DH MAGAZINE 150 / 1ER TRIMESTRE 2015 Photos fournies par le

Transcription

© Alain Bénard - CASH de Nanterre
Photos fournies par le CASH de Nanterre
162
DH Magazine 150 / 1er trimestre 2015
reportage
© CASH de Nanterre
Le
Centre
d’accueil et de soins
Nanterre
de
© CASH de Nanterre
hospitaliers
La Bourse ou la Vie
Bien sûr, tous les hospitaliers savent parfaitement que le CASH
n’a rien à voir avec la Bourse. Pour autant, l’originalité du Centre
d’Accueil et de Soins Hospitaliers de Nanterre n’en justifie pas
moins que l’on se penche avec plus d’attention sur ce « Centre
Hospitalier » pas comme les autres !
163
REPORTAGE DH : CASH de Nanterre (Hauts-de-Seine)
L’image du CASH
Se recentrer sur nos missions
principales et nos savoir-faire et
contribuer à une image positive du
CASH de Nanterre
Entretien avec
Brigitte de la Lance
Directrice générale
DH MAGAZINE – Le CASH de Nanterre est-il un
par le tramway. Le projet d’une seconde ligne de tram-
établissement comme les autres ?
way qui dessert l’Est Parisien est déjà bien engagé et
Brigitte de la Lance − Pas tout à fait. Le CASH
son tracé passe devant le CASH. Ce sont là des leviers
de Nanterre est un établissement unique et attachant.
importants pour l’accessibilité de la population à la santé.
Il a une double vocation : sanitaire mais aussi sociale
proximité, il assure une prise en charge qui évolue en
Comment gère-t-on un établissement tel que le
CASH ?
fonction des besoins de son bassin de population. Paral-
C’est un établissement complexe. Nous gérons dix bud-
lèlement, le CASH a développé un savoir-faire reconnu
gets différents pour un total de 130 M€, mais une seule
en matière de santé publique : l’accessibilité aux soins
section d’investissement et une seule trésorerie. La
et d’hébergement pour les populations en situation de
diversité de nos activités explique la multiplicité de nos
grande précarité.
financeurs. Le CASH vit avec son histoire et son archi-
et médico-sociale. En tant qu’établissement de santé de
tecture qui influent et pèsent sur l’activité et l’organisaLe CASH est implanté dans le quartier du « petit Nan-
tion au quotidien. L’établissement a un lourd passé de
terre », un melting-pot riche culturellement, mais lour-
déficit financier et met en œuvre depuis 2012 un Plan
dement impacté par la crise et marqué par les problé-
de Retour à l’Équilibre Financier (PREF) d’un montant de
matiques de faible niveau de vie et un climat de violence
16,4 M€ pour un budget principal de 90 M€. Le PREF
sociale. Le nord des Hauts de Seine est une zone écono-
a été prolongé jusqu’en 2016. Le CASH est également
miquement fragile en comparaison avec la moyenne du
intégré au programme ARES*.
département. Aussi, les spécificités de l’établissement
sont-elles poussées à l’extrême avec un panel d’activi-
Nous avons engagé la rationalisation des process de ges-
tés très diversifié.
tion en réorganisant les différents secteurs administratif,
technique et logistique. Nous développons l’adaptabilité
* ARES :
Accompagnement
régional des
établissements
sensibles
164
Dans le cadre du projet « Grand Paris », la Ville de Nan-
de nos moyens, en particulier les effectifs à l’activité,
terre a déployé un plan local d’urbanisme et réalisé des
en créant des synergies entre les différents services et
opérations de reconstruction visant à favoriser la mixité
la mutualisation des capacités. Parallèlement, nous me-
sociale. On relie le quartier de La Défense en cinq mi-
nons une réflexion architecturale qui doit combiner une
nutes et nous sommes à 20 minutes du centre de Paris
réelle ouverture sur la ville et les contraintes de notre
© Benjamin Smith - Wikipedia.org
© fr.wikimini.org
© Zinneke - Wikipedia.org
Cité Pablo Picasso (ci-contre),
La Défense et Place Gabriel Péri (ci-dessus)
activité sociale qui nous amène à recevoir une population très fragilisée ayant besoin de protection.
Quels sont les choix stratégiques pour développer et faire émerger le CASH ?
Le CASH a développé un savoir-faire reconnu en
matière de santé publique : l’accessibilité aux
soins et d’hébergement pour les populations en
situation de grande précarité.
En conformité avec les exigences du Ministère de la
Santé, la stratégie du CASH est fondée sur le repositionnement de l’offre du CASH en complémentarité avec
les autres acteurs du territoire, en favorisant le retour à
l’équilibre et donc la consolidation de la structure.
