uotidien - Journées Francophones de Radiologie

Transcription

Q
Le
uotidien
des Journées Françaises de Radiologie
LUNDI 19 OCTOBRE
Editorial
Louis Boyer1, Alain Luciani2
1. Président du CERF, 2. Secrétaire général du CERF
Enseignement, recherche
Formation initiale et continue, présentations scientifiques,
innovations, nouvelles technologies… Ces JFR 2015 sont
une nouvelle fois un lieu d’échanges et d’enrichissement
des connaissances dont nous sommes tous les acteurs.
Le CERF souhaite y occuper toute sa place, dans le cadre
d’un partenariat avec la SFR toujours aussi fort, tout au
long de l’année.
Les chantiers pédagogiques du CERF sont nombreux :
commençons par saluer les jeunes internes DES de
radiologie nouvellement promus via l’ECN (examen
classant national), que la SFR a invités à ces journées,
en nous réjouissant de la poursuite de la croissance
démographique (273 internes en radiologie nommés en
novembre 2015, pour 244 en 2014, et 184 en 2011). La part
grandissante des connaissances en imagerie nécessaires
pour réussir à l’ECN a conduit le CERF, en cohérence avec
le Guide du bon usage des examens d’imagerie et en lien
avec le Collège national des enseignants de biophysique
et de médecine nucléaire, à publier au printemps dernier
un référentiel de préparation à l’ECN en imagerie destiné
aux étudiants du DFASM (4e, 5e et 6e années de médecine).
Nous travaillons désormais à un référentiel des bases de
l’imagerie pour le DFGSM (2e et 3e années). La formation
de nos internes DES poursuit sa structuration autour
d’enseignements locaux, régionaux et nationaux : ces
derniers sont densifiés, et déclinés également lors des JFR,
comme cette année avec l’enseignement du référentiel
en imagerie cardiaque qui s’est tenu jeudi dernier. En
parallèle, le CERF veillera à l’évolution de la maquette du
DES dans les mois qui viennent auprès de la CNEMOPP
(Commission nationale des études de maïeutique,
médecine, odontologie et pharmacie), qui fait suite à la
CNIPI (Commission nationale de l’internat et du postinternat). Le CERF s’est également pleinement mobilisé
pour l’universitarisation de la formation des manipulateurs :
saluons ainsi la première promotion fraîchement diplômée
dans le cadre du parcours de formation LMD. Enfin,
l’implication résolue des membres du CERF pendant ces
JFR atteste pleinement de la continuité de leur engagement
pour la FMC et le DPC.
Concernant la recherche, le CERF poursuit ses efforts
de structuration de la recherche préclinique et clinique en
imagerie. Un important travail conduit par le précédent
bureau doit aboutir prochainement à la publication
d’un livre blanc sur la recherche clinique utilisant
l’imagerie, afin de la rendre plus visible et de permettre
la constitution de cellules de recherche en imagerie.
Ces cellules s’efforceront à leur tour de promouvoir une
approche coordonnée du dépôt des projets académiques
de recherche clinique, tant en imagerie diagnostique
qu’en radiologie interventionnelle. Notre profession n’en
sera que plus reconnue pour sa capacité à innover pour
la santé de nos patients. Ce soutien à la recherche tous
azimuts est porté en parfaite synergie avec la SFR. Au
cours de ces JFR, le CERF et la SFR, en collaboration
avec les partenaires industriels qui soutiennent leurs
actions, ont ainsi souhaité distinguer les boursiers CERFSFR engagés dans des masters, thèses ou en postdoctorat : ils préparent l’imagerie de demain !
