Rapport Orthophonie rééducation du langage

Transcription

ORTHOPHONIE
RÉÉDUCATION DE LA VOIX,
DU LANGAGE ET DE LA PAROLE
–
–
– Rééducation du langage dans les aphasies
Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes
neurologiques
Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de
maladies neurodégénératives
DÉCEMBRE 2007
Service évaluation des actes professionnels
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http ://www.has-sante.fr
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Actes d’orthophonie
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Haute Autorité de Santé
Service communication
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 HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ – 2007
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/décembre 2007
-2-
L’ÉQUIPE
Ce dossier a été réalisé par :
Le Dr Julie BIGA, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels.
La recherche documentaire a été effectuée par Emmanuelle BLONDET,
documentaliste, avec l’aide de Renée CARDOSO sous la direction de Frédérique
PAGÈS.
L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Félix
MULLER et Louise TUIL.
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Pour tout contact au sujet ce dossier :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : [email protected]
Service évaluation des actes professionnels
Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN
Adjoint au chef de service, Dr Denis-Jean DAVID, docteur ès sciences
-3-
TABLE DES MATIÈRES
L’ÉQUIPE .................................................................................................................................. 3
TABLE DES MATIÈRES............................................................................................................ 4
GLOSSAIRE .............................................................................................................................. 7
SYNTHÈSE................................................................................................................................ 9
INTRODUCTION...................................................................................................................... 13
CONTEXTE.............................................................................................................................. 14
I.
PRINCIPALES PATHOLOGIES CONCERNÉES ........................................................... 14
I.1.
ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC) ......................................................................... 14
I.1.1. Définition et symptômes de l’AVC .......................................................................... 14
I.1.2. Épidémiologie de l’AVC.......................................................................................... 15
I.1.3. Troubles du langage consécutifs à l’AVC ............................................................... 15
I.1.4. Rééducation des troubles du langage dans le cadre de l’AVC ............................... 16
I.2.
TRAUMATISME CRÂNIO-CÉRÉBRAL ..................................................................................... 16
I.2.1. Épidémiologie du traumatisme crânio-cérébral....................................................... 16
I.2.2. Troubles du langage consécutifs au traumatisme crânio-cérébral .......................... 16
I.2.3. Rééducation des troubles du langage dans le cadre du traumatisme crâniocérébral.................................................................................................................. 17
I.3.
MALADIE DE PARKINSON ................................................................................................... 17
I.3.1. Épidémiologie de la maladie de Parkinson ............................................................. 17
I.3.2. Troubles de la parole, du langage et de la communication consécutifs à la
maladie de Parkinson............................................................................................. 17
I.3.3. Rééducation des troubles de la parole, du langage et de la communication
parkinsonniens ....................................................................................................... 17
I.4.
MALADIE D’ALZHEIMER ..................................................................................................... 18
I.4.1. Pathologie .............................................................................................................. 18
I.4.2. Épidémiologie de la maladie d’Alzheimer ............................................................... 18
maladie d’Alzheimer............................................................................................... 18
I.4.4. Rééducation du langage dans le cadre de la maladie d’Alzheimer ......................... 19
I.5.
SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE............................................................................. 20
I.5.1. Épidémiologie de la maladie................................................................................... 20
sclérose latérale amyotrophique............................................................................. 20
I.5.3. Rééducation des troubles de la parole, du langage et de la communication
dans le cadre de la sclérose latérale amyotrophique .............................................. 21
I.6.
SCLÉROSE EN PLAQUES .................................................................................................... 21
-4-
I.6.1. Pathologie et épidémiologie ................................................................................... 21
I.6.2. Rééducation des troubles du langage dans le cadre de la sclérose en
plaques .................................................................................................................. 21
II.
DESCRIPTION TECHNIQUE.......................................................................................... 21
II.1. DESCRIPTION DE LA RÉÉDUCATION DU LANGAGE DANS LE CONTEXTE DE L’AVC .................. 21
II.2. DESCRIPTION DE LA RÉÉDUCATION DES TROUBLES DU LANGAGE PARKINSONIENS ................ 23
II.3. DESCRIPTION DE LA RÉÉDUCATION DE LES TROUBLES DU LANGAGE DE LA MALADIE
D’ALZHEIMER ................................................................................................................... 24
II.4. DESCRIPTION DE LA RÉÉDUCATION DES TROUBLES DU LANGAGE DE LA SLA ....................... 24
II.5. TECHNIQUES ALTERNATIVES ............................................................................................. 25
III.
CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE ............................. 25
III.1. PARCOURS DU PATIENT (SOURCE : NGAP) ........................................................................ 25
III.2. AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE ....................................................................................... 26
IV.
IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES .............................. 26
ÉVALUATION .......................................................................................................................... 27
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ..................................... 27
I.1.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE ............................................................................................. 27
I.1.1. Sources d’informations........................................................................................... 27
I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche ..................................................................... 27
Recommandations ........................................................................................................ 28
I.2.
INTENSITÉ DES SÉANCES D’ORTHOPHONIE............................................................. 28
I.3.
CRITÈRES DE SÉLECTION DES ARTICLES............................................................................. 28
I.4.
LITTÉRATURE ANALYSÉE ................................................................................................... 29
I.5.
RÉSULTATS : DURÉE ET FRÉQUENCE DE LA SÉANCE DE RÉÉDUCATION ................................ 30
I.5.1. Aphasie post-AVC.................................................................................................. 30
I.5.2. Troubles de la parole, du langage, de la communication parkinsoniens ................. 31
I.6.
SÉCURITÉ, COMPLICATIONS DE L’ACTE............................................................................... 33
I.7.
PLACE DE L’ACTE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ..................................................... 33
I.8.
CONDITIONS DE RÉALISATION ............................................................................................ 33
I.9.
IMPACT EN SANTÉ PUBLIQUE ............................................................................................. 34
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL .......................................................................... 35
II.1. RÉÉDUCATION DU LANGAGE DANS LES APHASIES ............................................................... 35
II.1.1. Indications.............................................................................................................. 35
II.1.2. Contenu d’une séance ........................................................................................... 36
II.1.3. Intensité des séances............................................................................................. 36
II.1.4. Place dans la stratégie de prise en charge............................................................. 36
II.1.5. Critères de jugement de l’efficacité et critères d’arrêt ............................................. 36
II.1.6. Conditions de réalisation ........................................................................................ 37
-5-
II.2. RÉÉDUCATION DES TROUBLES DU LANGAGE NON APHASIQUES DANS LE CADRE
D’AUTRES ATTEINTES NEUROLOGIQUES.............................................................................. 38
II.2.1. Indications.............................................................................................................. 38
II.2.5. Critères de jugement de l’efficacité et critères d’arrêt ............................................. 39
II.3. MAINTIEN ET ADAPTATION DES FONCTIONS DE COMMUNICATION CHEZ LES PERSONNES
ATTEINTES DE MALADIES NEURODÉGÉNÉRATIVES ............................................................... 39
II.3.1. Indications.............................................................................................................. 39
II.3.5. Critères d’arrêt ....................................................................................................... 40
III.
ESTIMATION DE LA POPULATION-CIBLE................................................................... 41
CONCLUSION ......................................................................................................................... 42
ANNEXES................................................................................................................................ 44
I.
MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE
ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS ................................................................... 44
I.1.
ANALYSE DES DONNÉES IDENTIFIÉES DANS LA LITTÉRATURE ............................................... 44
I.2.
POSITION DE PROFESSIONNELS RÉUNIS DANS UN GROUPE DE TRAVAIL ................................ 45
II.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ......................................................................... 46
III.
ACTES EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ........... 46
IV.
DÉCLARATIONS D’INTÉRÊT ........................................................................................ 46
RÉFÉRENCES......................................................................................................................... 47
-6-
GLOSSAIRE
Acalculie : Trouble du calcul consécutif à une lésion cérébrale focale.
Agraphie : Désorganisation de l’expression écrite due à des lésions cérébrales, à l’exclusion
des troubles de la réalisation graphique liés à une atteinte de la voie motrice principale des
systèmes de contrôle du mouvement (cérébelleux et strié essentiellement).
Alexie : Trouble acquis correspondant à l’incapacité de comprendre les mots écrits,
engendré par une lésion cérébrale focalisée.
Anarthrie : Abolition de l’articulation.
Anosognosie : Non-reconnaissance des déficits par le patient.
Aphasie : Trouble du langage acquis, consécutif le plus souvent à une lésion cérébrale
focale de l’hémisphère dominant. Les perturbations concernent à la fois les versants
expressif et réceptif du langage, soit les capacités de parler, de comprendre, d’écrire et de
lire. Elles sont le plus souvent dues à des lésions sises dans l’hémisphère dominant, et
englobant en premier lieu le cortex périsylvien, mais également les structures sous-corticales
(le thalamus, les ganglions de la base) de l’hémisphère dominant.
Apraxie constructive : Trouble acquis de la capacité à dessiner en l’absence de troubles
moteurs et sensitifs consécutifs à une lésion cérébrale.
Apraxie gestuelle : Trouble acquis de la réalisation du geste en l’absence de troubles
moteurs et sensitifs.
Apraxie idéatoire : Trouble acquis de la représentation d’une action en l’absence de
troubles moteurs et sensitifs consécutivement à une lésion hémisphérique.
Apraxie idéomotrice : Trouble acquis de la réalisation des gestes simples isolés ou de
certains fragments d’une séquence gestuelle réalisée sur imitation ou sur ordre en l’absence
de troubles moteurs et sensitifs consécutivement à une lésion hémisphérique.
Apraxie de la parole : Trouble de la programmation motrice de la parole consécutif à une
lésion cérébrale focale.
Ataxie : Incoordination des mouvements volontaires, avec conservation de la force
musculaire.
Dysarthrie : Trouble de la réalisation motrice de la parole lié à un mauvais fonctionnement
des groupes musculaires responsables de la production de la parole, par atteinte le plus
souvent bilatérale des structures nerveuses sous-corticales qui participent à l’activité des
organes phono-articulatoires.
Dysphagie : Trouble de la mastication et de la déglutition des liquides et/ou des solides.
Dysprosodie : Altération du timbre et de l’intonation vocale pouvant conduire à un pseudoaccent étranger.
-7-
Hémianopsie latérale homonyme : Déficit visuel bilatéral dans l’hémichamp controlatéral à
la lésion.
Locked-in syndrom : Paralysie de la commande motrice correspondant anatomiquement à
une lésion, le plus souvent d’origine ischémique, de la partie inférieure du pont (région
intermédiaire du tronc cérébral) et empêchant toute communication par la parole ou par le
geste, tout en conservant intactes les fonctions cognitives.
Manœuvre de déglutition supraglottique : Manœuvre de protection volontaire des voies
aériennes consistant à demander au patient d’inspirer, de bloquer sa respiration, d’avaler,
puis de souffler ou tousser. L’objectif de cette manœuvre est d’autoriser une alimentation
orale malgré la présence de fausses routes discrètes. Une variante, la déglutition suprasusglottique ajoute la consigne d’appuyer au niveau du ventre comme pour pousser avant
d’avaler.
Stéréotypie : Émission de la même syllabe ou mot qui survient de manière incoercible dès
que le patient veut prendre la parole.
-8-
SYNTHÈSE
INTRODUCTION
Les 3 actes d’orthophonie à évaluer, à la demande de l’Uncam (Union nationale des caisses
d’assurance maladie) sont :
A. Rééducation du langage dans les aphasies ;
B. Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes
neurologiques ;
C. Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de
maladies neurodégénératives.
Les 3 actes d’orthophonie à évaluer sont inscrits à la NGAP, et l’objet de l’évaluation est de
définir la durée et la fréquence des séances.
CONTEXTE
Ces actes d’orthophonie sont indiqués dans les pathologies principales suivantes :
Libellé A : l’accident vasculaire cérébral (AVC), le traumatisme crânio-cérébral, le processus
expansif intracérébral, l’encéphalite, les anoxies cérébrales, les aphasies dégénératives ;
Libellé B : l’AVC, le traumatisme crânio-cérébral, l’anoxie, l’épilepsie, le processus expansif
intracérébral, l’encéphalite, les maladies neurodégénératives, la sclérose en plaques (SEP) ;
Libellé C : la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson et maladies apparentées, la
sclérose latérale amyotrophique (SLA).
À la phase initiale de l’AVC, l’objectif des séances d’orthophonie est de faciliter la
communication par tous les moyens adaptés, aider à la démutisation, prévenir l’installation
de stéréotypies et aider le patient à gérer son angoisse face à ses troubles du langage. Les
méthodes de rééducation sont particulièrement nombreuses, et diffèrent selon l’approche
théorique lésionnelle sous-jacente.
Les principes de la prise en charge du patient parkinsonien reposent sur la mise en jeu du
contrôle volontaire pour pallier la défaillance du contrôle automatique du langage. Différentes
techniques de rééducation sont proposées, à la fois respiratoires et laryngées notamment.
La méthode LSVT (Lee-Silverman Voice Treatment), reposant sur ce principe, en est un
standard.
Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer, la réadaptation comporte une thérapie PACE
(Promoting Aphasics Communicative Effectiveness) et des aides techniques (calendrier,
carnet-mémoire). La thérapie PACE est basée sur les principes de la situation de dialogue :
apport d’informations nouvelles, alternance des rôles et caractère multimodal de la
communication.
Pour les patients atteints de SLA, l’orthophoniste aura le souci de préserver une
communication, même la plus réduite, jusqu’au stade ultime de la maladie. Les objectifs de
la rééducation orthophonique visent d’une part à maintenir une communication verbale
compréhensible, en axant les exercices sur la coordination pneumophonique et le souffle, les
mouvements linguaux et labiaux, les exercices articulatoires. D’autre part, elle contribue à la
mise en place des différentes techniques de communication alternative permettant de
conserver une possibilité de communication avec leur environnement chez des patients, dont
les capacités motrices et verbales sont totalement déficientes.
