Addictologie

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Addictologie

Psychanalyse et addictions
Lacan
Clavreul, Melman, Israël, Perrier
Lasselin, Descombey
Haddad, Pommier, Assoun
Vachonfrance, Rigaud, Delille
Geberovich
…Szondi, Schotte, Lekeuche, Legrand
Freud
Abraham, Ferenczi, Tausk
Simmel, Federn, Glover, Bergler, Rado, Fenichel
De Mijolla, Shentoub, Noiville
Winnicott, McDougall, Monjauze
Bergeret, Jeammet, Gutton, Lamas, Le Poulichet, Pedinielli
Notion d’addiction (concept fédérateur de l’addictologie contemporaine, voir Goodman, 1990) :
étymologie évocatrice, précisée par de multiples auteurs (ad dictus, ad dicere - être dit à, être
contraint par corps, en rapport avec une dette impayée, voir p.ex. Bergeret, 1981 ; McDougall,
1978, 2001 ; Pedinielli et Bonnet 2008 ; Robin, 2006) ; voir aussi la référence hégélienne de
Lacan en rapport avec « la dialectique du maître et de l’esclave ».
« Émergence de la notion d’addiction dans l’histoire de la psychanalyse » (Jacquet et Rigaud,
2000 ; Jeammet et al., 2006 ; Le Poulichet, 2000 ; Rigaud, 2002) : Freud (Gewohnheit,
Angewöhnung, Abhängigkeit, Sucht) ; Ferenczi (1911 : manifestations pulsionnelles
symptomatiques, capacités endogènes d’euphorie) ; Radó (1926 : orgasme pharmacotoxique
ou pharmacogénique, 1933 : pharmacothymies) ; Glover (1932 : addictions, substances
psychiques, fonction protectrice) ; Fenichel (1945 : addictions, névroses impulsives) ; Winnicott
(1951 : pathologies de la transitionnalité) ; McDougall (1978 : addictions, sexualité addictive,
économie addictive, autoprotection) ; Bergeret (1981 : addictions, dimension pulsionnelle) ;
Gutton (1984 : pratiques de l’incorporation) ; Wurmser (1984 : névrose sévère, surmoi
archaïque) ; Le Poulichet (1987 : narcoses du désir, suppléance) ; etc.
Boulze (2011), Chassaing (2010), Douville (2011), Monjauze (2001), Roussaux et al. (1996), Saïet (2011) ; Baldwin et al. (2011)
Heigl-Evers, Heigl
Bilitza, Nitzgen, Rost
Wöller, Subkowski, König
Dally, Wernado, Burian, Lührssen
Wurmser
Bilitza (2008a, 2008b)
Dr Paul Hentgen 06.06.2012
121
L’économie addictive : Joyce McDougall
Joyce McDougall s’est intéressée depuis les années 1950 à la question des addictions, en a
précisé l’étymologie (addictus) (le sujet comme esclave d’une solution unique), critiqué la notion
de toxicomanie (le désir ne serait pas fondamentalement celui de s’empoisonner), rappelé le
caractère intrinsèque et destinal de la dépendance par rapport à la condition humaine. À relever
également, dans la lignée d’Anzieu et de McDougall, les travaux de Michèle Monjauze (1993,
2008, 2009, 2011a, 2011b) (l’alcoolisme comme « psychose associative », etc.).
D’après McDougall (1978, 1985 1996, 2001, 2004 ; voir aussi Descombey, 2002 ; Pedinielli et
al., 1997 ; Pedinielli et Bonnet, 2008), l’économie addictive serait sous-tendue par la recherche
d’une réduction rapide de toute tension psychique (angoisse, colère, culpabilité, tristesse),
d’origine interne ou externe (terreurs primitives refoulées en rapport avec des fantasmes
prégénitaux violents, craintes de désintégration sous-tendues par une confusion amour / mort,
etc.). L’addiction serait alors une tentative de défense contre des anxiétés névrotiques (enjeu
narcissique, sexuel), des états aigus d’angoisse (paranoïde) ou de dépression (sentiments de
mort interne) ou encore d’« angoisses psychotiques inconscientes » (angoisse de
morcellement, terreur du vide mettant en péril le sentiment d’identité), avec décharge
pulsionnelle par le biais d’équivalents de passages à l’acte.
McDougall fait appel à ses références winnicottiennes (voir McDougall, 2003) dans l’analyse de
la relation mère-enfant (transmission de la « capacité d’être seul » - en présence de la mère, de
la « représentation d’une mère interne soignante », etc., voir Winnicott, 1951) pour soutenir que
la personne addictée aurait recours, pour « pallier le manque des introjects soignants » (objets
internes), aux « objets addictifs » (objets externes partiels) (la « sécurité intérieure » dépendrait
de la qualité des « introjections de l’objet interne », voir la « crainte de l’effondrement », etc.,
Winnicott, 1974). Les « objets addictifs » se substitueraient aux « objets transitionnels »
(Winnicott, 1951) défaillants en tant qu’« objets transitoires », face aux « néo-besoins » de la
problématique addictive (comportant une dimension compulsive : la substitution serait
continuellement à recommencer du fait de l’échec de l’introjection / des phénomènes
transitionnels). Lesdits objets seraient destinés à la fois à représenter la mère et à favoriser
l’autonomisation - la séparation et l’individuation - par rapport à celle-ci.
McDougall souligne également le rôle du père absent (sinon inconsistant) « là où l’objet addictif
se montre comme une protection inconsciente contre les aspects dangereux de l’imago
maternelle » (McDougall, 2001 : 23). La relation précoce à une « mère insuffisamment bonne »
(Winnicott, 1971) (l’écart aurait été introduit par Winnicott suite à une confrontation théorique
avec Lacan, voir plus loin) contribuerait à la construction d’un « faux self » (Winnicott, 1960).
123
McDougall voit dans la conduite addictive une tentative d’autoguérison (voir, dans la lignée de
Kohut, les travaux de Khantzian, 1995, 1997), de réparation de l’image narcissique et de
règlement de comptes, sous la forme de 3 défis : défi de l’objet maternel interne défaillant, défi
du père interne défaillant, défi finalement de la mort (position de toute-puissance v/s
soumission devant les pulsions de mort) (McDougall, 1996 : 237, 2001 : 34) (défense visant le
maintien de l’homéostasie psychique en cas d’attaque narcissique ou objectale ; l’« objet
addictif » en tant que seul objet capable de réparer la faille interne par le rétablissement d’un
« état idéal » de plénitude ou d’exaltation) (voir aussi la notion de « bon objet » et l’idée d’une
« fusion avec l’objet maternel » représenté par la drogue, Burian, 2003, 2008 ; voir encore
l’« objet apersonnel », Tress, 1985, l’« objet inanimé » ou « objet mort », Voigtel, 1996, le
« mauvais objet interne » remontant lors de l’« opération toxique », lors de ce « moment de
vérité pour le rapport du sujet à l’objet et à l’autre », Assoun, 2011 ; comparer, enfin, à l’« objetcollage interne » dans la perversion, Khan, 1979).
Pour McDougall, les conduites addictives sont des « actes-symptômes » (échec de la
fantasmatisation et de l’internalisation de l’objet). L’addiction serait par ailleurs davantage une
« solution psychosomatique » voire une « solution somatique » (« forclusion de l’affect », voir
les notions de pensée opératoire (Marty) et d’alexithymie (Nemiah, Sifnéos, Krystal)) que
psychologique pour soulager une souffrance psychique, souvent enracinée dans l’enfance
(mère interne refusant tout contact corporel - fantasme d’envahissement par l’enfant / mère
surprotectrice et dépendante de l’enfant).
