dmt Dermatoses professionnelles au baume du Pérou

dmt
allergologie-dermatologie professionnelle
N°67
93 TA 67
Dermatoses professionnelles
au baume du Pérou
D
ans de nombreux pays, le
baume du Pérou est le
troisième allergène le plus
fréquemment positif dans
l'exploration des eczémas
[1 à 4]. Il comprend plus de 200 constituants plus ou
moins connus [5] et doit être considéré comme un
mélange d'allergènes (mix).
Son utilisation sous forme pure est devenue exceptionnelle (principalement pour l'usage pharmaceutique). En revanche, nombre de ses ingrédients sont
fréquemment présents dans des parfums, des arômes
d'aliments, du tabac et des épices [6, 7].
Le test au baume du Pérou, constitué d’un mélange
d’allergènes, doit être considéré comme un test de
dépistage. Les causes professionnelles ne sont pas les
plus fréquentes parmi les étiologies de positivité à ce
test.
COMPOSITION
essentielles (la cinnaméine). La cinnaméine contient,
notamment, des esters d'acide cinnamique et d'acide
benzoïque, de la vanilline, du nerolidol, du farnesol et
de la styracine. Hausen et coll. [5] donnent la liste des
principaux ingrédients connus.
M. N. CRÉPY (*)
(*) Consultation
de pathologie
professionnelle,
hôpital Cochin, Paris,
et hôpital Raymond
Poincaré, Garches.
T O X I C I T É C U TA N É E
Urticaire de contact
[10, 12 à 18]
Le baume du Pérou et un certain nombre de ses
ingrédients peuvent entraîner des réactions urticariennes, en général de mécanisme non immunologique. Dans de nombreuses études, il est l'une des
substances de la batterie standard européenne entraînant le plus de réactions immédiates lors de la pose
des tests épicutanés [12, 13, 17]. En général, il n'est
pas retrouvé de lien avec un risque accru d'hypersensibilité retardée au baume du Pérou.
[5, 6, 8, 9, 10, 11]
Le baume du Pérou (BP) (nomenclature INCI* :
Myroxylon pereirae) est une substance oléorésineuse
brune et épaisse, s'écoulant de la sève d'un arbre du
Salvador, après incision de l'écorce. Son odeur est liée
à la présence de 4 grands groupes aromatiques : la
vanille (vanilline et ses dérivés), l'huile de rose (benzoates), la cannelle (acide cinnamique, alcool cinnamique, aldéhyde cinnamique et autres cinnamates) et,
à un moindre degré, le clou de girofle (eugénol et
isoeugénol) [6]. Environ trois quart des constituants
du baume du Pérou ne sont pas connus. Il comprend
30 à 40 % de résines épaisses et 60 à 70 % d'huiles
Eczéma de contact allergique
Du fait de son potentiel sensibilisant, l'Association
internationale des parfums a interdit, depuis 1974,
l'utilisation de baume du Pérou « tel quel » comme
ingrédient de parfum et a limité celle des extraits et
distillats à 0,4 % dans les produits de consommation
[7].
Hausen a particulièrement étudié le pouvoir sensibilisant du baume du Pérou [5, 6, 19]. L'acide cinnamique et les dérivés cinnamates qui lui sont reliés sont
d'importants allergènes car ils font partie de plus de
* INCI : International
nomenclature of cosmetic
ingredients. Inventaire
des ingrédients utilisés
en cosmétologie.
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35 % des constituants du baume du Pérou.
Le benzoate de coniferyle est un allergène fort,
entraînant, dans l'étude de Hausen [6], une réaction
chez un tiers des patients allergiques au baume du
Pérou. Il est surtout présent dans le baume du Pérou
frais, et se détériore rapidement avec le stockage.
L'acide benzoïque pourrait être un produit de dégradation du benzoate de coniferyle.
L'isoeugénol et l'eugénol sont également des allergènes bien connus (ils sont présents dans le fragrance
mix de la batterie standard) mais leur concentration est
faible dans le baume du Pérou.