La consultation des nomenclatures américaines (CPT 2007), australiennes (MBS 2007),
québécoises (2007) n’a pas permis de retrouver l’équivalent des libellés décrivant cette
-9-
activité à l’étranger. Seule la consultation de la nomenclature belge (2007) a permis de
retrouver un libellé approchant, décrivant une séance d’orthophonie générique.
ÉVALUATION
MÉTHODE
La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels
est fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis
dans un groupe de travail.
Une recherche documentaire sur la période 1990-2007 a été effectuée par interrogation des
principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library,
National guideline clearinghouse et HTA Database). La BDSP (Banque de données de santé
publique) et le site de l’UNADREO (L’Union nationale pour le développement de la recherche
et de l’évaluation en orthophonie) ont été consultés. Les autres sources étaient le Coridys
(Coordination des intervenants auprès des personnes souffrant de dysfonctionnements
neuropsychologiques), la Fédération nationale des aphasiques de France, Avenir dysphasie
France, la Fédération nationale des orthophonistes, le Réseau orthophonistes.fr, les sites
Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
Publications étudiées
Compte tenu du peu de nombre de publications et de leur faible niveau de preuve, toutes les
études ont été sélectionnées, lorsqu’étaient mentionnés la durée et/ou le nombre des
séances d’orthophonie. Il existe une grande variabilité de méthodes de rééducation
orthophonique (pas de standard), induisant une large variété de critères de jugement.
Les publications retenues pour la définition de l’intensité des séances d’orthophonie (durée
et fréquence) ont été :
•
Pour l’aphasie : 3 recommandations, 1 revue systématique, 1 série de cas.
•
Pour les troubles du langage, de la parole et de la communication
parkinsoniens : 1 conférence de consensus et 2 séries de cas.
Aucune publication n’a été retrouvée sur l’intensité des séances d’orthophonie dans les
autres situations décrites par les libellés.
Les publications retenues pour la définition de la place dans la stratégie de prise en charge
de la rééducation du langage, dans le cadre de l’aphasie ont été : 3 recommandations et 1
revue générale.
Intensité des séances
Les données retrouvées dans la littérature ne permettent pas de statuer sur l’intensité des
séances d’orthophonie chez le patient aphasique post-AVC. La tendance est cependant en
faveur de séances de 1/2 heure à 1 heure et régulières.
L’orthophoniste doit tenir compte de la fatigabilité du patient due aux examens ou
événements qui ont précédé la séance, et proposer des séances courtes mais fréquentes,
dans le cadre de l’aphasie.
Dans le cas des patients parkinsoniens, la tendance est en faveur d’une durée de 45
minutes à 1 heure à raison de 3 à 4 séances par semaine pendant 4 semaines, bien que le
faible niveau de preuve des études sélectionnées ne permette pas de conclure formellement.
Dans les autres indications, l’analyse de la littérature n’a pas permis de conclure sur
l’intensité des séances, du fait de l’absence de données.
- 10 -
Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique
Dans les situations cliniques décrites par ces libellés, il n’y a pas de traitement alternatif à
l’orthophonie ; le moment idéal pour débuter la rééducation orthophonique est controversé
selon les études.
Conditions de réalisation
Dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il n’existe pas une méthode univoque de
rééducation qui puisse être préconisée de façon générale dans l’aphasie post-AVC. Le début
optimal de la rééducation est controversé selon les études. Dans les autres indications,
l’analyse de la littérature scientifique ne permet de conclure sur ce point.
Impact sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de santé
publique
Aucune donnée n’a été retrouvée sur ce point.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail (GT) était constitué de 11 professionnels multidisciplinaires
(7 orthophonistes, 2 médecins de médecine physique et réadaptation, 1 ORL phoniatre,
1 neurologue).
Une séance-type d’orthophonie permet une prise en charge du patient ainsi que de son
entourage. Cette séance comprend :
- une évaluation préalable ;
- une rééducation, une réadaptation et un soutien psychologique du patient ;
- une prise en charge de l’entourage : information et guidance.
Un état violent, un patient non coopérant constituent des contre-indications à la conduite
d’une séance, bien que ces états soient souvent transitoires.
A. « Rééducation du langage dans les aphasies, par séance »
Le GT a rappelé les indications de ces séances comme suit : AVC, traumatisme crâniocérébral, processus expansif intracérébral, encéphalite, aphasies dégénératives, anoxies
cérébrales.
Durée : Chez les patients aphasiques, un temps de 45 minutes par séance paraît le plus
adapté en raison de tous les aspects à aborder, entre autres, le travail sur le langage oral et
écrit, le versant compréhension/expression, les praxies bucco-faciales, voire les gnosies
pour certains patients.
Cependant, certains patients fatigués, du fait de leur âge, d’un AVC très récent ou non
consolidé, présentant des hémiplégies importantes ne permettant pas le maintien assis,
montrant une altération de l’état général, ou de l’état cardio-respiratoire, patients plus ou
moins compliants, ayant un état dépressif réactionnel, etc. ne peuvent tolérer une durée de
45 minutes. Pour ces patients, il vaut mieux des séances plus brèves et répétées.
Fréquence : le rythme des séances est intensif en début de rééducation, soit plusieurs
séances par semaine. Cinq séances par semaine, en début de traitement paraît optimal. Le
GT n’a pu décrire une fréquence type de séance.
Selon les membres du GT, il n’existe pas d’alternative thérapeutique.
Le moment de début du traitement orthophonique n’est pas consensuel pour le GT. Ce
dernier précise qu’aucune étude ne précise le moment optimal de prise en charge
orthophonique.
Les objectifs dépendent du type de troubles, de l’étiologie et des demandes du patient.
- 11 -
B. « Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres
atteintes neurologiques, par séance »
Selon les membres du GT, les affections concernées par ce libellé sont difficiles à cerner,
puisque la formulation comprend à la fois un symptôme et des étiologies diverses.
Il s’agit des troubles du langage et de la communication consécutifs à des
dysfonctionnements cognitifs « autres que linguistiques » : atteintes des systèmes de
mémoire, syndromes dysexécutifs, troubles attentionnels, troubles hémisphériques droits,
troubles gnosiques.
Les étiologies sont constituées des AVC, traumatisme crânio-cérébral, anoxie, épilepsie,
processus expansif intracérébral, encéphalite, SEP, maladies neurodégénératives en début
d’évolution.
Les mêmes observations, rapportées pour l’aphasie quant à la durée et la fréquence
s’appliquent également à cet acte. Selon le GT, la standardisation des séances est
impossible, car le type de séance dépend des troubles et non de l’étiologie du trouble. Les
outils utilisés doivent être adaptés non seulement au patient, mais aussi à son contexte
personnel, familial, professionnel et social.
Le GT suggère la formulation suivante, suivant la nomenclature actuelle : 45 minutes
comprenant le travail avec le patient, la préparation de la séance et la discussion avec
l’entourage et la guidance.
C. « Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes
atteintes de maladies neurodégénératives, par séance »
Les membres du GT ont défini les indications comme suit : maladie d’Alzheimer, autres
démences, syndromes parkinsoniens, SLA.
Selon les membres du GT, de façon similaire aux libellés précédents, il est impossible de
standardiser le contenu d’une séance, et en conséquence, de même pour la durée et la
fréquence.
Dans le cadre de la SLA, le travail est axé sur la voix, la parole et la déglutition.
Dans le cadre des démences (Alzheimer ou apparentées, Parkinson, autres), il conviendra
de s’appuyer essentiellement sur les compétences résiduelles.
Pour les démences, la durée moyenne serait de 45 minutes globalement, comprenant prise
en charge individuelle, travail avec l’entourage familial et/ou soignant, préparation de la
séance, à raison de 2 à 3 séances par semaine.
Pour la SLA, les patients ne tolérant pas cette durée, pour des raisons de fatigabilité,
pourraient bénéficier d’un face à face plus court d’une durée de 20 à 30 minutes, complété
par l’accompagnement et la guidance de l’entourage.
POPULATION-CIBLE
Pour le libellé : « rééducation du langage dans les aphasies, par séance », la populationcible est estimée à environ 100 000 patients. Il est impossible de définir la population-cible
couverte par les 2 autres actes, compte tenu de l’imprécision des libellés.
CONCLUSION
L’analyse critique de la littérature et la position du groupe de travail ne permettent pas de
répondre fermement quant à la durée et la fréquence des séances d’orthophonie, à partir
des libellés transmis par l’Uncam.
Une difficulté pour répondre à la question réside dans la rédaction des libellés. Les libellés A
et B sont chacun partiellement gigognes avec le libellé C, le libellé B fait référence à des
pathologies imprécises et il conviendrait de définir le sens respectif des termes
« rééducation » des libellés A et B et « maintien et adaptation » du libellé C.
Une approche plus complète devrait être précédée de la levée des ambiguïtés d'écriture de
ces libellés.
- 12 -
INTRODUCTION
Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue le Service
attendu des actes professionnels, puis rend un avis quant aux conditions d’inscription
ou à la radiation de ces actes sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la
sécurité sociale (c’est-à-dire la liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie).
L’avis de la HAS est notamment transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance
maladie (UNCAM) qui prend la décision d’inscrire, de modifier les conditions
d’inscription ou de radier les actes.
L’évaluation du Service attendu de l’acte prend en compte l’intérêt thérapeutique de
l’acte et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt thérapeutique, sont
considérées l’efficacité, la sécurité et la place de l’acte dans la stratégie thérapeutique.
L’intérêt de santé publique est évalué en termes d’impact sur la santé de la population
(mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert eu égard à la
gravité de la pathologie), d’impact sur le système de soins, et d’impact sur les
programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d’évaluation du
Service attendu de l’acte sont définis dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité
sociale.
Selon ce même article, l’avis de la HAS doit préciser les conditions de réalisation des
actes (l'appréciation des modalités de mise en œuvre et des exigences de qualité et de
sécurité).
Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation de 3 actes d’orthophonie. Les actes dont
l’évaluation a été demandée par l’Uncam sont :
A – la rééducation du langage dans les aphasies, par séance ;
B – la rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres
atteintes neurologiques, par séance ;
C – le maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes
atteintes de maladies neurodégénératives, par séance.
L’Uncam souhaite avoir des précisions sur la durée et la fréquence de ces actes.
- 13 -
CONTEXTE
L’objet de cette évaluation est de définir la durée et la fréquence de 3 actes
d’orthophonie, qui sont actuellement inscrits à la Nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP).
Ces actes sont proposés dans la prise en charge multidisciplinaire de plusieurs
pathologies neurologiques, pour traiter les troubles du langage associés.
I.
PRINCIPALES PATHOLOGIES CONCERNÉES
Le libellé A concerne principalement l’accident vasculaire cérébral (AVC), le
traumatisme crânio-cérébral, le processus expansif intracérébral, l’encéphalite, les
anoxies cérébrales, les aphasies dégénératives, la sclérose en plaques (SEP).
Le libellé B concerne principalement l’AVC, le traumatisme crânio-cérébral, l’anoxie,
l’épilepsie, le processus expansif intracérébral, l’encéphalite, les maladies
neurodégénératives, la SEP.
Le libellé C concerne la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson et maladies
apparentées, la sclérose latérale amyotrophique (SLA).
Sont présentées ici les 6 principales pathologies.
I.1.
I.1.1.
Accident vasculaire cérébral
Définition et symptômes de l’AVC
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’AVC comme un syndrome clinique
caractérisé par une perte focale de fonction cérébrale ou oculaire, d’installation brutale.
L’AVC implique d’une part une lésion (ou au minimum un dysfonctionnement) du
parenchyme cérébral responsable d’un déficit, et d’autre part, une lésion vasculaire
sous-jacente.
La lésion parenchymateuse peut être :
• ischémique : liée à une réduction focale de l’apport sanguin. En fonction de la durée
de l’ischémie, les perturbations du métabolisme neuronal peuvent être transitoires
(accident ischémique transitoire) ou aboutir à la destruction cellulaire (accident
ischémique constitué ou infarctus cérébral). Ces accidents ischémiques représentent
80 % des AVC.
• hémorragique : liée à la présence de sang soit dans le parenchyme cérébral
(hémorragie intracérébrale), soit dans les espaces sous-arachnoïdiens (hémorragie
méningée). Les accidents hémorragiques représentent 20 % des AVC, dont 5 % pour
les hémorragies méningées.
La lésion vasculaire, cause de l’AVC, doit être recherchée pour adapter le traitement et
prévenir la récidive. Les 3 principales causes d’accidents ischémiques artériels sont
l’athérosclérose, les embolies cardiaques, la maladie des petites artères ou lacunes ;
les thromboses veineuses cérébrales sont rares (0,5 à 1 % des AVC). Les principales
causes des accidents hémorragiques sont les malformations vasculaires,
l’hypertension artérielle, les traitements anticoagulants.
Sur le plan neurologique, le patient peut se présenter avec une atteinte des fonctions
supérieures et/ou de la motricité et/ou de la sensibilité et/ou de la vision. Les tableaux
cliniques les plus fréquents sont, selon la topographie de la lésion :
- 14 -
I.1.2.
-
Hémisphère cérébral dominant : hémiparésie ou hémiplégie controlatérale,
anesthésie ou diminution de la sensibilité controlatérale, hémianopsie latérale
homonyme controlatérale, difficulté de la poursuite oculaire vers la droite et
déviation spontanée des yeux à gauche, aphasie, troubles de la lecture, de
l’écriture et/ou du calcul ;
-
Hémisphère cérébral non dominant : hémiparésie ou hémiplégie controlatérale,
anesthésie ou diminution de la sensibilité à gauche, négligence spatiale
gauche, anosodiaphorie (indifférence au trouble), anosognosie (nonreconnaissance du trouble), hémiasomatognosie (non-reconnaissance de
l’hémicorps), hémianopsie latérale homonyme gauche, difficulté de la poursuite
oculaire vers la gauche et déviation spontanée des yeux ;
-
Tronc cérébral, cervelet, hémisphère cérébral postérieur : paralysie ou perte de
la sensibilité d’un hémicorps, mais pouvant atteindre les 4 membres, paralysie
des nerfs crâniens, incoordination des membres, ataxie en position debout et
ataxie de la marche, dysarthrie, amnésie, mouvements non conjugués des
yeux, nystagmus, trouble uni ou bilatéral du champ visuel, troubles de la
déglutition (1).