Et plus concrètement...
Tout d’abord, il s’agit de simplifier la structure pour minorer les coûts. Le CASH est un établissement pavillonnaire comportant une trentaine de bâtiments sur 17 Ha.
Nous favorisons le regroupement des structures et des
activités afin de simplifier les parcours et les flux de patients. Trois opérations de rénovations ont déjà abouti.
D’abord, un bloc opératoire neuf, inauguré en 2009 avec
sept salles d’opération. Ensuite un EHPAD de 248 lits et
Cependant, tout ne s’arrête pas au « Bâtiment
21 » ?
Non, bien sûr (rires). Ce qui est important, c’est aussi
de se recentrer sur nos missions essentielles, nos savoir-faire et redimensionner nos capacités L’Hôpital de
Nanterre est un hôpital de proximité, généraliste, qui
développe la prise en charge en ambulatoire, en médecine et en chirurgie. Pour le pôle social, les activités
seront recentrées sur l’hébergement d’urgence et la
médecine sociale avec une équipe pluridisciplinaire et
transversale. Le pôle d’évaluation sociale, médicale et
psychiatrique joue un rôle majeur dans l’orientation des
résidents. Ce projet se construit avec des partenariats
forts notamment avec le CH Louis Mourier de l’AP-HP*3
enfin le futur pôle hospitalier qui sera réceptionné dans
pour le pôle hospitalier et, pour le pôle social le SIAO 92
quelques jours et inauguré. Le service des urgences et
(Service d’information, d’accueil et d’orientation).
les plateaux techniques vont être déplacés pour faciliter
En 2016, les sept zones de consultations seront rassem-
Qu’en est-il de la gériatrie que vous avez évoquée
tout à l’heure ?
blées au rez-de-chaussée du pôle hospitalier entièrement
Aujourd’hui, nous disposons d’un EHPAD*4 de 248 lits
un accès direct à l’accueil et au Bureau des admissions*1.
entièrement rénové et installé sur 11 000 m2. L’objectif
Avec lui, nous entrons dans le 21 siècle.
est de le redimensionner et de l’intégrer dans une filière
*2 Aujourd’hui, les sept
zones de consultations
sont réparties sur
différents bâtiments
*3 AP-HP : Assistance
Publique - Hôpitaux de
Paris
*1 EHPAD :
Établissement
d’hébergement pour
personnes âgées
dépendantes
▲
rénové que nous appelons encore le « Bâtiment 21 »*2.
*1 Pour accéder au
service des urgences,
il faut prendre
actuellement le
« chemin de ronde »
et contourner tous
les bâtiments, car il
n’y a qu’une seule
entrée pour accéder à
l’ensemble du site.
165
Marchés publics › Construction de bâtiments administratifs
ou de collectivité, immeubles, HLM…
Secteur tertiaire › Immeubles de bureau, d’habitation, de standing
Secteur hospitalier et médical › Hôpitaux, cliniques, laboratoires…
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gériatrique complète comprenant une Unité de Gériatrie
Aiguë (UGA) un SRR de 50 lits, 100 lits d’EHPAD, 80 lits
d’USLD*1, 8 places en Accueil de jour et un PASA*2.
Il existe également une activité pour la maladie
mentale...
Oui, bien sûr, l’établissement compte 39 lits et 20 places.
Nous avons pour projet de développer la filière psychiatrique avec l’accueil de nouveaux secteurs permettant
de rapprocher les lieux d’hospitalisation des lieux de
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résidence de la population. Le CASH se veut là aussi
porteur d’un projet de territoire.
Comment garder la vocation hospitalière du
CASH tout en renforçant la coopération avec l’hôpital Louis Mourier de Colombes de l’AP-HP.
Notre coopération avec l’hôpital Louis Mourier consiste à
mettre en œuvre un projet médical commun de coopération organisant les parcours de santé des patients sur le
territoire dans les différentes disciplines. Les modalités
juridiques de coopération restent à définir. Chaque établissement conserve un service d’accueil des urgences H24,
une maternité : niveau 1 au CASH et niveau 3 à l’hôpital
Louis Mourier. La réanimation, l’activité lourde de pneu-
EMPLACEMENT RÉSERVÉ
mologie, l’hospitalisation complète de l’orthopédie sont
transférés sur l’hôpital Louis Mourier ; le bloc opératoire
de ce dernier assure la permanence des soins la nuit ;
celui du CASH de Nanterre accueille la chirurgie ambulatoire pour les deux sites ; le CASH conserve une activité
d’USC et développe des spécialités médicales : médecine
interne, diabéto-endocrinologie, cardiologie et des spécialités chirurgicales : ORL, OPH, URO, odontologie.