Un autre allergène a montré un fort pouvoir sensibilisant : l'isoferulate de benzyle. Le nerolidol, le farnesol et la vanilline sont de faibles sensibilisants.
D'autres composés ont des allergènes en commun
ou des réactions croisées avec le baume du Pérou : parfums, épices, arômes, propolis, goudrons, benjoin,
huile de l'arbre à thé et baume de Tolu.
Hausen [6] a notamment mis en évidence une association entre la positivité du test au baume du Pérou et
celle au monobenzoate de résorcine (RMB), qui, jusqu'à maintenant, n'a pas été détecté dans le baume du
Pérou. Le RMB est un antioxydant, utilisé comme stabilisant de matières plastiques contre les ultraviolets
(colles, circuits imprimés, montures de lunettes, stylos,
sacs plastique… ).
S O U R C E S E T U T I L I S AT I O N S
[5, 6, 10, 20, 21, 22]
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- Perubore® pour inhalation par fumigation ;
- pommade Lelong®.
Le baume du Pérou est mentionné sur l'emballage
sous la dénomination INCI : Myroxylon pereirae [20].
Produits cosmétiques parfumés
- nettoyants ;
- émollients ;
- parfums, eau de toilette ;
- produits d'hygiène dentaire (dentifrices… ).
Produits industriels (utilisé surtout
comme parfum)
- détergents ;
- huiles de coupe ;
- produits à usage vétérinaire ou agricole ;
- peintures [24] ;
- vernis et colles [6].
Produits alimentaires et tabac
- agrumes (citron, orange, pamplemousse,
mandarine) ;
- arôme dans des sucreries, pâtisseries, chewinggum, glaces, thés parfumés, colas et sodas, apéritifs,
miels ;
- épices et produits épicés (cannelle, clous de girofle,
vanille, curry, ketchup, chili) ;
- tabac.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Spécialités pharmaceutiques contenant
du baume du Pérou [23]
Prévalence
Ce sont essentiellement des topiques cutanés ou
muqueux, des solutions pour inhalation. La liste suivante est non exhaustive :
- Anaxeryl® pommade ;
- Balsofulmine® mentholée pour inhalation ;
- Balsofulmine® simple pour inhalation ;
- baume Agathol® pommade ;
- baume de Hollande Menon® pommade ;
- baume des Pyrénées® pommade ;
- Brulex® pommade ;
- Dermophil Indien® (bâton à lèvres, bâton
pour mains, rose à lèvres) pour application
cutanée ;
- Hyalurectal® pommade rectale ;
- Mucorhine® LHF solution nasale ;
- Oxyperol® pâte ;
La prévalence de l’allergie au baume du Pérou est
évaluée à 1,1 % dans la population générale (étude
danoise de Nielsen [25] sur 567 individus non sélectionnés). Elle est en troisième position après le sulfate
de nickel (6,7 %) et le thimerosal (3,4 %). Dans les
études explorant des patients atteints d'eczéma, les
taux varient de 4,1 à 11,8 % [1, 2, 4, 26, 27, 28, 29].
L'évolution du taux de sensibilisation est variable
en fonction des lieux géographiques : stabilité au
Danemark et à Singapour, augmentation en Amérique
du Nord et en Allemagne [1, 7, 30, 31].
Son intérêt dans la batterie standard comme indicateur d'allergie au parfum est controversé. Dans de
nombreuses études, Johansen [7, 32, 33, 34] n’a pas
mis en évidence d'intérêt supérieur du test au baume
du Pérou par rapport au test avec le fragrance-mix qui
d'origine professionnelle et non professionnelle ne
retrouvent pas un taux plus élevé dans le groupe d'origine professionnelle.
De même, les études spécifiques par profession
(Schnuch [38] pour le personnel de santé, Bauer [39]
pour les boulangers, cuisiniers et bouchers et Dickel
[40] dans différentes professions) arrivent à des résultats identiques. L'imputabilité professionnelle de l'allergie au baume du Pérou est probablement rare du
fait de la présence ubiquitaire de certains de ses ingrédients dans les produits de consommation courante.