Les clés pour une interprétation optimale de l’IRM
mammaire
Isabelle Doutriaux
Imagerie médicale, Centre René Gauducheau, Nantes
L’IRM mammaire fait aujourd’hui partie intégrante de
l’arsenal diagnostique en pathologie mammaire. Son
apport au bilan conventionnel mammographiqueéchographique repose à la fois sur sa sensibilité à
détecter les carcinomes infiltrants ou in situ et sur
son excellente valeur prédictive négative (VPN). En
pratique clinique, l’existence de faux positifs et de
rehaussements matriciels plus ou moins masquants
complique souvent son interprétation et peut induire
la réalisation d’examens supplémentaires (échographies ciblées, biopsies avec pose de clip, contrôle
IRM avec séquences clip). La gestion des prises
de contraste sans traduction mammographique ni
échographique induit quant à elle des surveillances
itératives ou des biopsies sous IRM dont la mise en
œuvre peut être difficile. Nous détaillerons ci-après
quelques points clés pour une interprétation optimale
de l’IRM mammaire qui repose sur une gestion rigoureuse de toutes les étapes de l’examen : indication,
préparation de la patiente, interprétation et gestion du
résultat.
Indication
Le préalable à la réalisation d’une IRM mammaire est le
respect des indications validées par la HAS et l’EUSOMA en 2010. L’IRM ne doit pas se substituer à un bilan
conventionnel incomplet ou à une procédure de biopsie
d’une lésion ACR4 ou 5. Elle est au contraire indiquée
lorsque le gain de sensibilité apporté par l’IRM au bilan
conventionnel est potentiellement supérieur aux effets
négatifs dus aux faux positifs : en complément d’un bilan standard complet non contributif (ACR0, maladie de
Paget et adénomégalie axillaire métastatique isolée avec
mammographie-échographie ACR2), en dépistage des
femmes à haut risque génétique, dans le bilan d’extension de certains cancers du sein lorsqu’il existe un risque
significatif de multifocalité ou de multicentricité pouvant
entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique (histologie lobulaire, femmes de moins de 40 ans,
discordance de taille lésionnelle radio-clinique) ou avant
prise en charge spécifique (chimiothérapie néoadjuvante
ou radiothérapie peropératoire). Dans les indications de
Suite page 2
a
b
c
d
Fig. 1. Premier dépistage IRM chez une patiente de 37 ans porteuse d’une mutation BRCA1. 22e jour du cycle. Rehaussement matriciel de fond asymétrique potentiellement masquant a, b, c). Contrôle rapproché au dixième jour du cycle (d) permettant de valider la classification BI-RADS 2 (ACR).
Le
uotidien
LUNDI 19 OCTOBRE 2015
Suite de la page 1
En savoir
bilan d’extension d’un cancer avéré, une discussion pluridisciplinaire
du dossier permet de valider l’utilité de l’IRM qui ne doit pas retarder
la prise en charge thérapeutique.
Séance scientifique
Nouveautés en IRM
mammaire, dans la gestion
des patientes à haut risque
et dans l’analyse des
résultats histologiques
complexes
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Patiente
L’information éclairée de la patiente est essentielle et permet d’obtenir
à la fois sa coopération lors de l’examen qui nécessite une immobilité
parfaite et son adhésion à d’éventuels examens ou biopsies complémentaires. En dehors des indications de bilan d’extension de cancer
prouvé, où le délai de prise en charge thérapeutique doit être pris en
compte, l’IRM doit être programmée au moment où le rehaussement
matriciel physiologique est minimal, soit en deuxième semaine du
cycle pour les femmes non ménopausées, ou après arrêt du TSH.
