Histoire de la formation professionnelle infirmière

Sciences-Croisées
Numéro 9 : Contributions libres
Histoire de la formation professionnelle infirmière
Note de synthèse
Valérie Roman-Ramos
(UMR ADEF, Université de Provence)
[email protected]
Histoire de la formation professionnelle infirmière
Note de synthèse
Résumé
Les infirmiers sont formés, pour une durée de trente neuf mois dans les instituts en
soins infirmiers (IFSI). Leur formation qui a été récemment réformée s'oriente
dorénavant vers le développement de compétences spécifiquement répertoriées. La
formation a été progressivement aménagée pour répondre à l'intérêt de la
collectivité. L'article montre que formation infirmière et utilité publique sont
étroitement liées.
Mots-clés : activité – compétence – formation – infirmier(ère) – rôle – tâche
Abstract
The nurses are trained ford period of 39 months in the IFSI. Then formation ha been
recently reformed now moving toward the converted to meet interest of the
community this paper shows that nursing education and social utility are closely
related.
Keywords : Activity – nursy education – role – tash
Introduction
Aussi loin qu'on s'en souvienne, dispenser les soins est
principalement l'œuvre des femmes. Collière (1982) souligne l'aspect de ce
rôle dévolu. Les soins sont essentiellement réalisés par celles qui se
transmettent entre elles leur spécificité pratique. La formation de ces
femmes soignantes, qui à partir du XVIe siècle seront désignées sous
l'appellation courante d'infirmières, se montre à ses débuts dépourvue de
toute organisation. Elle s'effectue dans l'oralité par la transmission partagée
des astuces et des tours de mains qui font le soin. Elle se structure et
s'harmonise néanmoins progressivement jusqu'à devenir une formation
-1-
publiquement reconnue. Elle accède en même temps à de nouvelles formes
d'apprentissage, et de transmission des savoirs. Le présent article aborde
chronologiquement les principaux aspects de la transformation de la
formation professionnelle infirmière. Il met en relief sa progressive
institutionnalisation publique et professionnelle.
1. Institutionnalisation de la formation infirmière
Les soins infirmiers se confondent avec les soins domestiques. Ils
sont dispensés le plus souvent par les femmes dans l'intimité d'une
maisonnée qui abrite plusieurs générations. Le mot infirmier tirerait son
origine de cet autre mot enfermes qui sert à désigner les plus démunis
physiquement. Les secrets du « soignage » (Kniebiehler, 1984, p.62) sont
bien gardés. Ils se transmettent dans une filiation de mère en fille. Ils
conservent ainsi leur particularisme en restant confinés à une forme de
transmission orale intergénérationnelle. Collière (1982 ; 1996) souligne cet
aspect dans une approche anthropologique des soins. Les soins infirmiers
n'accèdent, pendant une longue période, à aucune légitimité en demeurant
liés à leur transmission orale. La thèse de l'existence d'un soin premier
soutient la dépossession des femmes par les hommes, de leur art de soigner.
C'est cette dépossession qui marque toutefois avec l'avènement des HôtelsDieu la reconnaissance de l'exercice du soin. Bien que placé sous la
dépendance du savoir médical, on lui reconnaît alors une existence distincte
du soin domestique. L'apprentissage au soin hospitalier se réalise dans une
enceinte désormais différente de celle du domicile. L'hôtel-Dieu et l'hôpital
deviennent des lieux qui garantissent « l'apprentissage d'un certain rôle en
fournissant des conditions homogènes et uniformes » (Collière, 1996,
p.109). Parallèlement, Collière (Ibid) insiste aussi sur l'absence de toute
production écrite sur le soin infirmier. Il se met en place dans la division
sexuelle des rôles un habitus ; l'écriture qui revient aux hommes s'apparente
aux savoirs scientifiques ; l'expression orale qui est le propre des femmes
est étroitement associée à la pratique d'un savoir-faire.
Dans les Hôtels-Dieu, le soin infirmier devient le soin paramédical.