Fig. 1
DIAGNOSTIC EN MILIEU
D E T R AVA I L
Formes cliniques
Fig. 2
Eczéma de contact allergique
Figures 1 et 2 : Allergie aux parfums chez une infirmière avec tests épicutanés positifs au baume du
Pérou et aux fragrances-mix.
Si la cause est d'origine professionnelle, l'eczéma
se localise principalement aux mains. L'étude par
Hausen [6] de 102 patients allergiques au baume du
Pérou a mis en évidence que les localisations les plus
fréquentes en dehors des mains sont le visage, le cou
et le décolleté (25 cas) ainsi que le tronc. Une éruption
généralisée est décrite dans 10 cas.
La localisation dépend de la voie et/ou du mode
d’exposition : cutané direct, manuporté, aéroporté ou
systémique. La dermatite de contact systémique se
manifeste, lors de l'ingestion ou de l'inhalation de l'allergène, par l'apparition ou l'aggravation d'un eczéma
le plus souvent palmoplantaire symétrique [10, 11,
41 à 48].
Une forme clinique d'eczéma de contact allergique
ressemblant à une vascularite purpurique a également
été décrite ainsi que des cas de phototoxicité [10, 49 à
51].
détecte environ 70 à 80 % des allergies aux parfums. Il
a également noté une association entre la positivité du
baume du Pérou et le contact avec les agrumes entraînant des éruptions cutanées mais non avec des produits parfumés [32, 33].
En revanche, Larsen [35] a mis en évidence une
nette augmentation de la détection des patients allergiques au parfum en associant les tests au fragrance
mix, au baume du Pérou et au jasmin absolute.
Un âge avancé est associé statistiquement à une
prévalence plus élevée d'allergie au baume du Pérou
[3, 36, 37].
Professions exposées
Un certain nombre de professions sont exposées au
baume du Pérou ou à ses ingrédients contenus dans les
parfums, les arômes, les épices.
Ce sont essentiellement les personnels de santé ou
de soins (dont les kinésithérapeutes et masseurs), de
nettoyage, les salariés du secteur de l'alimentation
(boulangers, cuisiniers, maraîchers), les agriculteurs et
vétérinaires, les apiculteurs et les métallurgistes.
Les études comparant la fréquence de sensibilisation entre les eczémas allergiques de contact au BP
Urticaires de contact
[18, 47, 52, 53]
L'anamnèse permet le plus souvent de retrouver le
contact avec la substance responsable, précédant
l'éruption cutanée.
Visite du poste de travail
Le baume du Pérou est un allergène ubiquitaire
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souvent non mentionné sur l'emballage des produits.
Pour ces raisons, la visite au poste de travail peut être utile
chez les patients allergiques au baume du Pérou afin
de dépister d'éventuels produits susceptibles de contenir
du baume du Pérou ou certains de ses ingrédients.
DIAGNOSTIC EN MILIEU
SPÉCIALISÉ
Le baume du Pérou est testé à 25 % dans la vaseline. Hausen [6] recommande en cas de positivité du
test au baume du Pérou, une batterie complémentaire
comprenant le monobenzoate de resorcinol et 19 composés du baume du Pérou (encadré 1).
L'intérêt de cette batterie « baume du Pérou » est
d'orienter la prévention en fonction de la positivité aux
différents allergènes qui correspondent à des sources
d'exposition variées.
D'autres auteurs conseillent, en cas de suspicion à
l'anamnèse, de tester les épices pures en poudre [8, 47,
54, 55].
Les produits professionnels suspectés seront également testés, après obtention de leur composition, par
des tests épicutanés et, si nécessaire, par un ROAT test
« Test ouvert itératif » et par un test d'usage.
Si la positivité du test au baume du Pérou est parfois difficile à interpréter, l'association à un test positif
au fragrance-mix a plus de chance d'être pertinente et
de correspondre à une véritable allergie aux parfums
et/ou aux épices et arômes [10, 56, 57]. En revanche,
des patients réellement allergiques à des parfums ou
épices peuvent avoir des tests négatifs au baume du
Pérou et/ou au fragrance-mix et ne seront détectés
qu'en testant les produits suspects [22].
