Accès aux soins des personnes en situation de précarité

Accès aux soins des personnes
en situation de précarité
INFORMATION PRATIQUE DES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ
La Couverture Maladie Universelle complémentaire (rappel)
1. Identifier le bénéficiaire de la CMU et vérifier les droits
Le bénéficiaire de la CMU complémentaire est porteur d’une « attestation CMU » délivrée par la Cpam et
éventuellement de sa carte d’affiliation à un organisme complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un
an. La date de fin de droits à la complémentaire CMU figure sur l’attestation papier et la carte Vitale,
si celle-ci a été mise à jour !
Pour pratiquer le tiers payant, demandez systématiquement à votre patient de présenter conjointement
son attestation CMU complémentaire et sa carte Vitale, même si vous ne télétransmettez pas. Vous
minimisez ainsi les risques de fraude dus à l’usage d’une fausse attestation ouvrant droit à la complémentaire.
2. Quelle prise en charge des soins offre la CMU complémentaire ?
La CMU complémentaire assure la prise en charge en plus du régime de base :
• du ticket modérateur sur les honoraires des professionnels de santé, la pharmacie, les séjours
hospitaliers, ainsi que le forfait journalier sans limitation de durée.
• pour certaines prestations, en plus du ticket modérateur, un complément de prise en charge fixé
limitativement par arrêtés ministériels pour :
- les prothèses dentaires et orthodontie
- l’optique
- les audioprothèses : 243,50 € sur 2 ans.
- les dispositifs médicaux à usage individuel
3. Quelle tarification appliquer ?
Vous devez respecter les tarifs en vigueur : ceux fixés par la NGAP (future CCAM) et par la LPP (ex-TIPS).
Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance de frais (loi du 27 juillet 1999 – création
de la CMU).
Les produits optiques (rappel)
SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003
La prise en charge des équipements d’optique par la CMU complémentaire est assurée dans la limite d’une
attribution maximale par an (année de droits CMU). Au delà de cette date, la paiement de la prestation
délivrée n’est plus garanti, sauf si il y a eu engagement préalable de l’organisme financeur.
Les tarifs maximums applicables fixé par l’arrêté du 31/12/1999 sont recensés en annexe 1.
Exceptions :
Ne sont pas limités à une prise en charge annuelle :
• enfants de moins de 6 ans,
• évolution rapide et importante de la pathologie visuelle nécessitant une modification de correction au
moins égale à 0,5 dioptrie,
• intolérance aux verres progressifs connue au moment de la prescription rendant nécessaire la délivrance
de 2 équipements destinés à assurer respectivement une correction pour la vision de loin et une
correction pour la vision de près. La prise en charge de ces 2 équipements ne pourra être cumulée, au
cours de l’année, avec celle d’un équipement comportant des verres progressifs.
Il faut entendre par « équipements », l’ensemble constitué par une monture et 2 verres. Toutefois, il peut
être nécessaire, compte tenu de la prescription médicale, d’individualiser les différents éléments de
l’équipement optique :
• prescription d’un équipement comportant des verres appartenant à des catégories d’équipements
distinctes, ayant des prix et des montants de prise en charge différents,
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• prescription tendant à la délivrance d’un équipement partiel (1 verre ou 2 verres sans la monture ou une
monture seule), le reste de l’équipement demeurant utilisable aux besoins de correction de la vision.
Les frais occasionnés par bris ou réparations ne font pas l’objet d’une prise en charge au titre de la CMU
complémentaire.
Les prothèses dentaires et traitement ODF
6. La sortie du dispositif CMU
Toutes les personnes ne bénéficient pas systématiquement d’un renouvellement de leurs droits à la CMU
complémentaire. Toutefois, toutes les personnes qui ne bénéficient plus de la CMU ont un droit au tiers
payant sur la part obligatoire pendant 1 an. Vous devez donc pratiquer le tiers payant sur la part
obligatoire pour tous vos patients qui ne bénéficient plus de la CMU complémentaire depuis moins
d’un an (article 34 de la loi de financement de la Sécurité sociale – 4 décembre 2001). Une attestation ouvrant droit à
ce tiers-payant est remise par la Cpam aux personnes concernées.
Les tarifs maximums applicables sont joints en annexe 2 (arrêté du 31 décembre 1999).
4. Comment vous faire rembourser des soins dispensés ?
Vous serez réglé des soins que vous assurez au patient bénéficiant de la CMU, dans le cadre des tarifs de
la CMU :
• quel que soit le régime de base dont dépend votre patient
• quel que soit l’organisme complémentaire qui gère la CMU complémentaire
• quel que soit le département dont dépend le patient CMU.