Épidémiologie de l’AVC
L’AVC est une pathologie particulièrement fréquente (130 000 AVC par an en France)
(1). Alors qu’il représente la troisième cause de mortalité dans les pays industrialisés
(2), l’AVC est la première cause de dépendance et de perte d’autonomie, et la
deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer).
L’augmentation de l’incidence des AVC, en raison notamment du vieillissement de la
population et de l’espérance de vie accrue des patients coronariens impose maintenant
de considérer la prise en charge des AVC comme un impératif de santé publique (3).
L’AVC est la cause la plus fréquente d’aphasie. L’incidence, la prévalence et l’impact
de l’aphasie à la suite de l’AVC sont variables et mal connus. Les troubles de la
communication surviennent à la suite d’au moins 40 % des AVC, avec une
récupération spontanée fréquente. Environ la moitié de la récupération survient au
cours du premier mois, mais peut se poursuivre au-delà de 6 mois (1).
I.1.3.
Troubles du langage consécutifs à l’AVC
L’AVC affecte la communication de plusieurs façons. Le patient peut présenter un
trouble de la réalisation motrice de la parole (dysarthrie) ayant pour conséquence une
réduction de l’intelligibilité, un trouble de la programmation motrice de la parole
(apraxie de la parole) ou un trouble du langage (aphasie). Il peut également souffrir de
troubles de la communication plus subtils associés à un AVC de l’hémisphère
dominant. Dans quelques cas extrêmes d’AVC du tronc cérébral, le patient peut
présenter un locked-in syndrom.
À la suite d’un AVC hémisphérique gauche chez le droitier, deux principaux types
d’aphasie sont observés : l’aphasie non fluente, correspondant sous sa forme
classique à l’aphasie de Broca, et l’aphasie fluente réalisée dans sa forme typique par
l’aphasie de Wernicke. Dans l’aphasie de Broca, l’expression est caractérisée par une
réduction pouvant aller jusqu’au mutisme ou à la stéréotypie alors que la
compréhension est relativement préservée. Une apraxie de la parole, une dysprosodie
et une apraxie bucco-faciale peuvent coexister. Des troubles le plus souvent de même
sévérité sont observés dans le langage écrit. L’hémiplégie est fréquemment associée.
Dans l’aphasie de Wernicke, le langage oral est fluent, voire logorrhéique, mais
perturbé par des transformations variées. Les troubles de la compréhension sont
constamment observés. Une anosognosie et une hémianopsie latérale homonyme
droite sont couramment associées. L’acalculie est souvent présente à la suite d’une
- 15 -
lésion de l’hémisphère dominant, mais disparaîtrait fréquemment dans les premiers
mois suivant l’AVC (1). La distinction entre aphasie de Broca et aphasie de Wernicke a
un intérêt clinique, mais elle ne permet pas de présager du type de rééducation à
mener.
I.1.4.
Rééducation des troubles du langage dans le cadre de l’AVC
Des recommandations écossaises (4) ont conclu que les patients aphasiques suite à
un AVC devaient être adressés à un orthophoniste pour évaluation et traitement des
troubles du langage (recommandation reposant sur des études comparatives ou séries
de cas bien menées). Des séances de rééducation du langage avec des bénévoles
peuvent constituer un complément à ce traitement.
Considérant plusieurs méta-analyses (5,6) indiquant une supériorité de la rééducation
orthophonique à l’absence de prise en charge, particulièrement lorsqu’elle est
effectuée lors des 5 premiers mois, des recommandations de l’Anaes (Agence
Nationale d’Évaluation en Santé) de 2002 sur les aspects paramédicaux de l’AVC
encouragent la prescription de séances d’orthophonie dans le but d’améliorer les
possibilités de communication du patient (1).
I.2.
Traumatisme crânio-cérébral
Un traumatisme crânio-cérébral désigne toute atteinte cérébrale impliquant une
destruction ou dysfonction du tissu cérébral suite à un choc de type accélération,
décélération ou rotation entre le cerveau et la boîte crânienne. Il peut également être
occasionné par une fracture ouverte, un objet pénétrant ou par un mécanisme
d’accélération/décélération rapide.
I.2.1.
Épidémiologie du traumatisme crânio-cérébral
Selon les études, l’incidence des traumatismes crâniens graves varie de 14 à 32 pour
100 000 habitants, et la mortalité globale de 10 à 25 pour 100 000 habitants (7).
I.2.2.
Troubles du langage consécutifs au traumatisme crânio-cérébral
L’aphasie est rare dans le traumatisme crânien, avec une incidence de 5 à 11 % (8).
Les formes les plus typiques s’observent après un traumatisme focal des aires du
langage de l’hémisphère dominant, par exemple par plaie pénétrante ou contusion
localisée. Les aphasies posttraumatiques n’adoptent pas la présentation stéréotypée
des aphasies vasculaires. Les aphasies fluentes seraient les plus fréquentes chez
l’adulte. On peut rencontrer :
- des aphasies anomiques pures, les plus fréquentes : l’expression est hésitante et peu
informative du fait du manque du mot, les épreuves de fluence lexicale sont très
déficitaires, la perte de la connaissance de certains mots peut être associée ;
- des aphasies sensorielles modérées, dominées par le manque du mot, les
paraphasies, de troubles modérés de la compréhension orale et écrite ;
- des formes dissociées : surdité verbale isolée (incapacité de discriminer et de
comprendre les sons du langage parlé attribuable à une lésion temporale gauche),
alexie-agraphie ;
- des aphasies de Wernicke classiques, ou des aphasies globales, plus rares (8).
- 16 -
I.2.3.
Rééducation des troubles du langage dans le cadre du traumatisme crânio-cérébral
La rééducation doit être précédée d’un bilan comportant l’analyse phoniatrique des
paramètres de la voix : hauteur, timbre, fréquence, capacités de tenue vocalique,
répartition des harmoniques (8).
I.3.
Maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson idiopathique est une affection dégénérative d’étiologie
inconnue, touchant l’ensemble des systèmes monoaminergiques (dopaminergique,
noradrénergique et sérotoninergique) au niveau intracérébral puis au niveau du
système nerveux autonome périphérique.
I.3.1.
Épidémiologie de la maladie de Parkinson
En Europe, la prévalence globale standardisée sur l’âge de la maladie de Parkinson
chez les patients de plus de 65 ans est de 1,6 % (9).
La maladie de Parkinson est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien
(environ 65 %). Sa prévalence est de 2 pour 1 000 dans la population générale,
s’élevant à 2 % chez les plus de 65 ans. Elle débute en moyenne entre 55 et 65 ans,
mais peut survenir à tout âge, pas seulement chez les personnes âgées. Elle est de
fréquence discrètement plus élevée chez les hommes que chez les femmes. C’est la
deuxième cause de handicap moteur d’origine neurologique chez le sujet âgé (après
les AVC) (10).
I.3.2.
Troubles de la parole, du langage et de la communication consécutifs à la maladie de
Parkinson
La fréquence de la dysarthrie parkinsonienne est estimée entre 70 et 89 % chez les
malades.
Les troubles de la parole (dysarthrie) constituent un signe fréquent dans la maladie de
Parkinson. Ils s’ajoutent aux nombreux handicaps de cette maladie, et participent à
l’isolement social des patients. La dysarthrie parkinsonienne peut affecter les différents
phénomènes produisant la voix1 et la parole2. Elle est la résultante des altérations du
volume, du timbre, de la hauteur, de l’intonation de la voix, et du débit et du rythme de
la parole. La voix est basse, le timbre monotone, les accents intonatifs ont disparu. Le
débit est variable avec des accélérations subites, suivies de silence inappropriés, et de
répétition de syllabes liées à la difficulté d’initier l’articulation. La conséquence est la
réduction de l’intelligibilité globale de la parole. La dysarthrie possède les
caractéristiques générales de l’atteinte parkinsonienne qui se traduisent par la
variabilité des performances et l’influence des facteurs émotionnels et contextuels sur
l’intelligibilité du discours (11). Ses principales caractéristiques sont l’hypophonie, la
monotonie, la perte de variation de l’intensité globale, la raucité de la voix, la réduction
de l’accentuation, l’imprécision des consonnes, des silences inappropriés, et un débit
variable avec des accélérations paroxystiques (12).
I.3.3.
Rééducation des troubles de la parole, du langage et de la communication
parkinsoniens
Une conférence de consensus française de 2000 a conclu les points suivants : Les
principes de la prise en charge reposent sur la mise en jeu du contrôle volontaire pour
pallier la défaillance du contrôle automatique du langage. Différentes techniques de
rééducation ont été proposées, à la fois respiratoires et laryngées notamment dans la
1
Voix : souffle sonorisé par le larynx – Ensemble des sons émis par la bouche et produit par les organes de la
phonation.
2
Parole : domaine de la phonologie (prosodie, arrangement des phonèmes).
- 17 -
méthode Lee-Silverman Voice Treatment (LSVT) utilisée aux États-Unis. Aucune
d’entre elles n’a été, à ce jour, validée. Seules des études contrôlées permettront la
diffusion des techniques à un plus grand nombre de patients, avec comme objectif une
amélioration des fonctions de communication, selon la vie sociale, familiale et
professionnelle du sujet (13).
I.4.
I.4.1.
Maladie d’Alzheimer
Pathologie
C’est une maladie liée à l’âge. Sa fréquence augmente de façon exponentielle avec
l’âge (14). La maladie d’Alzheimer touche la mémoire et les autres fonctions cognitives
(le langage, le calcul, le jugement, les praxies, les gnosies), ainsi que l’affectivité. Elle
perturbe l’individu dans son fonctionnement psychique et relationnel (15).
Il existe des traitements médicamenteux symptomatiques de la maladie d’Alzheimer
dans ses formes légères à modérément sévères. Ces médicaments sont des
inhibiteurs de la cholinestérase. Une autre substance pharmacologiquement active sur
le déficit cognitif est la mémantine. Les essais thérapeutiques ont montré que ces
traitements pouvaient améliorer les performances cognitives, et les activités
quotidiennes du patient (16). Ces médicaments ont été récemment réévalués par la
HAS (Commission de la transparence). Ils ont reçu un SMR (Service médical rendu)
important, compte tenu de la gravité de la maladie (CT 20 juin 2007). L’orthophonie fait
partie de la prise en charge pluridisciplinaire du patient.
I.4.2.
Épidémiologie de la maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer représente la cause la plus fréquente des démences (60-70 %
des causes de démences). Trois pour-cent de la population âgée de plus de 65 ans en
est atteinte. La prévalence augmente à partir de 60 ans, elle est estimée à moins de
0,5 % chez les moins de 65 ans et à plus de 12-20 % au-delà de 85 ans.
En France, deux sources de données, l’enquête PAQUID et le groupe de recherche
EURODEM, estiment le nombre de personnes, mais leurs estimations différent :
300 000 suivant l’étude PAQUID et 600 000 suivant l’étude EURODEM. On retient
généralement comme dernière estimation pour la France le nombre de 400 000
personnes concernées par la maladie d’Alzheimer.
Dans l’avenir, le nombre de personnes atteintes va augmenter, essentiellement à
cause du vieillissement de la population. Le nombre estimé de cas de démences pour
l’année 2020 varie de 434 000 à 1 099 000, selon l’enquête de référence, PAQUID ou
EURODEM et selon les hypothèses de mortalité, stable ou tendancielle3 (17).
I.4.3.
Troubles de la parole, du langage et de la communication consécutifs à la maladie
d’Alzheimer
Les troubles du langage sont présents dans un tiers des cas dès le début de la
maladie. Les troubles du langage se distinguent de ceux qui accompagnent la plupart
des aphasies par lésion acquise focale par deux caractéristiques fondamentales. En
général, au début de l’évolution, les troubles aphasiques de maladie d’Alzheimer
affectent davantage d’une part l’expression (orale et/ou écrite) que la compréhension
du langage, et d’autre part le contenu sémantique que l’accès au stock lexical. Une
autre caractéristique est l’hétérogénéité des troubles du langage. L’atteinte du langage
n’est pas toujours proportionnelle aux autres déficits instrumentaux (praxiques,
gnosiques par exemple), et d’autre part, les troubles du langage peuvent évoluer dans
3
La mortalité continue de diminuer.
- 18 -
le temps, cette évolution étant variable selon les patients. Cliniquement, un
appauvrissement du discours spontané est observé dès le stade précoce de la
maladie. On note notamment une vacuité du discours, une utilisation abusive de
pronoms sans référent et une simplification de la syntaxe. La communication peut
aussi être altérée du fait du langage implicite. Sont observés également un
ralentissement du débit, des troubles de la compréhension, parfois un mutisme ou un
jargon, un discours incohérent (18).
I.4.4.
Rééducation du langage dans le cadre de la maladie d’Alzheimer
Une série de cas et une étude de cas (19,20) ont montré une amélioration des
capacités de communication, alors qu’il existait un déclin des fonctions cognitives pour
les patients bénéficiant de rééducation du langage (cf. tableau 1).
