800) 665-1494 (pour les codes régionaux 204, 306, 403, 604)
2
Options pour les soumissions de demandes de règlement
Green Shield a deux systèmes distincts pour traiter les demandes de règlement de
médicaments. Notre système de DEMANDES DE RÈGLEMENT RÉGULIÈRES accepte
divers formats de demandes de règlement, dont les soumissions par télécopieur et par
voie électronique, par le truchement de différentes sociétés de logiciels.
Notre nouveau système, STEL (Soumission de transactions en ligne), statue sur les
demandes de règlement de médicaments via des opérations en ligne avec Green Shield.
Cela donne aux pharmacies qui sont « connectées à Green Shield » la capacité de
vérifier l’admissibilité à partir de nos fichiers en place au moment de la préparation de
l’ordonnance.
2.1
STEL (Soumission de transactions en ligne)
Les décisions sur les demandes de règlement STEL sont rendues en temps réel.
Cette procédure permet la vérification instantanée de l’admissibilité du
médicament et du patient. La majorité des demandes de règlement sont traitées
de cette façon, en utilisant la norme de demande de règlement pharmaceutique
ACSP (Association canadienne de santé publique).
Les pharmacies qui n’utilisent pas actuellement STEL peuvent décider d’adopter
cette option en consultant leur fournisseur de logiciels.
Les transactions soutenues par la version régulière 3.0 de demande de règlement
pharmaceutique ACSP comprennent :
a)
b)
c)
d)
2.2
Soumissions de demandes de règlement
Redressements
Totaux quotidiens
Réconciliations quotidiennes
Demandes de règlement manuelles
Green Shield Canada accepte les demandes de règlement « régulières » par
lettre ou par voie électronique générées par différentes sociétés de logiciels
pharmaceutiques. De plus, des demandes de règlement régulières écrites à la
main peuvent être exigées dans certains cas.
5
GREEN SHIELD CANADA
On peut commander des formulaires de demande de règlement manuscrite ou
informatique en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield
Canada.
3
Cartes d’identité
Lorsqu’un membre est inscrit dans un régime Green Shield, une carte d’identité est
émise. Cette carte doit être présentée à la pharmacie pour vérification, chaque fois que
des médicaments sur ordonnance sont délivrés. Chaque carte comporte les informations
suivantes :
RECTO :
1) Nom du membre
2) Numéro d’identification du membre
a)
Les chiffres du préfixe (avant le trait d’union) représentent le numéro
familial du membre ABC123456789
b)
Les chiffres du suffixe (après le trait d’union) sont ceux qui identifient
personnellement le membre, 00
3) Nom de la compagnie
4) Numéro sans frais du centre de service à la clientèle de Green Shield Canada.
VERSO :
1) Nom du dépendant et numéro d’identification
a)
Le numéro d’identification personnel du conjoint porte le suffixe numéro 01*
b)
Le numéro d’identification personnel conjugal en cas de remariage est l’un
des suffixes 21 *, 31 *, ou 41*.
c)
Le numéro d’identification personnel des dépendants porte l’un des
suffixes 02 *, 03 *, 04 *, etc..
*Chacun de ces numéros doit correspondre aux initiales correctes du membre ou de la
personne à charge et au nom sur l’ordonnance.
4
PROCÉDURES POUR LES DEMANDES DE RÈGLEMENT MANUSCRITES
4.1
Où expédier les demandes de règlement
Soumettre toutes les demandes de règlement à :
Green Shield Canada
8677, ANCHOR DRIVE Boîte postale 1606,
Windsor (Ontario), N8N 5G1
6
GREEN SHIELD CANADA
Expédier les formulaires de demandes de règlement manuscrites ou imprimées
sur ordinateur aux soins de : SERVICE DES MÉDICAMENTS
4.2
Formulaire de demande de règlement manuscrite de Green Shield
On peut commander les formulaires des demandes de règlement manuscrites en
téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. On peut
trouver un formulaire type dans l’annexe III.
4.3
Demandes de règlement spéciales
Équipement médical et fournitures
Exemples : bas chirurgical, aérosol doseur avec chambre à air et lancette
Ces articles ne peuvent pas bénéficier de prestations, quel que soit le régime de
l’assurance pour les médicaments. Cependant, les patients ayant des services
complémentaires de santé (SCS) peuvent bénéficier d’une prestation.
Veuillez suivre les procédures de demande de règlement décrites ci-dessous :

La pharmacie doit téléphoner au centre de service à la clientèle à l’un des
numéros figurant ci-dessous :
TÉLÉPHONE :
NUMÉRO SANS FRAIS
(519) 739-1133
1-888-711-1119
Green Shield se prononcera sur :
l’admissibilité
les exigences de prescription du médecin
l’autorisation complète

Les demandes de règlement doivent être soumises avec la facture du magasin,
pas avec un formulaire régulier de demande de règlement de médicament et
doivent renfermer les données suivantes :
Le nom et l’adresse du patient
le numéro d’identification du patient chez Green Shield
Le nom de l’article fourni
Le montant du prix de détail en dollars
Votre numéro de compte Green Shield
Date de la prestation
Note (a)
Les articles requis pour les activités sportives seulement ou
résultant d’un accident du travail ou d’un accident de véhicule motorisé ne
sont pas admissibles. Lors de l’appel en vue de l’autorisation préalable, si
le patient réside dans un hôpital ou un établissement de soins prolongés,
nous devons en être avisés, car cela peut affecter leur admissibilité pour
certains articles. Les demandes de règlement sont traitées et les
paiements sont émis sur une base quotidienne.
7
(b)

5
GREEN SHIELD CANADA
L’équipement médical et les fournitures ne sont pas assujettis à
quote-part de la part du patient; cependant, ils peuvent être
assujettis à la quote-part ou franchise du service complémentaire de
santé (SCS).
Postez les demandes de règlement à :
Green Shield Canada
8677, ANCHOR DRIVE Boîte postale 1606
Windsor (Ontario), N8N 5G1
Aux soins du Service complémentaire de santé
PROCÉDURES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT TRANSMISE EN LIGNE
5.1
Demandes de règlement spéciales
(a)
Mélanges extemporanés
Régime des composés topiques extemporanés
Ingrédients admissibles
Camphre
Teinture de benzoïne/benjoin
Poudre d’hydrocortisone
Liquor Carbonis Detergens (LCD)
Menthol
Acide salicylique
Soufre
Distillat de goudron
Poudre d’érythromycine
Poudre de clindamicyne
Poudre de kétaconazole
Poudre de métronidazole
Bases admissibles
Onguent Aquaphor (02009609)
Base Dermabase (00067350)
Base Glaxal (00295604)
Lanoline anhydre (01923129)
Vaseline (00094854 ou 00635189)
Base Schering (00985554)
Onguent d’Eucérine (00900907)
Base de taro (00960063)
Un des ingrédients admissibles ou plusieurs pourraient être ajoutés à :
1. n’importe laquelle des bases admissibles figurant sur la liste ou
2. n’importe quel médicament topique qui est déjà une prestation du régime-médicaments de
la personne.
Le composé de deux crèmes / onguents ou plusieurs, qui sont déjà des prestations du
régime, est admissible avec ou sans les ingrédients admissibles supplémentaires.
Les composés doivent contenir un ingrédient actif dans une concentration thérapeutique qui
est une prestation admissible du régime-médicaments de la personne.
