Évaluation de l`apprentissage d`une nouvelle technique d
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Évaluation de l`apprentissage d`une nouvelle technique d
Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 622–626 www.elsevier.com/locate/annfar Article original Évaluation de l’apprentissage d’une nouvelle technique d’intubation : le ML-Fastrach™ Assessment of the learning curve of a new device for blind orotracheal intubation: intubating laryngeal mask I. Messant *, F. Lenfant, A. Chomel, T. Rapenne, M. Freysz Département d’anesthésie-réanimation, hôpital général, CHU Dijon, 3, rue Faubourg-Raines, B.P 1519, 21033 Dijon, France Reçu le 12 juillet 2001; accepté le 15 mai 2002 Résumé Objectif : Évaluer l’apprentissage de l’utilisation d’une nouvelle technique d’intubation à l’aveugle : le ML-Fastrach™. Type d’étude : Etude clinique, prospective. Méthode : Dix intervenants (médecin, interne, infirmier anesthésiste), après un enseignement théorique, suivi d’un entraînement sur mannequin, ont réalisé, en dehors de l’urgence, une intubation avec ce dispositif, chez dix patients consécutifs n’ayant ni antécédent ni signe prédictif d’intubation difficile. Les résultats ont été exprimés en moyenne ± DS ou en pourcentage avec un intervalle de confiance à 95 %. La comparaison des pourcentages a été effectuée par le test du Chi2. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme significative. Résultats : Cent patients étaient inclus dans l’étude. Le pourcentage global de réussites d’intubation avec le ML-Fastrach™ était de 88 %. Un apprentissage aisé de son utilisation était noté, avec un taux d’échec nul, à partir de la huitième procédure, et une diminution significative du temps de mise en place entre la première procédure (3 ± 1,30 min) et la dixième procédure (1,16 ± 0,60 min). L’emploi d’un curare améliorait les conditions de mise en place du dispositif. En cas d’échec, tous les patients étaient intubés avec succès par un laryngoscope de Macintosh. Conclusion : Le ML-Fastrach™ est une nouvelle technique d’intubation à l’aveugle dont l’apprentissage est rapide, en l’absence de critères d’intubation difficile, par un échantillon de population d’intervenants non sélectionnés. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective: Assessment of the learning curve of a new device for blind orotracheal intubation: Intubating laryngeal mask. Study design: Prospective clinical study. Methods: Ten persons practicing anaesthesia (specialist, fellow, nurse) underwent videotape learning and manikin training required with the device. Each person had to carry out a tracheal intubation in ten consecutive patients undergoing scheduled surgery. No patient presented history or clinical sign of difficult airway management. Results were expressed as mean ± SD. Main percentages were provided with their 95 % confidence interval; the percentage comparison were performed using Chi 2 test. The significance level for overall analysis was p < 0.05. Results: One hundred patients were included. The overall success rate of tracheal intubation with the intubating laryngeal mask was 88 %. An easy learning curve was obtained according to the low failure rate that was observed. No failure was noticed after eight procedures. Significant diminution of the delay for tube insertion was observed during the practice (3 ± 1.30 min for the first procedure and 1.16 ± 0.60 min for the tenth procedure). Circumstances of the oral intubation were improved with muscle relaxation. Finally, all failure with the intubating laryngeal mask were followed by successful intubation using direct laryngoscopy. * Auteur correspondant. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 7 5 0 - 7 6 5 8 ( 0 2 ) 0 0 7 0 3 - 7 I. Messant et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 622–626 623 Conclusion: The intubating laryngeal mask is a new device for blind orotracheal intubation with an easy learning curve in patients without difficulty in airway management, even for non-selected operators. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Intubation trachéale; Masque laryngé; ML-Fastrach™ Keywords: Tracheal intubation; Laryngeal mask; Intubating laryngeal mask L’intubation trachéale est un geste usuel en anesthésie, en réanimation et en médecine d’urgence. L’utilisation d’un laryngoscope de Macintoch permet de réaliser sans difficulté la plupart des intubations trachéales. Cependant, l’intubation peut s’avérer difficile, même en dehors de tout signe prédictif [1]. La conduite à tenir en urgence est de préserver une normoxie, en assurant une ventilation efficace. Pour cela, le masque laryngé occupe une place prépondérante dans les algorithmes proposés par la conférence d’experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation [2]. Le ML-Fastrach™ est une variante du masque laryngé, inventé par Brain en 1997, pour permettre l’intubation sous le contrôle permanent de la ventilation [3]. Il permet l’intubation trachéale à l’aveugle et pourrait donc occuper une place de choix dans les algorithmes [4]. Une étude préliminaire sur l’utilisation du ML-Fastrach™ montre que, sur un collectif de 150 patients, l’intubation trachéale est possible pour 149 patients soit 99,3 %. Dans 50 % des cas (n = 75), l’intubation est réalisée sans difficulté lors du premier essai. Dans 19 % des cas (n = 28), un seul réajustement est nécessaire et pour les 31 % restants (n = 46) l’intubation nécessite de deux à quatre réajustements [4]. L’apprentissage de la technique par des opérateurs maîtrisant l’intubation trachéale n’a pas été évalué. Le but de cette étude a donc été d’évaluer l’apprentissage en dehors du cadre de l’intubation difficile prévisible, au sein d’un échantillon de population d’intervenants pratiquant régulièrement l’intubation orotrachéale au bloc opératoire. 1. Patients et méthodes Huit médecins, un interne d’anesthésie–réanimation et un infirmier anesthésiste diplômé d’état, pratiquant régulièrement l’intubation trachéale au bloc opératoire, ont participé à cette étude prospective. Après une formation théorique, et la réalisation de trois intubations avec ce dispositif sur mannequin, les opérateurs devaient réaliser dix intubations consécutives chez dix patients de chirurgie réglée. Les critères d’inclusion des patients comprenaient l’absence d’antécédent d’intubation difficile et de signe prédictif d’intubation difficile, une classe de Mallanpati ≤ II, une distance thyromentonnière supérieure ou égale à 6,5 cm et une ouverture de bouche supérieure ou égale à 3,5 cm. Les critères d’exclusion étaient la chirurgie d’urgence, la notion d’estomac plein, les cancers oropharyngés, les pathologies infectieuses du larynx et les antécédents d’irradiation cervicale haute. Les causes d’échec étaient définies par l’impossibilité de ventiler le patient lors de la mise en place du ML-Fastrach™, une saturation en oxygène pulsée inférieure ou égale à 94 % pendant la mise en place, une durée de pose supérieure à 5 minutes, plus de deux tentatives soit pour obtenir une ventilation par le dispositif, soit pour intuber la trachée, et l’extubation au retrait du masque. La taille du ML-Fastrach™ était choisie en fonction de la morphologie du patient et selon les recommandations du constructeur : taille 3 pour les patients de 30 à 45 kg, taille 4 pour les patients de 45 à 70 kg, taille 5 pour les patients ayant un poids supérieur à 70 kg. En cas de difficulté d’insertion, l’expérimentateur pouvait utiliser un ML-Fastrach™ de taille différente. Si l’opérateur percevait une résistance à l’introduction de la sonde d’intubation, il devait soit mobiliser la poignée du ML-Fastrach™ en faisant un léger mouvement de levier ou un léger mouvement de retrait, soit repositionner la tête du patient. En cas d’échec, l’intubation était réalisée par laryngoscopie directe. La manœuvre d’intubation était réalisée après préoxygénation, et sous surveillance de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la saturation pulsée en oxygène. Le protocole anesthésique était laissé au libre choix de l’expérimentateur, toutefois, si l’acte chirurgical requérait une curarisation, le curare choisi était administré à l’induction après injection d’un hypnotique et vérification de la possibilité de ventilation du patient. Le taux de réussite, le taux et les causes d’échecs, le temps de mise en place en fonction du numéro de procédure, les incidents et les difficultés liés à la technique ont été étudiés. Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou en pourcentage avec un intervalle de confiance à 95 %. La comparaison des pourcentages a été effectuée par le test du Chi 2. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme significative. 2. Résultats Les caractéristiques, présentées sur le Tableau I, des 100 patients inclus dans l’étude, ne différaient pas de façon 624 I. Messant et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 622–626 Tableau I Caractéristiques morphologiques de l’échantillon et des données de l’examen en vue de l’intubation, en fonction du succès ou de l’échec de la procédure Intubation Succès Échecs Âge (ans) Poids (kg) Mallampati (I/II) Distance thyromentonnière (cm) Ouverture de bouche (cm) . 