166
© nanterrealite.blogspot.fr
Ne risque-t-on pas une certaine confusion entre
les différentes activités des deux établissements ?
pour créer un centre de recherche sur l’exclusion sociale
Non, pas du tout ! Nous avons, du reste, été particulière-
rain de recherche riche pour les étudiants. Nous comp-
ment attentifs à ce que l’organisation soit parfaitement
tons développer également un partenariat avec l’Institut
claire. Sur chaque discipline, un site est « porteur » de
Pierre et Marie Curie sur la délégation de compétences et
l’activité lourde et assure sur l’autre site des activités
la recherche en soins infirmiers afin de répondre aux pro-
de consultations avancées et d’explorations en fonction
blématiques des métiers « en tension ». Pour les instituts
de ses expertises, ce qui suppose la mise en place de
de formations (IFSI - IFAS - IPAP) actuellement installés à
temps médicaux partagés et une orientation claire des
l’extérieur, l’objectif à court terme est de les réintégrer au
patients à partir des urgences et des consultations. La
sein de l’établissement en développant d’autres cursus
communauté médicale du CASH a validé le projet de
de formation et un pôle formation continue.
et les inégalités d’accès aux soins. Le CASH est un ter-
coopération et de complémentarité. Elle commence à
mettre en place les prérequis de la coopération : mise
Peut-on évaluer les résultats du travail du CASH ?
à disposition de temps médicaux, articulation du projet
Oui ! Absolument ! Et l’instrument de mesure que je
Réanimation/USC et regroupement de services. Je tiens
vous propose est, rien de moins, que la HAS. Enfin,
à saluer le courage de l’équipe médicale du CASH : les
dans le domaine de la certification HAS, il convient de
médecins ont compris que toutes les activités ne pou-
relever les énormes avancées de l’établissement : cinq
vaient être maintenues au CASH et que l’établissement
réserves majeures sur le dossier patients, la prise en
doit maintenant s’inscrire dans des partenariats qui lui per-
charge médicamenteuse notamment, et 10 réserves ont
mettent de faciliter la prise en charge et l’orientation des
pu être levées en 2 ans et ce grâce à l’investissement et
patients. Nous attendons que les instances de l’AP-HP se
l’énergie de toutes ses équipes. Le CASH a encore de
prononcent sur cette coopération et nous « porterons »
« hautes marches » à franchir pour assurer son avenir en
ensuite une politique de communication commune.
revenant à l’équilibre.
Comment donner une image positive du CASH ?
Comment allez-vous y parvenir ?
Le CASH est un établissement ouvert sur son environne-
Comme pour beaucoup d’établissements en diffi-
ment. Nous participons à des projets porteurs qui contri-
cultés, la mobilisation interne des personnels, des
buent à véhiculer une image positive sur les savoir-faire
cadres, des responsables de services est très forte,
et les expertises reconnues de l’établissement non seu-
plus forte que les résistances pour réussir les trans-
lement dans les différentes disciplines hospitalières mais
formations nécessaires. Le pilotage est constitué
aussi pour la prise en charge des populations fragiles. Le
d’arbitrages fins entre la maîtrise des moyens, le sou-
CASH est en pourparlers avec l’Université de Nanterre
tien à l’activité et la préservation du climat social.
*1 USLD : Unité de soins
de longue durée
*2 PASA : Pôle d’activité
et de soins adaptés
n
167
Toujours aller
Une structure unique en France mais avec un
patrimoine architecture coûteux…
Des mutations rapides, une
situation sanitaire mal adaptée
à la Tarification à l’activité
(T2A),un mode de gouvernance
dérogatoire… l’équation du
CASH n’est pas aisée à
équilibrer !
Entretien avec
Dr Luc Rozenbaum,
Pharmacien
hospitalier chef de
service, président de
la CME du CASH de
Nanterre, président
de la commission sur
la stérilisation des
dispositifs médicaux
de l’AFNOR
DH MAGAZINE – À bien des égards, le CASH de
ments, il existe déjà depuis de nombreuses années des
Nanterre est un hôpital original. Comment s’intègre-t-il à son environnement ?
collaborations efficientes. Le projet médical commun a
Luc Rozenbaum − Le CASH de Nanterre a vécu de
18 juin 2013. Il est en attente de validation par l’AP-HP
profondes mutations en peu de temps dans un contexte
sans doute sous forme de conventionnement. La coopé-
économique contraint. Ses enjeux sont bien plus larges
que ceux d’un CH « classique » dont il assure également les missions de proximité. La structure gère sur
un même lieu les aspects sanitaires, médico-sociaux
et sociaux de la prise en charge de personnes souvent
en grande précarité. Une telle structure est unique en
France. L’activité de consultation est importante et répond à un véritable besoin de la population environnante.