Il intervient à côté de celui du médecin. Il est effectué par des congrégations
de religieuses. En faisant l'objet d'une formation in situ, il fait davantage
référence à des tâches précises. Ce sont les religieuses les plus anciennes
qui assurent cette transmission des gestes et des manières de faire dans
l'apprentissage des novices. La séparation des tâches se pérennise dans la
répétition de leur réalisation quotidienne. Les premières activités
correspondent ainsi à « aménager l'espace de vie du patient, détenir le
ménage collectif et soutenir l'activité logistique de l'hôpital » (Nadot, 2002,
p.4). Les soins infirmiers se développent ainsi avec les Hôtels-Dieu. Ces
derniers sont créés pour répondre avant tout au risque de l'extension des
épidémies ; la peste représentant le personnage historique du Moyen Âge.
La laïcisation de la collectivité, et par là même des Hôtels-Dieu,
avec la Révolution, modifie sensiblement non seulement le profil de celles
qui donnent des soins, mais aussi leur formation. AbdelMalek (1995, p.
171) les identifie dans la vaste classe de celles qui travaillent pour gagner
leur vie en s'orientant vers les soins hospitaliers. Ces femmes illéttrées
accèdent progressivement à un autre statut. Par la formation qu'elles se
voient dispenser, elles occupent désormais une place reconnue par les
instances politiques soucieuses d'apporter des solutions en matière
d'hygiène publique. C'est sur le modèle anglo-saxon préconisé en
Angleterre par Florence Nightingale (1820-1910) que se mettent tour à tour
en place les premières écoles municipales (Sinoué, 2008).
-2-
Au lendemain des événements de la Commune, le premier
programme des études voit le jour. Il se déroule sur une année en sept cours
qui sont dédiés à l'anatomie, l'hygiène, la pharmacie, la réalisation des
pansements et aux soins des femmes en couches et des nouveaux-nés. La
formation se prolonge ensuite d'une année supplémentaire. Elle compte huit
heures de cours par mois la première année, et douze heures la seconde
année. Elle repose essentiellement sur la réalisation de stages pratiques ;
une journée comptant pour quinze heures d'apprentissage. Dès 1922, elle
s'institutionnalise dans l'uniformisation d'un programme de formation
commun à toutes les écoles laïques. Leur création répond à une obligation
de développer l'assistance médicale gratuite dans toutes les villes qui
disposent d'un hôpital ou d'une faculté de médecine. Le soin infirmier
acquiert ainsi une légitimité. Il s'institutionnalise véritablement par son
inscription en 1946 dans le Code de Santé Publique. Il est désormais
réglementé par la validation d'un diplôme d'Etat que la formation
sanctionne à partir de 1924. Dans cette dynamique de légitimation, d'autres
transformations touchent la formation. Si les savoirs étaient à leur début
entièrement dispensés par des médecins, la formation introduit petit à petit
la présence des infirmières. Plusieurs figures sont emblématiques comme
celle en France de Léonie Chaptal, directrice d'une école d'infirmières à
Paris. En reconnaissant en 1956, la fonction de monitrice, les institutions
font accéder les infirmières à une nouvelle forme de reconnaissance
identitaire. Ce sont elles qui organisent et structurent dorénavant le temps
de formation. Elles apportent également à l'ensemble du groupe les
premières productions écrites qui portent le plus souvent sur l'hygiène et la
réalisation des soins. Magnon (2001) parle de cette nouveauté en termes de
rupture « avec les formations préparées, guidées et réalisées par les
médecins depuis 1925 » (p.62). Les infirmières sont néanmoins formées
selon ce principe fondamental qui définit leur formation ; « l'infirmière doit
seconder le médecin, mais ne doit jamais se subsituer à lui, et le meilleur
moyen de l'en empêcher est de limiter son instruction aux choses de son
état » (Dr Carrière, 1903, cité par Midy, 2002, p.10).
