le cancer du poumon

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LE JOURNAL
DE
SÉLECTION D’ARTICLES
L’INSTITUT CURIE
COMPRENDRE POUR AGIR CONTRE LE CANCER
DOSSIER
Le cancer
du poumon
# 61ter – MARS 2005 – 1,25 € - ISSN 1145-9131
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DOSSIER
CANCER DU POUMON
LE CANCER
DU POUMON
h
Nombre de
cancers bronchopulmonaires ne
peuvent être opérés à
cause d’un diagnostic
trop tardif, alors que
des signes auraient
dû inciter à consulter.
Parmi les examens
souvent nécessaires
au diagnostic :
la fibroscopie
bronchique (lire p. 5).
A. Lescure/Institut Curie
Inhalation de substances nocives
À lui seul, le tabagisme (actif et passif) est responsable de 90 % des cas de cancer du poumon.
D’autres substances chimiques sont parfois en
cause, dans le cadre professionnel : amiante, radon,
métaux lourds, nickel, fer… Et la pollution de
l’air serait impliquée dans 6 à 11 % des décès
par cancer du poumon chez les plus de 30 ans,
d’autant que sa combinaison au tabagisme accroît
la probabilité de développer un cancer. Le nombre
de patients est en constante augmentation depuis
vingt ans et va encore suivre cette tendance
longtemps, étant donné qu’il peut s’écouler jusqu’à
quarante ans entre l’exposition aux facteurs de
risque et la survenue du cancer.
Au fil des années, les substances chimiques
inhalées altèrent les mécanismes de réparation
du génome des cellules, ce qui donne lieu à des
mutations qui s’accumulent et rendent les cellules
cancéreuses.
h Trois questions au…
Dr Alain Livartowski,
pneumologue
à l’Institut Curie
p. 3
h Fiche pratique
La fibroscopie
bronchique
p. 4
h Grâce à vous
Les rayons,
là où il faut
p. 5
h Roger témoigne
p. 7
2,
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
Malgré de nets progrès, le pronostic du cancer du poumon reste
mauvais… Il fait plus de victimes que les cancers du sein et de
la prostate réunis. La prévention du tabagisme, principale cause
de la maladie, devrait permettre une diminution du nombre de cas,
mais pas avant une vingtaine d’années. D’où la nécessité d’investir
dans la recherche, pour une meilleure prise en charge, afin que
le cancer du poumon ne soit plus une fatalité.
EXTRAIT
LE JOURNAL DE L’INSTITUT CURIE COMPRENDRE POUR AGIR CONTRE LE CANCER EST ÉDITÉ PAR L’INSTITUT CURIE 26, RUE D’ULM, 75248 PARIS CEDEX 05 - [email protected] - WWW.CURIE.FR - DIRECTEUR DE LA
PUBLICATION: PR CLAUDE HURIET - RÉDACTRICE EN CHEF: NATHALIE BOISSIÈRE - ICONOGRAPHIE: CÉCILE CHARRÉ
(01 44 32 40 51) - CONTACT AVEC LES ABONNÉS : YOVAN VUJOSEVIC (01 44 32 40 80) - ABONNEMENT POUR 4 NUMÉROS/AN : 5 € - PHOTO DE COUVERTURE : RADIOGRAPHIE DES POUMONS (BSIP) - CRÉATION ET RÉALISATION :
CITIZEN PRESS (01 53 00 10 00) - FABRICATION : TC GRAPHITE (PARIS) - IMPRESSION : VINCENT 26, AVENUE
CHARLES-BEDAUX 37000 TOURS - NUMÉRO DE COMMISSION PARITAIRE 0907H82469 - DÉPÔT LÉGAL DU N° 61TER:
MARS 2005 - CE NUMÉRO A ÉTÉ IMPRIMÉ À 100 000 EXEMPLAIRES, IL COMPREND UN ENCART « URGENCE
CANCER » ET UN PROGRAMME « UN JARDIN POUR LA VIE ».
h
SOMMAIRE
73 jours
C’est le délai moyen
entre les premiers
symptômes et le
diagnostic du cancer
du poumon.