Les composés à des fins cosmétiques, telles que la calvitie, la peau sèche ou les rides du
visage, ne sont pas des prestations admissibles.
Tout composé (par voie orale, topique, à injecter, etc.), qui reproduit la formule d’un produit
pharmaceutique fabriqué, n’est pas admissible.
Les composés non prouvés ne sont pas des prestations admissibles. Par exemple : les
médicaments conçus pour l’utilisation par voie orale qui sont composés dans un mélange
topique seraient considérés non prouvés.
8
GREEN SHIELD CANADA
Les demandes de règlement pour les composés conçus pour être administrés par voie orale,
rectale, vaginale, à injecter, ophtalmique ou otique doivent contenir un code d’un produit
admissible pour être remboursés. Les composés, dans lesquels un produit chimique pur est
utilisé, ne sont pas admissibles. Tout produit composé considéré de nature « expérimentale
» n’est pas admissible.
Veuillez prendre note que toute demande de règlement pour un composé
extemporané, qui est soumise par voie électronique, même si elle a été remboursée au
départ, sera annulée si la vérification détermine qu’elle n’est pas admissible en vertu
de la Politique des composés de Green Shield Canada.
(b)
Codes des composés :
Nous avons ci-dessous une table de codes standard ACSP pour des produits
composés. Veuillez utiliser le code approprié pour le mélange correspondant
lorsque vous soumettez votre ordonnance.
Code
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(c)
Type de composé
Crème composée topique
Onguent composé topique
Lotion composée pour usage externe
Liquide composé pour usage interne
Composé en poudre pour usage externe
Composé en poudre pour usage interne
Injection ou infusion composée
Composé de gouttes pour les yeux ou les oreilles
Composé pour suppositoire
Autre composé
Régimes génériques
Si un membre/patient a un régime avec sélection de produit obligatoire, la
sélection du produit se fera obligatoirement (c’est-à-dire si un générique existe),
dans tous les cas applicables, sauf si le médecin a spécifié « aucune
substitution » (c’est-à-dire champs de sélection du produit ACSP = 1, choix du
médecin). Notre processus de jugement applique cette règle et retourne un code
de réponse indiquant que le produit générique indiqué dans le régime a été
sélectionné.
Quelques régimes de Green Shield Canada ont une quote-part différente selon la
sélection de produit. Un code 1 de sélection de produit (le médecin ne veut aucun
remplacement) ou 2 (le patient ne veut aucun remplacement) devrait seulement
être utilisé dans les situations où un produit légalement interchangeable serait
disponible autrement. Ceci assurera l’application de la quote-part appropriée.
5.2
COORDINATION DES PRESTATIONS
La coordination des prestations fait partie du système d’arbitrage des demandes de
règlement en ligne. Les demandes de règlement peuvent être co-coordonnées avec tous
les régimes d’assurance privés et publics.
9
GREEN SHIELD CANADA
Lorsque Green Shield est informé qu’il y a double couverture, notre système
administrera la coordination des prestations conformément aux directives du secteur.
Le payeur principal d’un patient est celui pour lequel le patient est le membre. Dans le
cas des personnes à charge, le payeur principal sera le régime appartenant au parent
dont la date d’anniversaire est la première dans le courant de l’année civile (pas
nécessairement le parent le plus âgé).
À l’heure actuelle, Green Shield Canada n’accepte pas la coordination électronique de
prestations entre plus de deux (2) autres payeurs. Si Green Shield Canada est le
troisième payeur de votre patient, le patient devrait être informé d’envoyer les reçus de
toute somme résiduelle à Green Shield Canada pour remboursement.
5.3
EXAMEN D’UTILISATION DES MÉDICAMENTS
Le programme éventuel d’examen d’utilisation des médicaments (EUM) fait partie du
système d’arbitrage de demandes de règlement en ligne. L’EUM éventuel analyse tant
les données des demandes de règlement d’ordonnances précédentes, que l’ordonnance
actuelle pour identifier de possibles problèmes de traitement médicamenteux. Le
système est conçu pour détecter des problèmes potentiels liés au traitement
médicamenteux du patient. Il est possible de prévenir de tels problèmes en fournissant
des informations supplémentaires au pharmacien.
Les professionnels de la santé peuvent évaluer ces informations supplémentaires, en
consultation avec le prescripteur, une autre pharmacie, le patient (si nécessaire), ou en
vérifiant la documentation pharmaceutique, pour résoudre le problème potentiel.
Le processus d’EUM commence après la validation du patient, de l’admissibilité du code
et de celle de la pharmacie. Par l’analyse et la récupération de données des demandes
de règlement d’ordonnances passées et actuelles, le système EUM éventuel mettra en
garde contre des problèmes potentiels avec l’ordonnance actuelle. Tous les problèmes
potentiels sont formatés dans un message de réponse, ou avec un code de réponse.
(a)
MODULES EUM
Quatre modules EUM éventuels fonctionnent dans cette étape initiale :
•
•
•
•
Interactions médicamenteuses
Obtention d’ordonnances multiples
Pharmacies multiples
Conformité – Ordonnance remplie trop tôt / trop tard
Des modules supplémentaires, comme la duplication thérapeutique, le contrôle de la gamme
des rayons d’action minimaux et maximaux (la durée de la thérapie) ou le contrôle du dosage
de médicament peuvent être ajoutés à l’avenir.
Les codes de réponse ou les messages associés au processus d’EUM comportent :
•
Drogue/Interaction médicamenteuse...... .............ME
10
•
•
•
•
•
Possibilité d’obtention d’ordonnances multiples...MH
Utilisation indiquée de pharmacies multiples........MI
Remplie trop tôt ...................................... .............D7
Remplie trop tard .................................... .............DE
Appel d’arbitrage…………………………...............D9
(b)
MESSAGES EUM
GREEN SHIELD CANADA
Les codes de messages EUM peuvent être des messages informationnels ou des
avertissements de dérogation possible. Le système a la flexibilité d’accepter le code
d’intervention d’un pharmacien sur les avertissements de dérogation possible. Les codes
d’intervention sont facultatifs sur les messages d’information.
(c)
AVERTISSEMENTS DE DÉROGATION POSSIBLE
Lorsqu’un avertissement de dérogation possible apparaît, la demande de règlement n’a pas
été approuvée pour paiement parce qu’un problème potentiel a été identifié. Le pharmacien doit
alors examiner le problème et utiliser un code approprié d’intervention avec son numéro
d’identification de pharmacien, avant que la demande de règlement ne puisse être honorée. On
doit répondre à chaque avertissement en utilisant un ou plusieurs des codes d’intervention
assignés et approuvés. La demande de règlement sera alors honorée, en assumant qu’aucun
autre obstacle n’existe.
(d)
MESSAGES D’INFORMATION
Lorsqu’un message d’information apparaît, la demande de règlement a été approuvée pour le
paiement, mais il y a un message d’avertissement. Le message informe qu’un problème
potentiel peut exister et devrait être examiné. Il n’est pas nécessaire de répondre au message.
(e)
MESSAGE D’INFORMATION DÉTAILLÉ (RÉPONSE)
Des messages EUM sont fournis sur l’une des trois lignes possibles de texte de message. Cela
permet au texte de refléter un problème potentiel identifié par le code de message. S’il y a plus
de trois messages potentiels, un message « Espace insuffisant pour tous les avertissements
EUM » ainsi que le code DD sont alors envoyés. Le sujet de tous les messages EUM peut être
obtenu en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada.