2. Adéquation entre formation et besoins de la collectivité
Depuis l'institutionnalisation de la formation, six programmes
(Jovic, 1998, p.43-47) se succèdent. Ils ont pour finalité de former les
futures infirmières selon une représentation qui évolue au fil du temps. Ces
évolutions suivent aussi bien les avancées technologiques de la médecine
que les nouveaux besoins en soins de la collectivité. La loi du 8 avril 1946,
fixant les conditions de l'exercice infirmier, s'oriente vers l’image de la
soignante qui est l’auxiliaire du médecin. La formation est dirigée au
lendemain de la Seconde Guerre Mondiale vers le modèle d'une infirmière
qui seconde le médecin : « Ces premières écoles veillent à assurer la
transmission du savoir scientifique. La mission essentielle qui leur est
dévolue consiste en la bonne compréhension et en la bonne application du
savoir selon les normes préconisées par l'usage » (Nadot, 2002, p.2). Les
programmes de 1951 et de 1961 développent progressivement le profil
d'une infirmière technicienne mais, dont l’image symbolique, demeure
malgré tout dominée par ce versant humaniste indispensable pour remplir la
fonction de soignante. L’infirmière doit être douce et attentionnée tout en
étant capable de faire face aux situations de soins. Cette modélisation
répond à une représentation idéale-typique qui perdure dans l'imaginaire
collectif. Elle apparaît dans l'iconographie sous les traits d'une infirmière,
qui vêtue d'une robe blanche marquée de l'insigne de la Croix-Rouge, est
pour les soldats « comme un premier rayon d'apaisement et d'espoir qui
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vient caresser l'âme des blessés » (Kniebiehler, 1984, p. 106). Ainsi
illustrée, l'infirmière devient un archétype. Elle incarne un idéal. Mais au
delà de cette représentation, l'infirmière devient par son action, une
héroïne : « Des devoirs que la guerre a imposés à la femme est sortie la
reconnaissance de ses droits » (Kniebiehler, Ibid, p.108). L'émergence de
l'infirmière technicienne inaugure le développement technologique de la
médecine et de son plateau technique. Dans le programme de 1951, «
l'infirmière doit être capable de repérer des signes d'alarme qui imposent le
secours du médecin ». Dans celui de 1961, « la formation pratique doit
s'appuyer sur un apport théorique qui doit leur permettre de comprendre, de
participer et de décider certains soins d'urgence en attendant l'arrivée du
médecin ». Rothier-Bautzer (2002) identifie deux modèles dominants qui
influencent encore aujourd'hui la formation ; « le modèle d'une infirmière
dont la fonction est liée à sa nature féminine ou à ses convictions religieuses
; celui d'une infirmière moderne dont la fonction est liée à sa formation
diplômante » (p.42). Les programmes qui suivent en 1978, et en 1992, sont
principalement marqués par cette volonté, de faire de l’infirmière, une
professionnelle responsable, capable de prendre en charge le patient dans sa
globalité. Malgré l'influence persistante du modèle médical, la notion de
globalité, dans la prise en charge du patient montre un premier détachement
à la tradition médicale. La prise en charge globale doit nécessairement faire
intervenir d’autres savoirs disciplinaires que ceux de la médecine. Ils sont
empruntés aux sciences humaines et aux sciences sociales pour pouvoir
saisir le patient dans sa globalité physique, physiologique, psychique,
sociale et culturelle. Le programme de 1992 insiste sur l'émergence d'un
nouveau profil « apte à répondre aux besoins de santé d'un individu ou d'un
groupe dans le domaine préventif, curatif, de réadaptation et de
réhabilitation ». La formation des infirmières participe ainsi au
développement de la santé publique en privilégiant l'apprentissage aux
différentes dimensions de la prévention. Elle continue de favoriser, comme
à ses débuts, l’alternance entre la théorie et la pratique. La caractéristique
du programme de 1992 s’observe particulièrement dans l’organisation
modulaire des contenus de son enseignement. La formation compte vingthuit modules théoriques. Chaque module fait majoritairement référence à