Technique
Un élément essentiel est le bon positionnement de la patiente
dans l’antenne, ce qui permet d’éviter les plis mammaires responsables d’artefacts, d’optimiser la corrélation topographique
avec l’imagerie conventionnelle et de favoriser la reproductibilité
de la comparaison si un suivi est nécessaire. Le protocole d’examen associe des séquences T1 et T2 plutôt sans saturation de
la graisse et une séquence dynamique réalisée après injection
de chélates de gadolinium à une dose de 0,1 à 0,2 mmol/kg à
l’aide d’un injecteur automatique à un débit de 2 à 3 ml/sec suivi
de 20cc de sérum physiologique. Le but des séquences T1 et
T2 est la recherche de signes de bénignité (liquide, graisse) et
l’analyse des contours lésionnels permettant de différencier les
lésions masses des non masses. L’épaisseur de coupe doit être
la plus fine possible. Le traitement des images par soustraction
permet de sensibiliser la détection de prises de contrastes. Le
protocole dynamique est un compromis entre résolution temporelle et spatiale. Pour une résolution temporelle optimale, les
séquences doivent être courtes (moins de 2 mn) répétées sur
environ 7 min 30 (lésion maligne de cinétique le plus souvent
intense et précoce (spécificité maximum à 1 min 30 - 2 min) avec
lavage tardif. La résolution temporelle optimale peut être obtenue
par des séquences 3D isométriques et millimétriques.
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Gestions des résultats IRM
Les résultats des trois modalités d’imagerie IRM, mammographie
et échographie doivent faire l’objet d’une synthèse et se conclure
par une conduite claire : surveillance rapprochée ou biopsie dont
les modalités doivent être précisées (sous échographie, stéréotaxie ou IRM en l’absence de traduction mammographique ou
échographique).
L’IRM ne doit pas être classée BI-RADS 0 (ACR) sauf dans le
cas particulier d’un compte-rendu provisoire en l’attente de documents antérieurs.
Devant une prise de contraste IRM ACR4 ou 5, il faut en premier
lieu relire le bilan mammographique. L’échographie ciblée nécessite une courbe d’apprentissage et doit être réalisée en connaissance de l’IRM (topographie exacte de la prise de contraste et
en particulier sa situation au sein de la glande mammaire et par
rapport à la graisse).
La gestion des lésions BI-RADS 3 (ACR) n’est pas consensuelle
et dépend de l’indication. Pour diminuer les FP et les BI-RADS 3
(ACR) dus à des rehaussements matriciels, une double lecture
des IRM bénignes peut être organisée. L’EUSOMA préconise un
volume d’activité supérieur à 150 IRM mammaire/an.
Enfin, la possibilité d’un recours à la biopsie sous IRM et à une
réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie mammaire doit être formalisée.
Les clés pour une interprétation optimale de l’IRM mammaire1
1P03
2
La connaissance du contexte clinique et des facteurs pouvant
influencer le rehaussement matriciel est indispensable à une
interprétation pertinente. L’IRM mammaire étant toujours réalisée couplée ou en complément de l’imagerie conventionnelle,
son interprétation doit toujours se faire en connaissance du bilan
clinique-mammographique et échographique. En dépistage, la
comparaison avec les bilans précédents doit être systématique. Il
peut être utile de comparer avec l’ensemble de l’antériorité.
Une analyse morphologique optimale impose la lecture des
images dans les trois plans de l’espace (bords lésionnel, distribution) et peut être améliorée par la lecture des séquences natives,
avant et précoce après injection, offrant une meilleure résolution
spatiale que les soustractions.
L’analyse dans les trois plans de l’espace permet de donner la
topographie exacte de chaque lésion IRM, élément primordial
pour la corrélation avec l’imagerie conventionnelle.
L’interprétation de l’IRM doit se référer à la classification internationale BI-RADS (ACR) (2013) dont le but est d’uniformiser les
comptes rendus et la conduite à tenir.
Sommaire
tration
Démons nd
a
sur le st
Lunch Symposium Bayer Healthcare :
"De la réglementation de la radioprotection
à sa mise en pratique"
Interprétation
17/09/15 14:28
La lyse isthmique et le spondylolisthésis
de l’enfant à l’adulte
3
Voyage au bout de l’urgence
4
Place de la radiologie interventionnelle dans
le traitement des hémorragies digestives 5
Une prise en charge différente de l’enfant
en radiologie : l’hypnose
6
L’électroporation irréversible : une nouvelle
méthode de traitement ablatif du cancer sans
les inconvénients des méthodes actuelles ?