(f)
CODES D’INTERVENTION
L’action à prendre pour résoudre les problèmes EUM est indiquée par des codes d’intervention.
Un code d’intervention est requis seulement pour les avertissements de dérogation possible et
pour les messages d’information exigeant le redressement d’une demande de règlement
payée.
Le tableau des messages ACSP approuvés et des codes d’intervention est à la fin de cette
section. Il est important pour les pharmaciens de se familiariser avec ces messages et ces
codes. Si un code incorrect est utilisé, la transaction sera rejetée et devra être soumise à
nouveau.
11
GREEN SHIELD CANADA
Lorsqu’un code approprié d’intervention pour expliquer l’action exacte prise ne peut pas être
localisé, entrez en contact avec le centre de service à la clientèle de Green Shield Canada pour
obtenir l’assistance désirée.
(g)
REJETS DES DEMANDES DE RÈGLEMENT
Pour toutes les demandes de règlement impayées à cause d’un message d’avertissement EUM
de dérogation possible, le système vérifiera la présence d’un code acceptable d’intervention et
du numéro d’identification du pharmacien. Les demandes de règlement ne seront pas
honorées, si les codes d’intervention ou le numéro d’identification du pharmacien sont
inacceptables ou manquants.
(h)
SOUMISSIONS RENOUVELÉES DE DEMANDES DE RÈGLEMENT
Quand une demande de règlement est reçue par le système d’arbitrage, celui-ci ne reconnaît
pas si c’est une soumission postérieure à une demande de règlement précédente. Donc, si une
demande de règlement est rejetée à cause du code d’intervention inacceptable ou de l’absence
de numéro d’identification du pharmacien, la demande de règlement doit être renouvelée.
(i)
D9 : APPEL D’ARBITRAGE
Si une demande de règlement refusée ou en suspens se produit 5 fois pour le même
participant avec un même code le même jour, les transmissions en ligne ne seront pas
permises, jusqu’à ce que le pharmacien entre en contact avec le centre de service à la
clientèle. Un agent sera capable de le conseiller quant au code d’intervention approprié
nécessaire. Si la demande de règlement continue d’être refusée pour d’autres raisons, le
message D9 : « Appelez le service d’arbitrage » continuera d’apparaître. Le centre de service à
la clientèle continuera de vous procurer l’assistance voulue.
(j)
REDRESSEMENT DE DEMANDE DE RÈGLEMENT
Toutes les demandes de règlement avec un message d’information ont été traitées et seront
payées. Donc, si l’ordonnance est changée par le pharmacien, (c’est-à-dire en cas de
changement de médicament, d’ordonnance non remplie), la demande de règlement doit être
redressée.
(k)
CENTRE DE SERVICE À LA CLIENTÈLE
Un centre de service après-vente gratuit est disponible au 1-888-711-1119 pour aider les
professionnels de la santé et leurs demandes de renseignements. Le personnel sera disponible
de 8 h 30 à 19 h 30 (heure de l’est), du lundi au vendredi. En dehors de ces heures bureaux,
une messagerie vocale est disponible; le personnel de Green Shield retournera votre appel le
jour ouvrable suivant.
(l)
LIMITATIONS
Les informations fournies dans ces modules EUM sont à titre consultatif seulement et sont
destinées à faire complément aux informations actuelles disponibles pour les professionnels de
la santé. Elles ne sont pas destinées à remplacer le jugement professionnel, les soins
individuels au patient et la livraison de services médicaux.
12
(m)
GREEN SHIELD CANADA
DROGUE/INTERACTION MÉDICAMENTEUSE
Ce module est conçu pour détecter les interactions médicamenteuses potentielles entre
l’ordonnance revendiquée et d’autres prescriptions considérées comme « actives » dans le
fichier d’utilisation du patient. Le module peut identifier des interactions potentielles entre des
ingrédients pris séparément et des produits combinés.
Quand l’ordonnance d’un patient est soumise au système, le code est comparé aux code de
l’historique du patient. Si des interactions sont détectées, le résultat est alors formaté dans un
message de réponse et dans un code de réponse pour informer sur le ou les problèmes
potentiels. (Les interactions sont basées sur la signification clinique par First Data Bank et
adaptées pour le contenu canadien). Cette base de données utilise trois sources de référence :
les interactions médicamenteuses d’Hansten, les faits et les comparatifs, et l’IDPEU (USPDI).
Les trois niveaux de signification de la First Data Bank sont :
Niveau 1 – Association contre-indiquée de médicaments :
Cette association de médicaments est clairement contre-indiquée en tout temps et ne devrait
pas être accordée ou administrée au même patient.
Niveau 2 – Interaction sévère :
Une action est exigée pour réduire le risque d’interaction défavorable sévère.
Niveau 3 – Interaction modérée :
Évaluez le risque pour le patient et prenez les mesures nécessaires au besoin
Si une interaction est trouvée, un message de réponse sera envoyé à la pharmacie « Possible
drogue/interaction médicamenteuse », ou une réponse portant le code « ME ».
Le message de réponse contient :
•
Code de sévérité pour l’interaction potentielle
•
Code de l’historique médicamenteuse
•
Marque du médicament historique (jusqu’au maximum pour une ligne de
message).
Par exemple L3*00749354*Apo-Métoprolol en comprimés de 50 mg
Signification :
•
Une interaction potentielle de sévérité de niveau 3 (Modérée) a été identifiée. La
prescription actuelle revendiquée interagit avec un médicament dans le profil du
patient.
•
Le médicament interactif est identifié sous le numéro code « 00749354 » et le
nom générique du médicament est Apo-Métoprolol en comprimés de 50 mg.
NOTE : Les ordonnances comportant un message de dérogation possible restent impayées
jusqu’à ce qu’un code d’intervention ait été expédié.
13
GREEN SHIELD CANADA
S’il y a plus de trois messages textes à annoncer par EUM, un message de réponse « Espace
insuffisant pour annoncer tous les messages, » ainsi que le code de réponse « DD » seront
envoyés. Les messages complets peuvent être obtenus en téléphonant au centre de service à
la clientèle de Green Shield Canada.
(n)
OBTENTION D’ORDONNANCES MULTIPLES – PHARMACIES MULTIPLES
Ces deux modules séparés sont conçus pour localiser les patients qui pourraient « aller à la
course aux provisions » afin d’obtenir des médicaments spécifiques, dont on fait
potentiellement abus (par exemple narcotiques analgésiques, agents psychothérapiques,
sédatifs/hypnotiques) auprès de plusieurs prescripteurs ou de multiples pharmacies.
Quand la prescription d’un patient est soumise au système, la classe thérapeutique est
comparée à chaque prescription passée. La vérification est basée sur les demandes de
règlement ayant les mêmes catégories thérapeutiques prescrites par des prescripteurs
différents, ou distribuées par des pharmacies différentes.
Si un cas d’obtention d’ordonnances multiples ou de multiples pharmacies est noté, le résultat
est alors formaté dans un message de réponse d’informations et dans un code de réponse pour
informer sur le ou les problèmes potentiels.
(o)
CONFORMITÉ – REMPLIE TROP TÔT / TROP TARD
Quand la prescription d’un patient est soumise au système, le code est comparé à chaque
historique de code. La vérification est basée sur la durée prévue de thérapie sur l’ordonnance
dans le profil actuel. (Basé sur l’exactitude des demandes de règlement précédentes.)
