La simulation, un outil d`apprentissage en devenir

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Dossier
La simulation, un apprentissage innovant
La simulation, un outil
d’apprentissage en devenir
Francine
Herbreteau*
Cadre de santé
Jean-Claude Granry
Professeur des universités,
praticien hospitalier,
chef du pôle anesthésieréanimation-médecine
d’urgence-santé-société
14
GIS Simulation en santé
et réanimation polyvalente
de l’enfant,
CHU Angers, Pôle USSAR,
4 rue Larrey,
49100 Angers, France
La simulation en santé relève d’une pédagogie innovante. Confrontés à des situations
professionnelles concrètes, les “apprenants” sont face à des mannequins dans des conditions
de travail habituelles. Ils sont ainsi soumis à la réalisation de gestes techniques sans aucun
risque. Les rencontres pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires sont favorisées, ainsi que
la compréhension du métier, et la réflexion sur les pratiques de soins.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - enseignement ; innovation ; outil ; pédagogie ; santé ; simulation
Simulation, an emerging learning tool. Simulation in healthcare is part of an innovative
pedagogical approach. Confronted with concrete work situations, “learners” are faced
with dummies in typical working conditions. They are thereby able to practise technical
procedures without any risk. Multi-professional and multi-disciplinary groups are
favoured and emphasis is placed on the understanding of the job and discussion around
nursing practices.
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Keywords- health; innovation; pedagogy; simulation; teaching; tool
L
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
[email protected]
(F. Herbreteau).
a simulation se présente comme un mode
d’apprentissage basé sur l’expérientiel dans le
cadre d’objectifs préalablement définis. Il s’agit
d’un outil complémentaire des autres moyens utilisés
pour le transfert de connaissances (cours théoriques,
travaux pratiques, analyses de pratiques…).
utilisateur dans un environnement virtuel en temps
réel et en interaction. L’immersion peut être visuelle,
sonore, olfactive, tactile... Elle peut se faire dans un
environnement 3D. L’interaction se fait au moyen
d’interfaces “classiques” (souris, joystick), intuitives
(capture de mouvements) ou complexes.
Définition
La pédagogie par simulation
  Le premier rapport français publié en 2011 par
la Haute Autorité de santé (HAS) sur la simulation
en santé retient la définition suivante : « Le terme
simulation en santé correspond à l’utilisation d’un
matériel (comme un mannequin ou un simulateur
procédural) de la réalité virtuelle ou d’un patient
standardisé pour reproduire des situations ou des
environnements de soin, dans le but d’enseigner des
procédures diagnostiques et thérapeutiques et de
répéter des processus, des concepts médicaux ou des
prises de décision par un professionnel de santé ou
une équipe de professionnels » [1].
  Cette définition mérite sans doute d’être élargie en raison du développement très rapide de la
simulation informatique ou numérique. Celle-ci
« désigne l’exécution d’un programme informatique
sur un ordinateur ou réseau en vue de simuler un
phénomène (…) réel »1.
  Cette réalité virtuelle correspond à un ensemble
de technologies permettant d’immerger un
  La pédagogie par simulation s’applique aux
formations initiales médicales et paramédicales.
Son originalité réside dans la posture innovante de
l’apprenant (autoévaluation, constructivisme) et de
l’instructeur (réflexion facilitée et guidée centrée sur
le ressenti et le discours de l’apprenant) lors du
débriefing, qui constitue la 3e phase essentielle de la
séance pédagogique2.
  Ce débriefing est réalisé immédiatement après la
situation vécue (scénario) ou à distance, dans le cadre
par exemple de la simulation numérique3. Autrement
dit, la simulation ne dispense pas de l’accompagnement d’un instructeur expérimenté. Cela a d’ailleurs
toujours été le cas au cours de l’histoire. Si l’on prend
l’exemple de la simulation procédurale (l’entraînement au geste), nous pouvons considérer que ce
concept a plusieurs centaines d’années4 (encadré 1).
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.revinf.2014.07.005
Jamais la première fois sur un patient
Les années 80-90 voient la publication de diverses
La revue de l’infirmière ● Octobre 2014 ● n° 204
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Dossier
La simulation, un apprentissage innovant
Encadré 1. Des débuts
avec l’aérospatiale
La simulation moderne a vraiment pris
son essor dans les années 1950, dans le cadre
d’activités particulièrement à risque
nécessitant un entraînement intensif
des équipes à moindre coût, comme
l’aérospatiale. Puis ce fut le tour de
l’aéronautique, vingt ans plus tard, mettant
l’accent sur les risques liés aux facteurs
humains, dont les défauts de communication
au sein de l’équipage. Cela a contribué
à réduire le nombre d’accidents aériens.
