ARTHROSCOPIE DU GENOU : « en quelques mots » LES

ARTHROSCOPIE DU GENOU : « en quelques mots »
LES DIFFERENTS GESTES ARTHROSCOPIQUES
POURQUOI FAUT-IL-TRAITER
LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
L’INTERVENTION : LA MENISCECTOMIE ARTHROSCOPIQUE
LE POST-OPERATOIRE
LES RESULTATS
LES RISQUES
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L’ARTHROSCOPIE DU GENOU
Entre le fémur et le tibia se trouvent de petits coussins amortisseurs cartilagineux en forme
de croissant : les ménisques.
Au cours d’un mouvement violent, d’un accroupissement ou d’une rotation : un de vos
ménisques s’est déchiré.
C’est pourquoi votre genou gonfle, vous fait mal et/ou se bloque.
L’opération se fait sans ouvrir le genou, par 2 petits trous. Dans l’orifice externe en dehors du
tendon rotulien on met en place l’optique relié à la caméra (fibre optique) . Dans le
deuxième orifice on passe les instruments chirurgicaux spéciaux (technique arthroscopique).
APRES L’INTERVENTION
Vous marchez et conduisez dès le lendemain, une attelle de genou doit-être gardée 3 jours
pour reposer le genou.
Une visite de contrôle le 7 ème jour post-opératoire est indispensable pour s’assurer que
l’évolution soit normale, et pour vous expliquez les gestes opératoires pratiqués.
1 mois après vous pouvez reprendre des activités sportives.
Le plus souvent vous n’avez pas besoin de rééducation.
RISQUES OPERATOIRES
L’infection, très exceptionnelle imposera une arthroscopie lavage.
La phlébite, même si des anti-coagulants sont systématiquement prescrits ils ne suffisent pas
toujours.
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LA MENISCECTOMIE ARTHROSCOPIQUE :
L’ANATOMIE :
Entre les extrémités du fémur et du tibia (fig n°1) se trouvent de petits
coussins amortisseurs cartilagineux en forme de croissant : les
ménisques (fig n°2).
Avec la camera on peut voir tout le ménisque d’avant en arrière, son
bord libre est entre le fémur en haut et le tibia en dessous (fig n°3)
LA CAUSE ET SES CONSEQUENCES :
Au cours d’un mouvement violent, d’un accroupissement ou d’une rotation : un de vos
ménisques s’est déchiré.
C’est pourquoi votre genou gonfle, vous fait mal et/ou se bloque, parfois de façon brutale et
imprévisible.
LA MENISCECTOMIE ARTHROSCOPIQUE
Pour traiter la lésion méniscale il faut faire une arthroscopie.
L’ARTHROSCOPIE LAVAGE DEBRIDEMENT
L’ANATOMIE
Le cartilage (fig n°4) qui recouvre les os
peut s’effilocher, se détacher, et des
fragments peuvent venir bloquer le genou .
La membrane synoviale (fig n°5) qui
tapissent la cavité articulaire peut fabriquer
des morceaux de cartilage ou être malade et
être responsable de problèmes médicaux.
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SES CONSEQUENCES
Les conséquences des lésions du cartilage peuvent
être traitées au début par une arthroscopie lavage
débridement :
- le lavage permet d’évacuer tous les
débris ostéo – cartilagineux se « promenant »
libres dans le genou (fig n°6).
- le débridement consiste à enlever des
morceaux de cartilage, d’os ou de synoviale qui
sont malades et qui gênent le bon fonctionnement
du genou. C’est une sorte de « polissage » des
surfaces de glissement.
- On peut faire une biopsie si on suspecte
une maladie rhumatismale sous arthroscopie.
>> Quel est le problème ?
Un des amortisseurs (ménisques) à l’intérieur de votre genou est déchiré, sans doute suite à un
mouvement un peu violent du genou.
La déchirure peut aller de la simple fissure à
la déchirure complète (fig n°7).
Chez les patients jeunes, les ménisques sont
bien souples et de bonne qualité. Pour qu’ils
se déchirent, il faut un traumatisme assez
important (une entorse ). La déchirure est
souvent de grande taille, parfois le ménisque
est complètement détaché (anse de seau) et
vient bloquer le genou en flexion (fig n°8).