L’étude française de Bruyère et Rousseaux (19) a évalué l’efficacité d’une réadaptation
de la communication et de l’orientation chez 5 patientes atteintes de maladie
d’Alzheimer, ayant une démence légère, vivant en institution. La réadaptation
comportait une thérapie PACE (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness) et
des aides techniques (calendrier, carnet-mémoire). La thérapie PACE est basée sur
les principes de la situation de dialogue. L’évaluation a été réalisée immédiatement à la
fin de la rééducation et 2 mois après. Les résultats montraient une amélioration du
langage et de la communication chez une patiente, avec un transfert dans la vie
quotidienne. Dans les autres cas, il y avait une amélioration partielle du langage et de
la facilité à communiquer pendant les séances, contrastant avec une aggravation de la
démence. Les performances générales et dans la vie quotidienne se réduisaient
progressivement. Ces résultats montraient une variabilité des réponses au traitement
qui ne permettait pas de stabiliser le déclin cognitif.
L’efficacité d’une thérapie cognitivocomportementale des troubles de la communication
a été étudiée chez une patiente ayant une maladie d’Alzheimer jugée moyenne.
L’objectif de ce traitement était que la patiente puisse utiliser des actes de langage
adéquat encore de sa compétence. Aucun travail n’était réalisé au niveau des
fonctions cognitives. Un bilan réalisé au bout d’un an de traitement montrait une
amélioration globale des capacités de communication de la patiente, alors que ses
fonctions cognitives s’étaient globalement dégradées. Les résultats étaient basés sur
une grille d’évaluation des capacités de communication. Il n’était pas précisé comment
la grille d’évaluation a été validée ni dans quelle population (20).
- 19 -
Tableau 1. Principales caractéristiques des 2 études étudiant l’efficacité de l’orthophonie dans
la maladie d'Alzheimer
Critères
Auteur
(année)
Bruyère et Rousseaux,
1997 (19)
Rousseau,
2000 (20)
Traitement
Promoting Aphasics Communicative
Effectiveness (PACE)
+ Calendrier
+ Cahier-mémoire
Thérapie cognitivocomportementale
Mode de
traitement
Individuel
30 min/séance
30 séances/4 mois
(2 séances par semaine)
En institution
45 min/séance
2 séances/semaine/1 an
Ambulatoire
Spécialité du
professionnel
Non précisée
Orthophonie
Effectif
5 patients
1 patient
Sélection des
patients
Global Deterioration Scale (Reisberg)
score compris entre 2 et 4
MMSE (15 à 24)
BEC 96 de Signoret (40/96)
MMSE (15/30)
Évaluation
Épreuves classiques :
MMSE
Batterie d’éfficience mnésique 144 de Signoret
Boston Diagnostic Aphasia Examination
Épreuves associées aux thérapies :
Échelle de Davis et Wilcox
Grille d’évaluation de Clerebaut
Questionnaire de vie quotidienne
BEC 96
ADAS-cog
Grille d’évaluation des capacités de
communication de Rousseau
ADAS-Cog : Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive.
BEC : Batterie d'Évaluation Cognitive.
MMSE : Mini-Mental State Examination.
I.5.
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Appartenant au groupe des maladies rares, la sclérose latérale amyotrophique (SLA)
ou maladie de Charcot est une maladie neurodégénérative. Il s’agit d’une maladie
grave avec une évolution progressive létale, qui atteint les motoneurones centraux et
périphériques du système nerveux par un mécanisme encore mal élucidé (21).
I.5.1.
Épidémiologie de la maladie
La SLA est une maladie neurodégénérative fréquente, dont la prévalence est de 4 à
6/100 000. L’âge, au début de la maladie, est en moyenne de 55 ans. Elle atteint
1,5 homme pour 1 femme, et 5 à 10 % des cas sont des formes familiales. Liée à une
dégénérescence progressive des 2 neurones de la voie motrice volontaire, elle associe
dans un ordre variable, mais avec une aggravation constante, une paralysie des
membres et des muscles labio-glosso-pharyngo-laryngés. L’évolution naturelle aboutit
au décès, avec une médiane de survie de 40 mois et des extrêmes de 6 mois à 15 ans
(21).
I.5.2.
Troubles de la parole, du langage et de la communication consécutifs à la sclérose
latérale amyotrophique
La dégradation de la parole débute souvent par des troubles de la phonation et des
difficultés d’articulation. Cette dysarthrie est caractérisée par une vocalisation
spastique et nasonnée, et une diminution des mouvements de la langue. Le larynx
- 20 -
peut être le siège d’une incoordination laryngo-respiratoire ou de spasmes en
adduction des cordes vocales. La détérioration de cette dysarthrie aboutit à rendre la
communication orale inintelligible.
La perte totale de la communication orale et écrite est très anxiogène. L’abolition de
toute communication empêche le patient de verbaliser de simples besoins quotidiens,
d’extérioriser son angoisse par rapport à la maladie et à la mort, et le prive de son
pouvoir de décision (21).
I.5.3.
Rééducation des troubles de la parole, du langage et de la communication dans le
cadre de la sclérose latérale amyotrophique
Dès l’apparition des premiers troubles, il est souhaitable que le patient puisse
bénéficier de séances d’orthophonie afin de préserver ses capacités de
communication, qu’elles soient verbales ou alternatives (21).
I.6.
I.6.1.
Sclérose en plaques
Pathologie et épidémiologie
Quarante-quatre pour-cent des patients atteints de SEP estiment que leur élocution et
leur voix s’étaient détériorées depuis le début de la maladie, dans une enquête
suédoise réalisée auprès de 460 personnes par questionnaire postal. Parmi eux, 2 %
avaient consulté un orthophoniste (22). Les troubles de la parole de type dysarthrie
sont une des conséquences de la SEP, avec une prévalence variable en fonction des
études, allant de 0,44 à 51 % (23). D’autres anomalies peuvent affecter la
communication, comme par exemple l’aphasie, qui est un phénomène rare. Elle peut
survenir soit dans les suites d’un déficit cognitif après de longues années de maladie,
soit de manière aiguë dans 0,7 à 3 % des cas (24).
I.6.2.
Rééducation des troubles du langage dans le cadre de la sclérose en plaques
Une recommandation anglaise (23) a conclu que toute personne souffrant de
dysarthrie consécutive à une SEP, affectant sa vie quotidienne devait être évaluée par
un spécialiste de l’orthophonie (grade B4). Lorsque le déficit du langage est significatif,
un orthophoniste faisant partie de l’équipe prenant en charge le patient sur le plan
neurologique, doit éduquer le patient aux techniques d’amélioration de production du
langage et de maintien de la clarté de l’expression. Les personnes qui continuent à
avoir des difficultés de langage relèvent des méthodes alternatives non verbales. La
famille, les soignants en contact avec la personne atteinte de SEP et qui ont des
difficultés de communication avec elles, peuvent consulter l’orthophoniste pour obtenir
des conseils afin d’aider le patient à mieux communiquer (grade D5) (23).
II.
DESCRIPTION TECHNIQUE
Les techniques de rééducation du langage sont décrites ici dans les pathologies les
plus fréquentes : AVC, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, SLA.
II.1. Description de la rééducation du langage dans le contexte de l’AVC
Chaque membre de l’équipe soignante est attentif aux possibilités d’expression et de
compréhension du patient à travers les échanges dès son arrivée aux urgences. Les
4
5
Évidence basée sur des études quasi-expérimentales ou études contrôlées non randomisées.
Évidence basée sur avis d’experts.
- 21 -
évaluations de la parole, du langage et de la communication doivent être réalisées à
l’aide d’outils standardisés, par un orthophoniste. L’examen par le thérapeute du
langage permet de caractériser le trouble du langage, de proposer un bilan
thérapeutique adapté, de donner un pronostic (25).
L’identification précoce des problèmes spécifiques du patient est indispensable pour
aider la famille et l’équipe soignante à comprendre la nature et l’importance des
troubles de la communication, et à déterminer les meilleures façons de communiquer
avec le sujet.
Il n’a pas été identifié d’étude indiquant le moment optimal où le bilan doit être proposé.
Il est nécessaire que le niveau de vigilance du patient soit suffisant. L’orthophoniste
choisit le moment adapté pour effectuer ce bilan après consultation des membres de
l’équipe qui l’informent de l’état de vigilance du patient, des troubles associés, des
capacités de déplacement, etc. L’émergence d’une stéréotypie est à signaler
rapidement à l’orthophoniste qui intervient pour prévenir une installation définitive. Il
n’existe pas d’études randomisées relatives à la fréquence des évaluations dans le
domaine de la communication. Il n’y a pas d’indication à des évaluations répétées,
notamment en raison d’une éventuelle habituation au test (effet re-test), mais
l’orthophoniste doit suivre régulièrement les progrès du patient.
On distingue plusieurs types de bilan : les bilans généraux d’évaluation du langage ou
de la parole, les tests spécifiques évaluant un domaine particulier du langage comme
la compréhension ou la dénomination et les échelles d’évaluation de la communication.
Les premiers sont les plus fréquemment utilisés à la phase initiale de la prise en
charge des AVC (1).
Bilan initial
– Les bilans généraux standardisés les plus fréquemment utilisés sont l’Échelle
d’évaluation de l’aphasie, version française du Boston Diagnostic Examination of
Aphasia (BDAE) (26), le Protocole Montréal-Toulouse (MT) d’examen linguistique de
l’aphasie (27) et l’examen de l’aphasie de Ducarne de Ribaucourt (28). Ces bilans
examinent l’expression orale et écrite, la compréhension orale et écrite, la lecture, la
répétition, la dénomination, les praxies bucco-faciales.
– Des épreuves analytiques sont utilisées pour affiner l’évaluation dans un domaine
particulier, par exemple la DO 80 (29) pour la dénomination ou la batterie Lexis (30)
pour les troubles lexicosémantiques en expression et en compréhension.
– Parmi les échelles de communication actuellement disponibles en France, l’Échelle
de communication verbale de Bordeaux (ECVB) et le Test lillois de communication
permettent d’objectiver la dimension fonctionnelle du handicap de communication
(31,32). Elles s’adressent en premier lieu aux patients ayant eu l’occasion d’être
confrontés aux situations de communication du quotidien donc plutôt à distance de
l’AVC.
Suivi et prise en charge orthophonique
À la phase initiale de l’AVC, l’objectif est de faciliter la communication par tous les
moyens adaptés, aider à la démutisation, prévenir l’installation de stéréotypies, et aider
le patient à gérer son angoisse et son anxiété face à ses troubles du langage.
L’orthophoniste doit tenir compte de la fatigabilité du patient due aux examens ou
événements qui ont précédé la séance, et proposer des séances courtes mais
fréquentes.
Les méthodes de rééducation sont particulièrement nombreuses, et diffèrent selon
l’approche théorique lésionnelle sous-jacente qui considère soit que la fonction est
rendue temporairement inaccessible à la suite de l’AVC, soit que la perte des capacités
langagières est définitive. Ces techniques peuvent viser au rétablissement de la
- 22 -
fonction dans ses modalités antérieures, avoir pour objectif la réorganisation complète
de la fonction grâce à l’intervention de composantes différentes de traitement, exploiter
de façon plus optimale les fonctions demeurées intactes et consister en
l’aménagement des conditions d’exercice de la fonction.
En pratique, après identification des problèmes spécifiques à chaque patient, le choix
de la méthode de rééducation se fait dans un cadre sémiologique, cognitif ou
pragmatique. L’objectif de la rééducation est une récupération optimale du langage et
de la communication, avec un langage oral et/ou écrit identique ou au même niveau
que le langage d’avant l’AVC (33).
La démutisation du patient fait appel à la rééducation sémiologique, et commence par
la prise en charge de l’apraxie bucco-faciale si elle est associée. La rééducation
s’appuie sur la dissociation automatico-volontaire qui permet d’obtenir la réalisation
automatique d’un mouvement impossible à réaliser volontairement, comme par
exemple lécher la confiture sur la commissure des lèvres pour obtenir la protraction
labiale.
À la phase aiguë de l’AVC, l’évaluation des troubles, la démutisation, la prévention de
la stéréotypie, les stimulations multimodales et la recherche de moyens efficaces de
communication avec le patient occupent une place prépondérante dans la prise en
charge. Elle est complétée par l’explication des troubles et les conseils pour mieux
communiquer. Il importe aussi de prendre en compte le contexte psychoaffectif et la
personnalité du patient pour mieux lui permettre de mobiliser ses ressources
résiduelles à communiquer (1).
Dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il n’existe pas une méthode
univoque de rééducation qui puisse être préconisée de façon générale dans l’aphasie
vasculaire. En l’absence d’études spécifiques, la durée de séances d’orthophonie est
comprise entre ¾ d’heure et 1 heure (34). Avant 10 semaines, rares sont les patients
pouvant tolérer 2 heures de traitement par semaine (35).
À tous les types d’aphasie sera proposée une rééducation spécifique adaptée. Ces
techniques de rééducation ne sont pas exclusives, et peuvent intégrer d’autres
rééducations telle la mélodie thérapie, pour la démutisation ou la rééducation cognitive
pour le langage écrit. Dans cette rééducation, un rôle très important au travail
personnel sera intégré au programme même de rééducation. Des supports techniques
variés sont utilisés : méthode audiovisuelle, magnétophone pour le travail personnel,
programmes de rééducation sur ordinateur. L’ordinateur permet une présentation
systématisée des renforcements visuels ou auditifs (33,36).
II.2. Description de la rééducation des troubles du langage parkinsoniens
Les troubles de la parole sont fréquents, parfois précoces. Ils sont un des éléments
majeurs de la marginalisation sociale du patient. Ils revêtent différents aspects
(hypophonie, altération du timbre, dysprosodie, troubles de débit), et sont aggravés
lors des fluctuations motrices, mais ils peuvent évoluer pour leur propre compte.
Les principes de la prise en charge reposent sur la mise en jeu du contrôle volontaire
pour pallier la défaillance du contrôle automatique du langage. Différentes techniques
de rééducation ont été proposées, à la fois respiratoires et laryngées. La méthode Lee
Silverman Voice Treatment (LSVT) est proposée ces dernières années dans la
dysarthrie de la maladie de Parkinson, mais elle est parfois interprétée ou complétée
par d’autres techniques tels le chant et le théâtre (10).