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En somme, dans l’addiction il y aurait une défaillance de l’étayage maternel ne permettant pas
à l’enfant d’élaborer les processus de séparation. L’objet maternel interne serait vécu comme
absent ou incapable de consoler l’enfant perturbé. Ce qui marquerait une atteinte narcissique
originaire, une fragilité identitaire. L’addiction tiendrait de l’illusion de retrouver le paradis perdu
125
de l’enfance.
124
Autres pistes : l’addiction comme « passion du besoin » (Pedinielli et al., 1997), « perversion
désexualisée » (Pirlot et Pedinielli, 2005), « pseudo-pulsion », « dépendance addictive » (la
dépendance comme « processus constitutif de la subjectivité », la dépendance précoce laissant
la « trace de l’union à l’objet »), « dé-psychisation », « économie parallèle » (« réification du
désir ») (Pedinielli et Bonnet, 2008), trouble narcissique et identitaire (Brusset, 2004 ; Corcos et
Jeammet, 2006), « conduite ordalique » (Valleur, 2005) ou encore en lien avec un échec de la
« castration symbolique » (Pommier, 2002) ou avec le « capitalisme pulsionnel » (Stiegler,
2007) (voir Pedinielli et Bonnet, 2008 ; voir aussi Fernandez et Sztulman, 1999) ; voir plus loin
pour les travaux dans la lignée d’Abraham et Torok, p.ex. ceux de Gutton, 1984, 2005a, 2005b,
déjà cités ; voir aussi e.a. l’hypothèse narcissico-perverse de Vera Ocampo (1989) (manque
d’un objet dont la perte serait déniée, un signifiant se signifiant lui-même, tentative de libération
de l’objet par le retour d’avant la séparation, etc.) ; le « corps étranger » dans l’« espace
interne », le « creux de mère » (Schneider, 2000, 2001) ; les « identifications addictives
inconscientes » (Le Poulichet, 2000) ; les « figures anthropologiques » des conduites à risque,
l’ordalie, le sacrifice, la blancheur et l’affrontement (Le Breton, 2004, 2007, 2009).
D’aucuns parlent aujourd’hui non seulement des « nouvelles addictions », mais aussi de la
« nouvelle psychologie des addictions » (Hautefeuille, 2011 ; Hautefeuille et al., 2010).
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Orientation lacanienne
Alcoologie psychanalytique : orientation lacanienne
J. Lacan : Autres écrits
J. Clavreul : La parole de l’alcoolique
Il se pose la question dans une approche lacanienne structurale du lien de la toxicomanie à la
névrose, à la psychose et à la perversion (Assoun, 2011 ; Zafiropoulos, 1996). Une place
centrale y est accordée à la question de la jouissance, et nombre d’auteurs tentent d’élaborer à
partir de la formulation (en rapport avec le cas du petit Hans) : « Si Lacan a pu affirmer que la
drogue est un moyen pour l’homme de rompre le mariage avec sa queue, et donc une forme de
castration, c’est parce que, avec la drogue, le toxicomane dénoue son corps de la jouissance
phallique, il se libère de l’angoisse que cette jouissance lui cause » (Petit, 2004 ; Navon, 2008)
(la jouissance en question serait toujours au-delà de la jouissance phallique, sans pour autant
relever de la jouissance « Autre » du Séminaire XX « Encore ») (Askofaré et Sauret, 1998 ;
Bartkowiak, 1997 ; Chassaing, 1997 ; Escande, 2002 ; Freda, 1993, 1994).
Pour R. Chemama (2003, 2006, 2007, 2010), notre époque serait celle où triomphe l’idée que
chaque envie de jouissance pourrait être satisfaite, à condition d’y mettre le prix. Toute
jouissance serait possible, dans une logique marchande, la jouissance perverse et la
jouissance addictive n’étant que les deux formes extrêmes d’un même appétit de jouir à tout
prix. La jouissance addictive de l’objet et la jouissance dépressive représenteraient les deux
faces de la pathologie contemporaine, relevant toutes les deux de cette impossibilité
d’inscription du manque à partir d’une place d’exception (ces formulations font écho aux écrits
de Melman et de Lebrun). Dans la clinique de la toxicomanie (et de la boulimie), le sujet a bien
fait le constat que l’objet ne peut pas le combler, tout en étant dans le déni d’en prendre acte,
ce qui fait qu’il essaie quand même et qu’il a toujours à recommencer ; l’objet de son avidité est
un objet plein, dont l’évidement n’a pas eu lieu ; si le sujet est dans la castration, le travail de la
négativité n’a pas suffisamment opéré (P. Marchal, 2012).
Des liens intéressants ont été faits entre les apports de J. Lacan, d’I. Hermann et de J. Bowlby :
« Cramponnement, attachement et complexe de sevrage. Hermann et Bowlby avec Lacan.
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L’exemple des addictions » (D. Robin, 2007).
Les alcooliques, ça ne me dit rien
Alternance : pôle du moi idéal (ivresse) et pôle de l’idéal du moi (abstinence)
Chiasme du mariage alcoolique (pos. antinomiques, combats entre 2 narc.)