Cette activité s’adosse déjà et devra mieux s’insérer
dans le maillage des Centre Municipaux de Santé (CMS)
environnants avec lesquels des partenariats privilégiés
sont tissés. Si la structure de l’établissement est unique,
son mode de gouvernance est également singulier et
dérogatoire avec un Conseil d’administration (et non un
conseil de surveillance) présidé par le préfet de Police.
Qu’en est-il du projet de coopération territoriale
avec l’hôpital Louis Mourier ?
168
de l’avant
été validé par le Conseil d’Administration du CASH le
ration existe dans plusieurs domaines (SIH, IRM, SSR,
service des urgences…). Le service d’urologie fonctionne actuellement sur un mode « bi-site », les interventions et l’hospitalisation étant réalisés au CASH et
des consultations avancées à Louis Mourier. La garde
d’imagerie est commune sur le site de Louis Mourier
et les scanners faits de nuit sur le site de l’hôpital Max
Fourestier sont télétransmis et interprétés sur le site de
Louis Mourier.
Comment se décline cette coopération ?
Nous améliorons le maillage territorial, le parcours de
soins au sein de chacun de nos établissements pour
définir, pour le patient, un véritable parcours de santé.
L’un des sites sera le porteur de l’activité d’hospitalisation et l’autre bénéficiera des avis, de l’expertise et de
consultations avancées. La chirurgie ambulatoire que
nous souhaitons développer et de spécialités (ORL,
ophtalmologie, urologie) se feront sur le site de l’hôpi-
La coopération avec l’hôpital Louis Mourier de Colombes
tal Max Fourestier. La chirurgie viscérale, d’urgence,
constitue une réelle opportunité pour créer un maillage
d’orthopédie seront réalisées, à terme, sur le site de
territorial et mettre en place un parcours de santé coor-
Louis Mourier. Les spécialités médicales cardiologie et
donné des patients. La volonté des équipes médicales
diabétologie sont sur le site de Max Fourestier et les
porte une offre de soins commune, « bi-sites » complé-
praticiens assurent des consultations avancées sur le
mentaires, de premier recours sur le bassin de Nanterre-
site de Louis Mourier. Pour la pneumologie, l’hospita-
Colombes. Si des difficultés subsistent, en particulier en
lisation s’effectuera sur le site de Louis Mourier ados-
lien avec les structures juridiques des deux établisse-
sée à leur réanimation médicale et des consultations
© CASH de Nanterre
© CASH de Nanterre
Le « Bâtiment 21 » modernisé et rénové
Vues d’extérieur et d’intérieur
Si la structure de l’établissement est unique, son
mode de gouvernance est également singulier et
dérogatoire.
avancées resteront sur le site de Max Fourestier. Ainsi
toutes les spécialités ont été déclinées en un fonctionnement « bi-sites » complémentaires pour optimiser la
prise en charge des patients d’un point de vue médical
et économique. Cette coopération doit se faire gagnantgagnant !
La reconstruction d’un nouvel hôpital est-elle encore envisageable ?
Un tel projet serait irréaliste. Les deux établissements
sont complémentaires et nous avons des objectifs communs : une prise en charge sécurisée et la fidélisation
d’une clientèle en améliorant, d’une part, la lisibilité
d’une offre de soins commune et en améliorant les prestations lors de séjours hospitaliers. Ainsi, pour le CASH
de Nanterre un bâtiment a entièrement été rénové.
Dans la société actuelle, aucun hôpital n’a les moyens
de vivre en autarcie. Il faut mutualiser et développer les
complémentarités. Avec l’hôpital Louis Mourier, nous
avons intérêt à créer une synergie car c’est la qualité
Parlez-nous des activités phares du CASH ?
Le CASH réalise 50 % de son activité de chirurgie en
ambulatoire. Nous avons développé cette modalité depuis 1997 et nous avons une expertise et un savoir-faire
prouvés. Parallèlement, nous avons étendu le PRADO
(Programme d’aide pour le retour à domicile) à la chirurgie orthopédique*1. Pour notre patientèle âgée, autour
de l’unité de gériatrie aiguë (UGA) nous créons un parcours coordonné, combiné avec un accueil de jour pour
les patients avec des problèmes mnésiques et comportementaux. La prise en charge doit être simple et lisible
pour les patients grâce à la distinction entre le temps
hospitalier, le « temps ville » et le « temps soins de
suite ». Par ailleurs, le CASH est précurseur : il a été
le premier établissement français à se doter d’armoires
Cela signifie-t-il que des activités vont être transférées d’un site à l’autre ?
