MAIRIE PUGET

DEMANDE DE DEROGATION DE TONNAGE
A compléter même pour un tonnage supérieur à 19 tonnes en desserte locale.
Toute demande doit parvenir 5 jours ouvrés minimum avant la date de démarrage de validation de la dérogation
DEMANDEUR
 Particulier
-
 Entreprise
 Autre :……………………….
Nom et adresse du demandeur:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Tel :
Fax :
Courriel (pour l’envoie de la dérogation) :
DEROGATION ET ENTREPRISES BENEFICIAIRES
Dérogation demandée : …………………………………………………………
Dénominations des entreprises : …………………………………………………………….
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LOCALISATION DU CHANTIER
-
Adresse des travaux :………………….........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
N° de parcelle :…………………...................................................................................................................
PERIODE DE DEROGATION
Date de début :…. /…… / ……à…….h………
Date :
Date de fin……/……/…….à………h……….
Signature du demandeur :
NOMBRES DE CAMIONS :
………………………………………………………………………………...
NUMEROS D’IMMATRICULATION DES CAMIONS :
..............................................................................................................................................................................
ITINERAIRE EMPRUNTE :
…………………………………………………………………………………………………………………
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Vous pouvez envoyer votre demande à l’une des adresses suivantes :
Hôtel de ville – 368 rue de la Libération –-83390 PUGET-VILLE –
Par mail : [email protected]
Fax : 04 94 13 82 01
Pour tous renseignements : 04 94 13 82 19