Le développement de ces programmes et
l’étude de leur efficience ont encouragé
d’autres secteurs dotés d’un environnement
à haut risque à former les professionnels sur
ces modèles, par exemple l’industrie nucléaire
ou l’anesthésie-réanimation.
études démontrant qu’un pourcentage non négligeable d’erreurs survenues dans les milieux de soins
pourrait être évité. Dès lors, des professionnels de
santé (surtout en Amérique du Nord) décident de
mettre au point des simulateurs et des programmes
de formation en situations simulées avec une préoccupation éthique “jamais la première fois sur un
patient” [2].
Le concept se développe en Europe depuis le début
des années 2000. En France, les centres naissent au
sein des unités de soins ou dans des structures de
formation comme les centres d’enseignement des
soins d’urgence (Cesu), les instituts de formation en
soins infirmiers (Ifsi) et les facultés de médecine.
L’hétérogénéité de ces organisations conduit la HAS
à diffuser un guide de bonnes pratiques en 2012 [3].
Enjeux pour la formation infirmière
À l’instar de nos voisins européens [4], la formation
initiale infirmière est fondée sur l’alternance d’acquisitions théoriques en Ifsi, et pratiques au lit du malade.
  La simulation procédurale y occupe une
place hétérogène en fonction de la taille des Ifsi
et de leur projet pédagogique, sauf en ce qui
concerne la formation aux soins d’urgence dispensée
dans les Cesu [5,6].
  Le programme de formation de 2009 [7], dans
son annexe V, prévoit la validation de certaines
compétences en simulation – dès lors que la diversité des parcours et des lieux de stages a diminué :
UE 4.4 (semestre 2) calcul de doses, UE 4.2 (S3) soins
La revue de l’infirmière ● Octobre 2014 ● n° 204
relationnels (entretien infirmier), UE 4.4 (S4) pose
de transfusion sanguine et UE 4.4 (S5) injection dans
les chambres implantables.
  Si les Ifsi organisent l’évaluation des calculs de
doses, de la pose de transfusion et de l’injection en
chambre implantable dans le cadre d’ateliers procéduraux, la validation de la deuxième compétence
(soins relationnels) pose problème.
  En raison de la complexité de la relation singulière entre le soignant et le patient, mais aussi du
fait de l’expertise nécessaire à son évaluation, les
étudiants et les formateurs mettent en évidence la
non-validation de cette compétence en fin de 3e
année du cursus de formation. Cela conduit
quelques Ifsi à développer des séquences pédagogiques en lien avec le soin relationnel en simulation5.
Pour autant, à ce jour, les Ifsi ne sont pas tous parvenus à intégrer ces nouvelles modalités pédagogiques exigeant un changement de posture des
formateurs et des moyens logistiques et organisationnels nouveaux6.
  Il n’en demeure pas moins que l’évolution de
la didactique en formation paramédicale est en
marche. Dans le cadre d’une réflexion globale sur la
formation paramédicale de demain, les directeurs
des écoles évoquent « l’ancrage des pédagogies par
simulation »7 et s’intéressent particulièrement à la
« pédagogie numérique »8.
Enjeux dans le cadre
du développement
professionnel continu
  Depuis 2012, les professionnels paramédicaux
sont tenus de participer à un programme de développement professionnel continu (DPC) annuel [8],
associant à la formation continue tout au long de la
vie l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Une commission scientifique placée auprès du Haut
Conseil des professions paramédicales (HCPP) émet
un avis auprès des agences régionales de santé (ARS)
et de la HAS [9] sur les contenus des programmes.
  Ces derniers doivent répondre aux orientations nationales [10] que l’on pourrait classer en
trois catégories :
• l’amélioration de la relation entre les soignants et
les patients ;
• l’amélioration de la communication entre
professionnels ;
• et la gestion des risques liés aux soins.
La HAS a validé plusieurs méthodes pour atteindre
ces objectifs, dont la simulation en santé [11],
notamment en équipe [12]. La plupart des centres
de simulation ont développ é des s éances
Notes
1
Définition Wikipédia pour :
simulation numérique.
« Le débriefing peut “faire ou
défaire” une séance de simulation,
il peut être considéré comme le
“cœur et l’esprit” de l’apprentissage
en simulation. » (Rall M, et al. Eur J
Anaesthesiol. 2000; 17: 516-7).
