TPA master 2006 - Christophe André

LE TROUBLE PANIQUE
AVEC OU SANS
AGORAPHOBIE
Docteur Christophe André
Service Hospitalo-Universitaire
Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
TROUBLE PANIQUE
Données récentes sur la clinique et la prise en charge
Plan
- Clinique du trouble panique
- Science du trouble panique
- Traitement du trouble panique
- Alliance thérapeutique dans le trouble panique
Trouble panique:
De quoi s’agit-il?
Le Trouble Panique (TPA)
• Attaques de panique (AP)
récurrentes et
inattendues
• Au moins 1 AP est suivie
de :
– Crainte persistante d’avoir
une autre AP
= anxiété anticipatoire
– Préoccupations à propos
• Des implications possibles
de l’AP
• Des conséquences de
l’AP
– Changement de
comportement
DSM IV-TR
Damoclès de Richard Westall : (1812)
L’attaque de panique (AP)
• Période bien délimitée
• de crainte
ou
• de malaise intense
• Peur de perdre le contrôle
• Survenue brutale
acmé en moins de 10 min.
• Nombreux symptômes :
au minimum 4 sur une liste de 13
DSM IV-TR
Symptômes de l’AP
1. Palpitations
2. Transpiration
3. Tremblements ou
secousses musculaires
4. Sensation de souffle
coupé ou impression
d’étouffement
5. Sensation
d’étranglement
6. Douleur ou gêne
thoracique
7. Nausée ou gêne
abdominale
8. Sensation de vertige,
d’instabilité, de tête vide, ou
impression d’évanouissement
9. Déréalisation ou
dépersonnalisation
10. Peur de perdre le contrôle de
soi
11. Peur de mourir
12. Paresthésies
(engourdissement,
picotements)
13. Frissons ou bouffées de chaleur
Fréquence des symptômes de l’AP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque
Sensation de “ souffle coupé ” ou impression d’étouffement
Sensation de vertiges, d’instabilité, de tête vide
ou impression d’évanouissement
Transpiration
Frissons ou bouffées de chaleur
Douleur ou gène thoracique
Peur de mourir
Tremblements ou secousses musculaires
Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
Paresthésies
Sensation d’étranglement
Nausées ou gène abdominale
Déréalisation ou dépersonnalisation
Servant D et al. 2000
90%
81%
70%
69%
64%
62%
60%
58%
56%
51%
51%
40%
33%
TPA & Agoraphobie
A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou
des situations


d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper
dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas
d’AP
B. Les situations sont



Évitées
Subies avec souffrance intense, des symptômes de panique
Nécessitent la présence d’un accompagnant
DSM IV-TR
TPA =
Évolution–complication « quasi naturelle » du TP
Un peu de science: les
données actuelles de la
recherche
Qui, quand, avec quoi ?
Prévalence
Evolution
Comorbidité
•
•
•
•
•
•
Femmes : 3,4 %
Hommes : 2,6 %
•
Début 20-30 ans
Alternance phases
d’aggravation et
d’accalmies
Chronicité sur 15-20
ans, puis atténuation
progressive
•
•
Dépression (x30)
Autres troubles
anxieux
Alcoolo-dépendance
(x7)
Dépendances aux
benzodiazépines
Pélissolo & Lépine (2001)
Alonso et al. (2004)
Goodwin et al. (2005)
Lépine et al. (2005)
Combien? Quels risques?
Handicap
Complications
Mortalité
•
•
•
•
•
Tentatives de
suicide 42% (sans
dépression : 17%)
•
Mortalité cardiaque
x10
•
Risque d’AVC x11
•
•
•
Parmi les cinq
troubles
psychiatriques les
plus invalidants
Handicap
professionnel
Altération de la
qualité de vie
Consommation de
soins et
d’examens
Agoraphobie
Dépression
Addictions
Lépine & Pélissolo (1999)
Alonso et al. (2004)
Goodwin et al. (2005)
Kawachi et al. (1994)
Weissman et al. (1990)
Recherches neuro-biologiques
• Facteurs génétiques ?
– Sur-risque familial bien établi (études familiales)
– Sur-risque génétique bien établi (études de jumeaux)
– Pas d’identification de gènes spécifiques actuellement
• Bases cérébrales ?
– Imagerie cérébrale difficile (claustrophobie)
– Quelques anomalies anatomiques
– Repérage de régions dysfonctionnelles dans les circuits
de la peur
Gorman et al (2000)
Pélissolo et Cohen-Salmon (2003)
Retentissement social du TPA
Coût individuel et collectif
• TPA plus invalidant que nombre de
maladies physiques chroniques (diabète,
hypertension, de maladies rhumatismales ou
cardiaques).