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Chez les patients plus âgés, les ménisques sont de moins bonne qualité et moins souples. Ils
ont un aspect un peu feuilleté, et sont parfois partiellement recouverts d’une substance
calcique semblable à de la craie (on dit qu’ils sont calcifiés) (fig n°9).
Dans ce cas ils ont tendance à s’effilocher et des chocs minimes peuvent entraîner des
déchirures. Se tourner en appuyant sur le genou et en le faisant pivoter peut suffire.
Le ménisque interne est plus fréquemment touché que le ménisque externe car c’est lui qui
travaille le plus lors des mouvements du genou. Le plus souvent, c’est la partie en arrière
(postérieure) qui est atteinte.
>> Quelles sont les conséquences ?
Vous n’avez pas forcément eu mal au moment où le ménisque s’est déchiré. Souvent les
douleurs ne viennent qu’après coup.
Le point douloureux est habituellement assez précis, mais pas toujours. En général, vous avez
mal vers l’intérieur du genou si le ménisque interne est déchiré et à l’extérieur si il s’agit du
ménisque externe.
Les douleurs sont changeantes et imprévisibles si le fragment déchiré reste attaché par un bout
et « flotte » dans l’articulation. Quand il se trouve en bonne position, cela ne fait pas mal
même dans le sport, mais chaque fois qu’il se coince dans le genou il déclenche de vives
douleurs (avec la sensation de recevoir un coup de couteau).
Si le ménisque déchiré reste coincé entre le fémur et le tibia, cela bloque le genou et empêche
d’étendre complètement la jambe.
L’articulation souffre, et sa réaction de défense naturelle est de produire du liquide
(épanchement de synovie). C’est pourquoi parfois le genou gonfle.
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>> Quels examens faut-il passer ?
La radiographie standard est une technique qui utilise des rayons (les rayons X) pour
visualiser les os du corps.
Elle ne permet pas de voir les ménisques, sauf lorsqu’ils sont recouverts d’une substance
semblable à de la craie (calcifiés), ce qui arrive plutôt chez les personnes âgées.
Une technique plus précise, l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) fig n°10), permet de
voir la déchirure du ménisque (fig n°11), sa taille et sa localisation. Mais le problème peut
passer inaperçu si au moment de l’examen le fragment déchiré est dans sa position d’origine.
En cas d’impossibilité de passer une IRM on fait alors une arthrographie où l’on peut voir les
ménisques grâce au liquide de contraste injecté par une piqure dans le genou et qui vient
mouler les ménisques.
Chez les patients âgés, il est parfois difficile de faire la part des choses entre un ménisque
vieillissant et effiloché et une vraie rupture de petite taille.
>> Les traitements médicaux …
Les médicaments antalgiques et les anti-inflammatoires permettent de lutter contre la douleur,
l’irritation et le gonflement (inflammation) du genou.
La ponction peut vider un gros épanchement mais ce n’est que temporaire car le liquide
synovial se refait tant que la cause n’a pas été traitée.
La rééducation permet à l’articulation de continuer à fonctionner normalement, en préservant
sa souplesse et la force des muscles qui la font bouger.
Elle réduit aussi la douleur et le gonflement dans les périodes pénibles.
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… et leurs limites
Les médicaments et la ponction peuvent vous soulager, mais ils ne permettent pas de réparer
le ménisque !
La rééducation a également des limites. Même si le résultat obtenu vous semble suffisant, il
ne faut pas hésiter à consulter si l’épanchement ou les douleurs persistent.
>> Quand faut-il opérer ?
Une simple fissure ne nécessite pas forcément une opération, si elle n’entraîne que de petites
douleurs et n’empêche aucune activité, même sportive.
Quand la douleur ou le gonflement sont constants dans la vie de tous les jours, c’est le
moment de se faire opérer.
>> Les risques si on ne les traite pas
Vous risquez d’avoir de plus en plus mal. Si vous vous mettez à boiter (ce qui est souvent
difficile à éviter), le muscle de votre cuisse risque de s’affaiblir progressivement. Ce mauvais
fonctionnement du genou entraîne souvent des douleurs au niveau de la rotule.
