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INSCRIPTION MINEURS 2015 / 2016
Club affilié à la FFKMDA, 144 avenue Gambetta
93170 BAGNOLET
Agréé par le Ministère de la Santé et des Sports
Le licencié
Nom…………………………………
Prénom…………………………..
PHOTO (*2)
Adresse………………………………………………………………………………………………
Code Postal…………………………
Ville……………………………………….
Tel fixe………………………………..
Tel portable………………………………….
Email…………………………………………………………………………………………………
(écrire en Majuscules SVP)
Profession parents………………………………………………………………………………
Date de naissance…………………… Catégorie* : …………………….
Je soussigné, Nom du représentant légal (Père-Mère-Tuteur)
………………………………, autorise mon enfant à la pratique du Muay Thaï.
En cas d’accidents
Personne à contacter : …………………………………………………
Tél : ………………………………
Nom du Médecin…………………………………………Commune ……………………….………
Tél……………………………………………………………
Problèmes particuliers………………………………………………………………………………
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J’autorise la prise en charge médicale pour tous les incidents survenant pendant la période d’entraînement.
Je dégage le club de toute responsabilité pour tout incident survenant à l’extérieur de la salle d’entraînement et en dehors des
heures d’entraînement.
Je m’engage à ne pas accéder à la salle d’entraînement en dehors des heures de cours et tant que le professeur n’est pas présent.
Je donne mon accord pour d’éventuels transports (autocar, train, voiture, avion…etc) et dégage le club de toute responsabilité en
cas d’accident de transport.
Je m’engage à ne pas laisser d’objets de valeurs dans le vestiaire et dégage le club de toute responsabilité en cas de vol.
Je m’engage à lire le règlement intérieur affiché dans la salle d’entraînement et à le respecter.
Je reconnais avoir pris connaissance des limites de garanties acquises par l’adhésion au club « RMT Boxing » affilié à la FFKMDA.
J’autorise l’association RMT Boxing à diffuser mon image dans les journaux, sites Internet du club, de la Ligue Midi-Pyrénées, et
autres médias dans le cadre de la promotion des sports de contact et D.A.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d'assurance "responsabilité civile" souscrites par Revel Muay Thai (L. 321-1
code du sport)
•
Je reconnais avoir pris connaissance de l'intérêt des contrats d'assurances "assurance de personne, individuelle accident" qu'il
m'est possible de souscrire. Celles ci couvrent les dommages corporels auxquels peut m'exposer la pratique du muay thaï.
(L.321.4 code du sport).
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur.
•
Je m’engage à fournir le certificat médical postérieur au 1 septembre de la saison en cours et mentionnant
er
« Apte à la pratique des sports de contact et disciplines assimilées »
A…………………………………….Le……………………………
SIGNATURE
du responsable légal
Tableau réservé au club (ne pas remplir)*
Certificat médical
Bilan Ophtalmo
(compétiteur)
Licence
REGLEMENT
Bq
Chq N°
Short
30 €
Date cde :
Date liv :
Règlement le
Bq Chq N°
100 €/an (licence comprise) de 6 à 11 ans
170 €/an (licence comprise) de 12 à 17 ans
Somme
Gants
30 €
Equipement
Protège-tibias
20 €
Bilan ECG
(compétiteur)
à l’ordre de
RMT Boxing
Date dépôt
Protège-coudes
10 €
Protège-dents
5€