7
Programme du jour
8
L’enseignement de l’échographie
musculosquelettique
10
Embolisation des polykystoses hépato-rénales
11
Scanner très faible dose
12
Aspects flous de la vertébroplastie
13
Reportages14
JFR.RADIOLOGIE.FR
La lyse isthmique et le spondylolisthésis de l’enfant à l’adulte
Laurence Mainard-Simard
Service d’imagerie pédiatrique, Hôpital d’Enfants, CHU Nancy
La lyse isthmique, pathologie banale me direz-vous, que tous
les radiologues connaissent. En effet, 5 à 8 % des adultes
en Europe sont porteurs d’une lyse isthmique qui peut être
asymptomatique et de découverte fortuite ou au contraire
très invalidante. Le spondylolisthésis (SPL), corollaire de
la lyse isthmique, peut être absent, minime ou majeur, quel
que soit l’âge, sans aucun parallélisme avec l’antériorité de
la lyse isthmique. Mais connaissons-nous vraiment tout de
cette pathologie fréquente ? Sommes-nous capables d’informer nos patients sur les causes, le risque évolutif, les précautions à prendre, les conséquences sur l’activité sportive
et les possibilités thérapeutiques actuelles ?
C’est à toutes ces questions que cette séance pédagogique devrait répondre en rappelant les bases du diagnostic, mais surtout
en faisant le point sur les récentes avancées dans la physiopathologie et la prise en charge de la lyse isthmique et du spondylolisthésis. Nous verrons que le radiologue n’est pas seulement
là pour constater, mais qu’une analyse précise et pertinente de
l’équilibre sagittal et du type de lyse isthmique sont des éléments
clés pour une prise en charge adéquate, gage d’indolence et de
poursuite ou de reprise de l’activité sportive.
Fig. 1. Reconstruction 3D d’un isthme normal et d’un isthme pathologique.
La lyse isthmique, le plus souvent localisée en L5, correspond à
une solution de continuité de l’isthme vertébral. Elle est assimilée à
une fracture de fatigue, favorisée par tous les facteurs lordosants,
qu’ils soient acquis ou congénitaux. La lyse isthmique est la rançon de la bipédie, elle n’existe que chez le patient marchant et n’a
jamais été constatée chez l’animal. Son pic de constitution se situe
entre 6 et 8 ans, âge où la pente sacrée se stabilise et où les courbures sagittales se fixent. On a ainsi tous les indices qui vont impliquer l’équilibre sagittal dans la constitution d’une lyse isthmique.
Jean-Louis Tassin, chirurgien spécialiste du rachis, qui a débuté sa
carrière avec Mme Duval-Beaupère, et qui poursuit ses recherches
sur les arcanes de l’équilibre sagittal et ses implications dans la
pathologie rachidienne, va nous expliquer la physiopathologie de
En savoir
Séance pédagogique
la lyse isthmique ; comment l’équilibre sagittal intervient dans la
survenue et l’aggravation du spondylolisthésis et pourquoi toute
prise en charge thérapeutique qui n’en tient pas compte est vouée
à l’échec. Nous verrons comment les différents morphotypes permettent de prédire l’évolutivité du spondylolisthésis. Seuls les spondylolisthésis en relation avec une lyse isthmique seront abordés.
L’incidence du spondylolisthésis d’origine isthmique est accrue
chez le sportif, une prévalence de 20% tous sports confondus
a été retrouvée, avec des chiffres extrêmes pour les sports
lordosants qui favorisent les microtraumatismes sur l’isthme de
L5. Dans sa série publiée en 1980, Hoshina retrouve 63.4% de
SPL chez les plongeurs et 32% chez les gymnastes. Inversement,
le cyclisme n’est pas un sport à risque de SPL, la réduction de
la lordose lombaire étant un facteur protecteur. Marc Rozenblat,
médecin du sport et ancien médecin fédéral national de la FFGym
nous rappellera les signes cliniques qui orientent vers une lyse
isthmique et le rôle de la pratique sportive dans la survenue d’une
lyse isthmique, puis il répondra aux questions qui nous sont posées
par les patients. La découverte d’une lyse isthmique condamnet-elle la pratique sportive de haut niveau ? Que deviennent les
jeunes sportifs chez qui on diagnostique un spondylolisthésis
? Faut-il interdire certains sports aux patients porteurs de lyse
isthmique ? Le sport aggrave-t-il le spondylolisthésis ? Comment
concilier sport et spondylolisthésis ?