Le morceau de ménisque coincé entre le fémur et le tibia abime le cartilage et aggrave
l’arthrose.
Si vous êtes sportif de haut niveau ou si vous travaillez dans des conditions à risque (sur des
échafaudages par exemple), les douleurs soudaines du genou peuvent poser des problèmes de
sécurité.
>> Les traitements chirurgicaux
Le but de l’intervention est de faire disparaître la douleur et de vous permettre de reprendre
des activités normales (y compris le sport).
Certains types de déchirure du ménisque peuvent être réparées, si
l’opération est faite assez rapidement et chez les patients jeunes. Le
ménisque comporte une zone vascularisée où le sang passe et une zone
avasculaire (fig n°12) (sans vaisseau sanguin en blanc sur le schéma).
La zone avasculaire, la plus fine et la moins importante pour la mécanique du genou, est le
lieu de la plupart des déchirures. La réparation est inutile dans cette zone car le ménisque ne
cicatrise jamais.
Le plus souvent le ménisque n’est pas réparable et il est nécessaire d’enlever la partie abîmée
en laissant en place la partie encore intacte. On ne peut savoir à l’avance si le ménisque est
réparable ou non.
L’opération se déroule sans ouverture du genou. 2 petits trous suffisent. Il suffit d’y introduire
par l’un le dispositif pour regarder à l’intérieur du genou (fibre optique reliée à une caméra) et
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par un deuxième petit trou des instruments chirurgicaux spéciaux. En langage médical, on
parle d’arthroscopie.
… et leurs limites
Il est rare que l’on puisse réparer le ménisque. Dans la plupart des cas, il faut enlever la partie
déchirée, ce qui peut diminuer l’efficacité du ménisque restant.
Si on enlève totalement le ménisque, il n’y a plus d’amortisseur entre les cartilages du fémur
et du tibia. Ceux-ci risquent de s’user plus rapidement au bout de quelques années et conduire
à l’arthrose du genou 30 ans après.
>> Principes :
La technique actuelle (arthroscopie) (fig n°13) donne
une vision très précise de l’intérieur du genou, et
permet de retirer seulement la partie abîmée.
Ainsi, la fonction d’amortisseur du ménisque est
préservée et on évite une usure trop rapide des
cartilages du fémur et du tibia.
Les procédés de réparation du ménisque sont assez
récents. Ils permettent dans certains cas une réparation
parfaite.
>> L’anesthésie
Avant l’opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui
vous examine, propose une méthode adaptée ( anesthésie générale ou rachi-anesthésie) pour
vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter
Le plus souvent on utilise l’anesthésie générale, qui dure 30 mn et qui permet une sortie plus
rapide 2 à 3 heures après l’intervention.
>> L’installation
L’intervention se pratique dans une salle opératoire réservée à la
chirurgie orthopédique. La propreté est très importante pour la chirurgie
des os, c’est pourquoi l’équipe médicale qui vous soigne prend des
précautions toutes particulières (fig 14).
Vous êtes installé sur la table d’opération allongé sur le dos.
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On met en place autour de la jambe un bandeau que l’on gonfle pour stopper
l’arrivée du sang (garrot). Limiter ainsi les saignements améliore la visibilité de la
zone à opérer (fig n°15).
>> L’ouverture
On fait deux ouvertures d’environ 1 cm dans le genou : l’une pour introduire
un petit câble (fibre optique) relié à une caméra vidéo, l’autre pour faire
passer des instruments chirurgicaux adaptés (fig n°16). Parfois une à deux
ouvertures supplémentaires sont nécessaires.
>> Le geste principal : la méniscectomie
La vision directe et complète du ménisque abimé permet de n’enlever que la partie fissurée
(1/3) (fig n°17) et de garder le maximum du ménisque (2/3) (fig n°18). La durée est de 15
mn.
Très rarement le ménisque peut-être réparé et le chirurgien refixe le
morceau de ménisque à la partie intacte par un procédé de son
choix : fils ou agrafes résorbables (fig n°19).
>> Les gestes associés
Au cours de cette intervention, votre chirurgien fait un bilan complet de l’état de votre
articulation. Il peut enlever des fragments de cartilages (arthrose) qui viennent bloquer le
genou ou nettoyer des zones gonflées et irritées (zones inflammatoires).