un domaine disciplinaire médical. Les modules uniquement consacrés aux
savoirs professionnels infirmiers sont peu nombreux. Ils interviennent sur la
transversalité du programme en s'axant sur l’enseignement des démarches
de soins et d’éducation du patient, ainsi que sur une initiation à la recherche
en soins infirmiers. Lorsqu'ils sont rattachés à une discipline médicale, ils
reposent essentiellement sur l’enseignement de pratiques spécifiques liées à
sa spécialisation. Ils apparaissent alors sous l'appellation de « soins
infirmiers aux personnes atteintes de... ». Ces derniers qui reposent sur des
techniques de soins, mais aussi sur des méthodes de travail caractéristiques,
sont généralement transmis dans l'appropriation de procédures. Les
méthodologies de la démarche de soins, du diagnostic infirmier 1 et des
transmissions ciblées2, appliquées à la rédaction du dossier de soins, sont
autant d’illustrations de savoirs procéduraux qui seront ensuite mis au
service de la collectivité. Les infirmières, formées à ce genre de savoirs,
interviennent notamment dans la procédure de la certification des structures
hospitalières soumises à la validation de la Haute Autorité de Santé. Elles
1
Le diagnostic infirmier correspond à « l'énoncé d'un jugement clinique effectué
par l'infirmière dans le cadre de son rôle propre et sous sa responsabilité et
concernant les réactions d'une personne ou d'un groupe de personnes à leur
problème de santé », Guide des soins infirmiers, Ministère de la Santé, Direction de
l'hospitalisation et des soins (DHOS), 1998.
2
Les transmissions ciblées correspondent à l'application d'une méthode procédurale
qui permet de communiquer dans le dossier de soins infirmiers selon un code
langagier spécifique des informations relatives au patient.
-4-
apportent leur savoir-faire en contribuant à l'accréditation des structures de
soins. La formation initiale développe depuis la rentrée 2009/2010 un
apprentissage sur les compétences. Chaque IFSI, à partir de la construction
d'un référentiel, doit assurer le passage d'une formation centrée
essentiellement sur la réalisation de tâches à un apprentissage de la mise en
action de compétences situées. L'enseignement théorique et pratique est
organisé autour de dix compétences fondamentales que l'étudiant en soins
infirmiers devra maîtriser à la fin de sa formation. La notion de mise en
situation devient primordiale. Elle favorise la mobilisation de différentes
ressources situées. Le nouveau programme de formation qui permet la
validation d'une licence professionnelle s'adapte à cette nouvelle donne du
monde du travail où la compétence apparaît incontournable. Elle répond
également aux conditions contextualisées de l'exercice infirmier où la mise
en action des compétences permet de faire face à la pénurie des personnels
de santé des différentes structures hospitalières. Depuis l'avènement des
écoles municipales, la formation est passée de quelques heures de cours à
plus de 2000 heures. Elle consacre aussi 2800 heures aux stages.
3. L'émergence d'un rôle propre
Dans cette dynamique où le soin infirmier est reconnu dans une
formation qui lui est spécifique, il acquiert par l'exercice d'un rôle propre
une autre dimension. Le programme de 1978 axe une partie de
l'apprentissage sur « une démarche de travail qui place au centre des
préoccupations infirmières la personne malade et non plus l'exécution de
l'acte médical » (Féroni, 1994, p. 181). La formation développe pour la
première fois une zone d'autonomie dans l'accomplissement de tâches qui
échappent à la prescription médicale. L'apprentissage de ce rôle s'effectue
dans un premier temps au sein de l'IFSI par l'approche théorique et
législative de cet espace d'exercice autonome, et dans un second temps dans
la réalisation pratique des soins au cours du stage. Il correspond à des actes
de soins qui relèvent de l'hygiène de la personne soignée. Dans cette
reconnaissance, le soin infirmier revient paradoxalement à son origine
première du soin d'hygiène, et finalement du soin domestique.