Puis, avec Élodie Cervantes, nous envisagerons les différents
formes radiologiques de lyse isthmique, de la condensation de
l’isthme jusqu’au déplacement inter-fragmentaire conséquent.
Nous détaillerons tous les signes prédictifs de consolidation
ou d’évolutivité et les examens utiles au diagnostic en fonction
de la clinique. Faut-il faire une IRM, un scanner, des clichés
dynamiques, quels sont les protocoles les plus pertinents ?
Qu’apportent ces différents examens au diagnostic, au suivi, à
la décision thérapeutique ? En cas de spondylolisthésis, nous
définirons le bilan radiologique de base permettant d’établir une
prise en charge adéquate et d’en assurer le suivi.
La lyse isthmique et le
spondylolisthésis de
l’enfant à l’adulte
08h30 - 09h45
Salle Maillot
Fig. 2. Lyse isthmique récente chez un jeune basketteur.
Fig. 3. Spondylolisthésis de grade II chez un
garçon de 15 ans pratiquant le ski nautique en
compétition.
Enfin, Nicolas Amoretti nous parlera de son expérience de radiologue interventionnel dans le traitement des lyses isthmiques.
Quelles sont les indications de l’arthrodèse percutanée, quels en
sont les avantages ? Quels sont ses résultats chez le sportif de
haut niveau ?
La séance se terminera par une discussion générale avec la salle
modérée par Antoine Feydy.
Réponses et gagnants aux cas du jour
Prix Louis Delherm
400€ offerts par la FNMR récompensent la gagnante de la semaine : L’Huillier Françoise (5 bonnes réponses)
Cas 1 - Bonne réponse : C - Adénome hépatique muté HNF 1alpha
Cas 4 - Bonne réponse : D - Hématopoïèse extra-médullaire
Cas 2 - Bonne réponse : C - Accumulation de chélates de gadolinium
Cas 5 - Bonne réponse : B - Dénervation musculaire par l’atteinte du
nerf axillaire
Participants ayant donné la bonne réponse : Amiche Ammar, Babouche Farid, Balan
Felicia, Ben Miled Aicha, Benkaci Ali Kahina, Boubou Meryem, Bradai Nourredine, Calvet
Philippe, Chikhaoui Nabil, Deconinck Koen, D’Herde Bart, Dragomir Aurora-Rodica, Gloria
Annabelle, Guyennon Aurelie, Klewansky Tom, Nekka Ibtissam, Ranchoup Yves, Renner
Juergen, Rosier Hubert, Tamzalit Malik, Trihan Marjory.
Participants ayant donné la bonne réponse : Aimard Pierre, Ait Chalal Radhia, Bapst Blanche,
Belyamani Khalid, Benkaci Ali Kahina, Blondet Alexandre, Boudier Marie-Eve, Bouyssou
Antoine, De Vienne Bertrand, Dib Othmane, Enneddam Hind, Fryder Ivan, Gautheron Vincent,
Guermazi Yassine, Guillot Marc-Samir, Guinet Pascal, Haddad Yohann, Hayek Georges, Kadi
Redouane, Kamel Allal, L’Huillier Françoise, Koffi Natacha, Lemeniei Khouli Amina, Moussa
Miryam, Premat Kevin, Provost Corentin, Rosseel Frederik, Sbihi Abdelhafid, Schull Alexandre,
Tordjman Mickael, Toubal Nawel, Toulgoat Frédérique, Tran Van Chuong, Turki Mohamed Wafik.