D7 : Remplie trop tôt
Ce module est conçu pour détecter l’abus possible de médicaments par un patient, selon les
dates de renouvellement et la provision prescrite en jours, et un calcul pour évaluer si le patient
prend peut-être des doses excessives [Ordonnances remplies trop tôt]
Le module EUM « Remplie trop tôt » retournera un message de dérogation possible. On
demande aux pharmaciens d’utiliser leur jugement professionnel dans ces cas pour choisir un
code d’intervention acceptable. Les codes d’intervention suivants s’appliquent lorsqu’on a une
réponse « Remplie trop tôt » :
MK=Couverture d’urgence établie de bonne foi
MN=Demande de règlement de remplacement en raison d’un changement de dose
MV=Provision pour période de vacances
DE : REMPLIE TROP TARD
Selon les dates de renouvellement et la provision prescrite en jours, il a été calculé que le
patient prend peut-être des doses inadéquates [Remplie trop tard].
Le module « Remplie trop tard » du système EUM est fourni à titre indicatif seulement.
14
GREEN SHIELD CANADA
Comme toujours, les pharmaciens doivent entièrement documenter l’utilisation de tous les
codes d’intervention.
ÉCHANTILLONNAGE DU TRAITEMENT DES DEMANDES DE RÈGLEMENT EUM ET
CODES D’INTERVENTION DE REDRESSEMENT
Code de
réponse
ME
ME
MH
MI
D7
Description du
message
Drogue/interaction
médicamenteuse
possible
Drogue/interaction
médicamenteuse
possible
Possibilité
d’obtention
d’ordonnances
multiples
Plusieurs
pharmacies
utilisées
Remplie trop tôt
Genre de réponse
Condition produisant un code de
réponse
Code d’intervention du
pharmacien et description
NIVEAU DE SÉVÉRITÉ 3
Message d’information
Indique une drogue/interaction
médicamenteuse possible entre
l’ordonnance remplie et une autre
que le patient a déjà reçue. La
demande de règlement a déjà été
approuvée pour le paiement.
Toutefois, si l’ordonnance n’est pas
remplie, la demande de règlement
peut être annulée en utilisant le code
d’intervention approprié
UD= le prescripteur a été consulté
et le médicament changé
UL= décision du pharmacien,
ordonnance non remplie
Indique une drogue/interaction
médicamenteuse possible entre
l’ordonnance remplie et une autre
que le patient a déjà reçue. La
demande de règlement n’a pas été
approuvée pour le paiement. La
demande de règlement peut être
traitée en utilisant les codes
d’intervention appropriés.
UA= le prescripteur a été consulté
et l’ordonnance remplie
comme indiqué
UC= le prescripteur a été consulté
et les instructions d’utilisation
modifiées
UB= le prescripteur a été
consulté
et la posologie modifiée
UF= le patient a donné des
explications adéquates.
L’ordonnance a été remplie
comme indiqué
UI= autre source consultée.
L’ordonnance a été remplie
comme indiqué
UG= patient averti. Ordonnance
remplie comme indiqué
NIVEAU DE SÉVÉRITÉ 3
Avertissement de
dérogation possible
Indication que le patient se rend
peut-être chez plusieurs
prescripteurs afin d’obtenir des
médicaments spécifiques dont il peut
potentiellement faire abus. La
d’intervention pertinent.
Indication que le patient pourrait se
rendre chez plusieurs prescripteurs
afin d’obtenir des médicaments
spécifiques dont il peut
potentiellement faire abus. La
d’intervention pertinent.
UD= prescripteur consulté et
médicament changé
UL= décision du pharmacien.
Ordonnance non remplie
UE= prescripteur consulté et
posologie modifiée.
Avertissement de
Indique qu’un renouvellement ne
devrait pas être requis à cette date.
Indique qu’un renouvellement ne
devrait pas être requis à cette date.
La demande de règlement peut être
traitée en utilisant les codes
d’intervention appropriés.
MK= Couverture d’urgence établie
de bonne foi.
MN= Demande de règlement de
remplacement en raison
d’un changement de
posologie
MV= Provision pour période de
vacances
UD= le prescripteur a été consulté
et le médicament changé
UL= décision du pharmacien,
ordonnance non remplie
UE= prescripteur consulté et
posologie modifiée co
15
D9
Appel d’arbitrage
Provision initiale
de quelques jours
OF
Provision initiale
de quelques jours
OC
GREEN SHIELD CANADA
Téléphonez au centre de
service à la clientèle au
1-888-711-1119
Indique un nombre excessif de
soumissions en ligne dans la même
journée pour le même participant
pour le même code.
Ainsi qu’il en a été décidé avec
l’aide d’un agent du centre de
service à la clientèle.
Avertissement de
Indique que c’est la première
demande de règlement de ce
médicament pour un patient donné.
Dérogation possible si ce patient suit
déjà un traitement avec ce
médicament
NH= Ordonnance initiale refusée
Avertissement de
Indique qu’une demande de
règlement a initialement été refusée
en raison du programme de provision
initiale de quelques jours, a été
soumise à nouveau avec une
provision de jours réduite, mais sans
la réduction correspondante de la
quantité. S’il n’est pas possible de
réduire encore la quantité en raison
des contraintes de taille d’emballage,
une dérogation peut être utilisée
NF= Dérogation – Quantité
appropriée
L’utilisation de tout code d’intervention devrait être étayée par la documentation
appropriée sur l’ordonnance.
(p)
VUE D’ENSEMBLE DES MESSAGES D’ARBITRAGE
Toutes les transactions soumises en ligne sont évaluées pour en déterminer l’admissibilité. Les
transactions peuvent être approuvées, rejetées ou signalées pour obtenir l’attention et
l’intervention du pharmacien.
Le code de réponse est un code établi par l’ACSP pour identifier un problème particulier de
demande de règlement. Cela peut paraître sur votre ordinateur ou ne pas paraître, selon le cas
(comme noté ci-dessus).
Le ou les messages (réponses) figurant sur l’ordinateur de la pharmacie peuvent être une
brève explication du code de réponse par votre vendeur de logiciels selon les normes actuelles
de demande de règlement.
Le code d’intervention est un code établi par l’ACSP pour identifier une action prise par le
pharmacien délivrant le médicament. Dans certaines instances, ils peuvent figurer sur une liste
de messages sur votre ordinateur, selon le cas (comme noté ci-dessus).
(q)
CODES D’INTERVENTION
Les codes d’intervention sont aussi des codes établis par l’ACSP couvrant les procédures
d’intervention EUM ou identifiant les couvertures spéciales et les règles de paiement.
L’utilisation des codes d’intervention est décrite dans les sections appropriées de ce manuel.
Veuillez noter que le code d’identification du pharmacien est obligatoire.
Seulement deux codes d’intervention seront acceptés par transaction.