Quelles sont les contraintes auxquelles le CASH
est confronté aujourd’hui ?
Je dirais plutôt qu’il s’agit de bâtir une collaboration
Les contraintes sont doubles. Historiques par l’architec-
« bi-sites » et d’introduire une logique de réciprocité et
ture des bâtiments qui pèse lourdement sur les coûts lo-
de complémentarité, en tenant compte de la démogra-
gistiques. Puis, il y a la contrainte financière. Aujourd’hui,
phie médicale, des besoins de la population du bassin
nous avons investi dans un nouveau bloc opératoire et
de vie et de l’évolution des techniques médicales et
un bâtiment entièrement rénové ouvert en septembre
chirurgicales.
2014*2. Les conséquences de la généralisation de la tari-
*2 Le « Bâtiment 21 »
a été entièrement
rénové et modernisé
pour accueillir l’activité
d’hospitalisation. La
deuxième phase de la
rénovation prévue pour
une livraison en 2015 va
permettre de rapatrier
l’ensemble des activités
de consultations au
rez-de-chaussée du
« Bâtiment 21 ».
fication à l’activité pour notre établissement, avec une
▲
automatisées et à généraliser l’usage de cathéters pro-
*1 PRADO : Programme
d’aide pour le retour
à domicile. Ce
dispositif permet aux
patients hospitalisés
de retourner plus
rapidement dans
leur environnement
personnel et familial
avec la mise en œuvre
des aides nécessaires
éventuelles.
médicale qui fait l’attractivité d’un hôpital.
tégés.
169
▲
absence de trésorerie, se font sentir lourdement. Si la
nouvelle direction a mis en œuvre un véritable pilotage,
la poursuite du soutien financier par les autorités locales
et nationales reste indispensable. L’investissement est
nécessaire au développement des activités médicales et
chirurgicales, sources de recettes et du maintien de la
sécurisation de la prise en charge des patients accueillis
au sein de l’établissement.
Pouvez-vous nous parler du projet de soins ?
J’en parle en l’absence du directeur des soins... Le projet de soins est sous-jacent au projet médical. Nous mettons l’accent sur l’éducation thérapeutique qui constitue
un enjeu majeur pour la prise en charge des patients et
pour l’activité du CASH. Le projet de soins a deux autres
la formation soignante suite aux évolutions réglementaires. Le CASH dispose d’un IFSI de qualité. D’autre
part, le déploiement du dossier patient informatisé et
tout particulièrement du dossier de soins informatisé
va commencer. Du fait du PREF, les tensions dans les
équipes sont réelles. Or, c’est en ce moment que la
cohésion entre les communautés de professionnels est
volets importants. D’une part, il s’agit de faire évoluer
primordiale.
Le projet de soins est sous-jacent au
projet médical. Nous mettons l’accent sur
l’éducation thérapeutique qui constitue un
enjeu majeur pour la prise en charge des
patients et pour l’activité du CASH.
dical commun a été voté à une
très large majorité par la CME.
Les médecins doivent intégrer
la dimension économique de
leur exercice professionnel et de
leur établissement et c’est ainsi
qu’on pourra faire évoluer très
rapidement le CASH. C’est un
véritable changement de paradigme.
Comment réagit la communauté médicale face à
ces projets ?
Le recrutement médical est-il aisé ?
Nous avons opté pour le principe du partage des in-
Le leadership d’un établissement se mesure à la com-
formations. Nous devons trouver un compromis et
pétence médicale dont il dispose. Or, il y a des secteurs
un consensus. En interne, nous sommes assurés du
où le recrutement médical est plus difficile. Je veux
soutien ferme de la direction de l’établissement qui a
souligner les avantages de la coopération qui permet de
construit un véritable projet de pilotage. Le projet mé-
résoudre certaines problématiques liées aux métiers et
spécialités « en tension ».
Et le Développement Professionnel Continu ?
Nous avons mis en place un pilotage des axes stratégiques de la formation qui sont en continuité avec les
dispositifs précédents. Nous en sommes à l’étape de
définition des contenus du DPC. En santé publique, la
© CASH de Nanterre
formation est un droit mais aussi un devoir. Pour ma part,
170
je suis persuadé que l’ambulatoire aussi bien chirurgical
que médical est le premier vecteur du DPC à mettre en
œuvre. Cela permettra une amélioration de l’efficience
de l’établissement avec une sécurité sanitaire accrue. n
SAMU social
La médecine sociale participe à une prise en
charge globale, tant sanitaire que sociale.
