Dossier pour le fonds de soutien aux projets d`initiative locale (SPIL)

DOSSIER POUR LE FONDS
DE SOUTIEN AUX PROJETS
D’INITIATIVE LOCALE
DESCRIPTION DE L’ACTION PROPOSEE
pour laquelle le soutien au projet d’initiative locale (SPIL) est sollicitée
Personne chargée de l’action :
Nom :
Prénom :
Adresse :

Courriel :

Intitulé de l’action :
•
Quels sont les objectifs de l’action :
•
Quel en est le contenu :
•
Quels en sont les publics cibles :
•
Combien de personnes seront-elles potentiellement concernées ?
•
Quel est le lieu (ou les lieux) de réalisation de l’action ?
•
Quelle est la date de mise en œuvre prévue ?
•
Quelle est la durée prévue de l’action (nombre de jours, mois, …)
•
Coordonnées bancaires :
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
Code Banque :
Code guichet :
N° de compte :
Clé RIB ou RIP ou RICE :
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BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION
Le plan de financement doit être équilibré : le total des charges doit être égal
au total des produits. L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les
indications sur les financements auprès d’autres financeurs publics valent déclaration
sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.
Charges
Montants
Produits
Charges directes affectées à
l’action
Ressources directes affectées
à l’action
Achats de fournitures
Ventes de produits
Services extérieurs :
Autofinancement
Location
Assurances
Rémunérations intermédiaires
Publicité
Déplacements
Impôts et taxes
Subventions d’exploitation :
Charges de personnel
Fonds Européens
Montants
Etat
Région
Département
Commune
Organismes sociaux :
(à détailler)
CNASEA (emplois aidés)
Autres produits de gestion
courante
Produits financiers (Mécénat,
sponsors, …)
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
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BILAN DE L’OPERATION
A transmettre dès que possible après l’opération
à la Direction des Affaires Educatives, Culturelles et Sportives de la Mairie
Charges
Montants
Produits
Charges directes affectées à
l’action
Ressources directes affectées à
l’action
Achats de fournitures
Ventes de produits
Services extérieurs :
Autofinancement
Location
Assurances
Rémunérations intermédiaires
Publicité
Déplacements
Impôts et taxes
Subventions d’exploitation :
Charges de personnel
Fonds Européens
Montants
Etat
Région
Département
Commune
Organismes sociaux :
(à détailler)
CNASEA (emplois aidés)
Autres produits de gestion courante
Produits financiers (Mécénat,
sponsors, …)
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
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EVALUATION
•
Les objectifs de l’action ont-ils été atteints ?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
•
Indiquer les écarts éventuellement constatés entre le projet et la réalisation finale
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•
Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics
cibles) ?
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__________________________________________________________________
•
Quelles difficultés éventuelles avez-vous rencontrées ?
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Indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes en ce qui concerne
l’évaluation de l’action.
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Fait à Saint-Avertin, le
Signature :
Cadre réservé à l’Administration
DECISION DU JURY (1)
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Pour un montant de :
…….……………
€
Fait à Saint-Avertin, le
Signature du Président,
(1) rayer la mention inutile
5