16
(f)
GREEN SHIELD CANADA
CODES D’INTERVENTION/EXCEPTION LES PLUS COURANTS
Code
Description
MH
Ignorez le numéro du prescripteur (si le praticien a été suspendu ou limité – la
dérogation ne devrait pas être appliquée)
MK
Couverture d’urgence établie « de bonne foi »
MM
Demande de règlement de remplacement, coût du médicament seulement
MN
Demande de règlement de remplacement en raison d’un changement de posologie
MO
Valeur de demande de règlement de 500,00 $ à 999,99 $ valide
MP
Demande de règlement de 1 000,00 $ à 9 999,99 $ valide
MQ
Demande de règlement valide – Quantité au dessus de la limite
MV
Provision pour période de vacances
NF
Dérogation – Quantité appropriée
NH
Ordonnance initiale refusée
UA
Prescripteur consulté et ordonnance remplie comme cela est indiqué
UB
Prescripteur consulté et posologie modifiée
UC
Prescripteur consulté et instructions d’utilisation modifiées
UE
Prescripteur consulté et quantité modifiée
UF
Le patient a donné des explications adéquates. Ordonnance remplie comme indiqué
UG
Patient averti. Ordonnance remplie comme indiqué
UI
Autre source consultée. Ordonnance remplie comme indiqué
UD
Prescripteur consulté et médicament changé…………pour redresser la demande de
règlement
UH
Patient conseillé. Ordonnance non remplie……………pour redresser la demande de
règlement
UK
Autres sources consultées. Ordonnance non remplie…pour redresser la demande de
règlement
UL
Ordonnance non remplie. Décision du pharmacien …pour redresser la demande de
règlement
5.4
PROVISION INITIALE DE QUELQUES JOURS POUR LES NOUVELLES
PRESCRIPTIONS
Pour réduire le gaspillage de médicaments du aux médicaments inutilisés; toutes les nouvelles
ordonnances bénéficiant des prestations de Green Shield seront limitées à une provision initiale
de 30 jours.
Si un participant de Green Shield n’a pas reçu d’ordonnance pour un médicament identique
dans les douze derniers mois (remplie dans n’importe quelle pharmacie), l’ordonnance sera
considérée comme nouvelle. Si la provision soumise sur l’ordonnance initiale est de plus de
30 jours, la demande de règlement sera rejetée. Elle peut alors être soumise à nouveau pour
une provision de jours réduite. Si une telle demande de règlement est rejetée, la pharmacie
recevra un message de réponse « OF – provision en jours de l’ordonnance trop élevée. »
Les changements de posologie (par exemple lévothyroxine 0,1 mg à lévothyroxine 0,125 mg) et
les changements de marque (par exemple la substitution par un médicament générique) ne
sont pas considérés comme de nouvelles prescriptions.
17
GREEN SHIELD CANADA
Ce programme s’applique à tous les régimes de Green Shield Canada. Cependant, il y a des
situations dans lesquelles une telle réduction de quantité peut ne pas être appropriée. On
encourage les pharmaciens à utiliser leur jugement professionnel dans ces cas. Par exemple :
• Le patient a reçu suffisamment d’échantillons du médecin pour constituer un essai
raisonnable du nouveau médicament.
• La médication a été amorcée et le patient stabilisé dans un hôpital ou dans un cadre
institutionnel.
• Le patient est un nouveau participant de Green Shield qui a déjà fait usage du nouveau
médicament.
•
Le patient part en vacances et sera incapable de venir chercher le reste de l’ordonnance.
Si le participant a de telles raisons de faire exception, le pharmacien doit alors documenter la
raison sur l’ordonnance. Le code d’intervention de « NH – Ordonnance initiale refusée » doit
être utilisé pour déroger.
Si une demande de règlement est soumise à nouveau avec une provision de jours réduite,
mais sans une réduction correspondante de la quantité, la demande de règlement sera aussi
refusée avec le code de réponse « OC – réduction de la quantité exigée. » S’il n’est pas
possible de réduire encore la quantité prescrite, le code d’intervention « NF – ignorer–quantité
appropriée »
Toutes les molécules de médicament seront affectées par ce programme, à l’exception de
l’insuline. De plus, quelques produits individuels seront exclus lorsque les dimensions du plus
petit emballage constituent une provision plus importante que 30 jours. (Par exemple :
Didrocal). Les prescriptions pour moins de 30 jours ne seront pas affectées.
6
ADMISSIBILITÉ DU RÉGIME ET INFORMATIONS SUR LE RÈGLEMENT
6.1
Limitations
(a) Exclusions courantes
(i) Les diaphragmes, les préservatifs, les mousses et les gelées
contraceptives, ou les appareils utilisés normalement pour la
contraception
(ii) Produits de vitamines par voie buccale, herbes et produits homéopathiques
(iii) Produits cosmétiques
(iv) Atomiseurs, appareils et dispositifs prosthétiques ou équipement de
contrôle diagnostique
(v) Les médicaments ou les dispositifs qui sont ou peuvent être classifiés
comme étant de nature expérimentale, ou pour lesquels l’avis de
conformité n’a pas été publié ou a été révoqué.
(vi) Les produits qui n’ont pas de Numéro d’identification de médicament(code)
(vii) Lesérum sanguin biologique, les vaccins d’immunisation préventifs, ou
les injections qui ne sont pas prescrites ou administrées par un personnel
médical qualifié, ou les injections qui sont fournies en vertu de tout
programme de santé fédéral, provincial ou municipal.
(viii) Les prescriptions pour lesquelles le patient a le droit de recevoir un
remboursement grâce aux modalités du Workplace Safety & Insurance
18
GREEN SHIELD CANADA
Board, ou grâce à une agence ou fondation fédérale, provinciale ou
municipale, ou en raison d’un accident de véhicule motorisé.
(ix) Tout médicament que le patient a le droit de recevoir en vertu de divers
régimes d’assurance médicaments provinciaux.
(b) Médicaments pour la fertilité
Green Shield a des groupes avec des restrictions sur l’utilisation de médicaments
pour la fertilité. Les médicaments pour la fertilité incluent le Clomid, le Sérophène, le
Pergonal, le Synarel, le Cetrotide et d’autres. Quelques groupes avec cette limitation
peuvent offrir une couverture pour des médicaments concernant la fertilité, pour le
remboursement seulement. On a conseillé aux membres de payer les médicaments
pour la fertilité et de présenter ensuite une demande de remboursement. Les
demandes de règlement ne peuvent pas être soumises directement par la
pharmacie. Un reçu devrait être émis et le patient peut le soumettre à Green Shield
pour remboursement.
D’autres groupes peuvent avoir des plafonds sur les médicaments de fertilité qui ne
s’appliquent pas à d’autres classifications thérapeutiques dans leur régime.
(c) Montants annuels de médicament avec plafonds
Green Shield a des groupes avec des montants annuels de médicaments avec des
plafonds en dollars. Une fois que le patient a dépassé cette somme maximum en
dollars, toutes les demandes de règlement au-delà du plafond sont à la charge du
patient.
(d) Quantités de contraceptifs oraux
Pour les régimes qui couvrent les contraceptifs oraux, il est permis de distribuer une
provision allant jusqu’à 90 jours sur une seule ordonnance. Seulement 13 paquets
par an sont permis. Les quantités dépassant ce montant seront réduites au maximum
permis.
(e) Sevrage du tabac
Green Shield a des limites standard pour les produits de sevrage du tabac. Les
régimes dans lesquels les produits de sevrage du tabac sont admissibles, comme les
timbres transdermiques et la gomme, l’utilisation sera limitée à une provision de trois
mois de timbres transdermiques et de trois mois de gomme par an, pouvant être
utilisés consécutivement, mais non simultanément.
Cela signifie qu’un patient, s’il est admissible, peut recevoir 98 timbres
transdermiques et/ou 945 pièces de gomme par an, sur la base de la première date
de demande de règlement. Les comprimés de Zyban sont limités à 168 comprimés
par an.