La prise en charge individuelle ou collective commence par un bilan nécessaire à
l’élaboration du projet thérapeutique. Les modalités de la rééducation sont adaptées
- 23 -
aux aléas et aux fluctuations de la maladie. Le livret d’aide à la réalisation de la
rééducation orthophonique donne une information sur les troubles de la voix, des
encouragements à poursuivre les exercices à domicile ainsi que des trucs et astuces.
Dans tous les cas, les conseils, les recommandations au patient et à l’entourage
constituent une occasion de motivation et de sollicitation indispensables.
La prise en charge des troubles de l’écriture et des troubles de la déglutition peut être
faite par différents professionnels.
Chez les patients autonomes, il est préconisé des périodes de traitement relativement
intensives, effectuées sur un temps limité. La poursuite des exercices à domicile
comme la prise en charge en groupe éventuellement organisée par les associations
sont des éléments forts d’optimisation et de maintien des acquis (importance de
l’éducation thérapeutique, importance d’une collaboration active entre les patients, les
familles, les associations et les médecins, le personnel soignant, les assistants
sociaux) (10).
II.3. Description de la rééducation des troubles du langage de la maladie d’Alzheimer
La réadaptation comporte une thérapie PACE (Promoting Aphasics Communicative
Effectiveness) et des aides techniques (calendrier, carnet-mémoire). La thérapie PACE
est basée sur les principes de la situation de dialogue : apport d’informations
nouvelles, alternance des rôles et caractère multimodal de la communication (19). La
thérapie du langage s’intègre dans le contexte plus large de la rééducation des
fonctions cognitives (17).
II.4. Description de la rééducation des troubles du langage de la SLA
L’orthophoniste a le souci de préserver une communication, même la plus réduite,
jusqu’au stade ultime de la maladie. Les objectifs de la rééducation orthophonique
visent d’une part à maintenir une communication verbale compréhensible, en axant les
exercices sur la coordination pneumophonique et le souffle, les mouvements linguaux
et labiaux, les exercices articulatoires. D’autre part, elle contribue à la mise en place
des différentes techniques de communication alternative permettant de conserver une
possibilité de communication avec leur environnement chez des patients, dont les
capacités motrices et verbales sont totalement déficientes : mimiques, écrit, tableaux
de communication, synthèses vocales avec ou sans contacteur, logiciels de clavier
virtuel et de synthèse vocale, etc. Ce matériel peut être prêté par l’Association pour la
recherche sur la sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone
(ARS).
Bilan initial
La réalisation d’un bilan de référence chez les patients exempts de signes bulbaires
peut être utile, mais n’est pas systématique. Il peut être anxiogène pour le malade. Il
est préférable de réaliser ce bilan initial avec un membre de la famille, qui apporte des
informations utiles sur les modifications de la voix ou de la parole de son proche. Un
bilan quantitatif et qualitatif de la parole, un bilan de la voix, des praxies, de la
déglutition et de la respiration sont entrepris.
Suivi et prise en charge orthophonique
Elle doit être la plus précoce et régulière possible. Deux séances hebdomadaires sont
préconisées. Il s’agit d’un accompagnement qui va s’adapter à l’évolution de la maladie
en donnant des stratégies facilitatrices puis palliatives. L’orthophoniste peut intervenir
au domicile du patient, ce lui permettant d’appréhender son quotidien, dans son
environnement social et familial, d’assister ponctuellement à ses repas, d’évaluer la
qualité de sa communication avec la famille. La prise en charge a pour but d’informer
- 24 -
le patient et son entourage sur la maladie au cours de son évolution, de maintenir les
fonctions oro-pharyngo-laryngées le mieux et le plus longtemps possible, de
rechercher avec le patient des gestes compensateurs, de faire de la prévention et
d’introduire des outils de communication alternative.
Au stade de SLA débutante, un travail de relaxation est entrepris, surtout dans les
formes spasmodiques. La motricité buco-linguo-faciale est travaillée. Il faut choisir avec
précision les exercices à faire exécuter à cause de la fatigabilité du malade mais aussi
pour ne pas trop solliciter les motoneurones sains. L’orthophoniste travaille
l’articulation et la parole en donnant des informations phonétiques, en se concentrant
sur le mode et le lieu articulatoire de chaque phonème et sur les moyens de
compensation envisageables. L’orthophoniste aborde les différents paramètres de la
voix à l’aide des exercices vocaux traditionnels utilisés pour la rééducation des
dysphonies en prenant garde de ne pas fatiguer le malade. La prise en charge de la
déglutition est entreprise.
Au stade de l’atteinte moyenne, tous les mouvements automatiques seront remplacés
par une action consciente de ces mouvements. Les exercices de respiration aident à
réaliser des mouvements volontaires plus amples. Le travail se concentre sur le
maintien de l’intelligibilité.
Lorsque l’atteinte est sévère, la motricité bucco-linguo-faciale n’est plus possible, seule
la mandibule est mobilisable de façon passive. On peut aider le patient à gérer sa
parole en phase avec la ventilation non invasive6, si cette dernière a été mise en place
(37).
II.5. Techniques alternatives
Le traitement orthophonique est un traitement à visée symptomatique pour lequel il
n’existe pas à proprement parler d’alternative. Les techniques de relais sont les
groupes de communication, la vie associative, la psychothérapie de soutien (1).
III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE
Ces 3 actes de rééducation du langage sont inscrits à la Nomenclature générale des
actes professionnels (NGAP), et pris en charge par l’Assurance maladie dans le cadre
d’un accord préalable. Ils sont tarifés par séance. Une nouvelle prise en charge peut
être possible après un nouveau bilan. La 1re série de 50 séances est renouvelable par
séries de 50 séances au maximum, soit un total de 100 séances. Ce renouvellement
est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur.
III.1. Parcours du patient (source : NGAP)
Deux types de prescriptions peuvent être établis par le médecin :
1 - Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire ;
À l'issue de ce bilan, un compte-rendu indiquant le diagnostic orthophonique est
adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce
compte-rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des
séances que l'orthophoniste détermine, par dérogation à l'article 5 des dispositions
générales. L’orthophoniste établit une demande d'entente préalable.
2 - Bilan orthophonique d'investigation ;
À l'issue de ce bilan, un compte-rendu indiquant le diagnostic orthophonique est
adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le
6
Elle est réalisée grâce à une pression positive administrée dans les voies aériennes par l'intermédiaire d'un
masque.
- 25 -
prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la
nomenclature. L'orthophoniste établit une demande d'accord préalable.
À la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur.
Si à l'issue des 100 premières séances (50 renouvelés 1 fois soit 100 au total), la
rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique de
renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du
traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier
type de bilan.
Le compte-rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande.
III.2. Affections de Longue Durée
L’AVC invalidant, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la SLA, la SEP sont
des Affections de Longue Durée (Article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale). Les
actes d’orthophonie des patients atteints d’AVC : bilan et rééducation des troubles de
la déglutition, des troubles du langage écrit et oral (compréhension et expression) et
des troubles associés des fonctions supérieures sont pris en charge dans le cadre de
l’ALD (38). Les actes de traitement et de suivi orthophonique des patients atteints de
maladie d’Alzheimer sont pris en charge dans le cadre de l’ALD (38), de même pour la
SLA (39) et la SEP (40).
IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES
La consultation des nomenclatures américaines (CPT 2007), australiennes (MBS
2007), québécoises (2007) n’a pas permis de retrouver l’équivalent des libellés
décrivant cette activité à l’étranger.
En revanche, la consultation de la nomenclature belge (2007) a relevé un libellé
pouvant correspondre aux actes à évaluer :
« Séance individuelle d'au moins 30 minutes, dispensée dans les locaux d'un
établissement ayant conclu avec le Comité de l'assurance du Service des soins de
santé de l'INAMI7 une convention pour la rééducation multidisciplinaire de bénéficiaires
présentant des troubles du langage, de la parole ou de la voix (dénommée ci-après
convention ORL) ou dans les locaux d'un établissement ayant conclu avec le Comité
de l'assurance du Service des soins de santé de l'INAMI une convention pour la
rééducation multidisciplinaire de bénéficiaires n'ayant pas atteint leur dix-neuvième
anniversaire et présentant des troubles mentaux ou du comportement (dénommée ciaprès convention PSY) » (code : 711395).
7
Institut national d'assurance maladie-invalidité.
- 26 -
ÉVALUATION
La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe I) pour évaluer le Service
attendu d’un acte est fondée sur :
1. l’analyse critique des données la littérature scientifique
2. la position des professionnels réunis dans un groupe de travail.
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
I.1.
Recherche documentaire
I.1.1.
Sources d’informations
Base de données bibliographiques consultées :
- Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ;
- BDSP (Banque de données de santé publique) ;
- UNADREO (L’Union nationale pour le développement de la recherche et de l’évaluation en
orthophonie) ;
- The Cochrane Library (Wiley Interscience, États-Unis) ;
- HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment –
INAHTA).
Autres sources :
- Coridys (Coordination des intervenants auprès des personnes souffrant
dysfonctionnements neuropsychologiques) ;
- Fédération nationale des aphasiques de France;
- Avenir dysphasie France ;
- Fédération nationale des orthophonistes ;
- Réseau orthophonistes.fr ;
- sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ;
- bibliographie des documents sélectionnés.
de
La revue APHASIA a été exploitée.
Afin de cerner la place de la rééducation orthophonique dans leur stratégie thérapeutique, une
recherche de guidelines concernant la prise en charge des pathologies suivantes a été
effectuée par l’interrogation des sources :
-Haute Autorité de Santé ;
- Bibliothèque Médicale A.F.Lemanissier ;
- National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality, États-Unis).
Liste des pathologies étudiées :
-accident vasculaire cérébral ;
-maladies neurodégénératives ;
-sclérose en plaques ;
-surdité ;
-maladie d’Alzheimer.
I.1.2.
Stratégie et résultats de la recherche
La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus
d’un thésaurus (descripteurs du MESH par exemple pour Medline), soit des termes du titre ou
- 27 -
du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des
opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs
de type d’étude. Le tableau 2 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes
de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.
Tableau 2.
Stratégie et résultats de la recherche documentaire
Type d'étude/Sujet
Termes utilisés
Période de Nombre
recherche
de réf.
RÉÉDUCATION DES TROUBLES DU LANGAGE ORAL PAR ORTHOPHONIE
Sans limite
Recommandations
Étape 1
ET
Étape 2
(Aphasia OU Mutism OU Speech Disorders) ET (Speech Therapy OU
Rehabilitation of Speech and Language Disorders OU Rehabilitation)
guideline* [titre, descripteur, type de publication] OU practice guideline
[descripteur, type de publication] OU health planning guidelines OU
recommendation* [titre, descripteur] OU consensus development
conference* [descripteur, type de publication] OU consensus
development conferences, NIH [descripteur, type de publication] OU
consensus conference [titre, resume, descripteur] OU consensus
statement [titre, resume]
9
14
Méta-analyses, revues de littérature
Étape 1
ET
Étape 3
meta-analysis [titre, descripteur, type de publication] OU
meta…analysis [titre, descripteur] OU metaanalysis [titre, descripteur]
OU systematic*…review* [titre, resume]
60
Essais contrôlés randomisés
Étape 1
ET
Étape 4
I.2.
Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU Single-Blind
method OU Single blind procedure OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Randomization OU
Random* [titre] OU Controlled study OU Major clinical study OU Crossover studies OU crossover procedure
INTENSITÉ DES SÉANCES D’ORTHOPHONIE
(Tous types d’études)
Étape 5
I.3.
(Aphasia OU Mutism OU Speech Disorders) ET (Session OU Length
OU Duration OU Hour OU Time factors OU Intensity) ET (Rehabilitation
of Speech and Language Disorders OU Speech therapy OU
Rehabilitation)
19902007
71
Critères de sélection des articles
Compte tenu du peu de nombre de publications et de leur faible niveau de preuve, toutes les
études ont été sélectionnées, lorsqu’étaient mentionnés la durée et/ou le nombre des séances
- 28 -
d’orthophonie. Il existe une grande variabilité de méthodes de rééducation orthophonique (pas
de standard), induisant une large variété de critères de jugement (41).
I.4.
Littérature analysée
-Intensité des séances d’orthophonie :
•
Aphasie : 1 recommandation de l’Anaes (1), des recommandations écossaises (4), 1
recommandation de la Société française neuro-vasculaire (42), 1 revue systématique
(43), 1 série de cas (44).
•
Troubles du langages parkinsoniens : 1 conférence de consensus (13) et 2 séries de
cas (45,46).
Aucune publication n’a été retrouvée sur l’intensité des séances d’orthophonie dans les autres
situations décrites par les libellés.
- Place dans la stratégie de prise en charge et condition de réalisation de la rééducation du
langage dans le cadre de l’aphasie : 1 recommandation de l’Anaes (1), 1 recommandation
suisse (25), 1 recommandation de la Société française neuro-vasculaire (42) et 1 revue
générale (47).
- 29 -
I.5.
I.5.1.
Résultats : Durée et fréquence de la séance de rééducation
Aphasie post-AVC
La Société française de neuro-vasculaire dans ses recommandations concernant les
unités neuro-vasculaires (avis d’experts, la méthode n’est pas décrite) préconise ½ heure
d’intervention orthophonique par patient et par jour, et ce dès l’admission. Dans tous les
cas, les modalités de la prise en charge sont à adapter à l’état neurologique, à la
fatigabilité et à la demande du patient (42).
Les recommandations de l’Anaes sur les aspects paramédicaux de la prise en charge de
l’AVC concluent que l’orthophoniste doit tenir compte de la fatigabilité du patient due aux
examens ou événements qui ont précédé la séance, et proposer des séances courtes
mais fréquentes (recommandation reposant sur avis d’expert). Mais ni la durée, ni la
fréquence n’étaient précisées (1).