C. Melman : Le discours de l’alcoolique
L’alcoolisme comme discours adressé à l’épouse
L’épouse est investie du fantasme de la jouissance illimitée de l’autre
La jubilation moïque ne peut être éprouvée que dans le regard de l’autre
Impossibilité à être père tel que le sien propre l’a été aux yeux de sa mère
L. Israël, N. Subra-Charpentier : La femme de l’alcoolique
F. Perrier : Thanatol
M. Lasselin : Avec des alcooliques, des créateurs…
J.-P. Descombey : Alcoolique, mon frère, toi
E. Oldenhove : Demain, j’arrête! C’est quand, demain?
127
Transmission de la vie psychique entre générations
« On comprend (…) à présent la portée de l’allusion à la dette inscrite dans le
terme <addiction>. Le toxicomane est à la fois surendetté - débiteur inconscient
d’un Autre qui lui impose la sujétion de la dépendance - et <désendetté>, livré à la
jouissance gratuite, convaincu qu’il est d’une dette de l’Autre à son égard, comme
l’atteste le sentiment de préjudice originaire. D’où le double jeu avec le symbolique
qui organise sa pratique, mais aussi sa <vision du monde>. Corrélativement, le
point décisif est que l’objet addictant - ce que l’on appelle <produit> - accomplit et
dissimule une opération inconsciente. »
(Assoun, 2011 : 100)
129
Transmission psychique : clinique du fantôme
W.-R. Bion : objets psychiques inconscients non transformables
D. Winnicott : vécu non vécu et toujours à revivre, crainte de l’effondrement
P. Aulagnier : fonction porte-parole, contrat narcissique
A. Green : pulsion de mort, narcissisme négatif, mère morte, série blanche
N. Abraham, M. Torok : incorporation, cryptophorie
A. Ancelin-Schützenberger : syndrome d’anniversaire
R. Kaës : transmission brute, transmission au négatif, pacte dénégatif
H. Faimberg : téléscopage des générations, identité négative, mort-vivant
M. Enriquez : confusion vie-mort, délire en héritage
J. Guyotat : mort-naissance, filiation
A. Ruffiot : appareil psychique familial
A. Eiguer : objet transgénérationnel
P. Benghozi : contenants généalogiques
N. Abraham, M. Torok (1978) : L’écorce et le noyau
Métapsychologie des clivages du moi
Introjection, élaboration psychique / introjection des pulsions, incorporation d’objet
Cryptophorie
Échec de l’introjection : processus d’inclusion dans le moi (caractère traumatique de l’évnt)
Configuration topique : crypte (modalité d’inclusion, symbole psychique brisé, clivage + déni)
Refoulement conservateur d’un secret inavouable (traumatisme non élaboré)
Honte familiale, honte d’un parent ayant valeur d’idéal du moi
Scène de jouissance et/ou de souffrance indicible (secret encrypté, deuil dénié)
Ébranlement de la crypte : fantasme d’incorporation (lors des décompensations)
Incorporations sur le mode de la représentation, de l’affect, du comportement, de l’état corporel
Fantomologie
Effets sur l’inconscient d’un sujet de la crypte d’un autre : travail du fantôme
Ce sujet symbolise alors p.r. à un autre, présent en lui sous forme d’un objet psychique interne
Configuration topique : clivage affectant l’ensemble du psychisme, forclusion
Contenus ignorés, non représentés, dont l’existence seule est pressentie
Activités fantomatiques : réincarner un objet d’amour perdu pour un parent endeuillé
Phobie sévère avec évitement de la répétition du drame originaire
130
N. Abraham, M. Torok (1978) : L’écorce et le noyau
N. Rand, C. Nachin, J.-C. Rouchy, S. Tisseron, P. Hachet
3 conjonctures intergénérationnelles (Nachin)
- Clivages du moi liés à un traumatisme personnel
- Perturbations temporaires de l’unité duelle parent-enfant (enfant de remplacement)
- Fantômes psychiques transgénérationnels
Gén. 1 : évnt indicible
crypte
dépressions, addictions…
Gén. 2 : évnt innomable fantôme G1 diff. apprentissage, tr. anxieux, phobies…
Gén. 3 : évnt impensable fantôme G2 addictions, délires, tr. psychosomatiques
Deuils pathologiques, impossibles
Psychoses, états-limites
Porteurs de crypte : impliqués directement au niveau de leur désir et idéal du moi
(!dépression suicidaire!)
Porteurs de fantôme : adulte ressentant qu’il est gêné par qch. d’étranger à sa propre vie
Archéologie du psychisme, secret de Polichinelle, extinction de lignée, mise en forme créatrice
À la génération suivante, l’existence même
d’un secret portant sur un traumatisme est ignorée
131
Symtômes non expliqués par la vie psychique propre du sujet
132
Psychothérapies
P. Hachet (1995)
Toxicomanie
essai inefficace d’autoguérison de souffrances impensables, d’une crypte et d’un fantôme
(présence généralement combinée ou articulée)
dépendance psychique à l’imago parentale endommagée que soigne le fantôme
expression d’une tentative de renoncer à la mission fantomatique, à éviter la charge qu’est le
soin comme solution agie au problème de l’ascendant
Approches motivationnelles
Thérapies cognitivo-comportementales
Psychothérapies psychanalytiques
Thérapies familiales
A.
B.
C.
conduite ordalique comme tentative d’abréaction de la crypte (identification à un mort)
et du fantôme (étranger à soi-même)
D.
crypte :
démétaphorisation et objectivation
représentation : un cimetière dans la tête
affect : peur de se retrouver vivante dans une tombe
état corporel : coma éthylique (père mort)
comportement : fugues (père incestueux absent)
fantôme :
mise en scène des éléments secrets et honteux de la vie du parent porteur de crypte
mise en acte du secret parental par le porteur de fantôme
expression d’un fantôme (non un rejet comme dans les autres cas)
133
carence de l’expression symptomatique mentale
H.S. Sullivan, F. Fromm-Reichmann, T. Lidz, L.C. Wynne, G. Bateson, J. Weakland, J. Haley, W. Fry, D.D. Jackson
N.W. Ackerman, D.A. Bloch, N. Paul, E. Auerswald, M. Bowen, S. Minuchin, C. Whitaker
Thérapies familiales intergénérationnelles
Paradoxe autoréférentiel
Résonances
Nancy :
PO :
CM :
:
Je veux que mon mari prenne soin de moi
Personne ne peut prendre soin de moi
Mon mari ne prend pas soin de moi
Bill :
PO :
CM :
:
Je veux satisfaire mon épouse
Je ne suis pas capable de satisfaire quelqu’un
Mon épouse fait tout ce qu’elle peut
pour m’empêcher de la satisfaire
Thérapeute :
CM :
Si quelqu’un s’occupe de moi,
il finira par m’abandonner
Je n’ai pas pu faire assez pour mes parents
D. Anzieu, R. Kaës, P.-C. Racamier, A. Ruffiot, A. Eiguer, E. Granjon, S. Tisseron
Sperling, Buchholz, Massing, Reich, Cierpka
Approches systémique, structurale et stratégique
-
Palo Alto : G. Bateson, J. Weakland, J. Haley, D.D. Jackson, V. Satir, P. Watzlawick, R. Fisch
Approche structurale : S. Minuchin, B. Montalvo, H.J. Aponte, M.D. Stanton, T.C. Todd, L. Onnis, E. Tilmans-Ostyn
Approche stratégique : J. Haley, C. Madanes, (G. Bateson, M. Erickson)
Milan : M. Selvini-Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin, G. Prata, S. Cirillo, A.M. Sorrentino, M. Selvini
Approche comportementale
Approche expérientielle
Pratiques de réseau (…)
Constructivisme, constructionnisme social, courant narratif
M. Bowen, I. Boszormenyi-Nagy, M. Andolfi, L. Framo, N. Paul
H. Stierlin, G. Prata, P. Benghozi, S. Hirsch, R. Neuburger, J. Miermont, P. Angel
Thérapie familiale psychanalytique
(d’après Elkaïm, 1989, 1995)
« Si tu m’aimes, ne m’aime pas »
R.S. Stuart, R.P. Liberman, G.R. Patterson, R.L. Weiss, N.S. Jacobson, I.R.H. Falloon
C. Whitaker, A.Y. Napier, T. Malone, M. Andolfi - V. Satir, J. Prud’Homme
H. Anderson, H. Goolishian, K.J. Gergen, M. White, S. De Shazer, L. Hoffman, P. Penn, G. Cecchin, L. Boscolo
F. Simon, H. Stierlin, G. Weber, A. Retzer, G. Schmidt, R. Neuburger, P. Caillé, G. Ausloos, M. Elkaïm
CM :
135
Thérapies familiales et alcoolisme
Voir e.a. Ausloos, Cassiers, Roussaux
Bateson, Bowen
Gliedman, Ewing & Fox, Cadogan
Steinglass, Berenson, Davis, Reiss, Bennett, Wolin
Wegsheider-Cruse, Cermak, Wilson-Schaef, Whitfield, Mendenhall
Neuburger
Roussaux, Hers, Derely, Faoro-Kreit
G. Schmidt
- Système alcoolique, homéostasie familiale, cycle d’alternances wet/dry
- Phases précoce, médiane, tardive
- Mécanismes régulateurs de routine, tactiques, rituels
- Alcoolisation : rite organisateur et fact. de maintien de l’homéostasie
- Résolution tardive : 4 types de familles « stables »
137
136
P. Steinglass (1980) : A life history model of the alcoholic family
134
06.06.2012
(d’après Elkaïm, 1995)
Pionniers
Dr Paul Hentgen
Famille alcoolique alcoolisée
Famille alcoolique non alcoolisée (militants AA)
Famille non alcoolique non alcoolisée
Famille non alcoolique + consommation modérée
138
Alcoolisme et répétition
Aspects institutionnels et perspectives transgénérationnelles
J.-P. Roussaux et al. (1989, 1996) :