>> La fermeture
Avant de fermer la peau le chirurgien injecte dans le genou des produits pour empêcher
d’avoir mal au réveil et permettre de sortir en ayant pratiquement aucune douleur.
Les orifices sont fermés chacun avec un point au fil non résorbable.
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>> Douleur
Habituellement, la douleur est très limitée.
Si vous avez anormalement mal, n’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale. Il vaut mieux
consulter rapidement votre chirurgien ou votre généraliste.
>> Fonction
En général, vous sortez quelques heures après l’arthroscopie en marchant sans béquille et
avec une attelle de genou à garder 3 jours, 24h/24h.
Une ou deux cannes sont parfois utiles les premiers jours.
Il est important de s’assurer que le genou garde un minimum de souplesse après
l’intervention la première semaine.
>> Autonomie
En principe, dés votre retour à la maison vous pouvez reprendre une vie normale, pas trop
mouvementée.
Il est très important de respecter vôtre genou qui doit rester sans douleur ni gonflement.
Les 15 premiers jours sont les plus importants pour que les suites opératoires soient les plus
simples et les plus faciles possible ; « c’est le genou qui commande ».
>> Principaux soins
Les fils sont enlevés au 14ème jour. Le pansement sera fait par une infirmière tous les deux
jours jusqu’à l’ablation des points au bout de 2 semaines.
Des médicaments anti-douleur peuvent être utiles les premiers jours.
Un traitement anti-coagulant est prescript pour 7 jours pour fluidifier le sang. Cela évite
qu’un bouchon de sang solidifié ne se forme et n’aille se coincer dans les veines des jambes
(phlébite). Cela n’est habituellement pas nécessaire longtemps si vous marchez presque
normalement (ce qui est un autre bon moyen d’éviter la phlébite).
Sachez qu’utiliser normalement, mais sans excès, votre genou, est une excellente
rééducation !
>> Le suivi : la consultation post-opératoire au 7 ème jour
Elle est systématique 7 jours après l’intervention pour s’assurer que les suites opératoires se
passent normalement, sans complication. On examine le genou et les orifices d’arthroscopie.
A cette occasion vous pourrez avoir en détail tous les renseignements que vous désirez
concernant vôtre genou.
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>> Douleur
La douleur liée à l’opération doit disparaître en quelques jours.
Mais il est tout à fait normal que la zone opérée au niveau du ménisque reste sensible pendant
3 à 6 semaines. Cette sensibilité diminue progressivement jusqu’à disparaître.
Des anti-inflammatoires sont parfois nécessaires pendant les premières semaines.
>> Fonction
Le genou est souvent un peu gonflé et ce d’autant plus que vous marchez beaucoup. Il est tout
à fait normal qu’une articulation qui vient d’être opérée produise de la synovie. A vous de
savoir doser vos activités au quotidien !
Rapidement la marche redevient naturelle et la flexion augmente tous les jours le premier
mois. La mobilité du genou s’améliore toute seule « on laisse le genou récupérer » !
>> Autonomie – reprise du travail – reprise du sport
Vous reprenez une activité normale à la maison au bout de quelques jours.
La reprise du travail dépend de votre métier. Si il ne demande pas d’effort physique, vous
recommencez au bout de quelques jours . Si au contraire vous effectuez des travaux de force,
il faut attendre entre 1 à 2 mois.
Les sports où le genou travaille dans l’axe (vélo, parfois footing, piscine …) peuvent être
débutés doucement après 4 semaines. Mais méfiez-vous des sports où le genou pivote
(comme le football) pendant les 2 premiers mois ! vôtre jambe reste faible par rapport à
l’effort que cela lui demande.
>> La rééducation
La rééducation n’est pas indispensable après une arthroscopie.
Elle peut être nécessaire pour redonner au genou sa souplesse, une bonne musculature et de
bons réflexes proprioceptifs. Mais elle doit débutée une fois que le genou est revenu à la
normale : mobile , sans épanchement et surtout sans douleur. En général elle sera prescrite à
la consultation de contrôle du 30 ème jour.
