fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
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MIXED MARTIAL ARTS
JIU JITSU BRESILIEN
ATHLETIC TRAINING
BOXE FEMININE
BABY ARTS MARTIAUX
Cadre réservé à l’association
o
o
o
o
Certificat médical
Photo / AP
Cotisation
Assurance
Nom :………………………………………………………………………………………………..
o Assurance
Prénom……………………………………………………………………………………………..
Date de naissance……………………………………………………………………………..
Adresse:…………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Tel : …………………………………………………………………………………………………..
Moyen de paiement :
 Chèque à l’ordre de BUSHIDO CENTER
 Espèces
Somme versée :…………………………………………………………………………………
Bon pour décharge :
Je soussigné ……………………………………………………………………………………….
 Certifie avoir pris connaissance du règlement du club.
 Je décline toutes responsabilités vis-à-vis du président et des dirigeants de
l’association en cas d’accident survenant au cour de la pratique de la discipline
enseignée
 Avoir pris connaissance des possibilités (facultatives) de souscrire à un régime
d’assurance complémentaire en plus de l’assurance du club.
A ……………………………………………..Le …………………………………………………….
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
A LA PRATIQUE DES SPORTS DE COMBAT
Au terme de l’examen du………………………………………………………………………………………………………………
Je, soussigné Dr (tampon avec coordonnées y compris mail)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certifie que M (nom, prénom, date de naissance, adresse)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ne présente pas de contre-indication à la pratique des sports de combats ( pancrace, jiu jitsu
brésilien, kempo, boxe) et à la culture physique.
(Plusieurs cases peuvent être cochées) :
o Hors compétition (CF annexes du document)
o En compétition (CF annexes du document)
o En enseignement
o Sous réserve de l’avis du médecin fédéral
o Nécessité de dispositifs de compensation ou d’adaptation sur la personne (handicap
permanent –acquis- temporaire), (préciser la liste) :
Remarques :
Certificat remis en main propre et valable pour l’année en cours (maximum 12 mois) :
(Périodicité des certificats : 1 an, possibilité de réduire en fonction de l’avis médical. En cas de handicap temporaire, à revoir
pour lever la restriction ou les aménagements et établir un nouveau certificat. Validité : > 60 jours à la prise de licence)
Signature et tampon du médecin
Signature du sportif précédé de la mention « règlement médical & antidopage lu et approuvé »
Cette fiche est uniquement indicative et pourra être accompagnée de tous les documents nécessaires. Cette démarche
individuelle et soumise au secret médical est conforme aux bonnes pratiques de la médecine sportive et destinée à
apporter une information et une aide pour limiter les risques de la pratique de ce sport.
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ................................................................................. , autorise :
o mon enfant à participer aux activités sportives de l’association
o le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre toute disposition
concernant mon enfant en vue de le faire hospitaliser ou de faire assurer une
intervention chirurgicale rendue nécessaire par avis médicale.
Et également :
o Déclare, officiellement, ne pas engager la responsabilité civile et pénale, du
président, des dirigeants et des professeurs du club (de l’association) en cas
d’accident survenant en dehors des heures de cours, de la pratique enseignée.
o Avoir pris connaissance des possibilités (facultatives) de souscrire à un régime
d’assurance complémentaire en plus de l’assurance du club.
Le …………………………………………. à………………………………………………
Date et signature du responsable ou tuteur Légal
MMA/Pancrace
DEBUTANT /CONFIRME
A noter que pour des raisons d’assurance, personne ne sera autorisé à commencer les cours
tant que le dossier complet ne sera pas remis aux instructeurs.
Horaires :
CONFIRME :
Courtine = Lundi 18h30 – 20h ET Vendredi 20h -21h30
Pont des deux eaux = Mercredi 20h- 21h15, Samedi 12h15 – 13h30
DEBUTANT :
Mercredi 20h – 21h15 et Vendredi 20h -21h30
Tarif : 350 euros la saison si paiement par chèque mettre à l’ordre
de : « BUSHIDO
CENTER »
Pièces à fournir :
- Certificat médical d’aptitude aux sports de combats
- 1 photo d’identité.
Tenue :
rash guard du club correspondant à votre grade, casque de boxe, short, t-shirt,
protège-dents simple, coquille, gants doigts libre, protège tibias + coup de pied.
On se doit au pancrace /MMA de respecter certaines règles :