Au rôle propre, le diagnostic infirmier fait son apparition. Sa
méthodologie s'enseigne dans le maintien de la tradition clinique de la
médecine réalisée au chevet du patient. En favorisant l'expression des
besoins de ce dernier, il concourt à la définition d'actions de soins qui seront
mises en œuvre. Il fait l'objet d'un apprentissage théorique qui se concrétise
sous sa forme didactique par des études de cas. Le diagnostic intervient
dans cette zone d'exercice autonome. Il porte la double marque d'une
identification au modèle médical, et d'une désidentification par la mise en
forme du savoir infirmier. Les soins d'éducation se constituent par la suite
au titre d'un autre objet d'apprentissage. Ils enrichissent ce rôle propre à
partir de 1992. Ils interviennent dans les différentes dimensions de la
prévention par la mobilisation de ressources autres que celles
médicamenteuses. La formation, en inculquant l'inscription du soin dans
cette dimension préventive et de réhabilitation, fait appel à la créativité
infirmière. Elle érige le modèle d'une infirmière devenue un acteur de santé
potentiel. Cette dernière est désormais capable d'intervenir dans une
dimension qui n'est plus seulement la dimension curative du soin.
L'initiation à la recherche en soins infirmiers qui correspond à un quota de
quelques heures de formation prend également une autre dimension. Elle est
désormais renforcée alors que les infirmières se voient attribuer un
financement du Ministère de la Santé pour conduire, au regard d'un
programme, une recherche en soins infirmiers qui aurait ensuite des
-5-
répercussions dans la prise en charge des patients. La formation participe
alors à renforcer ce nouveau modèle d'acteur de santé.
4. De l'élève à l'étudiant et de l'école à l'université
Le statut des femmes soignantes évolue avec les transformations de
leur formation. De la religieuse, elles accèdent au rang d'élève infirmière
avec la laϊcisation des écoles et de la société toute entière. Le statut
d'étudiant, qui leur est octroyé à partir de 1992, signe le développement du
modèle de l'acteur de santé. La présence à certains cours n'étant plus
obligatoire, l'étudiant acquiert une part de responsabilité dans le niveau de
sa formation et de la qualité de ses futures prestations. L'universitarisation
de la formation s'organise. A partir de 2010, elle devient une réalité qui
concerne 10 % des cours dispensés. Elle constitue une question socialement
vive qui débat du choix où auront lieu les cours ; à l'université ou dans les
facultés de médecine ? L'universitarisation révèle toutefois la marque de
l'accession du métier d'infirmier au domaine de la professionnalisation. Elle
envisage la transmission et la production des savoirs infirmiers dans un
espace dédié à tous les savoirs. Cette accession marque le début d'une
construction disciplinaire d'une sciences en soins infirmiers.
La formation des infirmières évolue progressivement ; « les
connaissances exigent des combinaisons opératoires et réclament des
compétences pour communiquer, transmettre des informations orales et
écrites accueillir, rassurer, informer, gérer le matériel, contrôler les
mouvements des habitants de l'hôpital et assurer l'économie domestique »
(Nadot, 2002, p.4).
L'enrichissement des programmes de formation tient compte du
progrès médical, de l'avancée des technologies et des savoirs scientifiques.
Elle s'adapte aussi à un contexte social. Elle suit les recommandations
politiques qui repèrent les besoins de santé publique de toute la collectivité.
La formation développe en même temps un modèle d'apprentissage qui suit
ces multiples évolutions. Elle continue cependant de privilégier comme à
ses débuts l'alternance entre la théorie et la pratique. Les heures de cours et
de stage vont ainsi en s'accroissant. Mais, la primauté reste à l'observation,
la démonstration des gestes et la répétition des tâches. La mobilisation des
ressources est aujourd'hui privilégiée. Elle est associée à la compétence. Les
modèles de formation se sont également transformés. Ils sont liés à un
contexte sociopolitique. Le rôle d'acteur de santé semble désormais
conforme à un modèle de société où la santé représente un coût.
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