Multi-accueil POMME D`API

2, rue Jean-Baptiste Guérin
35740 Pacé [email protected]
02.23.41.39.55
Multi-accueil
POMME D’API
Dossier d’inscription
Ce dossier est à retourner dûment rempli accompagné des
documents suivants :
o Copie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance
o Copie de la carte d’identité ou passeport en cours de
validité des parents
o Justificatif de domicile de moins de trois mois
o Copie du carnet de santé de l’enfant (pages des vaccins)
o En cas de traitements : ordonnances à jour de votre
enfant
o Numéro d’allocataire CAF : ………………………
o Photocopie du dernier avis d’imposition
(seulement pour les non
allocataires CAF et ceux arrivés en Ille-et-Vilaine depuis peu)
o Chèque d’adhésion à l’ordre de l’association Pomme d’Api
de 25€ par enfant/an
o Chèque de caution à l’ordre de l’association Pomme d’Api
de 200€ par enfant (encaissé et restitué au départ de l’enfant)
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ENFANT
Nom :
Sexe :
Prénom :
☐F
☐M
Date de naissance : …………/…………/…………
FAMILLE
Adresse :
 Domicile :
………/………/………/………/………
PAPA
MAMAN
NOM
Prénom
Date de naissance
Profession
Employeur
(NOM et adresse)

Professionnel

Portable
Mail
Frères et/ou sœurs (Merci d’indiquer le(s) prénom(s) et date(s) de naissance)
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (en cas d’empêchement des parents)
CRECHE
1 - Temps de présence demandé

Temps plein

4/5ème (jour d’absence :
)

Mi-temps
Habitudes horaires :
2 - Disponibilités pour les participations parentales : (Rayer commissions non retenues)
Commission souhaitée : Ménage-hygiène / courses / bricolage / membre du Bureau / gestion site
internet (A savoir : modification possible selon les commissions vacantes lors de l’inscription)
3 - Prestations familiales versées par (complétez obligatoirement même si vous ne percevez pas d’allocations) :

C.A.F.
:
n°
Prestations perçues par :

M.S.A. : n°
Le père 

Autre La mère 
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Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
 : ....................................................................
Prénom à joindre en cas d’urgence :
Nom et prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 : ....................................................................
VACCINS obligatoires
DTP 1
ère
injection
DTP 2
ème
DTP 3
ème
DATES
RAPPEL
.......................
.........................
injection
.......................
.........................
injection
.......................
.........................
+ joindre les photocopies des pages vaccination du carnet de santé
Informations particulières (allergies, régime, soins,…)
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Je soussigné(e), M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. autorise la directrice du multi-accueil Pomme d’Api à prendre toutes les décisions
nécessitées par l’état de santé de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
y compris une hospitalisation d’urgence pouvant entraîner une intervention chirurgicale
avec anesthésie.
A Pacé, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
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A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Madame, Monsieur,
Le personnel du multi-accueil Pomme d’Api peut être amené à administrer des traitements à votre
enfant, d’après les protocoles en vigueur au sein de la crèche, et en fonction de l’état de santé de
votre enfant.
Nous soussignons Mr, Mme, Melle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parents de (prénom et nom de l’enfant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas de fièvre supérieure ou égale à 38,5°C : nous autorisons l’administration d’un antipyrétique
(paracétamol, généralement du Doliprane*) + joindre OBLIGATOIREMENT la fiche « ordonnance
médicale » ci dessous.

OUI
 NON
En cas de chute/coup : nous autorisons l’utilisation et l’administration d’arnica (sous forme de
pommade et/ou homéopathie)

OUI
 NON
En cas de poussées/douleurs dentaires : nous autorisons l’administration du traitement
homéopathique Chamomillia.

OUI
 NON
En cas d’érythème fessier : nous autorisons l’utilisation de la pommade Bépanthen*.

OUI
 NON
Date :
Signature des parents :
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A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE MEDECIN TRAITANT
Ordonnance pour l’administration de traitements d’urgence
au multi-accueil Pomme d’Api
Le multi-accueil Pomme d’Api administre, selon ses protocoles de santé en vigueur, des
traitements dits d’urgence. Ces protocoles sont applicables, si et seulement si, le médecin traitant
de l’enfant rempli et signe ce document faisant office d’ordonnance valable pendant toute la
période d’accueil de l’enfant à Pomme d’Api.
Date :
Nom et prénom de l’enfant :
Date de naissance :
Age :
Poids de l’enfant :
(le poids est systématiquement vérifié sur la balance de la crèche avant l’administration d’un traitement)
Traitements :
(merci d’indiquer les posologies)
-Paracétamol – en cas de fièvre ≥ 38,5°C au cours de la journée
-Homéopathie Chamomillia (granules) – en cas de douleurs dentaires
-Homéopathie Arnica (granules et pommade) – en cas de coup/chute/hématomes
-Bépanthen* - en cas d’érythème fessier
Tampon et signature du médecin traitant
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A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
AUTORISATION DE SORTIES
Je soussigné(e), M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise
le multi-accueil Pomme d’Api :
1/ à sortir mon enfant (nom et prénom)
...........................................................................
de l’enceinte du multi-accueil durant ses heures de présence (à pied ou en poussette)
2/ à assurer le transport de mon enfant (nom et prénom)
..........................................................................
en voiture (en respectant les règles de sécurité en vigueur) ou tout autre moyen de
transport.
Cette autorisation de sortie est valable du premier jour d’accueil
de l’enfant jusqu’à son départ définitif du multi-accueil.
A Pacé, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
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SIGNATURE DU PROJET D’ETABLISSEMENT
Je soussigné(e), M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
atteste avoir pris connaissance du projet d’établissement d u multi-accueil Pomme d’Api et
m’engage à en respecter les modalités.
A Pacé, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIE ET DE DIFFUSION
Nous autorisons la prise de photographie de notre enfant dans le cadre des activités du
multi-accueil Pomme d’Api, ainsi que la diffusion multimédia de cette photo (diffusion
protégée par un code d’accès limité aux membres de l’association).
A Pacé, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
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LA JOURNEE DE
REPOS
Matin
Après-midi
REPAS
Matin
Midi
Après-midi
Poids : . . . . . . . . Kg
TEMPERAMENT
OBSERVATIONS
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Votre enfant va arriver au multi-accueil prochainement :
Pensez à noter le nom et le prénom de votre enfant sur toutes ses affaires personnelles
(doudou, vêtements, brosse à cheveux…) ; de prévoir sa photo et un petit album contenant des
photos de son entourage.
Vous trouverez ci-dessous une liste d’affaires à prévoir pour son confort et pour participer
à l’approvisionnement de l’armoire pour le change :

1 drap housse 60x120

1 gigoteuse

1 brosse à cheveux ou un peigne NOMINATIF (si besoin)

1 pyjama ou maillot à manches longues

1 paire de chaussons

Des vêtements de rechange de saison (dont 3 bodys et 3 paires de chaussettes)

1 doudou et/ou 1 tétine

2 biberons + tétines si l’enfant boit au biberon

4 gants de toilette (2 blancs et 2 colorés) donnés au multi-accueil

4 paquets de carrés de coton

6 boîtes de mouchoirs

3 rouleaux de sacs poubelles de 10 Litres

1 tube de pommade 30 g pour érythème fessier Bépanthen*
A renouveler à chaque rentrée en septembre et
si besoin à la demande de l’équipe
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