Les explorations fonctionnelles respiratoires

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Explorations fonctionnelles respiratoires
Philippe Laurent
Service de Pneumologie
Pau
Philippe Carré
Polyclinique Montréal
Carcassonne
Jacques Bourcereau
Pneumologue
Saint Maur des Fossés
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont des examens incontournables de
la majorité des affections de l'appareil respiratoire que l'atteinte soit d'origine pulmonaire
ou neuromusculaire. Elles présentent l'intérêt majeur d'être non-invasives, standardisées,
reproductibles et peuvent donc être répétées facilement et permettre un suivi évolutif fiable
de la fonction respiratoire.
Dans quels cas les EFR sont nécessaires ?
Elles le sont dans :
ƒ La démarche diagnostique devant une symptomatologie respiratoire ;
ƒ La surveillance évolutive des affections respiratoires chroniques et affections
dégénératives neurologiques (SEP, SLA) ou musculaires (myopathies) touchant la
respiration ;
ƒ L'évaluation du handicap respiratoire et de l'aptitude au travail ;
ƒ Le bilan d'opérabilité de patient devant bénéficier d'une chirurgie du thorax, ou pour
toute intervention amputant la fonction respiratoire chez des individus avec un
déficit respiratoire préexistant ;
ƒ Le dépistage précoce des maladies obstructives bronchiques du fumeur ;
ƒ La surveillance respiratoire des sujets exposés à des contaminants aériens qu'ils
soient d'origine environnementale ou professionnelle.
Les conclusions de l’ANDEM 2004 sur les EFR
Les conclusions du groupe de travail réuni par l'ANDEM en 1994 sur les EFR restent
d'actualité (cf. conférence ANAES AFSAPS : Septembre 2004) :
- « Il existe un consensus professionnel fort sur les indications générales des EFR, qui
peuvent être résumées ainsi : toute évaluation (initiale ou de surveillance) d’un
handicap respiratoire implique la réalisation d’EFR, dont la base incontournable est
constituée par la spirométrie. Les autres tests fonctionnels respiratoires doivent
être adaptés en fonction de la nature de la maladie. »
- « Toute dyspnée chronique (permanente ou paroxystique) impose la pratique d’une
spirométrie, qui est l’examen de base des EFR. »
- « Si la maladie respiratoire est connue, la spirométrie est, dans la hiérarchie des
EFR, le premier examen permettant d’en apprécier le retentissement fonctionnel. »
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- « La découverte d’un syndrome ventilatoire obstructif justifie la réalisation d’un test
de réversibilité avec un agent bronchodilatateur. L’effet de l’agent
bronchodilatateur administré doit lui aussi être évalué par la spirométrie. »
Dans quels cas les EFR sont-elles essentielles ?
Les EFR sont essentielles dans le suivi de la santé pulmonaire de la population des
groupes cibles des BPCO et des asthmes, pathologies de grande incidence et de forte
morbidité :
- Pour la BPCO :
● Identification précoce de la maladie :
La conférence de consensus de Nice du NHS (2004) recommande de pratiquer une
spirométrie chez tout sujet de 32 ans ou plus, fumeur ou ex-fumeur qui présente une toux
chronique, une proportion signifiant de ceux-ci allant développer une BPCO. Le nombre de
patient devant bénéficier d'EFR est donc très important; il y a donc nécessité de donner un
accès facilité aux médecins à la spirométrie.
● Suivi longitudinal :
Une perte de 500ml de VEMS sur 5 ans permet de différencier les patients avec une
maladie rapidement progressive qui doivent nécessiter une suivit spécialisé plus poussé.
L'épreuve d'effort couplé aux mesures fonctionnelles respiratoires est un élément majeur
dans la mise en route et la surveillance de la réhabilitation des patients dyspnéiques
atteints de BPCO.
- Pour la maladie asthmatique, les recommandations pour le suivi médical des
patients asthmatiques adultes et adolescents (ANAES/AFSAPS Set 2004) précise la
nécessité de suivi par EFR. Le rythme proposé va d'un examen tous les 3 mois pour les
formes graves à un examen tous les ans pour les formes légères.