Des recommandations écossaises (4) ont conclu que pour les patients aphasiques suite à
un AVC suffisamment motivés et en bon état général, les séances d’orthophonies
devaient durer au moins 2 heures par semaine. Quand les traitements étaient appropriés,
ces traitements devaient durer au moins 6 mois (recommandation reposant sur des
études comparatives ou séries de cas bien menées). Le rapport ne mentionnait pas
d’élément sur la durée d’une séance.
Des études décrivant les modalités des séances d’orthophonie, mais ne comparant pas
les protocoles de rééducation orthophonique, ont été retenues, décrites ci-après :
Une revue systématique (43) a étudié la corrélation entre intensité (durée et fréquence
des séances) du traitement orthophonique et la récupération de l’aphasie post AVC. La
recherche documentaire a été réalisée de janvier 1975 à mai 2002. Dix études ont été
sélectionnées ; seules 3 études spécifiaient la durée par séance individuelle
d’orthophonie. Parmi elles, une étude a inclus 327 patients aphasiques. Un groupe a
bénéficié de séances d’orthophonie à raison de 2 sessions d’une heure par semaine. Le
groupe-témoin n’a pas bénéficié de séances d’orthophonie. Le critère de jugement était
l’amélioration du langage (PICA : Porch Index of Communicative Abilities et FCP :
Functional Communication Profile). Les résultats n’étaient pas meilleurs dans le groupe
orthophonie que dans le groupe-témoin. Une autre étude a inclus 31 patients aphasiques
qui ont reçu soit une rééducation du langage conventionnelle à raison de 3 à 5 séances
hebdomadaires de 45 minutes, soit des séances de rééducation réalisées par des
bénévoles. Le traitement orthophonique était stoppé dès que le praticien ne constatait
aucune amélioration suite à 2 séances. Il n’a pas été mis en évidence de différence entre
les 2 groupes. Enfin, une étude a évalué 3 modalités de rééducation du langage, en
comparaison à un groupe de 100 patients aphasiques aigus ne recevant pas de
traitement orthophonique. Les séances étaient d’1 heure, 3 fois par semaine durant 1 an.
Les scores du LQ (Language Quotient) étaient supérieurs dans le groupe traité par
rapport au groupe-témoin. Les scores CQ (Cortical Quotient) étaient supérieurs dans le
groupe traité. Les auteurs concluaient que la rééducation orthophonique est un facteur
d’amélioration du langage chez le patient aphasique post-AVC.
Des 10 études incluses dans la revue systématique, 5 étaient positives (montrant un
impact positif de la thérapie du langage contre contrôle) et 5 négatives. Les études
positives avaient une moyenne de 7,8 (5 à 120) heures de thérapie par semaine pour 18
semaines, comparativement aux études négatives ayant une moyenne de 2,4 (2 à 3,8)
heures par semaine pour 22,9 (20 à 26) semaines. Huit études ont pu être utilisées pour
calculer la corrélation entre intensité et efficacité de la thérapie. Plus courte et intense
était la période de thérapie du langage, plus forte était l’amélioration du score PICA (r = 0,948, p = 0,0001, n = 9). Il en était de même pour le Token Test (r = -0,581, p = 0,171,
n = 7), même si la signification statistique n’apparaît pas (43,48).
- 30 -
Le nombre d’heures de thérapie par semaine était positivement corrélé à l’ampleur de
l’amélioration du score PICA (r = 0,957, p = 0,001, n = 9) et du Token Test (r = 0,811,
p = 0,027, n = 7).
Une étude incluant des patients aphasiques post-AVC (44) : 9 ont reçu un traitement
orthophonique par techniques de stimulation standard (3 sessions de 45 à 60
minutes/semaine pendant 6 mois soit une moyenne de 60 sessions), et 8 patients un
traitement intensif (soit une moyenne de 130 sessions). Le groupe recevant une
thérapeutique intensive avait de meilleurs résultats sur les critères de jugement (Token
Test, répétition, nomination, compréhension), avec une différence significative sur le
langage écrit.
Au total, les données retrouvées dans la littérature, de faible niveau de preuve, ne
permettent pas de statuer sur l’intensité des séances d’orthophonie chez le patient
aphasique post-AVC. La tendance est cependant en faveur de séances courtes de 1/2
heure à 1 heure et régulières.
I.5.2.
Troubles de la parole, du langage, de la communication parkinsoniens
La conférence de consensus de l’Anaes conclut que pour l’orthophonie, les données de la
littérature, de faible niveau de preuve « privilégient des périodes de traitement
relativement intensives sur des durées limitées » pour le traitement de l’hypophonie,
l’altération du timbre, la dysprosodie, les troubles du débit, etc.
Aucune précision de durée chiffrée n’était mentionnée (13).
Aucune étude comparant les différents protocoles d’orthophonie n’a été identifiée, ne
permettant pas de distinguer le protocole le plus adapté. Seules des études décrivant les
modalités des séances d’orthophonie ont été retenues.
Ainsi, dans les études décrites dans les tableaux 3 et 4, l’amélioration liée à la
rééducation de la dysarthrie était évaluée, les patients inclus étant sous traitement
médicamenteux stable, avant et pendant toute la durée de l’étude, pour effacer l’effet
pharmacologique. L’objectif était d’évaluer l’efficacité d’une rééducation semi-intensive ou
intensive de 3 à 4 séances par semaine pendant 4 semaines. Ces études étaient des
études d’observation de type avant-après. Le protocole de rééducation orthophonique y
était décrit.
L’efficacité de la rééducation de type LSVT, sur la dysarthrie parkinsonienne, a été
évaluée cliniquement chez 20 patients. Chaque séance durait 45 minutes. L’évaluation de
la phonation comprenait la mesure de la durée maximale de phonation d’une voyelle, le
rapport s/z, et la mesure du débit d’air, estimée en calculant le rapport entre la capacité
vitale et la moyenne des durées maximales de phonation pour les voyelles /a/, /e/ et /u/.
Les niveaux habituels et maximum d’intensité vocale étaient aussi mesurés. Les résultats
montraient une amélioration significative pour toutes les variables en fin de
rééducation (45).
Dans une autre étude, portant sur 30 patients, dont 12 ayant eu une intervention
neurochirurgicale pour le traitement de leur maladie de Parkinson, les résultats montraient
que le niveau sonore, la phonation soutenue d’une voyelle et l’intelligibilité étaient
significativement améliorés après rééducation de la parole par LSVT, à raison de 4
séances d’une heure par semaine pendant 4 semaines, dans les 2 groupes (46).
Pour les troubles dysarthriques, les études, de faible niveau de preuve, ne permettent pas
de conclure fermement sur une durée optimale de séance d’orthophonie. D’après les
études identifiées, la tendance est en faveur d’une durée de 45 minutes à 1 heure, à
raison de 3 à 4 séances par semaine pendant 4 semaines.
- 31 -
Tableau 3. caractéristiques des études sur orthophonie et maladie de Parkinson
Auteur,
année
Type
d’étude
Ward et al.,
2000 (46)
De Angelis
et al.,
1997 (45)
Groupes
parallèles
-
Stade de la
maladie *
Traitement associé
Type de rééducation
Effectif
Mode de
rééducation
Durée séance
Fréquence séance
Durée rééducation
I
II
III
IV
Thalamotomie
et/ou pallidotomie
Respiration et voix - Lee
Silverman Voice
Treatment (LSVT)
12
Individuelle
une heure
4 séances/semaine
4 semaines
Médicamenteux
stabilisé
Médicamenteux
stabilisé durant
l’étude
Idem
18
Idem
Idem
Respiration et voix - Lee
Silverman Voice
Treatment (LSVT)
20
Groupes
de 5
patients
45 min
3 séances/semaine
4 semaines (13
séances)
II
III
IV
4
8
11
7
5
10
5
* : classification de Hoehn (49).
‡ : e.t = écart-type.
Tableau 4. résultats des études sur orthophonie et maladie de Parkinson
Auteur,
année
Groupe
Effectif
Niveau sonore habituel (dB)
Moyenne (e.t) ‡
p
Phonation soutenue
Avant
Après
Niveau sonore habituel
(dB)
Moyenne (e.t)
p
Lecture
Avant
Après
Intelligibilité ( % phrases
intelligibles)
Avant
Après
p
Ward et al.,
2000 (46)
Non
opérés
18
69,6
(6,2)
82,3 (18,6)
0,013
65,8 (3,7)
79,1 (5,3)
0,001
88,5 (19,5)
97,5 (5,8)
0,02
De Angelis
et al.,
1997 (45)
-
20
65,6
(6,4)
71,4 (5,8)
0,013
ND
ND
-
ND
ND
-
Conclusion sur la durée et la fréquence des séances dans les « autres indications » : les
données de la littérature ne permettent pas de conclure fermement quant à l’intensité
(durée, fréquence) des séances d’orthophonie à administrer.
I.6.
Sécurité, complications de l’acte
Les études analysées n’ont pas mis en évidence de complications liées aux actes de
rééducation du langage.
I.7.
Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique
Les recommandations de l’Anaes (1) sur la prise en charge initiale des patients atteints
d’AVC (méthode précisant les mots-clés, le niveau de preuve, bibliographie détaillée)
précisent que tout patient présentant des troubles du langage (aphasie) doit être examiné
par l’orthophoniste sur prescription médicale. Le diagnostic précis de l’orthophoniste est
essentiel pour informer et guider l’équipe et l’entourage du patient, sur la meilleure façon
de communiquer avec le patient (grade B8).
Par ailleurs, un bilan initial rapide évaluant en particulier le niveau de compréhension doit
être effectué dans les premiers jours suivant l’AVC, et un bilan plus complet tels que
l’échelle d’évaluation de l’aphasie (BDAE), le MT ou l’examen du langage de Ducarne
doivent être proposés, dans les 15 jours suivant l’admission si l’état du patient le permet
(avis d’experts) (1).
Au total, la rééducation orthophonique est un des éléments de la prise en charge de
l’aphasie.
I.8.
Certaines conditions matérielles doivent être réunies pour débuter le traitement
orthophonique : disposer d’un bureau calme, le patient doit être vigilant, et doit disposer
de ses lunettes et/ou appareils auditifs si nécessaire (50).
Début de la rééducation
Suivant une revue générale (47), il n’est pas utile de débuter la rééducation chez des
patients dont la lésion cérébrale est évolutive, ceux présentant une détérioration
intellectuelle globale ou un trouble de vigilance important. Le type et la gravité de
l’aphasie ne sont pas isolément des facteurs de contre-indication de la rééducation. La
rééducation du langage est habituellement débutée dès que l’état clinique du patient en
permet la réalisation, ce qui nécessite notamment un contrôle axial suffisant pour
maintenir la position assise. Il n’y a aucune raison de prendre en charge très rapidement
certaines perturbations aphasiques telles que les stéréotypies, le mutisme,
l’agrammatisme. Seules l’anxiété et la détresse de l’aphasique et de ses proches devant
les difficultés de communication justifient une intervention orthophonique très rapide.
Dans les 2 premiers mois qui suivent la survenue de l’aphasie, la rééducation
orthophonique est utile, mais il n’y a pas d’intérêt à une prise en charge urgente et
intensive. Le début peut être différé.
Pour la recommandation suisse sur la prise en charge de l’aphasie post-AVC, une
thérapie orthophonique est indiquée dès la phase de récupération spontanée, c’est-à-dire
pendant les premières semaines après l’AVC ; elle reste également indiquée si elle ne
8
Grade B : présomption scientifique basée sur études de cohorte ou essais comparatifs randomisés de faible
puissance.
- 33 -
peut commencer que plus tard. Une thérapie débutée pendant la phase aiguë, et
suffisamment intensive, permet ainsi de doubler les effets de la rémission spontanée (25).
Dans tous les cas, les modalités de la prise en charge sont à adapter à l’état
neurologique, à la fatigabilité et à la demande du patient (42).
Au total, le début de la rééducation orthophonique est controversé : selon les études, le
début de l’orthophonie est précoce ou dispensé après stabilisation de l’état clinique.
I.9.
Impact en santé publique
Aucune étude n’a été retrouvée sur l’impact de la rééducation orthophonique, sur la
qualité de vie, le système de soins (données médico-économiques), les politiques et
programme de santé publique.
- 34 -
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Onze professionnels (7 orthophonistes, 2 médecins de médecine physique et
réadaptation, 1 ORL phoniatre, 1 neurologue) ont participé au groupe de travail (cf. liste
en annexe II).
Le but de la réunion était de recueillir la position argumentée des professionnels de santé,
sur la durée et la fréquence des séances d’orthophonie :
– Rééducation du langage dans les aphasies, par séance ;
– Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes
neurologiques, par séance ;
– Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de
maladies neurodégénératives, par séance ;
ce qui est particulièrement important, compte tenu du peu de littérature sur ce point.
En préambule, le groupe de travail (GT) a souhaité émettre un commentaire
méthodologique sur l’évaluation documentaire des pratiques en orthophonie. Les études
de cas individuels (ou single case studies), décrites comme nombreuses ont un grand
intérêt en orthophonie, bien qu’étant souvent écartées des revues systématiques. Les
séries de cas ou études de cohorte auraient en effet, selon le GT, une pertinence clinique
limitée de par l’hétérogénéité des symptômes des patients inclus, des pratiques et de
l’évolutivité dans le temps des troubles du langage.
Les membres du GT rapportent la difficulté, voire l’impossibilité de standardisation du
contenu et des méthodes utilisées lors de la séance : les procédures sont individualisées
et évolutives tant au cours des séances que dans une même séance. Ces séances
doivent pouvoir s’adapter au statut clinique non figé et à la participation du patient.
Une séance-type d’orthophonie permet une prise en charge du patient ainsi que de son
entourage. Cette séance comprend :
- une évaluation préalable ;
- une rééducation, une réadaptation et un soutien psychologique du patient ;
- une prise en charge de l’entourage : information et guidance.
