Fiche Renouvellement

Fédération Ivoirienne de Football
DEMANDE DE LICENCE
RENOUVELLEMENT
Dossier traité par :………………………………………
Joueur
Numéro
Nom
Prénoms
N°CNI
Remplir en cas de contrat
Contrat (Durée | Période)
……………….an(s) Du …….…….….…..Au……….…..…….
Club
Nom (complet)
Adresse postale
Téléphone
Signature et cachet
Du Secrétaire du club
Pièces à joindre :
Une copie de la licence
1 Copie du contrat (Pour les joueurs sous contrat)
1 copie de la CNI pour les plus de 20 ans
Regrouper les pièces jointes à l’aide de trombones.
Partie à remplir par la fédération
Date
Par
Réception de la demande
Contrôle de la demande
Numéro de la licence
Production de la licence
Remise de la licence au club
Réception de la licence par le club
Nom et prénoms…….. …………………………………………………
Date …………………
Signature…………………………………………
Imprimé spécifique DCQ - Saison 2007
1Photo
d’identité à coller
obligatoirement
Signature du joueur