Organisation des structures d'explorations fonctionnelles respiratoires
1. Les Personnels
1.1 Les personnels para-médicaux
La pratique des explorations fonctionnelles respiratoires exige une formation spécifique.
Les examens sont réalisés fréquemment en milieu hospitalier par des personnels
infirmiers qualifiés. Un support bio-médical est important.
1.2 Les personnels médicaux
La multiplicité et la complexité des données chiffrées issues des EFR nécessitent
obligatoirement une interprétation synthétique par un médecin ayant des compétences
spécifiques. L'interprétation des données ne peut être faite correctement sans une
connaissance des données cliniques du patient et des pathologies explorées. La formation
des pneumologues comporte obligatoirement une formation spécifique aux techniques de
l'exploration fonctionnelle respiratoire. Les examens techniques sont réalisés
habituellement directement par le médecin spécialiste en milieu libéral.
2. Matériels et diffusion des données
2.1 Les différents matériels
Les matériels et les techniques de mesure de la fonction respiratoire sont nombreux :
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1) Appareillages usuels : spirométrie, pneumotachographe, technique de dilution
gazeuse, pléthysmographie corporelle totale, dilution, mesure de la capacité de
diffusion. Le laboratoire d'EFR comporte de plus un appareillage de mesure des
gaz du sang. Ces appareillages sont présents sauf exception dans tous les
cabinets libéraux et les services de pneumologie des hôpitaux publics.
2) Appareillage spécifique pour les tests de provocation par agent pharmacologique,
physique et sensibilisant.
3) Les épreuves d'effort.
4) D'autres techniques sont moins répandues et se retrouvent dans des centres
spécialisés ou de recherche clinique. Certaines pourraient rapidement devenir
importantes et se répandre. i.e. test de mesure du NO expiré dans l'exploration de
l'asthme, ce test mesurant non plus les capacités physiques mais l'inflammation
cellulaire du poumon. Certains appareillages spécifiques pour les petits enfants de
moins de 5 ans sont développés dans les structures de soins en collaboration avec
les services de pédiatrie.
2.2 Les critères de qualité d’une EFR
La réalisation d’une EFR doit répondre à des critères de qualité reconnus avec une
standardisation de la réalisation de la mesure. En ce qui concerne le matériel, on doit
s'assurer d'un étalonnage quotidien (contrôle de qualité) et de la mise en oeuvre des
mesures adéquates de prévention de la transmission des maladies infectieuses.
2.3 Le référentiel de recommandations européennes
Il existe un référentiel de Recommandations européennes pour les explorations
fonctionnelles respiratoires. La reproductibilité liée à la très forte standardisation de la
technique permet des comparaisons aisées entre des données faites pour un même
patient par des pneumologues différents à des périodes de temps variés.
2.4 Diffusion de données
Un rapport de synthèse (données chiffrées et interprétation) doit être produit pour chaque
examen. Les épreuves fonctionnelles étant des examens de référence particulièrement
important dans le suivi d'affection chronique évolutive (asthme BPCO) la consultation des
données et leur comparaison pour apprécier leur évolution dans le temps est un élément
important dans la stratégie décisionnelle thérapeutique. Il est donc nécessaire que ces
données soient accessibles facilement à tout médecin prenant en charge les patients.
L'exportation des mesures dans le futur dossier informatisé du patient est donc fortement
souhaitable. Dans cette perspective il paraît important d'obtenir des directives pour une
harmonisation des normes d'exportation informatisées des données.
3. Articulation entre les acteurs médicaux
3.1 Relation entre secteur public et libéral
Les coûts importants de matériels et/ou la faible fréquence de demande pour certains
examens plus spécialisés pourraient amener à mutualiser une partie du plateau technique
permettant la réalisation des EFR dans des centres communs (conventions de coutilisation d’équipements) avec interprétation par le pneumologue hospitalier ou libéral.