Respect de l’adversaire et de son intégrité physique
Contrôler toutes les techniques en combat
Respect des lieux et des instructeurs
Calme et silence pendant les entraînements
Hygiène irréprochable.
CONTACT
06.95.18.22.67
« Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER
A noter que pour des raisons d’assurances, personne ne sera autorisé à commencer les
cours tant que le dossier complet ne sera pas remis aux instructeurs.
Horaires :
Adulte courtine : mercredi 18h30 à 19h45
Adulte pont des deux eaux : jeudi 19h30 à 21h, Samedi 13h30 à 14h30.
Enfant courtine : mercredi 17h à 18h
Enfant pont des deux eaux : jeudi 18h30 à 19h30
Tarifs :
Adulte = 350 euros la saison
Enfant = 180 euros la saison
Si paiement par chèque mettre à l’ordre de : « BUSHIDO ACADEMIE»
Pièces à fournir :
 Certificat médical d’aptitude aux sports de combat
 1 photo d’identité.
 La cotisation
Tenue : un GI ( kimono ) de Jiu Jitsu Brésilien ,une ceinture correspondant à
votre grade, une coquille, protège-dents.
On se doit au jiu jitsu brésilien de respecter certaines règles :






Salut du tapis et du professeur
Respect de l’adversaire et de son intégrité physique
Contrôler toutes les techniques en combat
Respect des lieux et des instructeurs
Calme et silence pendant les entraînements
Hygiène irréprochable du corps et du GI.
Contact
06.95.18.22.67
Courtine : « Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Pont des deux eaux : « 7 Rue Laurent Fauchier, 84000 Avignon »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER
ATHLETIC TRAINING
A noter que pour des raisons d’assurance, personne ne sera autorisé à utiliser le
matériel tant que le dossier complet ne sera pas remis aux responsables.
Horaires :
DU LUNDI AU VENDREDI DE 11H30 à 14H
LE LUNDI DE 17H à 18H30
LE MARDI ET JEUDI DE 17H à 21H
LE SAMEDI DE 9H30 à 12H30
Tarif : 350 euros la saison si paiement par chèque mettre à l’ordre de :
« BUSHIDO CENTER »
La cotisation ouvre droit à l’utilisation du matériel de condition physique
pendant les créneaux horaires définis.
Pièces à fournir :
- Certificat médical d’aptitude aux sports
- 1 photo d’identité.
Tenue : Chaussures de sport exclusivement utilisées pour la salle, une tenue de sport et
serviette.
On se doit de respecter certaines règles





:
Respect des personnes qui s’entrainent en même temps
Contrôler toutes les techniques des exercices
Respect des lieux
Calme et silence pendant les entraînements
Hygiène irréprochable.
CONTACT
06.95.18.22.67
« Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER
A noter que pour des raisons d’assurance, personne ne sera autorisé à commencer les cours
tant que le dossier complet ne sera pas remis aux instructeurs
Horaires : LUNDI 20H15-21H15 ET VENDREDI 18H45-20H
Tarif : 250€ la saison
si paiement par chèque mettre à l’ordre « BUSHIDO CENTER »
Pièces à fournir :
• Certificat médical d’aptitude aux sports de combat
• 1 photo d’identité.
• La cotisation et le dossier d’inscription
Tenue : Une paire de gants de boxe, bande, protège tibia et pieds, une corde à sauter, une paire
de chaussure dédiée uniquement à la salle.
On se doit à la boxe de respecter certaines règles :
• Salut du tapis et du professeur
• Respect de l’adversaire et de son intégrité physique
• Contrôler toutes les techniques en combat
• Respect des lieux et des instructeurs
• Calme et silence pendant les entraînements
• Hygiène irréprochable du corps et des protections.
CONTACT
06.95.18.22.67
« Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER
BABY ARTS MARTIAUX
POUR LES 3-6 ANS
A noter que pour des raisons d’assurance, personne ne sera autorisé à commencer les cours
tant que le dossier complet ne sera pas remis aux instructeurs.
Horaires :
Le mercredi de 16h à 16h45
Le vendredi de 17h à 17h45
Tarif : 160€ euros la saison
Ordre des chèques : « BUSHIDO CENTER »
Pièces à fournir :
- Certificat médical d’aptitude aux sports de combats
- 1 photo d’identité
- Autorisation parentale
Tenue : un pantalon de kimono et un tee-shirt
On se doit de respecter certaines règles :
o
o
o
o
Respect de ses partenaires et de leur intégrité physique
Respect des lieux et des instructeurs
Calme et silence pendant les entraînements
Hygiène irréprochable.
CONTACT
06.95.18.22.67
« Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER