Prise en charge du tabagisme à l`hôpital psychiatrique

Tabacologue et directeur médical
d’un hôpital psychiatrique
Expérience à HNP St Martin
DAVE
Bruxelles, SPF – 10 décembre 2010
Dr A.DAVAUX
HNP St Martin - DAVE
1807:Fondation de la Congrégation des FC: FPJTriest: début difficile
1896: demande du Ministère de la justice
1898:Le choix de l’endroit, achat des terrains
construction des bâtiments et difficultés rencontrées (l’aide du génie militaire)
1900:arrivée des premiers frères
1901: arrivée des premiers patients
sous la responsabilité du Ministère de la Justice
constructions sur un mode carcéral: fermé
lieu d’hébergement plus que de traitement: 900 patients
1950: découverte des neuroleptiques et du lithium
Début d’une prise en charge psychothérapeutique
1965 :constructions (Salle des fêtes, administration etc…)
1975: constructions d’unités de soins pavillonnaires
1991 : 1ère réforme de psychiatrie: MSP et IHP
2000 : réforme de psychiatrie: SP: 324 patients
« La culture « du tabac en psychiatrie
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Mode de rétribution, de gratification
Contrats commerciaux entre firmes cigarettières et
l’hôpital
Fabrication de cigarettes à l’ergothérapie
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Pour le personnel:occasion d’entrer en contact, en
communication
Contôle de tabagisme pour raison financière plus que pour les problèmes
de santé
Crainte des aînés vis-à-vis de l’interdiction de fumer
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Lieu d’initiation du tabagisme: fragilité
psychique,ennui,proximité d’un grand nombre de
fumeurs.
Donc……
Peu d’étude sur le tabagisme en psychiatrie, mais: constat:
La psychiatrie : un milieu où l’on fume
beaucoup.
Beaucoup de personnes fument et
fument de grandes quantités
Séjour de durée variable, lieu de vie?
Lutte contre le tabagisme
Législation
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Interdiction de fumer sur le lieu de travail
AR 19 janvier 2005
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Interdiction de fumer dans les lieux publics fermés
AR 13 décembre 2005
Pour Horeca: entrée en vigueur 1janvier 2007:
interdiction totale,fumoir autorisé
sauf débits boissons: zone fumeur
Lutte contre le tabagisme
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En psychiatrie?
Interdiction dans les communs
Fumoir autorisé pour travailleurs
Fumoir toléré pour les patients
Hôpital>< MSP(lieu de vie)
Inspection prévue par SPF
Projet de loi interdiction de fumer dans lieux fermés publics/protection
du travailleur
juillet 2009
actuellement : exception pour établissements sociaux
1/1/2012:interdiction de fumer, légalisations des fumoirs y
compris en H.psychiatrique
Intégration au fonds de lutte contre les assuétudes:
Financement du comité de l’assurance de l’INAMI
Lutte contre le tabagisme:
à HNP St Martin – DAVE une expérience particulière
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.
1986: Médecine interne
1989: médecin hygiéniste
1999: Directeur médical
2004: lutte contre le tabagisme: annonce de la loi
premières interpellations en CHH
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10/2004: début de ma formation en tabacologie
1/2005: interdiction de fumer sur lieu de travail
sensibilisation du personnel soignant et des patients
premières décisions institutionnelles
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12/2005: interdiction de fumer dans lieux publics fermés sauf horeca
10/2006: certificat en tabacologie
Mémoire: »Tabac et dépression »
1/2007: interdiction de fumer dans lieux publics y compris horeca(sauf exceptions)
10/2008: début de formation en tabacologie d’une infirmière
10/2010: certificat en tabacologie d’une infirmière
Mémoire: » Infirmière psychiatrique spécialisée en tabacologie »
Prévalence du tabagisme
HUGUES et AL, 1986
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Population générale: 33%
Patients psychiatriques: 52%
Schizophrénie: 88%
Manie: 70%
Dépression majeur: 49%
Tr anxieux: 47%
Tr adaptation: 48%
Risque de dépendance tabagique
GLASSMANN et AL, 1990
* différence significative
Pathologies psychiatriques
Risque relatif de dépendance
tabagique(OR)
Dépression
2,38*
Dysthymie
1,63*
Phobie simple
1,19
Agoraphobie
1,76*
TOC
1,33
Panique
1,57
Alcoolisme
4,68*
Tabac et pathologies psychiatriques
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Relation tabac et dépression
Relation tabac et troubles de l’humeur
Relation tabac et alcool/assuétudes
Tabac = une des causes principales de
décès(avec maladies CV)
Majoration des symptomes de sevrage chez le
patient psychiatrique
Patient psychiatrique pas suffisamment aidé si
souhait d’arrêter
Approche du tabac en psychiatrie:
carrefour de 3 exigences:
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Containtes structurelles de l’hôpital:
pavillon,soins délocalisés ou ambulatoires,
durée hospitalisation
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Dimension culturelle du tabac en psychiatrie:
vecteur relationnel dans le champ thérapeutique
><abord autoritaire sur le sujet
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Impératifs médicaux et d’organisation des soins:
chambres d’isolement et hospitalisation sous
contrainte
Objectifs dès 2005
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Réduire le tabagisme à l’hôpital
pour le personnel
pour les patients
Eviter le tabagisme passif
Favoriser l’arrêt du tabac
pour le personnel
pour les patients
Actions
Dirigées vis-à-vis :
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De l’environnement
Du personnel
Des patients
Des familles et des visiteurs
au fil de ses 5 années.