Constellations socio-familiales des alcoolismes
1. Approches familiales systémiques et multigénérationnelles de l’alcoolisme.
- Concept d’autonomie (Stierlin)
- 3 types d’alcoolismes
1.1. Repérage conceptuel.
1.2. La typologie de J.-P. Roussaux et la clinique de l’alcoolisme désinséré.
1.3. Le processus d’autonomisation et ses dérives.
1.4. Le cas d’Antoine : rechute alcoolique et fuite sociale. La fonction du symptôme.
Type I : Alcoolisme précoce ou pseudotoxicomaniaque
Type II : Alcoolisme conjugué ou banal de l’âge adulte
Type III : Alcoolisme désinséré
2. Approche familiale psychanalytique. Alcoolisme, transmission et répétition.
- Co-alcoolisme conjugué (voir aussi Israël et Subra-Charpentier, 1972)
Connaisseur ès alcoolisme (alcoolisme dans la famille d’origine)
Conjoint dominateur (idéalisation de la relation à la mère)
Mariage dans la sollicitude (l’homme qui boit n’est qu’un enfant de plus)
Surinvestissement des activités extra-conjugales (alcoolisme caché de l’ép.)
Mariage de la dernière chance (rempl. d’un amour déçu, impossible ou mort)
2.1. Cadre conceptuel.
2.2. Les pathologies de la symbolisation et leurs dimensions transgénérationnelles.
2.3. Joseph, porteur de crypte et de fantôme : la répétition du drame familial.
(cas clinique)
PH 2010
139
Méthodes pour indications spécifiques
Programmes +/- standardisés
Borderline
Dialectic-Behavioral
Schema-Focused
Therapy (DBT) (Linehan)
Therapy (SFT) (Young)
Mentalization-Based Therapy (MBT) (Fonagy)
Transference-Focused Psychotherapy (TFP) (Kernberg)
Interpersonal
Psychotherapy (IPT) (Klerman)
Training
Kompetenztraining (SKT) (Alsleben, Hand)
Emotionaler Kompetenzen (TEK) (Berking)
Monti, P.M. et al. (1989)
Davidson, C. et al. (1999)
Uehlinger, C. (1996)
Burtscheidt, W. (2001)
Körkel, J., Schindler, C. (2003)
Altmannsberger, W. (2004)
Lippert, A. (2006)
(…)
Thérapies de groupe
Déficits sociaux
Soziales
Dépression
140
Foulkes, S.H. (1964)
Yalom, I.D. (1970)
Heigl-Evers, A. (1972)
(…)
(…)
141
Psychotraumathérapie
142
Approches thérapeutiques pour PTSD
(guidelines ISTSS, Foa et al., 2000)
PTSD / SUD Behavioral treatments (Brady, 2010)
•
•
•
•
•
•
ATRIUM (Miller & Guidry, 2001)
Seeking Safety (Najavits, 2002)
TARGET (Ford et al., 1999)
Transcend (Donovan et al., 2001)
COPE (Back et al., 2001)
SDPT (Triffleman et al., 1999)
Debriefing
Thérapie cognitivo-comportementale
PH 2009
143
Désensibilisation systématique
Exposition prolongée
Pharmacothérapie
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Thérapie de groupe
Thérapie psychodynamique
Thérapie stationnaire
Réhabilitation psychosociale
Hypnose
Thérapie familiale et conjugale
Thérapies créatives
144
Indications pour une psychothérapie stationnaire
Indications pour une psychothérapie stationnaire
Troubles graves de la personnalité, addictifs, posttraumatiques,
phobiques, paniques, obsessionnels, certains troubles
psychosomatiques p.d., comorbidité…, dont le traitement est par
moments impossible en ambulatoire par nécessité d’une prise en charge
multimodale ou continue ou en cas de chronification;
En cas de crise somatique ou psychosociale (suicidalité, exacerbation
anxieuse, dépressive ou d’un trouble psychosomatique);
En cas de nécessité d’une séparation avec un milieu pathogène;
Pour préparer une psychothérapie ambulatoire;
En cas de motivation ou de conscience morbide insuffisantes;
En tant que thérapie par intervalles ou pour réaliser une expertise.
Multimorbidité
Troubles névrotiques avec déficits sociaux importants
Patients présentant un trouble structurel de la personnalité,
entravant leur tolérance à la proximité/distance (personnalités
borderline, narcissiques, histrioniques et schizoïdes);
Patients présentant une névrose ou un trouble de la personnalité
chronifiés ou un trouble psychosomatique afin d’induire de
manière intensive une psychothérapie ambulatoire à plus long
terme;
Patients ayant tendance à la régression maligne en setting
stationnaire;
Patients aux contacts sociaux précarisés;
Patients en transition entre psychothérapie stationnaire et
ambulatoire;
Lorsqu’un séjour stationnaire n’est pas possible pour raisons
sociales (éducation des enfants…).
d’après Ott, J. et al. (2004)
Sociothérapies
2.
3.
4.
ICF (WHO, 2001)
Santé fonctionnelle
! Réhabilitation
Case Management (CM)
Ergothérapie et programmes d’entraînement social / cognitif
Social skills training
Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT)
Contingency management
Réhabilitation professionnelle
Prevocational training
Psychoéducation
Kinésithérapie / activités sportives
Logement / participation à la vie sociale
Logements encadrés, centres de consultation, centres de jour
147
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
148
Thérapies complémentaires
Somatothérapies
Psychothérapies
Sociothérapies
1.
2.
3.
4.
Somatothérapies
Psychothérapies
Sociothérapies
Thérapies centrées sur le corps
Thérapies centrées sur le corps
Thérapies centrées sur les arts
Thérapies centrées sur les arts
Thérapies centrées sur le social
Thérapies centrées sur le social
Approches multiples
Classifications multiples
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
146
! Participation à la vie sociale
Thérapies psychosociales (Becker et al., 2005)
1.
Demande de rente d’invalidité/mesures de réhabilitation
professionnelle
Évaluation sociomédicale
modifié d’après Meermann, R., Vandereycken, W.Dr
(1996)
Paul Hentgen 06.06.2012
145
Indications pour une psychothérapie en hôpital de jour
Stress familial/professionnel important
Anxiété anticipative importante
Facteurs de maintien dans le contexte habituel
Indications posées par l’instance payante
d’après Ott, J. et al. (2004)
Primaires: insuffisance des habiletés sociales de base, isolement…
Secondaires: problèmes de/au travail, de couple, repli…
Mise à distance du contexte social
Combinaison d’approches somatomédicales et
psychothérapeutiques
Combinaison de différentes approches psychothérapeutiques
149
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
150
Thérapies psychocorporelles
4.
5.
Thérapies à médiation corporelle (par le corps)
Thérapies corporelles (sur le corps)
Thérapies d’expression par le corps (Bioénergie, Feldenkrais…)
Thérapie psychomotrice
Relaxation thérapeutique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
Thérapies corporelles
1.
2.
3.
4.
5.
Training autogène
Relaxation musculaire progressive
Eutonie
Gestalt
Sophrologie
Gym douce
Relaxation psychosensorielle
Massages thérapeutiques
6.
7.
8.
9.
10.
151
1.
2.
2.
3.
3.
4.
5.
1.
(Thérapies à médiation corporelle)
1.
2.
3.
Intégrative
Concentrative
Communicationnelle
4.