Très souvent une rééducation commencée trop tôt ou trop agressive déclenche un
épanchement de synovie : le genou regonfle ! ou apparaissent des douleurs rotuliennes alors
qu’il ne faisait plus mal avant de débuter la rééducation !
Ne soyez pas trop confiant, cela augmente le risque de complications. Certains mauvais
résultats surviennent après une reprise trop précoce des efforts, lorsque les choses vont bien
et que les consignes de prudence sont oubliées.
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Potentiellement toute intervention peut se compliquer.
Cependant l’arthroscopie est une intervention simple , rapide et peu agressive. De ce fait les
risques opératoires sont minimes et les complications sont excessivement rares dans la
pratique actuelle.
Les principaux risques sont comme souvent en chirurgie orthopédique : les hématomes, la
phlébite, l’infection, la raideur articulaire.
Mais il est normal que l’information soit la plus complète possible et il faut être informé des
risques possibles même si cela peut inquiéter à leur énumération .
>> Pendant l’intervention
Des muscles, des tendons, des ligaments, des nerfs ou des vaisseaux sanguins (en particulier
l’artère située à l’arrière du genou) peuvent être abîmés accidentellement. Parfois, on ne s’en
aperçoit qu’après l’opération.
Certains problèmes de nerfs peuvent entraîner des pertes de sensibilité, généralement
temporaires, de zones de peau.
Un instrument peut se casser et libérer des fragments dans l’articulation.
>> Après l’intervention
L’infection : L’invasion de la zone opérée par des microbes (infection) est extrêmement rare.
Elle nécessite une nouvelle arthroscopie pour laver le genou, faire des prélèvement
bactériologiques et mettre en place un drain. La mise en place immédiate après le lavage
d’antibiotiques intra veineux à large spectre puis adaptés au germe retrouvé permet de guérir
et d’obtenir le résultat escompté.
Exceptionnellement elle peut être très longue à traiter, entraîner une raideur de l’articulation,
ou atteindre l’os et revenir régulièrement (infection chronique).
L’épanchement intra articulaire : le gonflement du genou est habituel dans les semaines qui
suivent l’intervention, mais peut devenir gênant et douloureux s’il est particulièrement
important.
Cela ne veut pas dire que l’opération n’a pas réussi, simplement que l’articulation a du mal à
se remettre.
Il peut nécessiter soit une ponction, soit une arthroscopie lavage si le genou est très gonflé
pour permettre une rapide disparition des douleurs, soit une infiltration.
La phlébite : Des petits bouts de sang solidifié (caillots) peuvent se former et se coincer dans
les veines des jambes (phlébite).
Parfois certains partent dans la circulation sanguine, et ils risquent de boucher les vaisseaux
sanguins des poumons ou du cerveau (embolie).
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C’est pourquoi il est prescrit systématiquement des anti-coagulants en post-opératoire pendant
8 jours le temps que vous puissiez marcher sans trop de gêne.
La chondrolyse : très rarement chez certains sujets le plus souvent agés une partie du cartilage
du genou peut disparaître dans les 3 mois post-opératoires sans cause évidente. Cette
chondrolyse entraine une arthrose localisée qui pourra nécessiter une nouvelle intervention à
type de prothèse partielle si le cartilage a totalement disparu.
La neuro-algo-dystrophie : rare au niveau du genou elle se voit chez les patients au
tempérament anxieux et elle est de nature neurologique. Elle se traduit par de vives douleurs
de jour comme de nuit avec un genou qui s’enraidit rapidement sans signe infectieux (la
biologie est normale).
L’évolution spontanée est sa disparition en 6 à 18 mois.
Il s’agit cependant d’une intervention considérée comme « légère ». Les risques sont minimes
et les accidents exceptionnels.
>> En cas de problème
Si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération (douleur, décoloration de la
peau, sensations bizarres …), n’hésitez pas à en parler à votre médecin, même si cela vous
semble peu important.
Il ne faut pas hésiter à contacter le chirurgien si les jours suivants l’interventions le genou
va de moins en moins bien et que son état ne correspond aux suites opératoires classiques
et attendues telles qu’elles sont décrites plus haut.
Cette opération très courante est légère et donne d’excellents résultats : les patients
peuvent reprendre rapidement toutes leurs activités.
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