Cas 3 - Bonne réponse : D - Exacerbation aigue de fibrose pulmonaire idiopathique
Participants ayant donné la bonne réponse : Adlani Ibrahim, Amara Assia, Bendjeffal
Nadia, Benkaci Ali Kahina, Charbel Mourad, Dragomir Aurora-Rodica, El Rai Abdallah,
Gautheron Vincent, Guinet Pascal, Jouan Jérémy, Lallouet Fabienne, Lannareix Valérie,
L’Huillier Françoise, Moussa Miryam, Nadia Sqalli Houssaini, Poirier Jérôme, Prouve Alain,
Sbihi Abdelhafid, Taoussi Omar, Tordjman Mickael.
Participants ayant donné la bonne réponse : Adlani Ibrahim, Akayi Daté Matthieu, Amara
Assia, Arifa-Achour Nadia, Bendjeffal Nadia, Benkaci Ali Ahina, Berrou Zouhir, Bui Van
Giang, Carneiro Ana, Chouklati Kamal, El Rai Abdallah, Gloria Annabelle, Idri Said, Lecler
Augustin, L’Huillier Françoise, Mbengue Ababacar, Mechakou Mehdi, Moussa Miryam,
Ranchoup Yves, Sbihi Abdelhafid, Taoussi Omar.
Participants ayant donné la bonne réponse : Abbas Raed, Adlani Ibrahim, Aimard
Pierre, Alouini Rafika, Antal Radu Florian, Arifa-Achour Nadia, Benkaci Ali Kahina, Boubou
Meryem, Boudabous Sana, Calvet Philippe, Carneiro Ana, Charbel Mourad, Charon Valérie,
Dragomir Aurora-Rodica, El Rai Abdallah, Hayek Georges, Idri Said, Jemmali-Masri Olfa,
Kadi Redouane, Lecler Augustin, Lepreux Alain, L’Huillier Françoise, Luscher Mickael,
Maffo Tasse Miriane, Malezieux Romain, Mariotte Benoit, Mbengue Ababacar, Meunier
Carus, Vincent Niels, Moussali Nadia, Neirynck Eric, Ondende Jolie, Poirier Jerôme, Sqalli
Houssaini Nadia, Suaud Olivier, Taoussi Omar, Tordjman Mickael.
Cas 6 - Bonne réponse : A - Papillome du plexus choroïde
Participants ayant donné la bonne réponse : Abbas Aimard Pierre, Charbel Mourad, El
Rai Abdallah, Hayek Georges, Lecler Augustin, L’Huillier Françoise, Maffo Tasse Miriane,
Malezieux Romain, Manole Simona, Mariotte Benoît, Suaud Olivier, Taoussi Omar, Toukko
Mohammad Nader.
3
Le
uotidien
En savoir
Voyage au bout de
l’urgence : sélection des
meilleures communications
orales
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Amphi Bordeaux
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Voyage au bout de l’urgence
Kathia Chaumoitre
Responsable FIU, Service Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille
L’imagerie, sous toutes ses formes, tient une place centrale
dans la prise en charge des urgences et son utilisation est
en constante augmentation. Les dernières évolutions techniques de l’imagerie en coupes doivent être mises à disposition des Services d’Accueil des Urgences pour obtenir à la
fois un diagnostic rapide mais aussi de plus en plus précis
et spécialisé. La séance de communications scientifiques en
imagerie des urgences est la parfaite illustration des progrès
majeurs faits dans ce domaine.