La prévention s’organise
Tout en cherchant à démontrer l’efficacité d’un
dépistage systématique dans la lutte contre le
cancer du poumon, les efforts se tournent principalement vers la prévention. Le renforcement en
France de la politique antitabac a déjà porté ses
fruits : une chute de 12 % de la consommation
entre 1999 et 2003. Là où le nombre de fumeurs
diminue depuis les années 1970, comme au
Royaume-Uni, les effets d’une telle démarche sont
avérés : la mortalité par cancer du poumon y est en
régression chez les hommes depuis 19801.
Les efforts se multiplient également pour améliorer la lutte contre les cancers professionnels. Entre
5 et 15 % des cancers du poumon sont en effet liés
à l’exposition à des produits cancérogènes sur le
lieu de travail. Ils peuvent être reconnus comme
maladie professionnelle et donner droit à une
indemnisation.
■■■
suite page 5
TROIS QUESTIONS AU…
A. Lescure/Institut Curie
E
n France, le cancer du poumon est la
cause de plus de 27 000 décès par an ;
le nombre de nouveaux cas ne cesse
d’augmenter, majoritairement des
hommes, fumeurs, âgés de plus de 60 ans. Mais
d’ici à 2050, à cause du tabagisme, les femmes
seront aussi nombreuses et les jeunes de plus en
plus concernés.
DR ALAIN LIVARTOWSKI
de l’Unité de
pneumologie
de l’Institut Curie
La lutte contre le cancer
du poumon remporte-telle des victoires?
Assurément. En quinze ans, les guérisons ont
été multipliées par deux. C’est insuffisant, mais
significatif. La recherche s’oriente avant tout
vers de nouvelles molécules qui bloquent les
facteurs de croissance, comme les anti-EGFR*.
La chirurgie est de mieux en mieux maîtrisée
et la radiothérapie progresse en précision,
ce qui permet d’augmenter les doses.
Justement, l’Institut Curie est pionnier
en France dans l’utilisation de la
radiothérapie asservie à la respiration…
Oui, nous sommes l’un des centres pilotes.
Le programme, sous la responsabilité
du radiothérapeute Philippe Giraud à Curie,
est appliqué au cancer du poumon depuis
novembre 2003. Il s’agit de tenir compte
des mouvements respiratoires au cours
de l’irradiation. La respiration peut en effet
déplacer la tumeur de plusieurs centimètres.
Déclencher l’irradiation à un moment précis
du cycle respiratoire, grâce à des capteurs,
offre une meilleure précision. Est également
démarrée, ici à l’Institut, la radiothérapie
conformationnelle avec modulation
d’intensité, d’une précision exceptionnelle
(cf. encadré p. 5).
L’hôpital de l’Institut Curie fait partie
du réseau de soins Résomed.
Quel est l’intérêt pour les patients?
Toute décision thérapeutique est prise après
concertation entre les spécialistes concernés :
oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens…
Au sein des réseaux, les stratégies considérées
comme les meilleures sont répertoriées
dans un référentiel disponible pour tous.
Ensuite, il est discuté des traitements
possibles et de la manière dont ils peuvent
être adaptés à chaque patient, de Qui fait quoi?
entre les équipes de l’Institut, les spécialistes
de chirurgie thoracique rattachés à d’autres
hôpitaux. Le partage de l’information et
la diffusion des connaissances permettent
d’assurer non seulement une meilleure prise
en charge, mais également un meilleur suivi.
Propos recueillis par Géraldine Lebourgeois
* EGFR pour : récepteur de facteur épithélial de croissance.
1. Lire aussi « Stop au tabac » Le Journal de l’Institut Curie, juin 2003.
EXTRAIT
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
,3
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DOSSIER
FICHE PRATIQUE
CANCER DU POUMON
bronchique
h
La stratégie thérapeutique
est définie après discussion
du dossier du malade
en réunion pluridisciplinaire.
La fibroscopie bronchique est un examen indispensable pour le diagnostic
et la prise en charge d’un cancer du poumon.
h
h
LA PRÉPARATION
Si une tumeur
pulmonaire est trop
périphérique, elle
ne sera pas repérée
ni accessible par
fibroscopie bronchique.
Le médecin peut être
amené alors à faire
une ponction
sous scanner.
• Il est indispensable d’être à jeun depuis au moins six heures.
• L’examen est facilité si le patient est détendu.