Pour bénéficier du paiement unique coordonné (remboursement de la part obligatoire et de la part
complémentaire en une seule fois), il suffit d’envoyer vos feuilles de soins (papier ou électronique)
directement à votre caisse primaire. Elle se chargera d’assurer votre règlement global et de se coordonner
avec l’organisme complémentaire du patient.
Cas particulier : si votre patient ne dépend pas du régime général, vous devez envoyer la feuille de soins
à la caisse d’Assurance Maladie de son régime (indiqué sur l’attestation CMU).
Les soins dentaires prothétiques
Le remboursement des actes prothétiques n’étant plus soumis à entente préalable (sauf traitement ODF),
il n’y a plus de notification de prise en charge. Si vous utilisez une feuille de soins papier*, il convient
donc d’indiquer un code spécifique en plus de sa cotation pour être réglé correctement (Cf annexe 2).
La même cotation peut correspondre en effet à des actes différents et donc à des prix différents.
Exemple : Pour une couronne dentaire ajustée ou coulée métallique, indiquer SPR 50 FDC1 et non
SPR 50. Si le code n’est pas mentionné, il sera impossible d’identifier à quel acte et à quel tarif
il correspond. Dans ce cas, nous serons obligés d’interpréter la cotation et d’aligner le paiement sur
le tarif le moins élevé (dès lors qu’à la même cotation peuvent correspondre plusieurs actes et des
tarifs différents).
Vous devez indiquer sur la feuille de soins la mention CMU à la place de la signature attestant du
paiement des honoraires.
5. Comment saisir la CMU pour les feuilles de soins électroniques ?
Si la carte Vitale de votre patient est à jour, elle portera la mention des droits à la CMU complémentaire.
Dans ce cas, le code CMU complémentaire (9999999 7 ou 8888888 8) s’inscrit sur la FSE. Si la carte Vitale
n’est pas à jour, saisissez-le manuellement. Saisissez ensuite le tarif des prestations pour la CMU.
Avec Vitale, la gestion des patients bénéficiaires de la CMU est beaucoup plus aisée et vos délais de
remboursement sont beaucoup plus rapides. Si la carte Vitale n’est pas à jour, la présentation (obligatoire)
de l’attestation papier vous permettra néanmoins de demander un remboursement à 100 %.
(*)NB : Dans le contexte Vitale d’une feuille de soins électronique, ce problème ne se pose pas.
À partir du choix de l’intitulé opéré, la correspondance tarifaire est gérée automatiquement par le logiciel.
L’aide à l’acquisition
d’un contrat de couverture complémentaire
Les personnes dont les revenus sont légèrement au dessus du plafond de la CMU (10%) peuvent bénéficier
d’une aide de la Cpam pour financer une couverture complémentaire santé. Quelques principes sont à
respecter :
1. Identifier le bénéficiaire et vérifier les droits
Le bénéficiaire de ce dispositif est porteur d’une carte ou d’une attestation délivrée par son organisme
complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un an, renouvelable sous conditions de ressources.
2. Quelle prise en charge des soins ?
Ce dispositif offre les mêmes garanties que celles proposées par la CMU complémentaire. Une nuance existe
toutefois : vous avez la possibilité de pratiquer un dépassement d’honoraires ou un dépassement pour
exigence du patient, qui sont à régler directement par le patient.
3. Quelle tarification appliquer ?
Vous devez pratiquer le tiers payant jusqu’à hauteur des tarifs CMU, c’est-à-dire ceux fixés par la
CCAM et la LPP ou par arrêté du 31 décembre 1999 pour les produits d’optique, les prothèses dentaires et
les traitements ODF.
4. Comment vous faire rembourser des prestations dans le cadre du tiers payant ?
Pour bénéficier du paiement unique coordonné, optez pour un envoi à votre caisse primaire. Vous serez
réglé des soins que vous avez assuré au patient bénéficiant de ce dispositif dans la limite des tarifs CMU.
Le mode de traitement des feuilles de soins ou diverses factures est identique à celui de la CMU.
Le mode de facturation est le suivant :
• feuilles de soins papier : facturation identique à la CMU
• feuilles de soins électroniques : vous devez renseigner la zone « Mutuelle » avec la lettre « M ».
En effet, contrairement à la CMU, ce type de contrat ne figure pas encore dans la carte Vitale.
Vous devrez simplement faire payer à votre patient le coût en sus du tarif CMU en cas de dépassement
(prothèses dentaires par exemple).
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter votre centre de rattachement.