5.
6.
Danse-thérapie
Bioénergie
(…)
7.
8.
9.
10.
2.
2.
1.
Ayurveda
Yoga
2.
3.
4.
5.
6.
2.
2.
3.
3.
2.
Reiki
Bols tibétains
2.
155
Arts
Art-thérapie
Thérapie à médiation artistique
Musicothérapie
1.
4.
Expressive
Art et thérapie
1.
TCM
Acupuncture
Shiatsu
Do-in
Qi gong
Tai chi chuan
Autres
1.
154
Ergothérapie
1.
Origine chinoise
1.
3.
Thérapies créatives et expressives
Origine indienne
1.
Physiothérapie
Stretching
Kinésithérapie concentrative
Relaxation thérapeutique
Massages thérapeutiques
Hydrothérapie
Kinésiologie
Danse-thérapie
(…)
153
Thérapies orientales
1.
152
1.
Thérapie sportive
Kinési- / physiothérapie
Relaxation musculaire progressive
Training autogène
Thérapie respiratoire
Hippothérapie
Feldenkrais
Eutonie
Hydrothérapie
Massages
Active
Réceptive
Danse-thérapie
156
Ergothérapie
1.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
4.
sociales
artisanales
vie journalière
loisirs
entraînement moteur, social, cognitif…
Le traitement des addictions est
complexe et multifacettaire
comme la dépendance elle-même
centrée sur l’expression
1.
3.
Thérapies
centrée sur les compétences
créativité, arts plastiques…
« Eines schickt sich nicht für alle! »
interactionnelle
préprofessionnelle
157
(Goethe)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
158
Types d’intervention par population-cible
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
(modifié d’après Wienberg, 2002, 2010)
Usage à risque
Prévention primaire
Repérage précoce
Intervention brève
Programme drink less
Consultation intensive
Prévention secondaire
Usage nocif
Prévention tertiaire
Usage
avec
dépendance
Traitement
Réhabilitation
Harm reduction
CMA
Dr Paul Hentgen
CRA
ALITA
159
160
06.06.2012
Chaîne
Réseau thérapeutique
Chaîne
thérapeutique
Entonnoir du recours aux soins
(modifié d’après Wienberg, 1992 ; Wienberg et Driessen, 2001)
Modèle interactionnel centré sur la personne
Stepped care
Person-centered care
Integrated care
Treatment matching
période de 12 mois
ICD ICD + ICF
Médecin traitant 75%
Réadaptation
Ambulatoire
D’une manière générale :
chaque 5me lit
d’hôpital général
est un lit d’addiction
Sevrage qualifié
Semi-stationnaire
Postcure
Stationnaire
Alcoolodépendants 100%
Hôpitaux généraux 24%
Consultation 11%
Désintoxication 8%
centre de consultation
spécialisé 4,7%
Réhabilitation
Réhabilitation 6%
Sevrage
Contact
Abstinents 4%
Mouvements d’entraide
Community Reinforcement
Approach
(CRA) (Meyers & Smith)
Dr Paul Hentgen
19.05.2010
Dr Paul
Hentgen
06.06.2012
Recovery Community Services
Programm
(RCSP)
(SAMHSA/CSAT)
© CTU PH 2009
161
162
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen
163
06.06.2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dr Paul Hentgen
165
06.06.2012
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
164
06.06.2012
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Dr Paul Hentgen
166
06.06.2012
167
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
168
Dr Paul Hentgen
169
06.06.2012
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
170
06.06.2012
171
06.06.2012
Dr Paul Hentgen
Dr Paul Hentgen
172
06.06.2012
173
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
174
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dr Paul Hentgen
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Dr Paul Hentgen
175
06.06.2012
176
06.06.2012
Alcool
Repérage
Questionnaires
Évaluation clinique
Examens complémentaires
CAGE / DETA
AUDIT / AUDIT-C
MAST
Alcoolémie
VGM / YGT / CDT
177
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
178
180
PH 2010
Alcool
Alcool
© PH 30.04.2009
179
© PH 30.04.2009
Alcool
Alcool
< 6 F ou < 7 H : risque faible
Complications de l’alcoolisation aiguë
Intoxications
6 – 12 F ou 7 – 12 H : usage à risque
> 13 F H : +/- dépendance à l’alcool
> 7 : 19,0% échantillon total
21,1% consommateurs actuels
H 5x > F (29,7% v/s 7,9%)
43,6% 18-20 ans
Accidents
ivresses pathologiques
ivresses convulsivantes
coma éthylique
route, travail, domestique
Violences
suicides, homicides, viols, délits
(ESA, 2009) (Pabst et al., 2010)
181
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
182
© PH 30.04.2009
Alcool
Alcool
Complications de l’alcoolisation chronique (1)
Digestives
Oesophagites, Mallory-Weiss
Gastrites, ulcères gastriques
Stéatoses, hépatites, cirrhoses
Pancréatites
VADS (!)
CHC
Côlon-rectum
Sein
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Psychiatriques
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Troubles dépressifs
Psychoses alcooliques
(hallucinose, paranoïa…)
Démence alcoolique
Encéphalopathie hépatique
HTA
Troubles du rythme
Cardiomyopathie
Mortalité
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Musculosquelettiques
185
Myopathies
Nécrose aseptique
Ostéopénie
Dupuytren
Dermatologiques, pulmonaires, endocrinologiques,
hématologiques, métaboliques, nutritionnelles, …
SAF
Cardiovasculaires
184
Alcool
Troubles cognitifs
Encéphalopathies carentielles
(Gayet-Wernicke, Korsakoff, atrophie cérébelleuse / cérébrale)
Polyneuropathies
Épilepsie alcoolique
AVC / HED / HSD
(Amblyopie, Marchiafava-Bignami, myélinolyse pontique…)
183
Alcool
Neurologiques
Cancérologiques
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
186
Alcool
Complications du sevrage alcoolique
Delirium tremens
Épilepsie de sevrage
187
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
188
PH 2010
Alcool
Alcool
Traitement biologique
Traitement biologique
Sevrage
Hydratation (>2.500 ml/j)
Vitamines B (B1 B6 B12 folates…)
Sédatifs (clométhiazole, benzodiazépines…)
Antiépileptiques (carbamazépine…)
Sevrage qualifié
Hydratation (>2.500 ml/j)
=
Vitamines B (B1 B6 B12 folates…)
Pas de
sevrage
Sédatifs (clométhiazole,
benzodiazépines…)
Antiépileptiques
• sans(carbamazépine…)
suivi psychothérapeutique
Abstinence
Sevrage
Acamprosate
Naltrexone
Disulfirame
Abstinence
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
189
• sans bilan social
Acamprosate• sans orientation de postcure
Naltrexone
Disulfiram
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Alkoholismus Spezifische Psychotherapie (ASP)
Community Reinforcement Approach (CRA)
(Brueck & Mann, 2007)
(Azrin, 1976; Miller et al., 1999; Meyers & Miller, 2001; Meyers, 2009)
Mit der Bezeichnung Alkoholismus Spezifische Psychotherapie (ASP) wurde von Brueck &
Mann (2007) eine angepasste Form der Combined Behavioral Intervention (CBI) als
manualisierte evidenzbasierte Kurzzeitbehandlung vorgelegt.