LE DÉROULEMENT
Le médecin va regarder à l’intérieur de la trachée et des bronches en introduisant
un fibroscope (tube fin et flexible), par le nez ou la bouche. Le fibroscope
comporte une microcaméra et permet souvent de réaliser des prélèvements :
- avec une petite pince,
- avec une petite brosse,
- par injection, puis réaspiration de sérum physiologique.
Le patient est en position assise ou allongée. L’examen est réalisé sous anesthésie
locale et dure environ quinze minutes. L’examen peut également être réalisé
sous anesthésie générale, parfois simplement à la demande du patient.
Les prélèvements sont adressés au laboratoire d’anatomopathologie. Seule
leur analyse permet de confirmer en quelques jours s’il s’agit ou non d’un cancer.
■■■
Pour prélever les
ganglions au niveau du
médiastin (région située
entre les poumons), une
intervention chirurgicale,
la médiastinoscopie, est
réalisée sous anesthésie
générale. Un tube flexible
est introduit le long
de la trachée pour
atteindre les ganglions
du médiastin et les
prélever pour analyse.
APRÈS L’EXAMEN
Une surveillance médicale est nécessaire tant que l’anesthésie fait effet.
Le patient doit rester à jeun durant les deux heures qui suivent l’examen
pour éviter qu’il avale « de travers ».
Si le patient reçoit un médicament
relaxant, la conduite d’un véhicule
est interdite toute la journée.
EXISTE-T-IL DES
COMPLICATIONS ?
DES EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Selon les cas, d’autres examens
sont nécessaires pour une
investigation complète (lire ci-contre).
A. Lescure/Institut Curie
Saignements, toux ou fièvre
sont les principaux inconvénients,
ils disparaissent, le plus souvent,
rapidement. Toute complication
qui paraît anormale ou prolongée
doit être signalée au médecin.
h
le sentiment de culpabilité associé à la maladie. »
Et de souligner combien l’investissement dans
la recherche et la prise en charge du cancer du
poumon restent largement inférieurs à ce qui est
fait proportionnellement pour d’autres maladies.
A. Lescure/Institut Curie
h
h
Des examens
supplémentaires…
Un bilan d'extension
Parfois nécessaire pour
poser les indications
thérapeutiques,
un bilan d’extension
(scintigraphie osseuse,
scanner cérébral,
examen d'IRM cérébrale,
échographie abdominale
et, parfois, Tep ou
tomographie par
émissions de positons)
peut être réalisé.
Choisissant novembre comme « le mois du
cancer du poumon », un groupe international d’associations de patients, la Global Lung Cancer
Coalition (Coalition contre le cancer du poumon),
souhaite – pour sa part – « augmenter la prise de
conscience de cette maladie, informer le public,
mais aussi détruire les nombreuses idées reçues et
Un diagnostic délicat
Plus de 80 % des cancers broncho-pulmonaires
ne peuvent pas être opérés à cause d’un diagnostic
trop tardif. Pourtant, certains signes devraient
attirer l’attention, même s’ils sont communs à des
affections pulmonaires bénignes : toux tenace, crachats sanglants, respiration sifflante, souffle court,
perte de poids, douleur thoracique… doivent inciter à consulter. Plus tôt le cancer sera détecté, plus
la « marge de manœuvre » sera grande.
Après un interrogatoire et un examen clinique, le
médecin peut être amené à faire pratiquer des examens pour établir un diagnostic : radiographies ■ ■ ■
GRÂCE À VOUS
Radiothérapie :
les rayons, là où il faut
Véritable bouleversement technique et conceptuel, la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité permet désormais
de faire varier rapidement la forme de la région irradiée, grâce à
des caches personnalisés et dynamiques, modelés à distance selon
une préprogrammation. Seule technique, avec la protonthérapie,
à pouvoir sculpter aussi précisément le volume d’irradiation, elle
est particulièrement avantageuse dans le traitement du cancer
du poumon, du fait de la proximité d’organes et de tissus sensibles
et vitaux. Elle distribue également la dose avec une meilleure
homogénéité. Des études cliniques montrent que, couplée à un
asservissement à la respiration, la modulation d’intensité permet
une précision à quelques millimètres près. Le couplage d’un appareil
de radiothérapie et son scanner à un dispositif indiquant précisément,
à chaque instant, où en est le cycle respiratoire a été rendu possible
grâce à la générosité du public. Les quelque 60000 euros de
financement nécessaires ont été apportés pour un tiers par la ville de
Charenton-le-Pont et pour les deux tiers par le Comité de Paris de la
Ligue contre le cancer. (lire Le Journal de l’Institut Curie. mars 2003).