3
« Donner du feedback est
l’aspect le plus important de
la simulation en éducation
médicale. » (Issenberg SB, et al.
BEME systematic review. Medical
Teacher 2005; 27: 10-27).
4
Cf. “la machine” de Mme Du
Coudray (XVIIIe siècle), mannequin
d’accouchement exposé au
musée Flaubert et d’histoire de la
médecine de Rouen.
5
Loridan T. Le point de vue d’un
institut de formation en soins
infirmiers : expérience en santé
mentale. Ifsi Val de Lys-Artois.
Troisième colloque francophone de
simulation en santé, 6 février 2014.
6
Pellissier T, Dumas J. Enquête
nationale menée auprès des
instituts de formation en soins
infirmiers publics et privés.
Deuxième colloque de simulation
en santé, 24 et 25 janvier 2013.
7
Association nationale des
directeurs d’école paramédicale
(Andep). Avenir pour la formation
paramédicale en France. Rapport
2012, p. 76.
8
Formatic Santé. L’enrichissement
des dispositifs et modalités de
formation par l’usage des TIC : défi à
relever par les formateurs ! Journée
thématique du 19 mars 2014.
9
Citons l’Association francophone
de simulation en anesthésie
réanimation et en médecine
d’urgence ainsi que la Société
francophone de simulation en
santé.
10
Par exemple iLumens.
2
Références
[1] Granry JC, Moll MC. État de
l’art (national et international) en
matière de pratiques de simulation
dans le domaine de la santé.
Dans le cadre du développement
professionnel continu (DPC) et de
la prévention des risques associés
aux soins. Paris : Haute Autorité
de santé ; 2011, www.has-sante.
fr/portail/jcms/c_930641/fr/
simulation-en-sante
[2] Gaba DM, DeAnda A. A
comprehensive anesthesia
simulation environment : recreating the operating room
for research and training.
Anesthesiology 1988; 69 (3): 387-94
[3] Granry JC, Moll MC. Guide
de bonnes pratiques en matière
de simulation en santé. Haute
Autorité de santé ; 2012, www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2013-01/guide_
bonnes_pratiques_simulation_
sante_format2clics.pdf
[4] Doureradjam R, Dorsaz S.
Simulation et formation dans le
domaine des soins infirmiers. In :
Boet S, Granry JC, Savoldelli G.
La simulation en santé. Paris :
Springer ; 2013. p. 99-107
15
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Références
16
[5] Arrêté du 3 mars 2006 relatif
à l’attestation de formation aux
gestes et soins d’urgence, www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?ci
dTexte=JORFTEXT000000640580
[6] Arrêté du 21 avril 2007
modifiant les arrêtés relatifs
aux conditions de délivrance
du diplôme d’État de certaines
professions de santé, www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c
idTexte=JORFTEXT000000644900
&dateTexte
[7] Arrêté du 31 juillet 2009 relatif
au diplôme d’État d’infirmier,
www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do?cidTexte=JORFTE
XT000020961044
[8] Décret no 2011-2114
du 30/12/2011 relatif au
développement professionnel
continu des professionnels de
santé paramédicaux, www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?ci
dTexte=JORFTEXT000025062401
[9] Décret n° 2012-30 du 9 janvier
2012 relatif à la commission
scientifique du Haut Conseil des
professions paramédicales, www.
legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?c
idTexte=JORFTEXT000025129914
&dateTexte=&categorieLien=id
[10] Arrêté du 26 février 2013
fixant la liste des orientations
nationales du développement
professionnel continu des
professionnels de santé pour
l’année 2013, www.legifrance.gouv.
fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFT
EXT000027123217&dateTexte=&c
ategorieLien=id
[11] Haute Autorité de santé.
Développement professionnel
continu : Méthodes et modalités
de DPC. Paris : HAS ; 2014, www.
has-sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2012-12/
liste_methodes_modalites_dpc_
decembre_2012.pdf
[12] www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_1601344/fr/la-has-deploiepacte-un-programme-autour-dutravail-en-equipe
[13] www.ogdpc.fr
[14] Jaffrelot M, Savoldelli G.
Concevoir un centre de
simulation. SFMU, 2011, http://
sofia.medicalistes.org/spip/IMG/
pdf/Concevoir_un_centre_de_
simulation_Jaffrelot_Savoldelli_.
pdf
[15] Haute Autorité de santé.