45 ± 18 70 ± 13 47/43 6,9 ± 0,7 4,3 ± 0,7 46 ± 19 71 ± 11 7/5 6,8 ± 0,5 4,2 ± 0,7 Moyenne ± DS. Pas de différence significative. significative en fonction du succès ou de l’échec de l’intubation trachéale avec le ML-Fastrach™. Le pourcentage global de réussite de la ventilation était de 99 %, celui de l’intubation par ML-Fastrach™ était de 88 %. L’intubation par ML-Fastrach™ chez les patients curarisés était de 100 % en sachant que seuls 23 % bénéficiaient d’un myorelaxant et que ces patients étaient répartis de façon homogène au cours des différentes tentatives. Le pourcentage de réussite d’intubation par ML-Fastrach™ lors de la première tentative était de 100 % et de 60 % selon que les patients étaient ou non curarisés. L’apprentissage de la technique était évalué par le temps moyen de mise en place de la sonde d’intubation au cours des différentes procédures (Fig. 1), et par le pourcentage de réussite (Fig. 2) retrouvé selon le numéro de procédure. Le temps moyen était inférieur lors de la dixième procédure (1,16 ± 0,60 min) par rapport à la première (3 ± 1,30 min) et devenait plus court à partir de la huitième procédure (1,38 ± 0,64 min) (p < 0,05). Le taux de réussite d’intubation par ML-Fastrach™ augmentait avec le nombre de procédures réalisées par les opérateurs (Fig. 2). Le pourcentage de réussite était augmenté à partir de la septième procédure par rapport à la première, puisqu’on trouvait un taux de réussite de 90 %. Ceci n’était pas dû à l’emploi plus fréquent d’un curare puisque parmi les trois derniers patients de chaque opérateur, seuls quatre avaient bénéficié de l’administration d’un myorelaxant. Fig. 2. Évolution du pourcentage de réussite en fonction du nombre d’expériences. * augmentation significative du pourcentage de réussite en comparaison avec la première expérience. Le pourcentage global d’échec était de 12 %. Les causes d’échecs rencontrées étaient une extubation lors du retrait du ML-Fastrach™ (5 cas sur 12), une impossibilité de glisser la sonde d’intubation du fait d’un obstacle (4 cas sur 12) et une intubation œsophagienne (3 cas sur 12). Dans tous les cas, les intubations trachéales, considérées comme des échecs par le protocole de cette étude, ont pu être réalisées par la laryngoscopie directe. Les grades de Cormack et Lehane étaient de 1 chez quatre patients, de 2 chez deux patients, et de 3 chez un patient. Le pourcentage de patients ayant bénéficié d’un myorelaxant à l’induction était de 23 %. Chez ces patients, on constatait 100 % de réussite à l’intubation et on ne notait aucune difficulté au retrait du masque à la fin de la mise en place. L’incident le plus souvent retrouvé était une toux (21 % des procédures), associée à des signes de réveil au moment du retrait du ML-Fastrach™. Le second incident rapporté était la douleur pharyngée constatée en salle de surveillance postinterventionnelle (10 % des procédures). L’incidence des douleurs pharyngées ne variait pas selon le numéro de la procédure, et n’augmentait pas en cas d’échec. Il convient de préciser que la pression du coussinet du ML-Fastrach™ n’a pas été contrôlée, ni à la mise en place ni en période peropératoire. En pratique le coussinet du ML-Fastrach™ était gonflé au maximum pour éviter les fuites, sans dépasser le volume de gonflage maximum recommandé par le constructeur. 3. Discussion Fig. 1. Évolution du temps moyen de mise en place en fonction du nombre d’expériences. * p < 0,05 comparé à la première expérience. Cette étude a révélé l’absence d’échec de l’intubation à partir de la huitième procédure. On a pu constater que la réalisation de 10 intubations consécutives avec ce dispositif, permettait de manipuler le ML-Fastrach™ avec aisance. Ce chiffre est comparable à l’apprentissage d’autres techniques d’intubation, notamment par fibroscopie après formation I. Messant et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 622–626 vidéo ou par Trachlight™, l’intubation devenant aisée après 10 manipulations [5,6]. En revanche, le nombre de patients nécessaire pour que l’opérateur soit à l’aise avec le dispositif est apparu inférieur au nombre de patients préconisé par une autre équipe [7]. En effet, dans cette dernière étude multicentrique, un nombre de 20 intubations pour manipuler le dispositif avec facilité est proposé. Deux éléments peuvent expliquer cette différence. D’une part dans notre étude, les opérateurs avaient reçu un enseignement théorique et une formation sur mannequin. D’autre part, notre étude n’incluait pas les patients présentant des critères d’intubation difficile, contrairement à l’étude multicentrique qui inclue ces patients. On a constaté une diminution significative du temps de mise en place du dispositif lors de la 10ème procédure par rapport à la