Ces limites peuvent varier selon les demandes du groupe.
Green Shield Canada offre un programme de sevrage tabagique complet lié avec
des services cognitifs procurés par des pharmaciens qualifiés. Les produits en vente
19
GREEN SHIELD CANADA
libre sont admissibles et les pharmacies sont remboursées pour leurs services.
Quelques clients ont choisi d’inclure ce programme dans leur offre. De nouvelles
informations sont accessibles sur notre site Web :
www.greenShield.ca/HealthServiceProviders/Pharmacy/SmokingCessation
(f) Vaccins méningococcaux et grippaux
Green Shield paie pour une dose de vaccins méningococcaux et grippaux, lorsque
de tels vaccins ne sont pas offerts par des programmes soit fédéraux, provinciaux ou
municipaux de santé. Comme les vaccins sont emballés dans des fioles multi-doses,
les patients devraient se faire vacciner par leur médecin et demander le
remboursement directement à Green Shield. C’est la seule option équitable pour
toutes les parties, puisque les vaccins sont emballés de cette façon.
Les pharmaciens ne devraient pas délivrer de vaccins contre la grippe aux membres
puisque les paiements sont calculés par dose. Green Shield n’ajustera pas les
demandes de règlement pharmaceutique pour des vaccins quand le paiement pour le
reste de la fiole est demandé. Green Shield payera pour une dose de vaccin
méningococcal et grippal et les autres sommes applicables à un patient seront à sa
charge.
(g) Méthadone
Une seule demande de règlement de méthadone par jour peut être soumise.
Cependant, la demande de règlement payera pour le maximum d’honoraires permis
ET pour le maximum permis d’honoraires de préparation (CMPD). La partie des
honoraires liée à la préparation sera une fonction directe du nombre de reports et
augmentera avec le nombre de jours de provision.
Par exemple, une provision de 3 jours payera le COÛT + 9,89 $ + TARIF CMPD et
une provision de 5 jours payera le COÛT + 9,89 $ + PLUS TARIF CMPD
SUPÉRIEUR. Comme on l’a déclaré plus tôt, les honoraires de préparation plus
élevés seront basés et ajustés pour tenir compte de l’augmentation du nombre de
jours fournis.
Les demandes de règlement de méthadone sont soumises à une vérification basée
sur notre analyse post-audit des composés. Si les informations soumises en ligne ne
coïncident pas avec notre post-audit de demandes de règlement de méthadone,
votre compte sera ajusté en conséquence.
6.2
Quotes-parts et franchises
Les régimes de Green Shield ont une variété d’options de quotes-parts et de
franchises.
Une quote-part peut être 0,35 $ par prescription, 1,00 $ par prescription, 2,00 $ par
prescription, etc.... cela peut être 10 %, 20 % ou 30 %, etc. par prescription, du total
du prix de l’ordonnance. Une quote-part peut aussi être égale aux honoraires de
préparation de la pharmacie, ou être égale aux honoraires de préparation de la
pharmacie moins un montant spécifique en dollars.
20
GREEN SHIELD CANADA
Une franchise peut aussi consister en des montants de 10 $, 15 $, 25 $ ou 50 $ par
personne (20 $, 30 $, 50 $ ou 100 $ par famille) appliqués sur une base annuelle.
Cela pourrait être une fois par année civile ou une fois par période de 12 mois
consécutifs, commençant à la date de la première prescription dans chaque période,
ou à la date d’entrée en vigueur du régime du patient.
Le système en ligne informe les pharmaciens de toute quote-part ou franchise
applicable. S’il y a une quote-part ou une franchise, ce montant doit être payé à la
pharmacie.
Les contrats des Prestataires interdisent de facturer toute somme supérieure à la
quote-part adjugée, sauf dans des cas limités comme la Sélection de produit
obligatoire, des Coûts maximum permis, etc.
6.3
Sélection de produit et aucune substitution
(a) Quand un médicament prescrit est un produit pouvant être sélectionné, inscrit
dans un formulaire provincial (par exemple : Bénéfices de Médicament de
l’Ontario), il est admissible à « la sélection de produit » avec quelques exceptions
(voir ci-dessous).
Green Shield rembourse la pharmacie au prix générique le plus bas évalué
comme indiqué dans le formulaire provincial.
Certains règlements provinciaux peuvent varier légèrement.
Il y a trois options régulières pour le paiement, basées sur la sélection de produit :
• Un régime dans lequel le médecin OU le patient peuvent demander
« aucune substitution. »
• Un régime de produit pouvant être sélectionné, au « choix du médecin » où
seul le médecin peut demander « aucune substitution. »
• Un régime de « produit obligatoire sélectionnable » qui permet seulement
le paiement du prix générique le plus bas, indépendamment de la
personne qui a demandé qu’il n’y ait « aucune substitution. »
(b)
Quand un médecin, un patient ou un pharmacien indiquent ou demandent
« aucune substitution, » les indicateurs suivants doivent être entrés dans le
champ « aucune substitution » approprié de la sélection de produit lors de la
soumission de demandes de règlement.
Système de traitement
transactionnel en ligne
1
Explication

Médecin aucune substitution
2
3

4

Patient aucune substitution
La marque ayant le coût le plus bas dans
l’inventaire de la pharmacie
Thérapie existante

21
6.4
GREEN SHIELD CANADA
Substitution de médicaments génériques améliorée (SGA)
Quelques membres peuvent être assujettis à la SGA. Indépendamment de
l’interchangeabilité, la prestation maximale sera limitée au coût le plus bas du
médicament générique alternatif. Si une ordonnance prescrit un médicament noninterchangeable ayant une alternative générique à plus bas prix établie par Green Shield
Canada, le médecin peut changer le médicament ou le patient peut payer la différence.
6.5
Formulaires bloqués
Green Shield a des groupes avec des prestations de médicament bloquées à des dates
spécifiques. Tout « nouveau médicament » présenté après cette date ne sera pas une
prestation possible du régime du patient et sera à la charge de ce dernier.
Les nouveaux médicaments sont définis comme n’importe quel ingrédient qui a reçu
l’avis de conformité après une date spécifique OU a un nouveau mode d’administration
(par exemple : la gomme Nicorette par rapport aux timbres transdermiques Nicoderm).
Veuillez noter que l’équivalent générique d’un médicament approuvé ne serait pas
considéré comme « nouveau », mais comme une copie, et serait une prestation. Les
nouveaux médicaments sont des produits chimiques qui n’étaient pas précédemment
disponibles pour le traitement.
Si une demande de règlement est soumise pour un médicament qui n’est pas un
avantage en raison d’un formulaire bloqué, un code de réponse « D1 » et un message
« Code/GP#/SSC n’est pas un avantage » seront reçus et le paiement du médicament
sera à la charge du patient.
6.6
Formulaires contrôlés
Green Shield Canada a des groupes avec des prestations de médicament contrôlées à
des niveaux spécifiques et tout « nouveau médicament » sera ajouté uniquement s’il est
inclus dans le formulaire d’allocation de médicament de l’Ontario. Les médicaments
peuvent devenir inadmissibles, si des substituts moins coûteux deviennent disponibles;
ils sont alors enlevés du groupe. Tout nouveau médicament non inclus dans le régime
est à la charge du patient.