Le test de provocation orale au baume du Pérou (1
gramme per os) semble n'avoir qu'un intérêt limité
dans la détection des patients pouvant tirer un bénéfice d'un régime pauvre en baumes [43].
PRONOSTIC
Il est difficile d'évaluer le pronostic des patients
ayant un test positif au baume du Pérou. Les causes de
positivité du test au baume du Pérou sont variées, et
non forcément liées aux expositions actuelles. Par
ailleurs, il est exceptionnel qu'un eczéma soit lié à une
allergie uniquement aux parfums. Il est plus probable
que la sensibilisation aux parfums complique une dermatose préexistante qui a son propre pronostic (dermatite de contact d'irritation d'origine professionnelle,
eczéma atopique… ) [10].
PRÉVENTION
Prévention technique [30]
ENCADRÉ
I
Composés du baume du Pérou utilisé
pour une batterie complémentaire
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-
alcool cinnamique
acide cinnamique
benzoate de coniferyle
isoseugenol
acide benzoïque
cinnamate cinnamyle
eugenol
monobenzoate de Resorcinol
alcool benzyle
alcool coniferyle
benzoate de benzyle
farnesol
cinnamate de benzyle
salicylate de benzyle
cinnamate de méthyle
nerolidol
isoferulate de benzyle
acide isoférulique
acide férulique
vanilline
Prévention collective
Les principales mesures sont le retrait ou la substitution de l'allergène ou du moins la réduction des
concentrations dans les produits en contenant. Le
baume du Pérou a été interdit tel quel dans les formulations de parfums dès 1974. Cependant, nombre de
ses ingrédients sont fréquemment utilisés dans les parfums. La prévention de l'allergie au baume du Pérou
correspond à celle de l'allergie aux parfums et arômes,
d'utilisation ubiquitaire et en pleine expansion [58].
Prévention individuelle
Il est nettement préférable de conseiller comme
nettoyants et produits de soins cutanés au travail des
compositions sans parfum, principalement dans les
secteurs à risque élevé de dermatite d'irritation ou de
contact (personnel de santé et de soins, agents de nettoyage, personnel de l'alimentation… ).
La lutte contre l'irritation est essentielle. Elle comprend le lavage avec des nettoyants doux et l'application fréquente et régulière d'émollients.
Le port de gants est également recommandé pour la
manipulation des épices, l'épluchage des agrumes. Les
gants en latex naturel sont à éviter (du fait du risque
potentiellement grave d'apparition d'une allergie
immédiate).
Prévention médicale
L'éviction du ou des allergènes est capitale, associée
au traitement symptomatique de l'eczéma de contact
allergique.
Hausen propose des évictions spécifiques selon la
positivité aux 20 ingrédients de sa batterie complémentaire « baume du Pérou » chez les sujets allergiques au BP :
- en cas de positivité à l'eugénol et à l'isoeugénol :
éviction de certains parfums et huiles essentielles,
- pour l'acide cinnamique et les cinnamates : éviction d'aliments contenant de la cannelle et de certaines
huiles essentielles,
- pour le monobenzoate de resorcinol : attention au
tabac et aux matières plastiques suspectes, en contact
quotidien avec le patient.
S’agissant d'un allergène ubiquitaire, il est très utile
que soit remis au patient une liste des principales
sources possibles de baume du Pérou.
Celui-ci sera suivi en consultation pour évaluer l'efficacité des mesures de prévention et mieux préciser
l'agent causal.
L'intérêt d'un régime diététique pauvre en baumes
est controversé. Certains auteurs le conseillent aux
patients ayant un test épicutané positif au BP et une
dermatite chronique persistante malgré l'éviction des
allergènes cutanés [10, 42, 44, 59, 60].
R É PA R AT I O N
En cas d'allergie au baume du Pérou d'origine professionnelle, les lésions eczématiformes peuvent être
déclarées et reconnues au titre du tableau n° 65 des
Maladies professionnelles du régime général (et n° 44
du régime agricole).
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