De l`évaluation à l`indication thérapeutique
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De l`évaluation à l`indication thérapeutique
DE L’EVALUATION A L’INDICATION THERAPEUTIQUE VIe Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle Perpignan du 11 au 14 avril 2013 Docteur Catherine CABANIS Sexothérapeute, gynécologue - Toulouse A la fin de l’évaluation sexoclinique, le thérapeute doit : • Avoir posé le diagnostic de dysfonction sexuelle (DS) ou analysé la plainte du patient et/ou du couple • Avoir noté et expertisé les éléments en cause (souvent multifactoriels) dans l’installation et la persistance du problème sexuel • Avoir évalué les éléments de sévérité et de complexité de ce problème • Avoir évalué également les lignes de force du patient sur lequel il pourra s’appuyer pour construire le projet thérapeutique Il devra également s’assurer de la compréhension par le patient et/ou le couple de la dysfonction sexuelle ou de la plainte sexuelle, de sa capacité au changement ainsi que sa motivation à la thérapie pour pouvoir proposer une démarche thérapeutique. Le thérapeute devra enfin s’assurer de l’adhésion cognitive et émotionnelle à cette démarche, ceci étant un élément important du succès de la thérapie. A- A la fin de l’évaluation sont donc en situation par rapport à l’indication thérapeutique • Le patient : personne ou couple • Le thérapeute • Le(s) modèle(s) thérapeutique (s) Le choix de la thérapie va dépendre de ces 3 éléments. I- Le patient • son symptôme ou sa plainte sexuelle ont été expertisés. le diagnostic a été porté avec son degré de sévérité et/ou de complexité (nécessité parfois d’une réévaluation en cours de thérapie) • sa compréhension du problème • son anxiété par rapport à l’existence d’une solution • sa motivation par rapport à une démarche thérapeutique (individuelle ou de couple) • ses attentes par rapport au thérapeute et à la thérapie (actif – passif) • l’idée qu’il se fait de la thérapie (durée – engagement – risque…) • ses échecs précédents dans une autre thérapie (laquelle ?) • la phase d’évaluation a déjà pu être thérapeutique : réassurance personnelle ou relationnelle dédramatisation relativité face au problème II- Le thérapeute • Il a conduit son évaluation • Il a posé un diagnostic (nécessité éventuelle d’un complément…) • Pour l’indication thérapeutique (orientation et phases thérapeutiques) les points suivants sont importants : - formation initiale - formation(s) secondaire(s) - formation continue - travail de supervision sexoclinique II- Le thérapeute (suite) • Décisions qui en découlent : - propositions du sexologue d’un travail avec lui - orientation vers un autre sexologue ou autre thérapeute - suivi à distance - information et conseil sexologique peuvent être suffisants : - espace d’information autour de la sexualité - espace de permissivité et de parole sur le sexe réassurance personnelle et relationnelle dans la fonctionnalité sexuelle • Le sexologue doit être conscient de ses limites et doit les exprimer aux patients. III- Les thérapies • sont utilisées les modèles thérapeutiques sexologiques ou ceux adaptés à la sexologie • devraient être validées par la communauté scientifique • sont utilisées seules ou en association ou complémentarité - thérapie de Masters et Johnson - thérapie de Kaplan et approches intégratives - approche sexocorporelle - approche sexoanalytique - thérapie cognito-comportementale - psychothérapie - médicaments : IPDE5, hormones… - techniques de relaxation - hypnose -… III- Les thérapies (suite) L’approche thérapeutique doit être expliquée au patient en terme - d’implication personnelle - de travail corporel éventuel et de quel type - de durée - de fréquence des séances - de résultats attendus : projet thérapeutique réaliste et réalisable - mais aussi de coût financier Tout ceci pour assurer l’adhésion cognitive et émotionnelle à la thérapie B- Indications thérapeutiques Un arbre décisionnel peut être proposé. 2 situations au départ : Dysfonction Sexuelle (DS) apparaissant d’emblée complexe ou grave liée à : - problème médical - problème conjugal majeur - problème psychologique et/ou psychiatrique - problème juridique - problème lié à un handicap DS à priori simple et bien cadrée DE, anorgasmie, vaginisme, trouble du désir… I- DS apparaissant d’emblée complexe ou grave 1 A- Il existe un problème médical et/ou chirurgical connu ou découvert lors de l’évaluation ex : diabète, cancer, séquelle de prostatectomie, radiothérapie pelvienne, malformations génitales… associé à une DS préexistante, aggravée ou conséquence de la pathologie prise en charge médico-sexologique si le sexothérapeute est médecin, spécialiste et sexologue ou orientation vers un médecin spécialiste par le sexologue puis : - suivi sexothérapeutique en parallèle OU - sexothérapie -après guérison, correction chirurgicale ou stabilisation du problème médical- par le sexologue 1 B- Il existe un problème de couple majeur associé à une DS connu ou découvert lors de l’évaluation ex : mésentente conjugale ancienne, conflit relationnel aigu, situation de séparation… prise en charge par le sexothérapeute si le sexothérapeute est thérapeute de couple Thérapie de couple avant sexothérapie individuelle ou de couple avec le sexologue 1 C- Il existe un problème psychologique ou une pathologie psychiatrique associés à une DS, connus ou découverts lors de l’évaluation ex : dépression sévère, troubles bipolaires, perversions… prise en charge psychosexuelle si le sexothérapeute est psychiatre, psychologue ou psychothérapeute Prise en charge psychologique et ensuite sexothérapie par le sexologue quand les difficultés psychologiques sont traitées et/ou maîtrisées 1 D- Cas particulier d’une injonction thérapeutique par décision juridique ex : agression sexuelle, situation d’inceste… prise en charge thérapeutique par le sexothérapeute formé à cette dimension 1 E- Cas particulier du handicap moteur ou psychologique, du soin en institution prise en charge thérapeutique par le sexothérapeute formé à cette dimension Toutes ces situations cliniques montrent l’importance : • du travail en réseau multi ou interdisciplinaire • du choix de correspondants sensibilisés à la dimension psychosexuelle de la santé II- DS à priori simple et bien cadrée • Le sexologue va utiliser le ou les méthodes qu’il connaît et pratique le mieux • Doit-on choisir telle thérapie pour telle DS ? Peut-on dire que : - une anorgasmie féminine se traite par telle méthode ? - une EP par telle technique ? - un trouble du désir par tel médicament ? • Traitement de la DS de façon isolée : symptôme de vaginisme par TCC par exemple ou globale : qui fait intervenir les différentes composantes de la sexualité sur lesquelles on pourra s’appuyer et travailler pour produire le changement attendu Les composantes sont : - fonctionnalité érotique : apprentissage, imaginaire, … - dimension personnelle : identitaire – affective – émotionnelle - dimension relationnelle dans l’environnement social, culturel, moral et les cognitions de la personne, le tout en interaction permanente. Modélisation Fonctionnalité Environnement social Environnement culturel Corps Relation Personnalité Cognitions - Morale En fonction des lignes de force et des points déficients ou inexistants, le modèle thérapeutique choisi devrait pouvoir agir sur les différentes composantes ou alors faire appel à plusieurs de façon complémentaire et convergente. La spécificité de la sexothérapie est le travail sur la fonctionnalité érotique. Il est incontournable. La dysfonction érotique est la partie visible, exprimée de la DS globale. L’autre travail quasi incontournable aussi est celui sur la communication sexuelle dans le couple et sur l’harmonisation des besoins et des attentes sexuelles de l’un et de l’autre. (cela avait déjà été décrit dès les premières sexothérapies)