Ceci intervient par le biais de la détresse émotionnelle
induite.
•
•
•
•
Altération de la qualité de vie
Surconsommation de soins
Absentéisme professionnel
Réduction de la productivité au travail
Trouble Panique avec ou sans
agoraphobie
Quels choix thérapeutiques?
Quels antidépresseurs prescrire?
• Traitement doit être poursuivi 12 à 12 mois
après traitement aigu
• Molécules ayant en France l’AMM
- Citalopram (ISRS)
- Clomipramine (Tricyclique)
- Escitalopram (ISRS)
- Paroxétine (ISRS)
- Venlafaxine (ISRSNa)
APA Guidelines Watch 2006
Les TCC
• Plusieurs techniques associées
-
•
information
exposition aux sensations physiques et in vivo
thérapie cognitive
contrôle respiratoire et relaxation
Programme structuré (12 à 20 séances hebdomadaires).
• Pratique nécessite une formation
TCC
Comment ?
Pourquoi?
• Exposition
• Thérapie cognitive
Servant D. 2007
• Habituation aux
sensations physiques
• Désensibilisation
• Identification des
pensées
dysfonctionnelles et
alternatives
• Modification des
croyances erronées
Contrôle respiratoire et relaxation
• Techniques qui peuvent proposées en MG et en
psychiatrie
• Support self help (ouvrages, CD…)
• Relaxation musculaire progressive le plus
souvent proposée
• Intérêt de techniques de relaxation associant
également une approche cognitive des émotions
et des pensées anxieuses
Ost et al 1995, Calbring et al 2001
L’exposition
• Exposition aux sensation redoutées : déclencher des
sensations physiologiques activatrices de panique, pour
apprendre à les maîtriser (dyspnée et tachycardie par
l’hyperventilation, vertiges par position ou mouvement…)
. Exposition aux situations (surtout si évitement phobique) :
- Hiérarchiser les situations redoutées et évitées , choisir
la situation la moins anxiogène
- Exposition graduée en imagination (faire décrire le
scénario), in vivo ( accompagné du thérapeute), par
prescription de tâche (le patient seul)
- Aborder une autre situation
La thérapie cognitive
• Modèle de Clarck de la spirale de la panique
• Décrire les pensées automatiques et les scénarios
catastrophes associés à la panique
• Questionnement socratique pour les tester les
probabilités et les risques liés à ces scénarios
• Elaborer d’autres pensées à partir d’un tableau à
colonnes (situations –pensées automatiques - pensées
alternatives)
• Modifier les croyances anxieuses concernant la
survenue d’une attaque de panique
•
Clarck 1986
Spirale de la panique :
La peur qui fait peur!
Agent
(interne
ou
externe)
( Clark, 1986)
Perception
d’une
menace
Interprétations de
ces sensations
comme catastrophiques :
distorsions cognitives
Appréhension
Sensations corporelles :
Accélération du
rythme cardiaque
et de la respiration (hyperventilation)
COMBIEN DE PATIENTS GUÉRISSENT?
• 50% à 70% de patient « panic free » à court terme (23 mois).
• Réduction de l’anxiété globale des symptômes
dépressifs et amélioration de la qualité de vie.
• Etude naturalistique sur le long terme :
– 50% de réponse à 9 mois après arrêt du
traitement,
– rechutes à long terme assez fréquentes.
« EN SÉANCE »
Psycho-éducation
et alliance thérapeutique
avec le patient paniqueur
« Je restais là figé, impuissant,
frissonnant, conscient pour la
première fois d’avoir été frappé non
par de simples angoisses, mais par
une maladie grave… »
William Styron, Face aux ténèbres
TROIS GRANDS OBJECTIFS
LORS DES PREMIÈRES CONSULTATIONS
1) Poser les bases de l’alliance, en montrant au patient que l’on
connaît bien son trouble :
- informations sur la clinique,
- informations sur les causes.
2) Impliquer dans le traitement :
- informations sur les mécanismes,
- informations sur les médicaments.
3) Poser les bases du suivi au long cours :
- inciter à l’observance,
- rappeler les efforts personnels à accomplir.
Consacrer un temps spécifique à ces informations et leur discussion.
1) Poser les bases de l’alliance :
INFORMATIONS SUR LA CLINIQUE
DU TROUBLE PANIQUE
•
-
Les starters des malaises anxieux :
sensations physiques, émotions ou pensées (cognitions) désagréables,
situations qui génèrent ces sensations, émotions ou pensées.
•
-
Les attaques de panique:
débutantes (« début de malaise »),
avérées.
•
-
Le trouble panique :
anticipation et inquiétudes à propos des crises à venir.
•
-
L’agoraphobie :
la tentation des évitements.