première, ce temps devenant significativement plus court à partir de la huitième procédure. Cette plus grande rapidité de mise en place du dispositif peut être expliquée d’une part par la préparation du matériel d’intubation de façon appropriée, afin de ne pas perdre de temps, et de manière à anticiper les différentes phases, et d’autre part par l’adaptation du protocole d’anesthésie au fur et à mesure de la manipulation du ML-Fastrach™. En effet, les opérateurs ont, soit augmenté les doses d’hypnotiques à l’induction, soit réinjecté un hypnotique afin d’éviter la morsure du ML-Fastrach™ au moment de son retrait. Cependant, les opérateurs n’ont pas changé leurs habitudes quant à l’utilisation des curares. Ainsi, les myorelaxants n’ont été, ni choisis à l’induction pour faciliter l’utilisation du ML-Fastrach™, ni réinjecté lors de la manipulation du ML-Fastrach™. La modification du protocole d’anesthésie au fur et à mesure des procédures, par les différents opérateurs, prouve la bonne progression de l’apprentissage. De nombreuses études, évaluant l’efficacité de la ventilation avec le ML-Fastrach™, retrouvent des chiffres comparables [7-12]. L’incidence globale de réussites à l’intubation a été légèrement inférieure aux données de la littérature [8-9]. Cela peut être expliqué d’une part, par la définition de l’échec de la manipulation du dispositif. En effet, cette étude s’était fixée un délai maximum (5 min) pour la mise en place du ML-Fastrach™. Ce critère d’échec n’a pas été pris en compte dans les études évaluant ce dispositif. De plus, l’opérateur ne devait faire que deux tentatives de mise en place du ML-Fastrach™ ou de la sonde d’intubation à travers le dispositif, alors que la plupart des études ne rapportaient pas de limite du nombre d’essais. Enfin, l’extubation du patient, au moment du retrait du ML-Fastrach™, était considérée comme un échec, même si elle survenait au cours de la première tentative d’intubation. Cet incident était la première cause d’échec, alors qu’il n’est pas retenu comme critère d’échec dans les autres études [7-12]. D’autre part, dans les études citées, les opérateurs ont déjà 625 réalisé plus de dix procédures avec le dispositif [7-12]. Or nous constatons qu’à partir de la huitième procédure le taux de réussites est de 100 % et donc supérieur aux résultats mentionnés dans la littérature. Enfin, le protocole anesthésique était laissé au libre choix du médecin anesthésiste, contrairement aux études citées dans lesquelles le protocole anesthésique comprend dans tous les cas l’injection de myorelaxants à l’induction [7-10]. Or, l’utilisation de myorelaxant améliore les conditions d’intubation par le ML-Fastrach™. En effet, aucun échec à l’intubation, ni aucune difficulté au retrait du masque laryngé, n’a été rapporté chez les patients ayant bénéficié d’un myorelaxant. Cependant, le faible taux d’utilisation de myorelaxant dans cette étude n’a pas permis d’observer une différence quant à la réussite de l’intubation avec ou sans curare. Une étude portant sur l’intérêt des curares au cours de l’utilisation du ML-Fastrach™ ne montre pas de différence quant au succès de l’intubation [13]. Ce résultat prête à caution, puisqu’une réinjection d’hypnotique lors du retrait du ML-Fastrach™ est réalisée chez les patients non curarisés [13]. En outre, l’étude retrouve deux cas d’extubation et cinq cas de toux lors du retrait du masque chez les 25 patients n’ayant pas reçu de curare. L’utilisation du ML-Fastrach™ nécessite une anesthésie profonde, afin de supprimer les fortes stimulations réflexogènes qu’entraîne l’intubation, voire l’utilisation d’un myorelaxant, lorsque la profondeur d’anesthésie requise est incompatible avec l’état hémodynamique du patient. 4. Conclusion Un taux de réussite global de 88 % d’intubation par ML-Fastrach™ permet de confirmer la maniabilité de ce dispositif. L’absence d’échec et la diminution du temps moyen d’intubation après huit procédures prouvent la rapidité d’apprentissage de cette technique. Enfin, les incidents les plus fréquemment retrouvés au cours de la première procédure (toux et réveil du patient lors du retrait du dispositif) semblent liés à la profondeur de l’anesthésie et diminuent lors des procédures suivantes confirmant que les opérateurs ont su s’adapter facilement et rapidement à cette nouvelle technique. Références [1] Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 1995;81:254–8. [2] Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette V, Cros AM, Dubreuil M, et al. Intubation difficile. Société française d’anesthésie et de réanimation. Expertise collective. 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