Style thérapeutique actif, direct, engagé, orientation TCC +/- MI
Die bahnbrechende Therapiestudie Project-MATCH hatte die Wirksamkeit der Motivational
Enhancement Therapy (MET) (ein auf MI aufbauender Motivationssteigerungsansatz), der
kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der 12-Step-Facilitation-Therapy (TSF) (ein auf den
12 Schritten der AA beruhender Ansatz) belegt. Die CBI wurde aus den wesentlichen
Elementen dieser drei Methoden konzipiert.
Die alkoholspezifische Psychotherapie kombiniert MI, CRA (Community Reinforcement
Approach), KVT und systematische Ermutigung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen. Sie
setzt neben individueller Motivationsarbeit und dem Erlernen von Bewältigungsstrategien auf
die Einbeziehung wichtiger unterstützender Personen (Familie), die Veränderung des
sozialen Umfelds betr. das Trinkverhalten, die Unterstützung einer etwaigen
Pharmakotherapie und die Beteiligung an Selbsthilfegruppen. Wenn nötig wird ebenfalls ein
Case-Management-Prozess eingeleitet zur Überwindung von Hindernissen bei der
Inanspruchnahme
von
Hilfsangeboten
bei
sozialen,
rechtlichen,
finanziellen,
gesundheitlichen, lebenspraktischen und ähnlichen Problemen, welche die Primärziele der
Psychotherapie - Abstinenz und Rückfallprophylaxe - gefährden könnten.
PH 2009
191
190
Analyse fonctionnelle (triggers, situations à risque)
Compte abstinence (90 jours…)
Disulfiram (Antabuse-coach)
Plan thérapeutique (échelle de satisfaction, objectifs thérapeutiques)
Skills-training (communication, résolution de problèmes, refus d’offres)
Guidance professionnelle
Coaching social / loisirs
Thérapie de couple
Prévention des rechutes
CRA + Family Training = CRAFT
Adolescence CRA = ACRA
CRA + Contingency management substances illicites
MI + Case management = MOCA
PH 2009
192
Nicotine
Chaque semaine, au Luxembourg:
Chaque année, au Luxembourg:
11 fumeurs meurent des suites du tabagisme
11 jeunes touchent leur première cigarette
entre 500 et 600 personnes meurent des suites du tabagisme,
contre 36 victimes sur nos routes en 2006
20 personnes, n'ayant jamais fumé de leur vie, meurent des
suites du tabagisme passif
Selon l’OMS, le tabagisme mondial provoque
1 décès toutes les 6,5 secondes
193
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
194
PH 2010
Nicotine
Tests de dépendance à la nicotine
Nicotine
1-4 cigarettes / jour
=
augmentation du risque
d’atteintes cardiovasculaires et cancérologiques
et de la mortalité afférente
Fagerström, STT, HONC
Risques somatiques
Mortalité
Cancers
Taux de mortalité par cancer = multiplié par 2 (4) chez le (gros) fumeur
! VADS = effet amplificateur de l’alcool
Sevrage tabagique
Affections cardiovasculaires
1ère cause de mortalité prématurée évitable dans les pays développés
1 fumeur régulier sur 2 ayant débuté à l’adolescence meurt du tabac
Risque d’infarctus du myocarde / mort subite = multiplié par 2-4
! Risque coronarien / cérébral = effet amplificateur des pilules
contraceptives
Maladies respiratoires, digestives…
Grossesse (GEU, FC, AP, RCIU…) et nouveau-né (mort subite…)
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Entretien motivationnel
Thérapie cognitivo-comportementale G / I
Traitement médicamenteux
Substituts nicotiniques
Bupropion
Varénicline
195
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
196
Médicaments
Calmants et somnifères
PH 2010
197
! Épilepsie
! Delirium
R/ BDZ CBZ
Opiacés
AINS
Paracétamol
Stimulants
Syndrome de sevrage
Analgésiques
Barbituriques
Benzodiazépines
Zopiclon / Zolpidem
Clométhiazole
Amphétamines
Xanthines (Cofféine)
Méthylphénidate
Diurétiques / Laxatifs
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
198
Substances illicites
Psycholeptiques (thymodépresseurs)
1.
1.
2.
3.
Psychoanaleptiques (psychostimulants)
2.
1.
2.
3.
4.
Cocaïne (coke, pasta, crack, free-base)
Amphétamines ([méth]amphétamine, speed, ice, glass, ya baa, crank, crystal, meth, yaaba, shabu)
Ecstasy (MDMA, MéthylèneDioxyMéthAmphét., ecsta, love pill, essence, E, EX, XTC, MDM, Adam)
Khât (cathinone)
Psychodysleptiques (hallucinogènes)
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cannabis (C. sativa, THC, herbe, marijuana, ganja, pakalolo, zamal, haschisch, shit)
Opiacés (opium, morphine, héroïne, codéine, méthadone, LAAM, buprénorphine)
Y-hydroxybutyrate (GHB), Y-butyrolactone (GBL)
199
LSD (ergot de seigle, acide lysergique, acide)
Phencyclidine (PCP, peace pill, angel-dust, ice, crystal, cyclone, T)
Peyotl (mescaline)
Datura stramonium (pomme épineuse, stramoine)
Agaricales (psilocybine, psilocine / stropharia), amanites (muscaria / pantherina)
Ayahuasca (banisteriopsis, yagé, caapi)
Kétamine (K, spécial K, vitamine K, kit kat)
Solvants organiques / poppers / nouvelles substances (BZP, mCPP…)
PH 2010
200
PH 2009
Substances illicites
Psycholeptiques (thymodépresseurs)
1.
• Drug
waves, new drugs, drug affinity
Cannabis (C. sativa, THC, herbe, marijuana, ganja, pakalolo, zamal, haschisch, shit)
Trends 2010
Opiacés (opium,
morphine,social
héroïne, codéine,
Lifestyle,
lifeworld,
milieuméthadone, LAAM, buprénorphine)
1.
2.
3.
2.
Y-hydroxybutyrate (GHB), Y-butyrolactone (GBL)
Every day doping, recreational use
(psychostimulants)
Psychoanaleptiques
Mind / brain enhancement
Cocaïne
(coke,
pasta,
crack,
free-base)
Party / sex / rape drugs
Amphétamines ([méth]amphétamine, speed, ice, glass, ya baa, crank, crystal, meth, yaaba, shabu)
Body
enhancement
Ecstasy (MDMA, MéthylèneDioxyMéthAmphét., ecsta, love pill, essence, E, EX, XTC, MDM, Adam)
1.
2.
3.
4.
3.
Khât (cathinone)
• The new culture of intoxication
Psychodysleptiques (hallucinogènes)
RGD du 20 avril 2009 modifiant le RGD du 20 mars 1974
concernant certaines substances psychotropes,
interdisant la fabrication, la détention, la vente et l’offre en vente (…)
notamment du BZP (benzylpipérazine) et des agonistes synthétiques
des récepteurs cannabinoïdes (cf SPICE)
Controlled
loss of control
LSD (ergot de seigle, acide lysergique, acide)
RGDcyclone,
du 30 septembre
Phencyclidine
(PCP, peace pill, angel-dust, ice, crystal,
T) 2010 (…) rajoute de la méphédrone
Alcohol
& Cocaine
(4-MMC ou 4-méthylmethcathinone)
1.
2.
3.
Peyotl (mescaline)
Datura stramonium (pomme épineuse, stramoine)
• Research
chemicals (Legal highs, Herbal highs)
4.
5.
Agaricales (psilocybine, psilocine / stropharia), amanites (muscaria / pantherina)
Ayahuasca (banisteriopsis,
yagé, caapi)
Mephedrone
(MéthylMéthCath.,
4-MMC, Meow Meow, M-Cat)
Kétamine (K, spécial K, vitamine K, kit kat)
MDMA -> Chlorophénylpipérazine
(mCPP)
201
6.