DH MAGAZINE – Créée en 1887, à la fois dépôt
entre le sanitaire et le médico-social et il
de mendicité et hospice de vieillards, la « Maison de Nanterre », poursuivait un but à la fois
humanitaire et d’ordre public... Reste-t-il encore
quelques traces de cette période ?
a été largement amélioré ! Avant le pôle
Jacques HASSIN − Le CASH a longtemps vécu
velopper le pôle de médecine sociale ;
un temps de stigmatisation dû à son passé. Il est au-
les réflexions et le regard éthiques des
jourd’hui à l’avant-garde dans la prise en charge des
professionnels n’ont pas été inutiles. La
personnes exclues, notamment avec la mise en place
qualité de l’accueil est reconnue comme
d’un pôle de médecine sociale. L’histoire du CASH est
excellente et nous n’avons pas à rougir de notre activité.
de médecine sociale, nous avions les lits
« halte-soins » et des « lits-infirmiers »...
Aujourd’hui, nous avons pu créer et dé-
aussi étroitement liée à Max Fourestier – dont l’hôpital
porte le nom – qui a été à la fois un médecin pneumologue et un médecin de l’hygiène scolaire. Ce praticien a
Quel est votre regard rétrospectif sur le SAMU
social ?
beaucoup œuvré pour le dépistage de la tuberculose et a
Le SAMU social est né car le regard sur les personnes qui
inventé l’endoscope rigide. Il a aussi créé les classes de
vivent dans la rue a évolué. Coluche a contribué à faire
neige, véritable innovation pédagogique pour l’époque.
prendre conscience de la pauvreté et de l’exclusion, pour
Sa devise « Égalité de tous les hommes devant la souf-
partie liées à la hausse du chômage. Le pauvre, ce n’est
france et la guérison » imprègne toujours les valeurs de
plus seulement le « clochard fainéant » qui a fait le choix
l’établissement. Max Fourestier a voulu être enterré au
de vivre dans la rue... Xavier Emmanuelli et Jacques
cimetière du CASH parmi les pauvres qu’il soignait.
Parlez-nous du pôle de médecine sociale ?
Le pôle médecine sociale participe à une prise en charge
globale, c’est-à-dire sanitaire et sociale. Il vient compléter
les missions du Centre d’hébergement et d’assistance
aux personnes sans-abris (CHAPSA). Pour les personnes
sans domicile fixe, l’accès aux soins et aux dépistages
est difficile, d’où des pathologies plus sévères dues
à un recours tardif aux soins. L’exclusion touche en
France 8,5 millions de personnes. Le secteur de médecine sociale ne peut fonctionner en dehors de l’hôpital.
Il est temps de dépasser l’opposition entre le sanitaire
et le social. Ici, nous pratiquons en réel et au quotidien la
synergie sociale et médico-sociale. En effet, je codirige
le pôle ; il existe une direction commune avec le chef du
pôle Accueil, Orientation sociale et Médico-sociale.
Comment fonctionne le pôle ?
Le pôle de médecine sociale regroupe toutes les unités sanitaires délocalisées. Au CHAPSA, nous sommes
capables, par exemple, d’accueillir une personne sans
domicile fixe, de lui faire bénéficier d’un examen de
Chirac ont bataillé pour créer le Samu social. La première sortie de véhicule du Samu social s’est faite sous
le mandat de maire de Jacques Chirac. C’était encore la
période faste et on a créé le Samu social, le 115, les lits
infirmiers et l’équipe mobile de précarité. Puis en 1995,
c’est la « fracture sociale » et une sensibilisation encore
plus accrue des français à l’exclusion. Aujourd’hui, nous
vivons une crise grave : les crédits pour le social et les
SDF se font rares. Il y a eu une polémique lorsque la
télévision est venue filmer le CHAPSA : il a pourtant fallu
20 ans de travail pour valoriser cette prise en charge. La
nouvelle problématique sociale concerne maintenant les
personnes étrangères atteintes de pathologies graves
et pour lesquelles nous avons de moins en moins de
latitude pour agir. Le CHAPSA est la dernière structure
publique de prise en charge de personnes malades en
précarité sociale.
Que pensez-vous du Housing first ?