Le scanner est l’acteur majeur en imagerie d’urgence en alliant performance et rapidité. Son utilité en urgence abdominale n’est plus à
démontrer. La réalisation d’un scanner sans injection chez le sujet
âgé suspect de cholécystite est très utile en cas d’échographie non
contributive et de créatinine élevée avec deux signes principaux spécifiques à 98% quand ils sont associés : largeur vésiculaire ≥40 mm
de diamètre et infiltration de la graisse péri-vésiculaire. Le scanner
abdominal avec injection permet souvent la distinction entre colite inflammatoire, infectieuse ou ischémique grâce à certains signes clés
(signe du peigne, adénopathie et absence du signe du colon vide
dans les colites inflammatoires ; signe du côlon vide sans infiltration
mésentérique dans les colites infectieuses, atteinte continue avec
infiltration de la graisse mésentérique sans ADP pour les colites infectieuses). L’injection iodée en cas de suspicion d’appendicite augmente la confiance des lecteurs les moins expérimentés et facilite
les diagnostics différentiels. Le scanner est performant en cas d’hématomes du psoas ou des muscles droits sous anticoagulants en
quantifiant l’hématome et en montrant les fuites actives. Le recours à
une embolisation dépend de l’état et de l’évolution du patient et n’est
pas corrélée à la présence d’une fuite active au scanner.
Le scanner corps entier en cas de polytraumatisé est également
utilisé chez les patients avalanchés et ensevelis ; l’analyse du
scanner cérébral peut montrer des signes précoces d’hypoxie
cérébrale (effacement des sillons, perte de différenciation gris/
blanc) corrélés aux marqueurs sériques et à une mortalité élevée
mais non corrélés aux anomalies parenchymateuses pulmonaires
associées (signes d’inhalation).
La réduction de l’exposition aux rayons X doit être un des buts
de l’imagerie moderne. Dans cette optique, l’utilisation du conebeam CT est prometteuse avec une performance diagnostique
très élevée pour les traumatismes des extrémités pour des
doses bien moindres que celles d’un scanner conventionnel. Il
commence à être testé notamment pour les fractures du carpe
(scaphoïde) avec de bons résultats (Fig. 1). De même, l’utilisation de scanner ultra-low-dose (ULD) avec reconstructions itératives sur le poumon pourrait remplacer la radiographie standard
avec des doses équivalentes (0,133+/-0,132 mSv pour la radiographie contre 0,193+/-0,035mSv pour le scanner ULD dans
une étude sur 134 patients) avec une bien meilleure sensibilité
et spécificité pour les diagnostics de pneumopathie, pneumothorax et fracture de côtes.
L’échographie est toujours très utile en urgence, surtout dans la
pathologie pédiatrique. Une étude sur 121 traumatismes de la
cheville chez des enfants de plus de 5 ans a montré sa performance à la recherche de fractures ou d’avulsion non visibles à la
radiographie (17%) et de lésions ligamentaires (40%), ce qui en
fait un complément très utile des radiographies standard.
Au total, l’imagerie aux urgences nécessite du matériel de
pointe et des radiologues de haut niveau capables d’orienter le patient vers la technique d’imagerie la plus adaptée,
en lien direct avec les urgentistes pour une prise en charge
optimale.
Fig. 1. Comparaison arthroscanner du carpe en reconstruction coronale (a) et
cone beam CT (b) dans le bilan à un mois d’une fracture du triquetrum (flèche). Le
b
cone beam CT a une résolution spatiale bien meilleure pour une dose d’exposition
RZ Ad-4_Embracing Life 2015_265x180+3mm_JFR2015_06-10-15_RZ
aux rayons Ad-4_Embracing
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Lundi, 19 Octobre, 12.30
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JFR.RADIOLOGIE.FR
Place de la radiologie interventionnelle dans le traitement des
hémorragies digestives
Romaric Loffroy, Sylvain Favelier, Louis Estivalet, Pierre-Yves Genson, Pierre Pottecher, Sophie Gehin, Jean-Pierre
Cercueil, Denis Krausé
Radiologie Diagnostique et Thérapeutique, CHU de Dijon
Au cours des deux dernières décennies, les techniques de
radiologie interventionnelle ont pris une place majeure dans
la prise en charge des hémorragies digestives aussi bien
d’origine artérielle que d’origine variqueuse. En effet, l’embolisation est devenue le traitement de première intention des
hémorragies digestives hautes et basses d’origine artérielle
réfractaires à l’hémostase endoscopique, tandis que le shunt
porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire
(TIPS), lui, est désormais la technique de référence aussi
bien pour la prévention secondaire des hémorragies digestives d’origine variqueuse que pour le traitement de secours
en urgence en cas d’hémorragie aiguë variqueuse réfractaire
à la sclérothérapie endoscopique.