7.
Solvants organiques / poppers / nouvelles substances (BZP, mCPP…)
Cannabis
Cardiovasculaires (arythmies, infarctus du myocarde, AVC)
Bronchopulmonaires (BPCO, cancer du poumon)
Hépatiques (facteur de progression des fibroses)
Obstétriques (hypotrophies, effet tératogène?, ADHS chez l’enfant)
Perturbation des performances cognitives (ad 3 mois en postsevrage)
Perturbation de la maturation neuronale (déficits cognitifs induits)
Troubles psychiatriques
Ivresse cannabique, syndrome de dépersonnalisation (bad trip)
Syndrome délirant organique, effet parano, flash-back
Attaque de panique, dépression
Syndrome amotivationnel (de démotivation)
Trouble psychotique induit (psychoses cannabiques, fonctionnelles / toxiques)
Schizophrénie associée (+/- facteur de risque de schizophrénie)
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Intoxication aiguë, usage nocif, dépendance, sevrage
Effets neuropsychologiques
202
PH 2010
Cannabis
Intoxication aiguë, usage nocif, dépendance, sevrage
Conséquences somatiques
PH 2009
Cannabinoïdes
Conséquences somatiques
Traitement
des(arythmies,
douleurs
neuropathiques
Cardiovasculaires
infarctus
du myocarde, AVC)
Bronchopulmonaires (BPCO, cancer du poumon)
Perturbation des performances cognitives (ad 3 mois en postsevrage)
• Agonistes
cannabinoïdes CB1 / CB2
Hépatiques (facteur de progression des fibroses)
• Agonistes
/ CB1 périphériques
Obstétriquessélectifs
(hypotrophies,CB2
effet tératogène?,
ADHS chez l’enfant)
neuropsychologiques
• Effets
Modulateurs
du système endocannabinoïde
∆9-THC
synthétiques
Perturbationanalogues
de la maturation neuronale
(déficits cognitifs induits)
Troubles
Cannabis
médicinal (∆9-THC + Cannabidiol)
psychiatriques
Ivresse
cannabique,
syndrome
de dépersonnalisation
(bad
trip) 2010)
(voir e.a.
Rahn
& Hohmann,
2009; Selvarajah
et al., 2010;
Smith,
Syndrome délirant organique, effet parano, flash-back
Attaque demédicinal
panique, dépression
Cannabis
Syndrome amotivationnel (de démotivation)
• Bedrocan
(18% induit
THC,
<1% cannabiques,
CDB) fonctionnelles / toxiques)
Trouble psychotique
(psychoses
Schizophrénie(12%
associéeTHC,
(+/- facteur
de risque
de schizophrénie)
• Bedrobinol
<1%
CDB)
• Bediol (<6% THC, 7,5% CDB)
203
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
204
Opiacés
Opiacés
Intoxication aiguë, dépendance, sevrage
Principales causes de morbidité = risques infectieux des
usagers IV (VIH, VHB, VHC, MST, TBC, abcès, thromboses
septiques, endocardites…)
Mortalité globale = 20 x supérieure à celle de la population
générale de même âge
Principales causes de mortalité = 1. overdoses (y compris
polyconsommations et intoxications alcooliques), 2. maladies
(VIH, VHC, VHB, cancers, affections cardiorespiratoires…),
3. suicides, 4. traumatismes (accidents, agressions…)
Baisse de la mortalité en rapport avec les stratégies de
réduction des risques (substitution, seringues)
Traitement de substitution des opiacés (TSO): méthadone,
buprénorphine +/- naloxone, diamorphine (avantages
sanitaires, sociaux, économiques)
PaulB,
Hentgen
06.06.2012
205
Vaccinations (hépatite ADret
tétanos…)
© PH 30.04.2009
Cocaïne
Intoxication aiguë, dépendance, sevrage
Principales causes de morbidité = risques infectieux des
Surmortalité précoce en cas de toxicomanie:
usagers IV (VIH, VHB, VHC, MST, TBC, abcès, thromboses
50 % décèdent d’une cause non naturelle
septiques, endocardites…)
(suicides, accidents, violences)
Mortalité globale
= 20 x supérieure
à conclusif
celle de la population
ou d’overdoses
(sans élément
faveur d’un suicide, mais:
générale de mêmeenâge
cf équivalents suicidaires, conduites à risque)
Principales causes
de mortalité = 1. overdoses (y compris
polyconsommations et intoxications alcooliques), 2. maladies
(VIH, VHC, VHB, cancers, affections cardiorespiratoires…),
3. suicides,
4. traumatismes
(accidents,
agressions…)
Suboxone
® (2mg/0,5mg
/ 8mg/2mg
cp subling. buprénorphine/naloxone)
Baisse de la: mortalité
en rapport
avecmu)
lesetstratégies
Buprénorphine
agoniste opiacé
partiel (réc.
antagonistede
(réc. k / d)
réductionantagoniste
des risques
seringues)
Naloxone:
des (substitution,
récepteurs opioïdes
mu
Traitement de substitution des opiacés (TSO): méthadone,
buprénorphine +/- naloxone, diamorphine (avantages
sanitaires, sociaux, économiques)
PaulB,
Hentgen
06.06.2012
206
Vaccinations (hépatite ADret
tétanos…)
© PH 30.04.2009
Amphétamines
Cycle addictif (rush ou flash, high, binge, crash, craving)
Complications somatiques (infectieuses, cardiovasculaires,
ORL, neurologiques, gynéco-obstétriques, pulmonaires)
Complications psychiatriques (altération des fonctions
cognitives, dépressions, effet parano, état délirant)
Comorbidités psychiatriques (trouble bipolaire, troubles
anxieux, ADHS, troubles de la personnalité)
Traitement pharmacologique: pistes prometteuses
(substitution cocaïnique: modafinil, méthylphénidate, damphétamine…; immunothérapie anticocaïne…)
Contingency management, Voucher-Based Reinforcement
Therapy (VBRT), Community Reinforcement Approach (CRA)
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Métamphétamine
clinique +/- crack
binge sexuel
descente = hallucinations, impulsions suicidaires, sentiment de
persécution, hétéroagressivité…
Ecstasy ou MDMA
drogue stimulante entactogène
descente +/- cocaïne
complications aiguës = syndrome confusionnel, convulsions, bad trip,
état délirant aigu, hyperthermie, rhabdomyolyse, hépatite fulminante…
complications de l’abus / dépendance = trouble psychotique induit,
trouble de l’humeur, troubles cognitifs, flash-back, hépatite…
207
Les drogues illicites au Luxembourg
Paul
Hentgen 06.06.2012
©DrPH
30.04.2009
Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009)
• 20 décès directs et indirects des UPDs (1996-2007: 17-38 cas)
• Causes de décès indirects des UPDs (1996-2008)
38 %
22 %
15 %
11 %
7%
6%
4%
2%
Suicide
Accidents de la circulation
Complications pulmonaires / cardio-vasculaires
Intoxications indéfinies
Pharmacodépendance
Troubles hépatiques
Troubles du système immunitaire
Autres
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
38 %
22 %
15 %
11 %
7%
6%
4%
2%
209
208
Suicide
Suicide
= 1ère cause de décès indirect
Pharmacodépendance
Autres
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
210
• Prévention des urgences et réduction des décès liés aux drogues
(Plan d’action national drogues)
• Stratégies de réduction des risques
38 %
22 %
15 %
11 %
7%
6%
4%
2%
Suicide
12 décès
par overdose en 2010 (en baisse)
Rapport Relis 2011 (données 2010)
Pharmacodépendance
Autres
• Service d’urgence bas-seuil / centre d’accueil (TOXIN)
• Intégration d’une salle de consommation / d’injection supervisée