6.7
Formulaires conditionnels
Green Shield Canada a aussi des groupes avec des formulaires qui incluent des
médicaments couverts, uniquement si le patient répond à des critères médicaux
spécifiques (des médicaments d’exception). Si une demande de règlement initiale est
soumise pour un médicament d’exception, un code de réponse « DX », ainsi qu’un
message « le médicament doit être autorisé » seront reçus.
Le patient devrait alors entrer en contact avec Green Shield Canada. « Un formulaire de
demande d’autorisation spéciale de médicament délivré sur ordonnance » sera envoyé
et les critères appropriés pour le ou les médicaments seront demandés. Ce formulaire
doit être rempli par le patient et le médecin et renvoyé à Green Shield Canada pour
évaluation. Si elle est approuvée, la demande de règlement peut alors être soumise et
sera acceptée comme toute autre demande de règlement de médicament.
22
6.8
GREEN SHIELD CANADA
Coût maximum permis/Tarif de référence
L’option du Coût maximum permis (CMP) établit une somme maximale en dollars sur la
partie admissible d’une prescription dans une classe thérapeutique de médicaments. Le
prix du médicament le plus rentable dans la catégorie est utilisé pour établir la somme
admissible qui sera remboursée. Le CMP ou le tarif de référence peut être admissible
dans toutes les provinces sauf au Québec.
Actuellement cette option s’adresse seulement à deux classes hautement utilisées de
médicaments, avec la possibilité d’en ajouter un plus grand nombre à l’avenir :
o Inhibiteurs de pompe à proton (IPP) [Losec (oméprazole), Prevacid, Pariet,
etc...] et
o Inhibiteurs de réduction HMG-CoA (statines).
6.9
Produits non prévus et produits naturels pour la santé
Les médicaments qui ne sont pas prévus par l’Association nationale d’organismes de
réglementation pharmaceutique (ANORP) sont des produits sans prestations dans la
plupart des régimes de Green Shield Canada.
Les produits que l’on considère comme produits naturels pour la santé ayant un numéro
de produit naturel (NPN) assigné par Santé Canada ne sont pas des produits couverts
dans la plupart des régimes de Green Shield Canada.
6.10
Honoraires de préparation d’ordonnance
Green Shield payera des honoraires professionnels pour la délivrance de chaque
ordonnance. En Ontario, ce sera le moindre des honoraires affichés usuels du
pharmacien ou de la moyenne pondérée des honoraires professionnels de Green Shield,
tels qu’ils sont déterminés par Green Shield Canada. Dans les autres provinces, les
honoraires
utilisés
seront
ceux
du
provincial
(base).
Les pharmacies devraient faire enregistrer leurs honoraires habituels et usuels auprès
du service des prestataires de Green Shield Canada. En Ontario, les honoraires
enregistrés de chaque pharmacie sont utilisés dans le calcul de la moyenne pondérée
des honoraires professionnels de Green Shield.
6.11
(a)
(b)
Quantités allouées par l’ordonnance et honoraires basés sur le nombre de
jours accordés
Les demandes de règlement seront traitées pour le montant prescrit, jusqu’à un
maximum de 100 jours. Les honoraires permis seront payés conformément aux
barèmes d’honoraires provinciaux.
On permettra une exception à ce qui est stipulé ci-dessus pour des provisions de
vacances jusqu’à un maximum de 183 jours. Green Shield remboursera des
honoraires pour des provisions dépassant 100 jours jusqu’à 183 jours, comme
stipulé ci-dessous :
23
GREEN SHIELD CANADA
Quantité
Honoraires qui peuvent être réclamés
101à 120 JOURS
121 à 150 JOURS
151à 183 JOURS
1 et 1/3 des honoraires
1 et 2/3 des honoraires
2 Honoraires
Veuillez noter que pour que des honoraires multiples soient acceptés, il est essentiel que
le nombre des jours accordés soit indiqué sur la demande de règlement. Si cet espace
est laissé vierge, le paiement sera fait pour une seule ordonnance. De plus, le code
d’intervention « MV » devrait être utilisé pour identifier la demande de règlement comme
une provision de vacances et comme une exception à la limitation de provision régulière
de 100 jours.
6.12
Coût des ingrédients
Le coût des ingrédients est défini comme le coût publié ou payé par n’importe quel
régime de médicament provincial, ou le prix de revient net publié par le fabricant plus
10 %, ou le prix de revient de gros publié par le fabricant plus 12,5 %. Green Shield
étudie tous les autres facteurs devant être couverts par les honoraires.
Pour l’Ontario seulement :
Les médicaments de marque inscrits sur le formulaire des médicaments gratuits de
l’Ontario seront payés au prix du Programme de médicaments de l’Ontario plus 10 %.
Les médicaments dont la marque n’est pas inscrite sur le Programme de médicaments
de l’Ontario seront payés au prix tarif du fabricant plus 12,5 %.
Les médicaments génériques, indépendamment de la cotation sur Programme de
médicaments de l’Ontario, seront payés au prix tarif du fabricant plus 10 %.
6.13
Délai de soumission des demandes de règlement
Les demandes de règlement peuvent être soumises pour un traitement manuel ou un
redressement en ligne jusqu’à 12 mois après la date initiale de prestation.
6.14
Médicament délivré sur ordonnance perdu ou volé
GREEN SHIELD considère que l’ordonnance originale est la responsabilité du régime, et
le paiement est fait en conséquence. Cependant, c’est la responsabilité du membre (du
patient) de protéger ce médicament contre le vol, les dégâts et la destruction et le
remplacement d’un tel médicament est à la charge du patient.
7
DEMANDES DE RÈGLEMENT NON PRÉSENTABLES
7.1
Remboursement du membre seulement
Green Shield a des régimes de remboursement du membre seulement. Les adhérents
inscrits dans ces régimes doivent payer leurs prescriptions et soumettre leurs demandes
de règlement directement à Green Shield pour le traitement du remboursement. Les
pharmacies ne peuvent pas soumettre les demandes de règlement directement à Green
Shield pour les membres du régime de remboursement du membre seulement.
24
GREEN SHIELD CANADA
Les reçus de prescription produits par un ordinateur sont adéquats pour de telles
demandes de règlement. Les demandes de règlement pour des composés
extemporanés doivent identifier les ingrédients.
8
REÇUS DE PRESCRIPTION POUR LES PATIENTS QUI PAIENT EN LIQUIDE
Pour aider votre client quand il soumet vos reçus de prescription pour le traitement,
veuillez fournir les informations suivantes :
(a) la somme payée en dollars
(b) le nom du médicament et le code
(c) la concentration de la médication
(d) la quantité distribuée
(e) le numéro de l’ordonnance
(f) le nom et l’adresse de la pharmacie
(g) Les ingrédients du composé (si possible)
Notez, s’il vous plaît, que les reçus de caisse enregistreuse ou les copies de cartes de
crédit ou de paiement ne suffisent pas et ne sont donc pas acceptables.
25
GREEN SHIELD CANADA
ANNEXE I
Codes sélectionnés
La liste suivante n’est pas exhaustive. Si le produit que vous recherchez n’y figure pas, veuillez
communiquer avec notre Centre du service à la clientèle pour obtenir de l’aide. Tout code
répertorié par votre liste de médicaments provinciale respective est également acceptable.