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Difficultés rencontrées à l’hôpital général
amplifiées en psychiatrie
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Privilégier l’approche du personnel:
- lieu de travail
- Lieu de soins
- confrontation à la loi
- exemplarité
Environnement
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Installation de fumoirs fermés
- petits, inconfortables
- extracteurs de fumée,filtres contrôlés et nettoyés
- fermés en été ou en cas de beau
temps
- suppression du fumoir pour la nuit
- favoriser le tabagisme à l’extérieur
- suppression du fumoir
Installation de cendriers extérieurs
Suppression des cendriers intérieurs dans les salles de séjour
Multiplication des panneaux « non fumeur »
Lieux communs,bureaux, cantine, ergothérapie, véhicules: non fumeur
Suppression de la vente de tabac à la cantine
Nouvelles MSP: non fumeur
Le personnel
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Limiter la consommation pendant le travail
- à la pause
- au fumoir ou à l’extérieur
- non en présence des patients
Informations sur méfaits du tabac / modes de substitution (réunions/intranet)
Personnel de référence (médecin/infirmier/psychologue)
Documentation, affiches, folders
2010: sensibilisation par le Fares
Favoriser l’arrêt du tabac
Participation aux formations à l’entretien motivationnel
Modifier la pensée et les habitudes
« contact avec le patient », »récompense »
Le personnel
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Personnel d’entretien: - niveau socioéconomique différent
- moins accessible à l’information
- moins conscient des effets nocifs
- dépendance plus importante
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Médecins psychiatres: - peu concernés
- 12% recommande l’arrêt du tabac (2003: American Journal of Psychiatry)
- crainte de l’échec,souci du respect d’un équilibre fragile
- difficultés de respecter les règles pendant les réunions
- exemple du médecin!
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Direction: - fumeur!
- facteur économique: vente de tabac= 20.000€/an!
A l’hôpital, comme dans la population générale, le tabagisme est d’autant plus faible que le niveau
socioprofessionnel est élevé.
Le personnel -
étude française
-
Les patients
Démarche active
…sans ajouter de la souffrance à la souffrance
éviter la suppression du produit de manière brutale
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Image négative du fumeur
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Tabac = compagnon de vie, automédication
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Majoration du prix du tabac
- passage au tabac roulé
- fumage de mégots
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Prise en charge du patient psychiatrique:arrêt après maturation vers un
désir d’arrêt
- efficace chez le dépressif +/- assuétude
- difficulté pour le psychotique: pas de demande ou si demande :travail au jour le
jour
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Les patients
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Informations globales sur les méfaits du tabac et des
pathologies associées.
Sensibilisation individuelle lors de l’examen clinique somatique
systématique à l’admission:
- roue »frais de tabac »
- dosage de CO et de cotinine ( à la demande: 25€)
Proposition de sevrage si souhait et en fonction de la
pathologie et de son stade.
Accès aux substituts nicotiniques…facturables
Consultation »aide au fumeur »
Possibilité de sevrage combiné en unité d’assuétudes
Soutien et entretiens réguliers lors du sevrage
Les familles et les visiteurs
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Pas de tabagisme à l’intérieur de l’hôpital
Limiter les apports de cigarettes au patient
( selon pathologie)
Information de l’entourage
Travail à long terme
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Sensibilisation du personnel
Infirmière tabacologue en service d’assuétudes
Psychologue:approche motivationnelle et
cognitivocomportementale
Proposition par le psychiatre de sevrage combiné
tabac/alcool/toxique.
Sensibilisation stagiaire - infirmier
Proposition et choix :« Tabagisme » pour travaux
infirmiers
Travail à long terme
dans les soins
Sévrage de patients
à leur demande
sur indication médicale: vasculaire
orthopédique
Difficile, lent, fonction de la motivation,
mais possible si soutien de l’entourage et du
psychiatre.
Travail à long terme
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Direction: changement de mentalité
respect du ROI
Corps médical(psychiatres):changement de
croyances
« L’exemple doit venir d’en haut »…mais ne suffit pas: cigarette =
lien transactionnel des soignants avec patients à contact difficile.
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INAMI: remboursement des substituts nicotiniques pour patients
hospitalisés en clinique psychiatriques.
Travail à long terme
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Dans l’avenir
Suppression de la vente de tabac sur le site
Création d’un comité pluridisciplinaire
« gestion du tabagisme »
Ouverture d’une consultation de tabacologie
Multiplication des réunions d’information:
HJ, MSP
Motiver , persévérer
Conclusion
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En psychiatrie,le concept d’hôpital sans tabac et sa mise en œuvre
dépasse le simple pictogramme »interdit de fumer »
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Hôpital psychiatrique sans tabac:
- pas une réalité,
- une évolution en cours,
l’attirant dans le champ de la santé publique
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Nécessité de l’implication de la Direction et du corps médical
(psychiatres)
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Mouvement de changement récent et partiel,actuellement le plus
perceptible parmi le personnel soignant.
Conclusion

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Reste un manque d’information du personnel
Crainte de l’interdiction totale de fumer, manque
d’implication du personnel pour l’aide au sevrage
des patients.
En réalité les dysfonctionnements institutionnels ou
psychologiques graves n’existent pas.
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Réduction du tabagisme du personnel
Réduction du tabagisme passif: amélioration des
conditions de travail
Conclusion
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Pour les patients psychiatriques,la tabac est un problème
important tant sanitaire, social que financier
Tabac = risque vital
Difficultés de sevrage chez les »anciens »patients et
lien transactionnel des soignants
Importance d’une aide et d’un accompagnement intensif du
fumeur
Nécessité de traiter et améliorer la maladie et de donner des
substituts en suffisance pour garantir un taux significatif d’arrêt
Traitement proposé: substituts nicotiniques
Varinicline
Merci de votre attention.