Évaluation et amélioration des
pratiques. Guide de bonnes
pratiques en matière de simulation
en santé. Paris : HAS ; 2012, www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2013-01/guide_
bonnes_pratiques_simulation_
sante_format2clics.pdf
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas
avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
La simulation, un apprentissage innovant
pluriprofessionnelles permettant un entraînement
au vécu de situations de soins rares ou de crises à
l’attention de personnels chevronnés ou novices. La
mise au format DPC des formations existantes n’est
pas achevée, mais donnera à terme de la lisibilité sur
les programmes disponibles au plan national [13].
Modalités organisationnelles
  La majorité des séances a lieu dans des centres
bénéficiant d’espaces dédiés à ce type de formation, qu’elle soit procédurale ou en haute fidélité
(utilisant un mannequin piloté par ordinateur ou
des patients standardisés) (figure 1). La création, voire
la pérennisation d’un centre de simulation (concept
émergeant en France), est en premier lieu une aventure humaine. Au-delà des moyens techniques
alloués, elle nécessite une motivation sans faille.
  Certains centres ont déjà contractualisé la
mutualisation de leurs moyens, qu’ils soient
humains ou techniques avec d’autres structures. Le
partage des supports pédagogiques pourra, quant
à lui, être amélioré par l’intermédiaire d’associations
ou de sociétés savantes 9. En attendant, chaque
centre s’est organisé avec ses propres ressources,
voire spécialisé dans certains domaines compte tenu
du coût des matériels [14].
  Une classification a cependant été proposée [15], identifiant trois niveaux en fonction des
moyens et de l’activité du centre. Le centre de niveau 1,
par exemple, n’a pas “obligation” de pratiquer des
séances pédagogiques en haute fidélité.
  La formation des formateurs est une nécessité,
même si le temps dédié à ce type de formation
peut varier d’un niveau à l’autre. Les équipements
en matériel audio/vidéo sont indispensables pour
réaliser des séances en haute fidélité ainsi qu’une
salle de débriefing. Le personnel technique et administratif varie également, sachant qu’il apporte une
réelle plus-value au fonctionnement des activités
pédagogiques. Ainsi, en pratique courante, un
formateur peut encadrer une séance haute fidélité
pour six apprenants s’il est accompagné d’un technicien, mais chaque séquence pédagogique est
construite en fonction du niveau des apprenants et
des objectifs fixés.
  Dans cette optique, les séances liées à l’apprentissage de l’annonce diagnostique grave nécessitent la sollicitation d’acteurs (patient simulé) et la
présence d’une psychologue durant le débriefing.
  Dans le cadre de la formation d’une équipe
pluriprofessionnelle, un co-débriefing médicoinfirmier peut s’avérer indispensable. Enfin, la
garantie de la qualité des prestations offertes est
© GIS-APLHUSS
Dossier
Figure 1. Scénario haute fidélité construit
pour un binôme interne-infirmier dans le cadre
de la formation initiale médicale (interne
en anesthésie) et continue infirmière (IADE).
De l’autre côté du champ opératoire se tiennent
deux formateurs jouant le rôle des chirurgiens.
dépendante d’une gouvernance comprenant des
comités encadrant, d’une part, les contenus pédagogiques et, d’autre part, l’organisation logistique et
financière de la structure.
Une pédagogie en situation…
L’apprentissage d’un métier est un processus progressif et complexe qui ne se limite pas à la formation initiale. Les connaissances et les compétences
se développent principalement lorsque les “apprenants” sont confrontés à des situations professionnelles concrètes. Dans les métiers de la santé, ces
situations sont particulièrement variées et souvent
à risque pour les patients. Ainsi, l’expertise des formateurs joue un rôle fondamental et la transmission
des savoirs prend ici toute son importance.
Quelques équipes ont investi précocement dans une
régie mobile et des mannequins pilotés sans câbles
leur permettant d’organiser des séances sur le lieu
de travail des professionnels10. Plusieurs avantages
de cette pratique sont décrits, et en particulier le fait
de réaliser les scénarios dans les conditions et l’environnement habituels de travail. Le coût est souvent
moindre. Cependant, il est parfois utile, voire nécessaire, de s’éloigner des lieux professionnels (tensions,
conflits…) afin de faciliter les échanges avec d’autres
collègues.
En tout état de cause, la simulation favorise les
rencontres pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires. Elle contribue à améliorer la transmission
entre les individus et les groupes, tout particulièrement lors des situations de crise. Enfin, son rôle dans
l’éducation interprofessionnelle peut être remarquable, en permettant de mieux comprendre le
métier de l’autre dans un contexte propice à la
réflexion sur les pratiques de soin.
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La revue de l’infirmière ● Octobre 2014 ● n° 204