À mon avis, la politique du Housing first* n’est pas la
panacée, elle ne fait que cacher les pauvres !
ment. Cette modalité de prise en charge n’existe nulle
Quelles perspectives pour le pôle de médecine
sociale ?
part ailleurs. Nous jouons le rôle de dispensaire où les
Nous attendons beaucoup de la création d’un Institut
médecins généraliste accueillent, de 9 à 18 h, les pa-
de la précarité sociale. Nous avons le savoir-faire, il
tients sans rendez-vous... On y pratique uniquement la
manquait le faire savoir et il arrive avec le futur Insti-
médecine générale. Pour autant, il ne s’agit nullement
tut de la précarité sociale, fruit de la coopération entre
d’un service médical pour pauvres ! Le pôle fait le lien
les médecins du CASH et l’Université de Nanterre.
scanner en 30 minutes avant de l’orienter très rapide-
Entretien avec
Dr Jacques Hassin,
chef du pôle médecine
sociale titulaire
d’un DEA en éthique
médicale
n
* Housing first (Un
chez soi d’abord) est
une expérimentation
inspirée des ÉtatsUnis qui propose en
première instance
un logement aux
personnes sans abri
souffrant de troubles
mentaux et/ou
d’addictions. Lancée fin
2010 par le ministère
du Développement
Durable, au sein
du programme
Logement d’Abord,
l’expérimentation
est programmée sur
4 sites : Lille, Marseille,
Toulouse et Paris.
171
Les bonnes ressources
aux bons endroits
Si l’établissement est original, sa
structure est également complexe.
Le PREF est à la fois un garde-fou et le
messager pour une évolution rapide.
Entretien avec
DH MAGAZINE – La mise en place d’un PREF*1
Hélène Le Roy,
Directrice des usagers, indique une situation critique...
des finances et du
Hélène Le Roy − Disons une situation difficile mais
système d’information nullement désespérée. L’une des particularités du CASH
est que nous gérons dix budgets ! C’est un facteur de
complexité... Les frais de structure représentent plus de
20 % du budget. Ce modèle atypique est lié à la superficie et à l’ancienneté du modèle architectural d’origine ;
beaucoup de nos bâtiments sont très anciens* ... La
2
succession de plusieurs exercices déficitaires est à l’origine de ce plan de retour à l’équilibre. Le PREF a été voté
par le Conseil d’Administration du CASH en juin 2013. Il
a pour objectif une réduction du déficit de 16,4 M€ sur
les exercices 2013 à 2016. Cette situation entraîne une
perte de notre capacité d’autofinancement et un blocage
des investissements.
Les causes des déficits sont-elles identifiées ?
On peut évoquer la diminution des recettes de MCO*3
*1 PREF : Plan de retour
liée à la mise en place de la tarification à l’activité, une
à l’équilibre financier
baisse de l’activité, qui s’est combinée avec la réduc-
*2 Dans un
établissement
classique, le titre 3
représente 12 à 13 %
du budget
* MCO : Médecine,
Chirurgie et
Obstétrique
3
* CPOM : Contrat
pluriannuel d’objectifs
et de moyens
4
172
tion des tarifs nationaux. Par ailleurs, l’adaptation des
moyens au volume d’activité n’a pas été faite à temps.
Quels sont les principaux objectifs fixés au CASH
par le PREF ?
renégociation avec l’ARS. Il s’agit en premier lieu de
parvenir à plus d’efficience dans nos organisations du
secteur MCO.
Quels gains d’efficience, par exemple ?
Nous avons rénové entièrement le « Bâtiment 21 » qui
va regrouper les principaux services d’hospitalisation.
Mise aux normes DD, la rénovation est importante : elle
représente un coût de 21 M€ pour la tranche hospitalisation. Ce secteur sera ainsi mieux calibré avec des ressources humaines adaptées. Pour la seconde tranche,
l’évaluation est en cours. En 2016, les lieux de consultations externes seront regroupés : les moyens seront
mutualisés, notamment les secrétariats médicaux et
l’accueil. Le rapprochement du bureau des entrées et
des activités d’hospitalisation et de consultations va permettre de résoudre les problèmes de flux des patients,
tout en optimisant les recettes.
Mais tout cela ne suffit pas encore...
Tout à fait. Le second volet du PREF vise la réorganisation de tous les services support. Nous avons adapté les
effectifs aux besoins. Nous n’avons pas hésité à supprimer un poste de directeur adjoint ! Cette adaptation
des effectifs, à la baisse, concerne pôles logistiques et
techniques, à la DRH, au SIH et au bureau des entrées.