• Programme de distribution contrôlée d’héroïne (PDCH)
• Offre moyen / haut-seuil
• Traitement de substitution (méthadone / buprénorhine +/- naloxone)
• Développement de l’offre thérapeutique et postthérapeutique
• (…)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
211
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
212
• Prévention des urgences et réduction des décès liés aux drogues
Hausse
du drogues)
nombre de demandeurs de TSO
(Plan d’action
national
Nombre de contacts + structures bas-seuil : 110.000
Taux des 1ères demandes d’aide : 5,4%
• Stratégies de réduction des risques
Rapport Relis 2010 (données 2009)
• Service d’urgence bas-seuil / centre d’accueil (TOXIN)
• Intégration d’une salle de consommation / d’injection supervisée
• Programme de distribution contrôlée d’héroïne (PDCH)
• Offre moyen / haut-seuil
• Traitement de substitution (méthadone / buprénorhine +/- naloxone)
• Développement de l’offre thérapeutique et postthérapeutique
• (…)
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2009
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dr Paul Hentgen
213
214
06.06.2012
Conduites à risque du jeune
Nosographie
Épidémiologie
Typologies
Étiopathogénie
Comorbidités
Thérapies
Dispositif
Substances
Jeunes
Quatre figures anthropologiques (entremêlées)
(Le Breton, 2007)
L’ordalie
Le sacrifice
La blancheur
L’affrontement
« je est un autre…
mille autres, mais lesquels? »
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
215
216
L’ordalie
Le sacrifice
(Le Breton, 2007)
(Le Breton, 2007)
Épreuve personnelle, auto-infligée, rite privé
Jouer le tout pour le tout, au risque de se perdre
Interroger symboliquement la mort pour garantir
l’existence par le fait de survivre
Solliciter la mort comme instance anthropologique
Démarche non suicidaire, vise à relancer le sens,
à fabriquer des raisons d’être
217
Jouer la partie pour le tout
Sacrifier une part de soi pour sauver l’essentiel
Scarifications
Addictions
Anorexie
La blancheur
La blancheur
(Le Breton, 2007)
(Le Breton, 2007)
Effacement de soi dans la disparition des
contraintes d’identité
Errance
Adhésion à une secte
Défonce à travers l’alcool, la drogue, etc.,
avec recherche du coma et non plus de sensations
218
Effacement
de soi dans la disparition des
Binge drinking
contraintes
d’identité
• ESPAD (Heavy episodic drinking): > 5 verres std en 1x
• WHO: intention de s’enivrer
Errance
• NIAAA: > 0,8 ‰ (H: > 5 v std / 2 h; F: > 4 v std / 2 h)
Adhésion
à une secte
• en augmentation chez les jeunes
Défonce
à travers
l’alcool,
• 1ère ivresse:
13,9 ans
(RFA)la drogue, etc.,
• complications
médicales
/ sociales
/ chroniques
avec
recherche
du coma
et non aiguës
plus de
sensations
• motivation A (consommation sociale) / B (frustrations)
219
220
Dr Paul
Hentgen 06.06.2012
PH 2010
221
222
PH 2010
223
PH 2010
224
PH 2010
L’affrontement
(Le Breton, 2007)
Dr Paul Hentgen
Confrontation brutale aux autres à travers violences,
incivilités, délinquances
Fuite en avant en se cognant contre le monde à
défaut de limites de sens et de bonheur
225
226
06.06.2012
Suicide du jeune (OMS, pop. mondiale)
La toxicomanie
(Le Breton, 2007)
« La toxicomanie est une expérience de mort et de
renaissance, non seulement par le jeu d’une ordalie
toujours renouvelée, mais aussi à travers le passage
consenti à un univers de sens qui n’est plus celui de la
conscience ordinaire, sans être tout à fait celui de la
mort. »
« La toxicomanie est une traversée de la mort
régulièrement rejouée. »
227
2me cause de mortalité / 10-24 ans
3me cause de mortalité / 15-44 ans
Les taux de suicide sont en augmentation
chez les jeunes
Principal groupe à risque dans 1/3
des pays
> 100.000 adolescents se suicident
chaque année
228
Addictions & Suicide
1. Vulnérabilités communes (Delile, 2009)
Très forte corrélation entre toxicomanies et suicides
(Delile, 2009)
• Les facteurs de risque de toxicomanie sont également des
facteurs de risque de passage à l’acte suicidaire
- Mêmes types de psychopathologies associées (troubles
dépressifs, anxieux, de la personnalité, polyconsommations…)
1. Vulnérabilités communes
2. Renforcements croisés
- Mêmes types de problèmes familiaux (enfance…) et sociaux
(désinsertion…)
3. Communauté de sens
Augmentation synchrone de l’usage des drogues illicites et des taux de suicide de 300 %
durant les 3 dernières décennies chez les jeunes (Conwell et al., 1996)
• Vulnérabilité majeure aux addictions et aux conduites
impulsives en particulier à l’adolescence (développement des
circuits neuronaux des contrôles inhibiteurs des impulsions, de
la motivation et de la prise de décision) (recherche répétée de
récompenses immédiates, difficulté à différer les impulsions et perte d’intérêt pour le reste…)
229
Paul; Hentgen
(Goldstein & Volkow, 2002 ; Chambers et al.,Dr2003
Potenza,06.06.2012
2007)
230
2. Renforcements croisés (Delile, 2009)
3. Communauté de sens et de fonction (Delile, 2009)
• Effet direct de certaines substances (amplification émotionnelle,
induction dépressive, augmentation de l’impulsivité, levée de
l’inhibition) avec facilitation des passages à l’acte
• Certaines substances (opiacés, cannabis, alcool, BDZ) sont en
soi des facteurs de risque indépendants de TS
(Darke & Ross, 2002)
• Le nombre de classes de substances (polyconsommations)
est un prédicteur de TS plus important que toute classe
particulière
•
Toxicomanies et tentatives de suicide expriment toutes les 2 :
- une souffrance, et le sentiment douloureux de ne plus
appartenir au monde, de ne plus (vouloir) y avoir sa place
- le désir de vivre mieux, en tout cas moins mal, par l’apaisement
de la souffrance et par l’appel désespéré d’obtenir des
réaménagements affectifs au risque de sa vie: conduites
ordaliques chez les suicidants (Baechler) et les
toxicodépendants (Valleur)
(Borges et al., 2000)
231
232
233
234
« Wenn der Abt zum Glase greift,
greifen die Mönche nach dem Krug. »
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
PH 2010
Merci
Pour en savoir plus :
Références en français
Feldmann, G. (2011). Les addictions. Paris : Armand Colin (25 questions décisives).
Saïet, M. (2011). Les addictions. Paris : PUF (Que sais-je?).
Pour aller plus loin :
Références en français
Lejoyeux, M. (éd.) (2009). Addictologie. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson (Abrégé).
Reynaud, M. (éd.). (2006). Traité d’addictologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences.
Toubiana, É.-P. (dir.) (2011). Addictologie clinique. Paris : PUF (Quadrige).
Dr Paul Hentgen
06.06.2012
Dr Paul Hentgen
235
ctu
centre thérapeutique useldange
236

Addictologie

Transcription

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