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Annexe 1 : prise en charge des produits optiques
à partir de 18 ans
Monture
Verre simple foyer sphérique
Sphère de – 6 à + 6
Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00
Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00
Verre simple foyer sphéro-cylindrique
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située
en dehors de la zone allant de – 6.00 à + 6.00
Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00
Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de - 6.00 à + 6.00
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère allant de – 4.00 à + 4.00
Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Quelle que soit la puissance du cylindre et
pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00
Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère
située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00
Code
liquidation
OPM
202A01
2.84
20.02
Prix de
vente
maximum
22.87
OP1
OP3
OP3
202A00.11
202A00.12
202A00.13
2.29
4.12
7.62
13.57
22.56
19.06
15.85
26.68
26.68
OP2
OP3
OP3
Code
TIPS
202A00.21
Tarifs Complément
TIPS au TM/CMU
3.66
15.09
18.75
202A00.22A 6.86
202A00.23 6.25
19.82
20.43
26.68
26.68
OP3
202A00.24
9.45
17.23
26.68
OP4
OP4
202A00.31 7.32
202A00.32 10.82
34.61
31.10
41.92
41.92
OP5
202A00.41 10.37
33.08
43.45
OP6
202A00.42 24.54
32.62
57.17
jusqu’à 18 ans
Nomenclature
Monture
Verre simple foyer sphérique
Sphère de – 6 à + 6
Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00
Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00
Code
liquidation
LUN
Code
TIPS
202A01
Tarifs Complément
TIPS au TM/CMU
30.49
Prix de
vente
maximum
30.49
VER
VER
VER
202A00.11 12.04
202A00.12 26.68
202A00.13 44.97
12.04
26.68
44.97
VER
202A00.21 14.94
14.94
VER
VER
202A00.22A 36.28
202A00.23 27.90
36.28
27.90
VER
202A00.24 46.50
46.50
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère allant de – 4.00 à + 4.00
VER
Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00 VER
202A00.31 39.18
202A00.32 43.30
39.18
43.30
VER
202A00.41 43.60
43.60
VER
202A00.42 66.62
66.62
Verre simple foyer sphéro-cylindrique
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de – 6.00 à + 6.00
Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00
Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de - 6.00 à + 6.00
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Quelle que soit la puissance du cylindre et
pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00
Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère
située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00
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Annexe 2 : prise en charge des prothèses dentaires
et traitements ODF
Récapitulatif des forfaits CMU optique délivrés à compter du 1er mai 2000
Nomenclature
A
Tableau de transposition des actes et traitements dentaires pour les bénéficiaires
de la CMU complémentaire
Codes
Cotation
Chirurgien
dentiste
Cotation
Stomatologue
Dépassement
maximum
Prix
maxi
autorisé
FDC1
SPR50
PRO 50
90.68
198.18
FDC2
SPR 50
PRO 50
131.84
239.34
FDC3
FDC4
SPR 50
SPR 35
PRO 50
PRO35
197.40
-
304.90
-75.25
FDC5
FDC38
FDC39
FDA6
FDA7
FDA8
FDA9
FDA10
FDA11
FDA12
FDA13
FDA14
FDA15
FDA16
FDA17
FDA18
FDR19
FDR20
SPR 18
SPR 57
SPR 67
SPR 30
SPR 35
SPR 40
SPR 45
SPR 50
SPR 55
SPR 60
SPR 65
SPR 70
SPR 75
SPR 80
SPR 85
SPR 10
SPR 10
SPR 10
PRO 18
PRO 57
PRO 67
PRO 30
PRO 35
PRO 40
PRO 45
PRO 50
PRO 55
PRO 60
PRO65
PRO 70
PRO 75
PRO 80
PRO 85
PRO 10
PRO 10
PRO 10
103.19
229.65
218.90
208.15
273.62
262.87
252.12
241.37
306.85
296.10
285.35
350.82
24.23
24.23
-38.70
-122.52
-144.02
167.69
304.90
304.90
304.90
381.12
381.12
381.12
381.12
457.35
457.35
457.35
533.57
-21.50
45.73
45.73
FDR21
FDA22
FDA23
FDR24
FDR25
SPR 5
SPR 60
SPR 15
SPR 20
SPR 15
PRO 5
PRO 60
PRO 15
PRO 20
PRO 15
12.12
99.67
-
22.87
228.67
-32.25
-43.00
-32.25
FDR26
FDR27
FDO28
FDO29
FDO30
FDO31
FDO32
FDO33
FDO34
SPR 3
SPR 8
TO 90
TO 90
TO 90
TO 5
TO 75
TO 50
TO 200
PRO 3
PRO 8
ORT 90
ORT 90
ORT 90
ORT 5
ORT 75
ORT 50
ORT 200
187.62
-
-6.45
-17.20
-193.50
381.12
-193.50
-10.75
-161.25
-107.50
-430.00
FDO35
FDO36
FDO37
TO 60
TO 180
TO 90
ORT 60
ORT 180
ORT 90
187.62
-129.00
-387.00
381.12
SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003
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