Noak / Le bar Floréal / Institut Curie
A. Lescure/Institut Curie
La fibroscopie
DR CATHERINE DANIEL, PNEUMOLOGUE À L’INSTITUT CURIE
4,
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
EXTRAIT
EXTRAIT
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
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DOSSIER
DOSSIER
CANCER DU POUMON
CANCER DU POUMON
Noak / Le bar Floréal / Institut Curie
Depuis 2003, la création du Temps médical protégé permet à des
médecins de l’Institut Curie de concilier pratique et recherche clinique.
« J’ai été un des premiers à bénéficier de cette possibilité, témoigne
le Dr Philippe Giraud, radiothérapeute. Je passe chaque semaine
trois jours auprès de mes patients et j’en consacre deux à l’enseignement
et à la recherche clinique. Grâce à cette organisation, j’ai pu notamment
mettre en place la radiothérapie asservie à la respiration appliquée
au cancer du poumon à l’Institut Curie. » Cet aménagement lui a aussi
permis d’être habilité à monter une équipe de recherche transversale
en imagerie et radiothérapie avec d’autres collègues, mais également
des radiologues, des physiciens… tout en encadrant des étudiants en
DEA ou en thèse. Ce sont les fonds récoltés auprès des donateurs qui
permettent cette réorganisation au sein de l’hôpital. « La recherche
est une priorité. Jusqu’à présent, l’Institut Curie menait plus d’une
centaine de protocoles d’essais cliniques pour un total de 500 patients
chaque année. Objectif 2007 : doubler le nombre de patients bénéficiant
dela recherche clinique. »
Géraldine Lebourgeois
Extrait du Journal de l’Institut Curie, mars 2005
thoraciques, scanner (ou tomodensitométrie)
thoracique permettant une analyse plus fine du
poumon et de la région située entre les deux poumons (médiastin) qu’une radiographie, ou encore
une fibroscopie bronchique (lire fiche pratique).
Il existe plusieurs types de cancer, répartis en
deux grands groupes : les cancers bronchiques à
petites cellules (15 à 20 % des cas) et les cancers
dits «non à petites cellules» (80% des cas environ).
Ils n’évoluent ni ne réagissent aux traitements de
la même façon. Un bilan complet est nécessaire
pour préciser le type et le stade d’avancement du
cancer et pouvoir déterminer en toute connaissance
de cause la stratégie thérapeutique à adopter.
■■■
GÉNÉROSITÉ
Pour soutenir les
projets de l’Institut
Curie, merci
d’utiliser le bulletin
joint ou à défaut
d’envoyer votre
participation
à Institut Curie –
gestion des dons –
26 rue d’Ulm –
75248 Paris
Cedex 05. Grâce
au soutien et à la
générosité de ses
donateurs, l’Institut
Curie explore de
nouvelles stratégies
thérapeutiques,
améliore la prise
en charge de ses
patients et soutient
des activités
de recherche
innovantes.
6,
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
EXTRAIT
Trois principaux traitements
Les trois principales armes thérapeutiques sont la
chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
L’arrêt du tabagisme est impératif. Ces traitements
peuvent être réalisés, soit de manière isolée, soit
de manière séquentielle ou combinée. La stratégie thérapeutique sera établie après discussion du
dossier en staff pluridisciplinaire de pathologies
thoraciques.
La chirurgie consiste à retirer la tumeur et à prélever
des ganglions du médiastin pour savoir s’ils sont
atteints et préjuger de l’extension de la maladie.
Plusieurs types d’intervention sont possibles en
fonction de la localisation et de l’extension de la
tumeur : celles retirant un ou plusieurs lobes pulmonaires (lobectomie ou bilobectomie) et celles
retirant un poumon entier (pneumonectomies).
