6. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1
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6. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1
6. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS REPRESENTANT DE L’ENFANT Nom et prénom du représentant : ............................................................................................................................................................... Situation familiale : Marié(e) Autre ( préciser )......................................................................................................... Adresse du domicile : ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................. Code Postal : ............................................................................ Ville : ............................................................................................................. Quartier : ............................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ............................................................................ Portable : ........................................................................................................ Email : ................................................................................................................................................................................................................... Compagnie d’assurance : .............................................................................................................................................................................. N° de contrat d’assurance : ............................................................................................................................................................................. Nom du médecin traitant : ......................................................... N° de sécurité sociale : ................................................................... Nous vous rappelons qu’une assurance est vivement conseillée pour couvrir les dommages que votre enfant pourrait occasioner à autrui. PERSONNE(S) A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (AUTRE QUE LE REPRÉSENTANT DE L'ENFANT) 1. Nom et prénom : ............................................................................................................................................................................................ Lien avec l'enfant : ................................................................................................. Téléphone : .............................................................. Adresse : .............................................................................................................................................................................................................. Personne habilitée à récupérer l'enfant en cas de besoin Oui Non 2. Nom et prénom : ........................................................................................................................................................................................... Lien avec l'enfant : ................................................................................................. Téléphone : .............................................................. Adresse : .............................................................................................................................................................................................................. Personne habilitée à récupérer l'enfant en cas de besoin Oui 1. IDENTIFICATION DE L'ENFANT Non * Remplir un dossier par enfant FICHES SANITAIRES APRÈS LE CENTRE NOM / PRÉNOM : Les fiches sanitaires sont renouvelées chaque année au mois de septembre. Si vous n'avez pas remis une fiche précédemment, merci d'en compléter une. L’enfant a-t-il l’autorisation de rentrer seul ? Oui Non ................................................................................ REGIME ALIMENTAIRE ................................................................................ AUTORISATION DE PUBLICATION DE PHOTOS OU VIDEOS J'autorise la Ville de Lomme à diffuser sous quelque forme que ce soit les photographies / vidéos de mon enfant : Oui Non Menu classique Menu alternatif (sans viande) GARDERIE ( MAISON DES ENFANTS) Matin ( 7h - 8h ) - Soir ( 17h30 - 18h30 ) Pour les parents qui travaillent, l’enfant fréquentera-t-il la garderie ? Sans inscription préalable, votre enfant pourrait ne pas être accueilli. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Matin Matin Matin Matin Matin Soir Soir Soir Soir Soir 2. SEMAINES CONCERNEES Cochez les cases correspondantes. DATE DE NAISSANCE : ................................................................................ SEMAINE 42 : du 20 au 21 octobre SEMAINE 43 : du 24 au 28 octobre ÉCOLE FRÉQUENTÉE : SEMAINE 44 : du 31 octobre au 2 novembre ................................................................................ SIGNATURES : ................................................................................ Caf du Nord N° DE DOSSIER : N° CARTE “LOMME PUCE” : ................................................................................ Cochez les cases correspondantes CENTRES AGES LIEUX D'ACCUEILS ACCUEILS DE LOISIRS 2/3 ANS Ecole Langevin ou Ecole Ferry ACCUEILS DE LOISIRS CULTUREL CONTACTS SERVICE ENFANCE EDUCATION 792 Bis Av. de Dunkerque Tél. 03 20 48 44 23 serviceenfanceeducation@ mairie-lomme.fr Accueil ouvert : mardi, mercredi et vendredi de 9h à 12h et de 13h30 à 17h30, jeudi de 13h30 à 17h30 et le samedi de 9h à 12h, et sur rdv uniquement le lundi après-midi et le jeudi matin. ALSH SERVICE ENFANCE EDUCATION 2/17 ANS 7/14 ANS Espace les Tisserands Ferme éducative Lun. /vend. Accueil : 8h/10h Départ : 16h/17h30 Lun. /vend. Accueil : 8h/8h30 Départ : 17h/17h30 Lun. /vend. Accueil : 8h/8h30 Départ : 17h/17h30 LIEUX DE RASSEMBLEMENT ACCUEILS DE LOISIRS TRADITIONNELS 4/12 ANS Maison des Enfants Lun. /vend. Accueil : 8h/8h30 Départ : 17h/17h30 INSCRIPTIONS Ecole Langevin Semaine 42 Ecole Ferry Semaine 43 Rue Albert Debert Max. 60 enfants Semaine 42 60 rue Victor Hugo 796 Av. de Dunkerque Palais des Sports Dossier à déposer avant 8 octobre Ferme éducative Maison des Enfants (Annexe) Ecole Roger Salengro 257/259 Av. A. Notebart Ecole Voltaire Sévigné Rue Emile Zola Ecole Michelet 112 rue du XXème siècle Semaine 43 le pour l’enregistrement des inscriptions au : Semaine 44 SERVICE ENFANCE EDUCATION 792 bis Av. de Dunkerque 59160 Lomme Tél. 03 20 48 44 23 Semaine 42 Rue Léo Lagrange Rue de Lompret Enfants scolarisés / Priorité aux enfants dont les parents travaillent. Justificatifs de l’employeur obligatoire (max. 30 enfants par site) Semaine 44 Espace les Tisserands Maison des Enfants (Annexe) REGLEMENT INFOS + 263 Av. Arthur Notebart 796 Av. de Dunkerque CENTRE 4/5 ANS CENTRE 6/9 ANS CENTRE 10/12 ANS Max. 30 enfants Semaine 43 Semaine 44 Régie Municipale serviceenfanceeducation@ mairie-lomme.fr Horaires : mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30. Jeudi de 13h30 à 17h30 et samedi de 8h30 à 12h. Tout dossier incomplet déposé ne pourra être pris en compte. Semaine 42 Semaine 43 Semaine 44 Maison des Enfants REGIE MUNICIPALE Restaurant scolaire, 792 Bis Av. de Dunkerque (1er étage) - Tél. 03 20 48 44 01 ou 03 20 22 76 22 SERVICE ANIMATION DE QUARTIERS 103 Av. de la République Tél. 03 20 00 87 88 Accueil ouvert : lundi de 13h30 à 17h30, du mardi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30. ACCUEILS DE LOISIRS NATURE ET DECOUVERTES 7/17 ANS JOURS HORAIRES 796 Av. de Dunkerque ACCUEILS DE LOISIRS SPORTIF Cochez les cases correspondantes CENTRES 7/17 ANS AGES Salle du Parc ou Palais des Sports LIEUX D'ACCUEILS Espace Sévigné Rue Emile Zola ALSH DE QUARTIER 6/12 ANS ANIMATION DES QUARTIERS 6/12 ANS Espace Pasteur Av. de la Délivrance Espace Oasis D3/3 Allée des Erables Lun. /vend. Accueil : 8h/8h30 Départ : 17h/17h30 Salle du Parc Semaine 42 Rue de la Mitterie Semaine 43 Palais des Sports Rue Léo Lagrange JOURS HORAIRES Semaine 44 INSCRIPTIONS ACTIVITÉS A LA CARTE REGLEMENT La semaine précédant les vacances : Lun. /vend. 9h à 12h et de 13h30 à 17h30 SERVICE ANIMATION DES QUARTIERS 103 Av. de la République - 03 20 00 87 88 LCP DÉLIVRANCE 27 place Beaulieu - 03 20 08 35 35 Semaine 42 du mardi au vendredi de 9h à 12h et de 13h30 à 17h30. ESPACE OASIS D3 allée des Erables - 03 20 22 40 13 du mardi au vendredi de 14h30 à 17h30 Semaine 43 Semaine 44 Journée 1/2 Journée Animation de Quartiers 103 Av. de la République