Illustrer ces différents éléments
avec les propres symptômes du patient.
1) Poser les bases de l’alliance :
INFORMATIONS SUR LES CAUSES
DU TROUBLE PANIQUE
Comment expliquer au patient un modèle étiologique complexe et
polyfactoriel ? En utilisant par exemple par le modèle bio-psychosocial…
« Bio » : une vulnérabilité organique ? (par ex. de légers
dysfonctionnements de l’oreille interne…)
« Psycho » : une hyperpersensibilité émotionnelle ? (par ex. la « peur de la
peur ») et/ou intéroceptive ? (la notion de « phobie intéroceptive » avec
réactivité immédiate par ex. à la tachycardie ou aux sensations
vertigineuses)
« Social » : rôle des événements de vie précipitants ? (stresseurs dans
l’année qui a précédé la première attaque) ou chronicisants ? (conflit
conjugal)
Rappeler au patient qu’il est nécessaire d’intervenir
sur les trois familles de causes.
2) Impliquer dans le traitement :
INFORMATIONS SUR LES MÉCANISMES
DU TROUBLE PANIQUE
•
L’amplification des sensations physiologiques par la spirale
panique (cf. schéma, à présenter et commenter avec le patient).
•
Les évitements (situationnels et subtils).
•
Le conditionnement à partir des premières attaques (« fausses
alarmes »)
•
Le rôle chronicisant des évitements.
•
L’aggravation des symptômes par la fatigue, le stress, les
conflits, etc.
Rappeler l’importance de travailler sur ces facteurs de maintien
du trouble et pas seulement sur la recherche des causes.
ÉVITEMENTS SUBTILS
DANS LE TROUBLE PANIQUE
•
Modifications du style de vie au quotidien : choix des
horaires (courses aux heures creuses), des trajets
(routes où l’on peut s’arrêter), des lieux (sièges en bout
de rangée au cinéma), etc.
•
Comportements de réassurance : médicaments dans la
poche, téléphone portable, présence de tiers…
•
Distraction : lecture, musique, discussion…
Le patient n’en a pas toujours une conscience claire :
les lui faire repérer et lister. Et commencer à lui expliquer
qu’il va falloir peu à peu y renoncer…
2) Impliquer dans le traitement :
INFORMATIONS SUR LES MÉDICAMENTS
DU TROUBLE PANIQUE
Familles de médicaments : IRS, BZD.
Nécessité d’une attitude active du patient (« les
médicaments ne guérissent pas à eux seuls, mais vous
aident à vous guérir »).
Aborder les éventuels effets indésirables, et la marche à
suivre en cas de survenue (les patients paniqueurs sont
très sensibles à ces effets).
Éviter les prescriptions « orphelines », en proposant au
minimum des conseils sur efforts à conduire au
quotidien par le patient, et à chaque fois que possible,
une psychothérapie.
3) Poser les bases du suivi au long cours :
INCITER À L’OBSERVANCE
Clarifier le rôle des médicaments : soulager dans l’immédiat, puis
aider ensuite, sur la durée, à « cicatriser » psychologiquement
et à « reconquérir le territoire ».
Insister sur la nécessité d’une bonne observance.
Parler de la possibilité de « retours de la peur », après
l’amélioration initiale.
Souligner que c’est normal, en proposant des comparaisons à
propos de la vulnérabilité : cf. les lombalgies récidivantes…
Rappeler qu’en comprenant et acceptant ces « retours de peur »,
et en y faisant face (consulter, reprendre efforts d’hygiène de
vie…), ils sont alors surmontables.
3) Poser les bases du suivi au long cours :
EFFORTS PERSONNELS À ACCOMPLIR
PAR LE PATIENT
•
•
•
•
•
Supprimer ou diminuer café, tabac et excitants.
Exercice physique.
Limitation de l’impact du stress quotidien (voir
psychothérapies).
Bibliothérapie.
Associations de patients (Mediagora).
S’impliquer dans ces conseils, consacrer du
temps à les planifier dans le quotidien du
patient (où, quand, comment ?). Les présenter
comme des facteurs favorisant le maintien des
résultats thérapeutiques.
Diapo à mettre en BU
QUELQUES RECOMMANDATIONS DE LECTURE
SUR LE TROUBLE PANIQUE
(* = livres d’aide pour patients)
* André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob 2005.
* Émery JL. Surmontez vos peurs. Odile Jacob 2000.
Orlemans H et Van den Bergh O. Phobies intéroceptives et
phobies des maladies. PUF 1997.
* Peyré F. Faire face au paniques, Faire face à l’agoraphobie.
Retz 2002 et 2006.
Servant D. Attaques de panique et agoraphobie. Masson 2001.