Pratiquée sous anesthésie générale, l’opération dure
deux à trois heures. Le patient peut être hospitalisé
jusqu’à deux semaines. Peu de temps après l’opération, des séances de kinésithérapie sont prescrites
pour réapprendre à contrôler sa respiration et à
l’optimiser. Dans certains cas, selon les résultats
anatomopathologiques de la pièce opératoire, radiothérapie et-ou chimiothérapie viennent compléter
l’intervention chirurgicale. La chirurgie n’étant pas
toujours possible – notamment si le patient est
atteint d’un cancer bronchique à petites cellules
–, radiothérapie et-ou chimiothérapie sont alors
réalisées en première intention.
Des traitements de plus
en plus ciblés et personnalisés
La radiothérapie agit localement et directement
sur la zone touchée, et de façon de plus en plus
TÉMOIGNAGE
« Je me suis mis à
cracher du sang, j’ai
compris tout de suite »
Ph. De Poulpiquet/Le Parisien
Réserver du temps
pour accélérer la recherche
précise. Le traitement dure en général six à
huit semaines, avec des séances quotidiennes
de dix minutes environ. Les progrès techniques
permettent de mieux cibler le cancer, donc d’augmenter la dose d’irradiation tout en épargnant
au maximum les tissus sains. La première étape
de la radiothérapie, appelée simulation ou repérage,
consiste à préparer une coque personnalisée
pour améliorer la précision du traitement et définir les champs d’irradiation. Un scanner est maintenant le plus souvent utilisé pour disposer d’une
représentation tridimensionnelle de la tumeur et
des organes sains avoisinants. Pendant le traitement,
en consultation hebdomadaire, le radiothérapeute
contrôle les réactions du patient et module éventuellement le traitement. Des effets secondaires sont
possibles, en particulier des douleurs à l’œsophage
(œsophagites) et ce, d’autant plus si la radiothérapie est concomitante à une chimiothérapie. Leurs
toxicités peuvent alors se surajouter. Mais il existe
désormais des médicaments pour y remédier.
Quant à la chimiothérapie, elle permet la diffusion
d’un traitement cytotoxique (particulièrement
toxique pour les cellules cancéreuses) à tout
l’organisme. Souvent pratiquée par perfusion intraveineuse, elle peut aujourd’hui combiner plusieurs
molécules. La plus communément employée est le
cisplatine. Le choix de la combinaison thérapeutique
dépend du type et du degré d’extension du cancer
et du profil médical du patient. L’association peut
être modifiée dans le temps selon la tolérance
du patient et l’évolution de la maladie.
Des progrès techniques ont régulièrement fait
leurs preuves ces dernières années. Toutefois, le
taux de survie après cinq années ne dépasse pas
les 15 % en moyenne pour le cancer du poumon.
Un chiffre qui, à lui seul, justifie de poursuivre les
efforts de recherche, de prévention, de diagnostic
et de prise en charge globale.
h
GRÂCE À VOUS
COMBIEN
ÇA COÛTE?
Un appareil de
radiothérapie de très
haute précision coûte
2 millions d’euros.
Géraldine Lebourgeois
h POUR EN SAVOIR PLUS
www.fnclcc.fr site de la Fédération nationale des centres
de lutte contre le cancer qui propose notamment les guides SOR
Savoir Patient
• Comprendre le cancer du poumon
• En savoir plus sur le cancer du poumon (Éd. FNCLCC).
ROGER, 74 ANS,
SIX ANS APRÈS
UN CANCER DU
POUMON SOIGNÉ
À L’INSTITUT CURIE
« Il n’y a pas de secret, j’ai fumé deux
à trois paquets par jour de brunes depuis
le service militaire jusqu’à l’âge de 58 ans,
confesse Roger. Maintenant, quand je vois
des jeunes avec leur cigarette, je leur dis
d’arrêter, mais ils ne m’écoutent pas.
Ils ne savent pas les risques qu’ils prennent
comme je ne le savais pas à leur âge. »
En octobre 1998, Roger sort de chez
le notaire, où il vient de signer l’achat d’une
petite résidence secondaire en Vendée,
quand il est pris d’une quinte de toux. « Ce
jour-là, je me suis mis à cracher du sang.