Le but est que les bonnes personnes soient affectées
Nos objectifs concernent plusieurs domaines et leur réa-
aux bons endroits. Nous nous sommes particulièrement
lisation passe par la revue des organisations et des pro-
attachés à un pilotage rigoureux de la masse salariale.
cessus. Le PREF a repris les recommandations émises
En termes d’organisation, la réorganisation des services
par la Chambre régionale des Comptes lors de sa visite
médico-techniques touche la stérilisation, le biomédi-
de 2011. Parallèlement, le CPOM*4 est en cours de
cal, l’imagerie et le bloc opératoire. Nous redimension-
© CASH de Nanterre
nons les effectifs du bloc opératoire tout en optimisant
le temps d’occupation des salles... Pour le laboratoire,
un rapprochement avec l’hôpital Louis Mourier est en
cours. Le CASH participe également au programme
Phare et met en œuvre la rationalisation des achats pour
des économies ciblées.
Comment organiser un PREF au quotidien ?
La contrainte la plus importante est celle des effectifs.
semble de la communauté professionnelle. Ce n’est
pas facile bien entendu ! Notre leitmotiv est d’« aller de
l’avant » avec détermination pour parvenir aux objectifs
du PREF. Le pilotage de ce plan est thématique avec
des chefs de projet désignés par thèmes. Le suivi per-
© CASH de Nanterre
Les objectifs d’économies sont supportés par l’en-
manent des actions est réalisé en interne, tandis que
toutes les six semaines, nous avons un suivi avec l’ARS.
Au global, une évaluation en continu du projet permet
de réajuster les actions. Nous avons, heureusement,
obtenu des aides exceptionnelles pour renflouer notre
trésorerie ce qui nous permet de « vivre au quotidien ».
Nous sommes sur la bonne voie et les bonnes
nouvelles commencent à arriver.
Nous sommes sur la bonne voie et les bonnes nouvelles
commencent à arriver. En 2014, les économies réalisées
fixé par le PREF est de 6,1 M€ mais nos prévisions sont
Qu’en est-il du système d’information qui est un
enjeu national aujourd’hui ?
de 6,2 M€. Déjà en 2013, nous avons réalisé des écono-
Le déploiement du dossier patient informatisé (DPI)
mies de 2,7 M€ contre les 2 M€ attendus. Pour 2015,
va démarrer à la fin de l’année 2014. Ceci implique de
le montant du PREF est de 5 M€ et de 2 M€ pour 2016.
changer les méthodes de travail et d’accompagner ce
sont au-dessus des prévisions. Le montant d’économies
changement.
Quelles sont les prochaines étapes ?
Les mois à venir sont jalonnés d’objectifs précis et les
Avec le PREF, pouvez-vous encore investir ?
perspectives nous encouragent à poursuivre dans cette
La capacité d’autofinancement est faible, et ceci est
voie du redressement. L’ouverture de l’Unité de géria-
nécessairement problématique pour investir. Nous dis-
trie aiguë va permettre le développement de ce secteur
posons d’un plan pluriannuel d’investissement qui est
d’activité et augmenter les recettes. Parallèlement, nous
plafonné à 6 M€ jusqu’en 2015, et la quasi-totalité de
visons une exhaustivité du codage pour disposer de
cette enveloppe est absorbée par le projet du « Bâti-
toutes les recettes correspondant à notre activité. Après
ment 21 ». C’est ici que le PREF prend toute son impor-
plusieurs mois de vacances, le poste de médecin DIM
tance pour retrouver des capacités d’investissement et
a été pourvu et nous travaillons sur la base du dialogue
faire évoluer la structure de l’établissement.
et de la pédagogie avec les équipes de codage. En ce
THOS pour obtenir le forfait soins global qui correspond
Comment sont financées les activités de médecine sociale du CASH ?
à la réalité de la prise en charge. Nous travaillons à sortir
Nous percevons la dotation MIG*6 précarité car nous
de la tarification partielle. Le renforcement de la qualité
accueillons, en nombre très important, des « patients
du dialogue de gestion avec nos interlocuteurs, la mise
précaires ». Cependant, la prise en charge de la préca-
en place d’outils de suivi par pôle et le renforcement
rité n’est pas compensée intégralement par les crédits
du contrôle de gestion interne, constituent les objectifs
MIG. Par exemple, les créances irrécouvrables liées
actuels de la DUFSI* .
aux patients insolvables pèsent sur notre trésorerie.
qui concerne l’EHPAD, nous allons réaliser la coupe PA-
5
n
*5 DUFSI : Direction
des usagers, des
finances et du système
d’information
*6 MIG : Mission
d’Intérêt Général
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DH MAGAZINE 150 / 1ER TRIMESTRE 2015 Photos fournies par le

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