La rééducation orthophonique est axée selon trois finalités possibles : la restitution, et/ou
la restauration et/ou la compensation des troubles mis en évidence au préalable par le
bilan et le diagnostic orthophonique.
Un état violent ou un patient non coopérant constituent des contre-indications bien que
ces états soient souvent transitoires.
La préparation de la séance nécessite un travail personnel important en amont de la
séance proprement dite. Cette activité préparatoire ne figure pas actuellement dans la
nomenclature.
II.1. Rééducation du langage dans les aphasies
II.1.1. Indications
Le GT a rappelé les indications de ces séances comme suit : AVC, traumatisme crâniocérébral, processus expansif intracérébral, encéphalite, aphasies dégénératives, anoxies
cérébrales. La limite de ces indications est représentée par les troubles de la vigilance et
du comportement du patient.
Les patients concernés par cet acte sont tous les aphasiques, s’ils sont accessibles à un
bilan ou à une évaluation clinique.
- 35 -
II.1.2. Contenu d’une séance
Un test comme le BDAE ou le MT86, éventuellement la MEC (Protocole Montréal
d'évaluation de la communication) ou le Test pour l’examen de l’aphasie de Ducarne
permettent d’effectuer l’évaluation initiale du déficit, et contribuent à apprécier les résultats
de rééducation à la fin des périodes prédéfinies de traitement.
II.1.3. Intensité des séances
Durée : Chez les patients aphasiques, un temps de 45 minutes par séance paraît le plus
adapté en raison de tous les aspects à aborder, entre autres, le travail sur le langage oral
et écrit, versant compréhension/expression, les praxies bucco-faciales, voire les gnosies
pour certains patients.
La réduction de la durée des séances d’orthophonie est due à
-une fatigabilité constante du fait de facteurs non linguistiques : âge, état général,
mauvaise station assise, troubles associés ;
-fatigabilité temporaire du fait de facteurs non linguistiques : changements de traitement,
troubles du sommeil, état psychologique, dépression ;
-réduction de durée pour raisons linguistiques : aphasie très sévère, persévérations,
troubles de compréhension.
Dans ce contexte, pour certains membres du GT, la durée contractuelle de 45 minutes en
face à face avec le patient pourrait être révisée. Il existe un contraste entre le cadre
réglementaire et les contraintes cliniques d’adaptation.
Au total, tout le monde s’accorde sur une durée minimum de 45 minutes, dont 30 minutes
minimum de tête-à-tête avec le patient, le reste du temps pouvant être le cas échéant
consacré au travail avec l’entourage et à la préparation de la séance.
Fréquence : le rythme des séances est intensif en début de rééducation, avec plusieurs
séances par semaine. Il peut y avoir, au début, et de manière optimale, 5 séances par
semaine, notamment dans les cas de réduction importante du langage avec essai de
démutisation. Le GT n’a pu décrire une typologie de la fréquence des séances.
II.1.4. Place dans la stratégie de prise en charge
Selon les membres du GT, il n’existe pas d’alternative thérapeutique : les séances
d’orthophonie en groupe sont un complément, du reste peu pratiqué ou non adapté en
phase aiguë, et difficile à mettre en place en raison de contraintes matérielles et
culturelles.
Le moment de début du traitement orthophonique n’est pas consensuel pour le GT. Ce
dernier précise qu’aucune étude ne précise le moment optimal de prise en charge
orthophonique. Il est opportun de débuter la rééducation du langage le plus tôt possible
(explications, « guidance », prévention de comportements d’exclusion du patient, levée du
mutisme). Cependant, débuter plus tard la thérapie du langage ne semble pas être
préjudiciable. Des interventions sont décrites comme efficaces plusieurs années après
l’apparition des troubles. Il existe en outre des possibilités de fenêtres thérapeutiques en
accord avec le médecin traitant, et pouvant être suggérées par ce dernier si une lassitude
s’installe, ce qui n’est pas forcément verbalisé par le patient.
Dans les indications citées par le GT, l’orthophonie est considérée comme un traitement
s’appuyant sur la symptomatologie, et mettant en œuvre des techniques différenciées
suivant les mécanismes lésés, à l’origine des symptômes.
II.1.5. Critères de jugement de l’efficacité et critères d’arrêt
Efficacité
- 36 -
Selon les membres du GT, on ne peut pas limiter les objectifs à la mesure d’un score de
symptômes aphasiques, car les scores ne reflètent que la partie linguistique. Des échelles
de qualité de vie telle que la SIP-65 (version francophone abrégée et validée chez les
personnes aphasiques du Sickness Impact Profile (51)), qui est une version courte
adaptée aux aphasiques de la SIP-136, l’impression clinique globale, ou encore des
échelles de communication comme Echelle de Bordeaux, Test lillois de communication,
doivent compléter l’évaluation.
Il est important de tenir compte des remarques de l’entourage sur « l’autonomisation » du
patient au quotidien. Le patient n’est pas toujours un observateur objectif de sa situation.
Il peut se sentir satisfait, et cette appréciation doit être respectée sans vouloir pour autant
imposer une restitution intégrale de ses capacités.
Arrêt
La décision d’arrêt des séances d’orthophonie est motivée par une évaluation avant/après
des objectifs fixés initialement. Selon les membres du GT, les objectifs dépendent du type
de troubles, de l’étiologie et des demandes du patient. L’objectif peut être par exemple la
reprise de l’activité professionnelle, l’amélioration des capacités de lecture, savoir utiliser
un cahier de communication, avoir accès à l’écrit, pouvoir répondre par oui ou non à des
questions simples, retrouver la communication avec ou sans langage alternatif (synthèse
vocale, pictogrammes idéogramme, etc.), restituer les capacités de dénomination rapide
d’objets, ou la compréhension orale de phrases simples réversibles, la capacité à
discriminer deux mots proches sur le plan visuel, ou la capacité à produire les énoncés
permettant l’achat d’une baguette de pain, etc., obtenu après concertation patientmédecin-orthophoniste. Les objectifs sont variables suivant les patients et évolutifs en
fonction de la récupération : soit récupération d’une capacité linguistique en langage oral
ou écrit en vue du fonctionnement antérieur ; soit amélioration des capacités dans un
objectif plus restreint mais fonctionnel, et acceptation de temps de recherche lexicale
sans découragement ; soit mise en place de conduites d’adaptation ou de substitution
telles que l’entraînement chez l’entourage et le patient à des comportements
conversationnels optimisant les échanges : questions fermées, choix multiples restreints,
utilisation de phrases courtes/utilisation de gestes, apprentissage de réponses « oui/non »
à des questions ; utilisation de tableaux de communication, etc.
Ces objectifs dépendent aussi de la sévérité de l’aphasie : dans des formes modérées ou
de bonne récupération, l’objectif est de restaurer les capacités d’activités intellectuelles
élaborées, de loisir, voire professionnelles. Dans les formes habituelles, de gravité
moyenne, l’objectif est de récupérer un certain niveau d’efficacité dans les grandes
activités langagières : phonétique, phonologie, syntaxe, sémantique, langue écrite,
compatibles avec l’autonomie de communication dans la vie quotidienne, et si possible
dans la vie sociale. Dans les formes les plus sévères, on vise à restaurer les échanges de
base avec l’entourage, au besoin par des suppléances (classeurs de communication).
D’autres critères tels que la profession, la motivation du patient sont à prendre en compte
également pour décider d’arrêter. Il faut tenir compte également des périodes de plateau
pouvant survenir dans l’évolution, l’arrêt n’étant pas obligatoirement définitif.
La décision d’arrêt est souvent délicate à expliquer au patient et à l’entourage, et doit
donc être anticipée.
II.1.6. Conditions de réalisation
Il est nécessaire de disposer d’un environnement calme.
- 37 -
II.2. Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres
atteintes neurologiques
II.2.1. Indications
Selon les membres du GT, les affections concernées par ce libellé sont difficiles à cerner,
puisque la formulation comprend à la fois un symptôme et des étiologies diverses.
Il s’agit des troubles du langage et de la communication consécutifs à des
dysfonctionnements cognitifs « autres que linguistiques » : atteintes des systèmes de
mémoire, syndromes dysexécutifs, troubles attentionnels, troubles hémisphériques droits,
troubles gnosiques.
Étiologies : AVC, traumatisme crânio-cérébral, anoxie, épilepsie, processus expansif
intracérébral, encéphalite, SEP, maladies neurodégénératives en début d’évolution.
Il existe peu de bibliographie dans ce groupe de pathologies, mais le GT est unanime à se
prononcer sur l’efficacité de l’orthophonie dans ces indications.
Il est opportun de tenter la rééducation chez tous ces patients, et la décision d’y renoncer
sera prise après échec d’une première phase ; cette décision n’étant en aucun cas
définitive, et elle pourra être réévaluée à distance de cette première phase.
Remarque : « Rééducation des troubles non aphasiques du langage et de la
communication dans les autres pathologies neurologiques » pourrait être un libellé plus
approprié.
Les mêmes observations rapportées pour l’aphasie s’appliquent également à cet acte.
Selon le GT, la standardisation des séances est impossible, car le type de séance dépend
des troubles et non de l’étiologie du trouble. Les outils utilisés, comme le Protocole MEC,
les techniques de conversation, communication écrite, les commentaires de textes,
rééducation de la mémoire de travail, résolution de problèmes logiques, puzzles, dessins,
reconstruction de formes, carnet aide-mémoire, etc. doivent être adaptés non seulement
au patient, mais aussi à son contexte personnel, familial, professionnel, social. La plupart
des exercices utilisés sont créés pour chaque patient en fonction de chaque déficit ; il
existe du matériel que les orthophonistes adaptent et modifient.
Selon un des membres du GT, il serait opportun de demander une harmonisation des
outils.
Le GT n’a pu définir une fréquence de ces séances. Concernant la durée, il a statué sur
une durée de 30 minutes au moins avec le patient, puis éventuellement 15 mn avec
l’entourage et préparation de la séance.
Le GT suggère la formulation suivante : 45 minutes comprenant le travail avec le patient,
la préparation de la séance et la discussion avec l’entourage et la guidance.
La thérapie de groupe menée par un orthophoniste pourrait constituer un complément à la
thérapie individuelle, car elle a l’avantage de situer le patient dans un contexte
psychosocial : prise de parole, valorisation, échanges, confrontation des handicaps.
Cependant le GT n’a pas connaissance d’étude comparative sur l’efficacité de la thérapie
de groupe versus thérapie individuelle.
- 38 -
II.2.5. Critères de jugement de l’efficacité et critères d’arrêt
Les remarques pour le libellé précédent valent pour ce libellé.
II.2.6. Conditions de réalisation
Il est nécessaire de disposer d’un lieu calme, et de s’adapter au comportement de
patients agités ou agressifs comme dans toute prise en charge orthophonique.
L’utilisation d’un logiciel de rééducation pourrait apporter l’avantage d’une
autorééducation du patient en dehors des séances avec l’orthophoniste. L’avis du GT
n’est à ce sujet pas consensuel.
II.3. Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes
atteintes de maladies neurodégénératives
II.3.1. Indications
Les membres du GT ont défini les indications comme suit : maladie d’Alzheimer, autres
démences, syndromes parkinsoniens, SLA.
Selon le GT, les données de la littérature sont préliminaires, et l’efficacité est en cours
d’évaluation dans les démences.
Les techniques pourraient différer selon que l’on vise à améliorer principalement la
communication sociale et familiale ou à intervenir directement sur les fonctions cognitives
déficitaires.
Selon les membres du GT, de façon similaire aux libellés précédents, il serait impossible
de standardiser le contenu d’une séance. La prise en charge est globale, elle comprend
l’information du patient et de l’entourage familial et/ou soignant, les stratégies adaptatives
à mettre en place, les interactions avec l’entourage, la valorisation du patient avec
restauration de l’estime de soi, le maintien des activités quotidiennes.
Selon un membre du GT, il serait opportun de faire des conférences de consensus avec
référentiels pour établir une liste d’outils et de tests minimum a faire, et donc un minimum
d’outil et de batterie d’examen à posséder pour faire un bilan et prendre en charge ces
patients.
Dans le cadre de la SLA, la prise en charge est différente des autres indications et plus
compliquée, car la maladie est plus rapidement évolutive, la problématique majeure est
d’éviter la fatigue potentiellement délétère sur l’évolutivité de cette affection. Le travail
sera orienté à un stade initial sur la parole et les possibilités de communication
alternative, ainsi que sur la dysphagie et non sur la cognition (à la différence des
démences). Puis au stade où la maladie empêche le patient de communiquer
verbalement, on cherchera à mettre en place avec le patient et l’entourage des moyens
alternatifs de communication qui évolueront au fur et à mesure de l’aggravation de
l’atteinte. Le travail est axé sur la voix, la parole et la déglutition. Il s’agit d’un travail de
détente musculaire, un travail précis des praxies bucco-linguo-faciales, en privilégiant la
place de l’articulation et non de la musculation. Tout effort musculaire est en effet
délétère. Une part de la prise en charge est un accompagnement.
Dans le cadre des démences, il conviendra de s’appuyer essentiellement sur les
compétences résiduelles, par exemple par la lecture à haute voix, travailler un « stock »
de vocabulaire adapté au patient, et stimuler la communication verbale et non verbale,
toujours à visée « fonctionnelle ». Le GT souligne la nécessité d’une réflexion à mener sur
le rôle de l’orthophoniste au sein de l’équipe pluridisciplinaire prenant en charge le
- 39 -
patient : médecins,
ergothérapeutes, etc.
psychologues,
psychologues
formés
en
neuropsychologie,
Le GT n’a pu statuer sur la durée et la fréquence des séances, faute de données.
