formulaire de déclaration de frais de carburant

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE FRAIS DE CARBURANT
DONNÉES CONDUCTEUR
nom de l'entreprise : ………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
nom du conducteur : ….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
code postal / localité : …………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
numéro de plaque : ………………………………………………………………….
numéro de leasing : ……………………………………..
PLEINS DE CARBURANT
date
total
kilométrage
montant
TVA comprise
devise
…..…………….….. €
nombre de
litres
type de
carburant
voiture de
remplacement
….…..……..… L
INSTRUCTIONS
–
–
–
–
–
ce formulaire peut être utilisé uniquement si vous êtes en possession d'un contrat de carburant actif
seuls les frais de carburant peuvent être renseignés (pas de péage, huile, antigel ou autres produits)
les prises de pleins à l'étranger peuvent uniquement être déclarés avec une carte internationale
en cas de voiture de remplacement, merci d'indiquer le numéro de plaque dans la dernière colonne
envoyer par poste le formulaire dûment complété, accompagné des tickets d'origine, conserver 1 copie
DONNÉES BANCAIRES DU CONDUCTEUR
CHAMP POUR ALPHABET
IBAN : ……………………………………………….....………………..………………….
date : ……………………………………….….………..
BIC : ……………………………………………………………………………………………
id conducteur : ……………………....………….…
date : …………………………………………………………..……………………..…….
signature :
étranger:
voiture de remplacement:
montant total : ………………………………….. €
Company Alphabet Belgium Long Term Rental NV Address Ingberthoeveweg 6 / 2630 Aartselaar / Belgium Phone +32 (0)3 450 18 18 Fax +32 (0)3 457 41 31
E-mail [email protected] Internet www.alphabet.be Bank details ING IBAN BE35 3101 6002 5737 / BIC BBRUBEBB
Ond.nr./N.Entr. TVA BE 0438.973.597 RPR/RPM Antwerpen FSMA 6205