Bandelettes d’analyse pour diabétiques
Code
Description
966819
ACCU-CHEK
ADVANTAGE/ACCUSOFT/COMFORT
BANDELETTES (100)
965618
ACCU-CHEK
ADVANTAGE/ACCUSOFT/COMFORT
BANDELETTES (50)
ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTES (100)
ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTES (50)
ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTES (102)
ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTES (51)
ACCU-CHEK EASY BANDELETTES
ACCUTREND BG BANDELETTES
ALBUSTIX
ASCENSIA AUTODISC (BREEZE, DEX 2)
BANDELETTES (100)
ASCENSIA AUTODISC (BREEZE, DEX 2)
BANDELETTES (50)
97799748
ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTES (100)
97799749
ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTES (50)
ASCENSIA CONTOUR (MICROFILL)
BANDELETTES (100)
ASCENSIA CONTOUR (MICROFILL)
BANDELETTES (50)
ASCENSIA ELITE BANDELETTES (50)
ASCENSIA ELITE BANDELETTES (100)
BD BANDELETTES (LATITUDE & LOGIC)
(100)
BD BANDELETTES (LATITUDE & LOGIC) (50)
CHEMSTRIP 4MD
CHEMSTRIP 9
CHEMSTRIP BG ACCUCHEK (50)
CHEMSTRIP BG BANDELETTES
CHEMSTRIP GP
CHEMSTRIP UG 5000 K
DIASTIX
FASTTAKE BANDELETTES (100)
FREESTYLE LITE BANDELETTES (100)
FREESTYLE LITE BANDELETTES (50)
FREESTYLE BANDELETTES (100)
FREESTYLE BANDELETTES (50)
989967
965154
965162
965960
965979
920118
906697
35165
965596
965456
965464
950572
966002
965626
965693
2423464
903671
903698
950068
956953
903612
35130
967106
967084
967092
97799597
97799596
965863
965855
97799849
HEMATEST COMPRIMÉ
97799813
iTEST BANDELETTES (100)
97799770
35149
990647
35092
iTEST BANDELETTES (50)
KETO-DIASTIX (50)
KETO-DIASTIX (100)
KETOSTIX (50)
97799594
972177
984892
97799583
97799584
988359
984787
LIFE BRAND BANDELETTES (100)
MULTISTIX
MULTISTIX 5
NOVAMAX BANDELETTES (100)
NOVAMAX BANDELETTES (50)
ONE TOUCH BANDELETTES (100)
ONE TOUCH BANDELETTES (50)
966258
966231
ONE TOUCH ULTRA BANDELETTES (100)
ONE TOUCH ULTRA BANDELETTES (50)
965588
PRECISION EASY BANDELETTES (100)
965561
967904
967882
967890
965448
966347
966339
977037
PRECISION EASY BANDELETTES (50)
PRECISION PLUS ELECTRODES (100)
PRECISION XTRA BANDELETTES (50)
PRECISION XTRA BANDELETTES (100)
PRECISION XTRA-B BLOOD KETONE STRIPS
PRESTIGE BANDELETTES
97799601
965944
967408
950734
967521
SIDEKICK BANDELETTES (50'S)
SOFTACT BANDELETTES (100)
SURESTEP BANDELETTES (100)
97799602
TRUE TRACK SMART BANDELETTES (100)
97799603
920274
TRUE TRACK SMART BANDELETTES (50)
ULTRA PLUS BANDELETTES
Seringues et aiguilles à insuline
901377
901350
901369
967351
966967
967378
967181
BD ULTRAFINE 29G 0.3CC #320431
BD ULTRAFINE 29G 0.5CC #320466
BD ULTRAFINE 29G 1CC #320411
BD ULTRAFINE 30G .5CC #320468
BD ULTRAFINE III MINI AIGUILLE STYLO
31G 5MM #320145
BD ULTRAFINE ll 30G - 0.3CC #320438
BD ULTRAFINE ll 30G - 1CC #320469
26
964743
990116
BD ULTRAFINE ll 31G 3/10CC-1/2 UNIT
MARKINGS #320440
BD ULTRAFINE AIGUILLE STYLO COURTE 8
MM 31G 5/16 #320108
BD ULTRAFINE ORIGINAL AIGUILLE STYLO
29G 1/2' #320223
NOVOFINE 32G AIGUILLE PAROIEXTRA
MINCE NEEDLE 6MM #86601
NOVOFINE AIGUILLE STYLO 28G X 12MM
#86202
NOVOFINE AIGUILLE STYLO 30G (0.3 X
6MM) #86306
NOVOFINE AIGUILLE STYLO 30G X 8MM
#86203
MONOJECT ULTRA COMFORT PLUS
INSULIN 29G 0.5ML
INSULIN 29G/1.0ML #601002
INSULIN 29G 1ML
INSULIN 29G 0.3ML
INSULIN 30G 0.5ML
INSULIN 30G 1ML
INSULIN 30G 0.3ML
ULTI-CARE SERINGUE JETABLE 29G 0.3CC
990132
990140
(AIGUILLE COURTE)
(AIGUILLE COURTE)
ULTI-CARE SERINGUE JETABLE 30G 1CC
(AIGUILLE COURTE)
UNIFINE PENTIPS JETABLE 29G AIGUILLE
LONGEUR RÉGULIER (12MM - 1/2')
UNIFINE DISP. PENTIPS 31G AIGUILLE
COURTE (8MM - 5/16')
UNIFINE PENTIPS JETABLE 31G AIGUILLE
ULTRA COURTE (6MM-1/4')
965073
967149
988847
97799764
982822
966975
908169
906603
906581
900117
906573
965332
902977
990183
990175
990159
990221
990213
990191
GREEN SHIELD CANADA
Articles non convenables aux diabétiques
965669
965197
965189
967693
965170
965685
965677
967033
966452
966460
966479
966487
965715
969966
969974
967262
964689
964727
964735
964719
966932
966959
966940
965723
965235
965227
965219
965200
965103
965081
965359
ARANESP 100MCG SERINGUE PRÉREMPLIE
UNIDOSE
UNIDOSE
UNIDOSE
UNIDOSE
UNIDOSE
UNIDOSE
UNIDOSE
ENGERIX-B VACCIN PÉDIATRIQUE
FRAGMIN 10000IU/0.4ML
INNOHEP 14000 ANTI-XA IU (0.7ML)
METOJECT 7.5MG/0.75ML
METOJECT 10MG/1ML
METOJECT 15MG/1.5ML
METOJECT 20MG/2ML
LOVENOX 100MG/1.0ML
LOVENOX 60MG/0.6ML
LOVENOX 80MG/0.8ML
LOVENOX HP 120MG/0.8ML
PEGASYS RBV 180MG/0.5ML PREFILL PLUS
35 COMPRIMÉS
PEGASYS RBV 180MG/0.5ML PREFILL PLUS
42 COMPRIMÉS
PEGASYS RBV 180MG/1ML VIAL PLUS 35
COMPRIMÉS
PEGASYS RBV 180MG/1ML VIAL PLUS 42
COMPRIMÉS
PUREGON 600IU CARTOUCHE
PUREGON 900IU CARTOUCHE
RECOMBIVAX HB VACCIN ADULTE
Cette liste représente les codes les plus fréquemment utilisés aux fins de facturation et elle n’est pas complète. Si l’article que
vous recherchez ne figure pas dans la liste, veuillez téléphoner à notre Centre du service à la clientèle au 1 888 711-1119.
Vous pouvez également utiliser les codes non composés figurant sur les formulaires provinciaux et ceux créés dans le cadre
de l’Index des numéros d’identification des produits en ligne de la Nouvelle-Écosse (OPINIONS).
27