J’ai compris tout de suite. J’ai pensé
à Gabin, John Wayne, Alice Sapritch, ces gros
fumeurs, qui n’en sont pas revenus.» Sans
attendre, Roger téléphone à l’Institut Curie.
Pris en main par une équipe de chirurgiens,
cancérologues, radiologues, Roger subit
l’ablation de la moitié d’un poumon, suivie
de six mois de chimiothérapie. «C’est pas
drôle, bien sûr, j’avais des aphtes, j’étais
très fatigué, je perdais mes cheveux, mais
j’ai toujours gardé le moral. J’ai dit à mon
cancer: “tu veux avoir ma peau, mais je ne
vais pas me laisser faire”.» Peintre amateur,
marcheur invétéré, Roger goûte depuis la
fin de son traitement, chaque moment de
la vie du lever au coucher du soleil. «Vous
ne pouvez pas imaginer comme j’aime la vie.
J’ai envie de dire à tous ceux qui sont malades
en ce moment de ne jamais désespérer,
de profiter de chaque journée qui passe
et de croire très fort dans les progrès
de la médecine.»
Propos recueillis
par Corinne Thébault pour Le Parisien
Extrait du Journal de l’Institut Curie,
juin 2003
EXTRAIT
LE JOURNAL DE
L’INSTITUT CURIE
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DÉCRYPTAGE
CANCÉROGENÈSE
Naissance d’une tumeur
Le cancer est une maladie chronique résultant
de dérèglements du fonctionnement des gènes,
tout particulièrement dans les cellules vieillissantes.
Alors que la séquence des événements aboutissant
à une tumeur recèle encore des inconnues au niveau
génétique, les spécialistes connaissent très bien
les phénomènes à l’échelle des tissus.
PLANTES AUSSI
Le cancer touche l’homme,
mais aussi les autres vertébrés
et même certains invertébrés.
Quant au règne végétal, il n’est
pas à l’abri. La majorité des types
cellulaires des vertébrés – près
de 200 – peut donner naissance
à une cellule cancéreuse.
h TOUT DÉPEND
DU TISSU TOUCHÉ
On subdivise les cancers
en deux grandes catégories :
• La catégorie des cancers
concernant les cellules
hématopoïétiques (les cellules
du sang) et qui causent des
leucémies et des lymphomes,
• et celle incluant les cancers,
communément nommés
« tumeurs solides », associés
aux autres tissus, tels que
les mélanomes (les cancers
de la peau) ou les carcinomes
(les cancers des épithéliums, ces
tissus qui recouvrent les faces
interne et externe des organes).
D’après La Complexité des
mécanismes de cancérogenèse.
Daniel Louvard et Jean Paul Thiery,
Institut Curie. Pour la science
Hors série n° 314 – décembre 2003.
Avec l’aimable autorisation
de l’éditeur.
L’exemple type
d’un carcinome:
le cancer de l’intestin
2
3
1 Quand une cellule épithéliale
acquiert une mutation génétique,
elle risque de proliférer.
2 Cette hyperplasie est à l’origine
de la tumeur.
3 Quand une cellule de cet amas
prolifératif subit à nouveau une mutation
(c’est la phase de dysplasie), les cellulesfilles sont de plus en plus anormales. Tant
que l’amas de cellules tumorales reste
en place, on parle de carcinome in situ.
4
4 Parfois, une cellule acquiert
une nouvelle mutation qui lui confère
la capacité de traverser la membrane
basale.
5
Le cancer devient invasif.
Une des cellules peut atteindre
un vaisseau sanguin ; elle est alors
transportée par le sang. Quand plusieurs
de ces cellules s’accumulent dans
un petit capillaire, elles l’obstruent.
6
5
7 Certaines quittent le vaisseau
pour gagner le tissu environnant. Quand
l’affinité pour ce tissu est suffisante,
une nouvelle tumeur, une métastase,
se développe. Ce type de cancer peut être
repéré avant la phase métastatique et,
dans le meilleur des cas, éliminé avant
d’avoir métastasé : le patient peut guérir.
ATTENTION. Certains carcinomes,
dont celui de la vessie, ne suivent pas
la série des étapes décrites pour le cancer
intestinal. Ils évoluent différemment.
6
7
Delphine Bailly/Pour la science 2003
h CHEZ LES
1