Pour les démences, la durée moyenne serait globalement de 45 minutes, comprenant
prise en charge individuelle, travail avec l’entourage familial et/ou soignant, préparation de
la séance, à raison de 2 à 3 séances par semaine.
Pour la SLA, les patients ne tolérant plus cette durée pourraient bénéficier d’un face à
face plus court, de 20 à 30 minutes complété par l’accompagnement et la guidance de
l’entourage. Selon certains membres du GT, l’ensemble de la séance durerait 30 minutes
tout compris.
L’opportunité de faire bénéficier les patients atteints de maladie d’Alzheimer d’une prise
en charge orthophonique uniquement a été discutée par le GT, sauf si les patients sont en
début d’évolution ; il faut dans ce cas prendre en charge la personne afin de lui donner un
maximum de clés de compensation, et qu’il maintienne ses capacités restantes, la
stimulation étant un moyen adéquat.
II.3.5. Critères d’arrêt
La décision d’arrêt des séances d’orthophonie est le fruit d’une réflexion multidisciplinaire,
elle est très variables selon les capacités et la motivation du patient et de son entourage.
Ce type de prise en charge peut se poursuivre jusqu’au décès du patient comme par
exemple dans la SLA. Le plus souvent, notamment dans les démences, l’arrêt est
déterminé par l’aggravation de la pathologie, qui rend impossible la poursuite de la prise
en charge9.
Pour la SLA, les prises en charge sont bien codifiées, et il y a régulièrement des réunions
entre les différents intervenants des centres référents et une harmonisation des prises en
charge. Ce sont des réunions multidisciplinaires associant neurologues, pneumologues,
gastro-entérologues, orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmières, ergothérapeutes,
psychothérapeutes, etc. et les équipes d’hospitalisation à domicile.
Les critères d’arrêts répondent à la demande des familles et du patient : lorsqu’il n’y a
plus de mouvements possibles, lorsqu’il s’agit de nursing, en cas de fatigue trop
importante, et si l’orthophoniste ne peut plus assumer cet accompagnement.
II.3.6.
Le GT ne liste pas de condition spécifique par rapport aux autres libellés. Le matériel doit
être adapté aux handicaps physiques, cognitifs, psychologiques et linguistiques des
patients. Le GT signale qu’il s’agit d’une pratique qui peut être envisagée généralement,
pour les démences avancées, préférentiellement dans le cadre d’une prise en charge en
centre multidisciplinaire de jour ou en pratique de ville.
Addendum
Les orthophonistes du GT ont émis la nécessité de voir leurs déplacements à domicile
revalorisés (tenant compte du surcoût indirect actuel de prise en charge imputés aux
transports en VSL des patients).
9
En raison de l’apparition de troubles du comportement, de troubles moteurs sévères, avec des capacités
préservées devenues insuffisantes, et/ou une compréhension orale, écrite ou contextuelle trop déficitaire pour obtenir
une participation active du patient, une absence de retentissement bénéfique de l’orthophonie au cours des séances
et/ou dans la vie quotidienne, sur le plan cognitif, comportemental ou de l’humeur, etc.
- 40 -
III. ESTIMATION DE LA POPULATION-CIBLE
- données de la littérature
Tous les aphasiques peuvent bénéficier d’une rééducation orthophonique, quelle que soit
la sévérité des troubles. Il n’y a pas de contre-indication à la prise en charge
orthophonique initiale de l’aphasie vasculaire, en particulier liée au type de troubles ou à
la gravité de la symptomatologie (1). Le nombre d’aphasiques vasculaires est estimé
approximativement à 100 000 en France (47).
-
données des professionnels
A. Rééducation du langage dans les aphasies, par séance :
Les patients concernés par cet acte sont tous les aphasiques, s’ils sont accessibles à un
bilan ou à une évaluation clinique. Un état violent ou un patient non coopérant constituent
des contre-indications bien que ces états soient souvent transitoires.
-
Calcul
On peut estimer la population-cible pour le libellé A à 100 000.
Compte tenu des caractères imprécis des libellés B et C, il est impossible d’en définir la
population-cible.
- 41 -
CONCLUSION
Les 3 actes de rééducation du langage transmis par l’Uncam pour définition des
conditions d’exécution (intensité des séances) sont inscrits à la Nomenclature générale
des actes professionnels (NGAP), et sont pris en charge par l’Assurance maladie dans le
cadre d’un accord préalable. La question de l’Uncam ne portait pas sur l’intérêt
thérapeutique ni sur l’intérêt en santé publique.
Le but de l’évaluation était de préciser la durée d’une séance. Les données recueillies lors
de cette évaluation (analyse critique de la littérature et position d’un groupe de travail
pluridisciplinaire) ne permettent pas de conclure fermement quant à l’intensité (durée,
fréquence) des séances d‘orthophonie à administrer, quelle qu’en soit l’indication. Les
données par ailleurs ne permettent que des réponses incomplètes pour quelques
situations.
Les libellés à évaluer couvrent de nombreuses indications qui pour certaines se recoupent
entre libellés. En effet :
A. Pour le libellé : « rééducation du langage dans les aphasies », les indications sont
constituées des AVC, des traumatismes crânio-cérébraux, processus expansifs
intracérébraux, encéphalites, aphasies dégénératives, anoxies cérébrales. La limite de
ces indications est représentée par les troubles de la vigilance et du comportement du
patient.
B. Pour le libellé : « rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre
d’autres atteintes neurologiques », les indications sont constituées des troubles du
langage et de la communication consécutifs à des dysfonctionnements cognitifs « autres
que linguistiques » : atteintes des systèmes de mémoire, syndromes dysexécutifs,
troubles attentionnels, troubles hémisphériques droits, troubles gnosiques. Les
pathologies en cause sont les AVC, les traumatismes crânio-cérébraux, l’anoxie,
l’épilepsie, le processus expansif intracérébral, l’encéphalite, la SEP, les maladies
neurodégénératives en début d’évolution.
C. Pour le libellé : « maintien et adaptation des fonctions de communication chez les
personnes atteintes de maladies neurodégénératives », 2 situations très différentes ont
été décrites.
1/ les démences ;
2/ la sclérose latérale amyotrophique.
Une des difficultés pour conforter ces éléments de réponse réside dans la rédaction des
libellés :
- si le libellé A peut s'entendre comme approprié pour prendre en charge la rééducation
des aphasies quelles que soient leurs étiologies, il est toutefois partiellement gigogne
avec le libellé C, dans la mesure où le langage est un élément des fonctions de
communication prises en compte dans le libellé C.
- le libellé B concerne la rééducation des troubles non aphasiques ; il est donc en théorie
complémentaire du libellé A. Cependant, contrairement à ce dernier, le libellé B ne
concerne pas toutes les étiologies, car il fait référence à « d'autres atteintes
neurologiques » sans plus de précision. En outre le libellé B est également partiellement
gigogne avec le libellé C, dans la mesure où le traitement des troubles du langage non
aphasiques de B fait partie du maintien des fonctions de communication du libellé C.
Il semble également nécessaire de définir le sens respectif des termes « rééducation »
des libellés A et B et « maintien et adaptation » du libellé C.
- 42 -
Une approche plus complète devrait être précédée de la levée des ambiguïtés d'écriture
de ces libellés.
Pour le libellé : rééducation du langage dans les aphasies, par séance, la population-cible
est estimée à environ 100 000 patients. Il est impossible de définir la population-cible
couverte par les 2 autres actes, compte-tenu de l’imprécision des libellés.
- 43 -
ANNEXES
I.
MÉTHODE
GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES
ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS
ACTES
PAR
LE
SERVICE
Selon l'article R 162-52-1 du Code la sécurité sociale, l'avis de la Haute Autorité de Santé
(HAS) précise le service médical de l'acte. Ce service est évalué en fonction de :
- l'intérêt diagnostique ou thérapeutique de l'acte : basé notamment sur sa sécurité, son
efficacité et sa place dans la stratégie thérapeutique ;
- l'intérêt de santé publique de l'acte : fonction notamment de son impact sur la
morbi/mortalité liée à la pathologie traitée, sur la qualité de vie des patients, sur le
système de soins, sur les politiques et les programmes de santé publique ; l'intérêt de
santé publique est aussi fonction de la gravité de la pathologie traitée et de la capacité
de l'acte à répondre à un besoin non couvert.
La méthode proposée par la HAS pour rendre cet avis est basée sur :
- l'analyse des données identifiées dans la littérature et portant sur les critères cités cidessus ;
- l'avis sur ces mêmes critères émis par des professionnels réunis dans un groupe de
travail.
I.1.
Analyse des données identifiées dans la littérature
Une recherche documentaire est effectuée par interrogation systématique des bases de
données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque
thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être
consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher
systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de
consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà
publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences
gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents
non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature
grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs
et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches
initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans
les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de
l’interrogation des différentes sources d’informations. Enfin, les membres des groupes de
travail peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues
retenues sont le français et l’anglais. Le paragraphe « Recherche documentaire »
présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propre à
chaque acte ou groupe d’actes.
Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin
d'apprécier sa qualité méthodologique et de lui affecter un niveau de preuve scientifique
de la classification suivante :
Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV)
I
II
III
IV
Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision.
Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte.
Études cas-témoins.
Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives.
Études comparatives avec des biais.
- 44 -
I.2.
Position de professionnels réunis dans un groupe de travail
Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur
les actes et pour proposer une liste d'experts de l'acte, de ses alternatives ou de la
pathologie limitée, susceptibles de participer au groupe de travail. Ce dernier est composé
d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes
d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations
géographiques. Ce groupe se réunit une fois. Un rapport présentant l'analyse de la
littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour
recueillir leur opinion avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de
travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents
critères permettant de mesurer le service médical de l'acte (voir ci-dessus), et
aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Le compte-rendu de la réunion (discussion
et avis final) est rédigé par la HAS, et envoyé aux membres du groupe de travail pour
validation.
Un Chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail, et en assure l'encadrement
méthodologique.
Au vu de l'analyse de la littérature et de la position des professionnels du groupe de
travail, la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission d’évaluation des
actes professionnels, estime le service médical de l'acte, et émet un avis quant à
l'inscription de cet acte à la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie.
Trois cas de figure sont possibles :
- le service médical est estimé suffisant, l'avis est favorable pour l'inscription ;
- le service médical est estimé insuffisant, l'avis est défavorable pour l'inscription ;
- le service médical n'a pas pu être estimé, l'acte est considéré en phase de
recherche clinique.
En plus de l'estimation du service médical de l'acte, l'avis de la HAS précise également
(article R 162-52-1 du Code de la sécurité sociale) :
- l'indication de l'acte ;
- sa place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique ;
- l'amélioration du service médical de l'acte par rapport aux alternatives ;
- l'estimation du nombre de patients potentiellement bénéficiaires de l'acte ;
- l'appréciation des modalités de mise en œuvre et des exigences de qualité et de
sécurité ;
- le caractère de gravité de la pathologie ;
si nécessaire, l'objectif d'études complémentaires pour mieux apprécier le service
médical de l'acte.
- 45 -
II.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail s’est réuni le 20 septembre 2007. L’avis du groupe de travail
présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :
Mme Brigitte AITHAMON-ASSORIN – Orthophoniste – TOULOUSE.
Pr Philippe AZOUVI – MPR – HÔPITAL RAYMOND-POINCARRÉ – GARCHES.
Mme Frédérique
BAR-LE-DUC.
Mme Annie CORNU-LEYRIT – Orthophoniste – CABINET LIBÉRAL (SAVIGNYLE-TEMPLE) ET HÔPITAL DE MELUN.
Dr Lise CREVIER-BUCHMAN – ORL
POMPIDOU – PARIS.
Mme Catherine D’ANDREA – Orthophoniste – HÔPITAL DU KREMLIN-BICÊTRE
– LE KREMLIN-BICÊTRE.
Mlle Peggy GATIGNOL – Orthophoniste – HÔPITAL PITIÉ SALPÊTRIÈRE –
PARIS (excusée).
Mme Jany LAMBERT – Orthophoniste – CHU CÔTE-DE-NACRE – CAEN.
Pr Jean-Michel MAZAUX – MPR – CHU – BORDEAUX.
Dr Olivier MOREAUD – CMRR et Neuropsychologie – CHU – GRENOBLE.
M. Philippe VAN EECKHOUT – Orthophoniste – PARIS.
BRIN-HENRY – Orthophoniste – CENTRE
HOSPITALIER –
Phoniatre – HÔPITAL
GEORGES-
III. ACTES EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL
– Rééducation du langage dans les aphasies.
– Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes
neurologiques.
– Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de
maladies neurodégénératives.
IV. DÉCLARATIONS D’INTÉRÊT
Aucun des membres de l’équipe et du groupe de travail n’a déclaré de conflit d’intérêt.
- 46 -
RÉFÉRENCES
Littérature analysée
1. Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé. Prise en charge initiale
des patients adultes atteints d'accident
vasculaire cérébral. Aspects paramédicaux.
Recommandations pour la pratique clinique.
Paris: ANAES; 2002.
2. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for
eight regions of the world: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349(9061):1269-76.
3. Rouanet F, Orgogozo JM. La prise en charge
des accidents vasculaires cérébraux: un
impératif de santé publique. Techn Hosp
2001;(657):25-34.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Management of patient with stroke.
Rehabilitation, prevention and managment of
complication, and discharge planning. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2002.
5. Robey RR. The efficacy of treatment for
aphasic persons: a meta-analysis. Brain Lang
1994;47(4):582-608.
6. Robey RR. A meta-analysis of clinical
outcomes in the treatment of aphasia. J Speech
Lang Hear Res 1998;41(1):172-87.
7. Van Haverbeke L, Deraedt S, TheveninLemoigne B, Joly J, Weiss JJ, Fourgon R, et al.
Traumatisme crâniens graves de l'adulte : prise
en charge à la phase précoce en Île-de-France.
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Rapport Orthophonie rééducation du langage

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