Des EFR sont souvent réalisées pour des pathologies dégénératives neuromusculaires
(myopathie en particulier) à fort retentissement respiratoire pris en charge par d'autres
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disciplines. L'analyse des résultats et les conséquences pour la conduite thérapeutique
bénéficient de l'existence de consultations multidisciplinaires.
3.2 Relation avec les médecins généralistes
Améliorer le dépistage des BBCO et des asthmes est un objectif prioritaire des
pneumologues. Seul un tiers des fumeurs atteints de pathologie bronchique, dont
beaucoup ont des BPCO, est actuellement exploré. Seule la moitié des BPCO sont suivis
selon les recommandations en vigueur qui comportent des tests fonctionnels respiratoires.
A l'avenir, on pourrait envisager la réalisation d'EFR simplifiées (spirométrie) par le
médecin traitant (matériel portatif) avec possibilité si nécessaire d'interprétation par un
pneumologue du secteur publique ou libéral via une télétransmission des données.
Cependant, étant donné les coûts d'achat importants des appareillages, la nécessité de
standardisation journalière et une bonne technique d'exécution, une autre solution pourrait
être la réalisation des examens par le personnel paramédical spécialisé. Ce même
personnel utiliserait la télétransmission des données au médecin traitant pour des tests
simples itératifs et l’interprétation du pneumologue serait sollicitée pour des tests plus
complexes.
4. Évolution des pneumologues quant aux EFR
Étant donné la place centrale des EFR dans le diagnostic et le suivi d'affections
chroniques fréquentes touchant une part importante de la population il paraît nécessaire
que le pneumologue redéfinisse son rôle dans la prise en charge de ces patients pour ce
qui concerne ces examens. Ces changements devraient être élaborés à l'occasion de la
mise en place des réseaux des soins qui ne manqueront pas de se former pour ces
pathologies. Dans ces structures le pneumologue ne devrait plus être celui par lequel on
doit passer pour obtenir un examen fonctionnel respiratoire mais celui capable d'apporter
si nécessaire une interprétation d'EFR dans des cas difficiles ou de donner un avis
pertinent dans une conduite au long cours. Il restera cependant un passage obligé pour
les explorations de cas difficile ou nécessitant des tests sophistiqués. Les pneumologues
pourraient s'engager dans cette politique de diffusion de la mesure de la fonction
respiratoire auprès des médecins référents.
Les pneumologues devront poursuivre leur engagement dans le développement et dans
l'évaluation de nouvelles techniques d'exploration de la respiration dans des centres de
références. Ces recherches devraient s'accompagner de l'élaboration de normes de
référence permettant d'utiliser ces techniques en population générale. L'asthme avec des
tests fonctionnels permettant de mesurer l'inflammation bronchique permettant de mieux
ajuster les traitements pour chaque malade constitue un de ces nouveaux champs de
développement des EFR. Ces évolutions techniques proposées par les pneumologues
doivent être accompagnées par les autorités sanitaires afin d'éviter que l'évaluation
fonctionnelle respiratoire ne soit figée par le système de nomenclature.
Bibliographie :
ANDEM Indications des EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires). Rev Mal Respir :
1995 ; 12R115-R131.
ANAES AFSAPS : Septembre 2004, Recommandations pour le suivi médical des patients
asthmatiques adultes et adolescents.
Celli BR What is the value of preoperative pulmonary function testing? Med Clin North Am
: 1993 ; 77309-325.
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Cotes JE Rating respiratory disability: a report on behalf of a working group of the
European Society fo Clinical Respiratory Physiology. Eur Respir J : 1990 ; 31074-1077.
Crapo RO Pulmonary function testing. N Engl J Med : 1994 ; 33125-30.
Recommandations Européennes pour les explorations Fonctionnelles Respiratoires. Rev.
Mal; Respir. 2001, 18, 6S1- 6S119.
Physologie respiratoire : Jean-Claude Yernault : EMC – Poumon 6-000-A-70 (1999).