Hémorragies digestives d’origine artérielle
Les hémorragies digestives d’origine artérielle se divisent en hémorragies hautes (HH), les plus fréquentes, et basses (HB), selon
que leur origine se situe en amont ou en aval de l’angle de Treitz.
La cause principale d’HH est l’ulcère gastroduodénal. Les autres
causes moins fréquentes comprennent les tumeurs malignes, les
ulcères de Dieulafoy et les causes iatrogènes. Concernant les
HB, les causes principales comprennent la diverticulose colique,
l’angiodysplasie colique, les tumeurs malignes, l’angiodysplasie
du grêle et les maladies inflammatoires chroniques. Les indications de l’angiographie dans ce cadre-là concernent les hémorragies pour lesquelles le traitement endoscopique est inefficace
ou impossible. Les HH et HB s’opposent en ce sens que, dans
la majorité des cas d’HH, l’endoscopie permet la confirmation du
diagnostic, de la cause et de la localisation de l’hémorragie, alors
que l’endoscopie pour les HB a été quasiment supplantée par le
scanner qui est indispensable avant la réalisation de toute angiographie, du fait de sa supériorité diagnostique à la recherche d’un
saignement actif.
Dans la mesure où les hémorragies massives sont souvent intermittentes, la plupart des équipes ont adopté une politique visant
à pratiquer une embolisation empirique, c’est-à-dire en l’absence
d’anomalie angiographique, de l’artère susceptible de saigner,
sur la base de la localisation endoscopique du site hémorragique,
uniquement à l’étage digestif supérieur, avec de bons résultats.
Cette pratique est donc recommandée.
Le choix de l’agent d’embolisation dans ces circonstances fait
encore l’objet de débats. Tous les agents peuvent être utilisés
mais plusieurs éléments se dégagent de la littérature. L’utilisation
de coils seuls ou de gélatine résorbable est à risque de récidive
hémorragique et une combinaison est préférable pour les HH. Les
cyanoacrylates, et notamment la colle Glubran®2 (GEM Srl), sont
de plus en plus utilisés, tant pour les HH que pour les HB, avec
d’excellents résultats dans des mains expertes. La colle est particulièrement intéressante chez ces patients avec troubles de la
crase sanguine, du fait de la rapidité et de la qualité de l’occlusion
vasculaire (Fig. 1).
Les facteurs prédictifs de récidive hémorragique sont principalement l’existence d’une coagulopathie, qui doit être corrigée tout
au long de la procédure, le nombre de comorbidités, un délai trop
long à l’angiographie, et un nombre important de culots globulaires transfusés. Le facteur prédictif principal de mortalité est la
survenue d’une récidive hémorragique.
Récemment, on a même montré que la réalisation d’une embolisation artérielle systématique, additionnelle à un traitement endoscopique efficace chez des patients avec ulcère gastroduodénal à haut risque de resaignement, était utile dans la prévention
de la récidive hémorragique et donc potentiellement dans la diminution du taux de mortalité, ouvrant ainsi le champ à de nouvelles
indications d’embolisation à évaluer à plus grande échelle.
Toutes les études rétrospectives comparant chirurgie versus embolisation sont en faveur du traitement endovasculaire, la chirurgie étant devenue rarissime.
En savoir
Hémorragies digestives
basses
08h30 - 09h45
Salle 252
Hémorragies digestives d’origine variqueuse
Les hémorragies variqueuses aiguës, qui constituent une urgence clinique fréquente, sont provoquées par une hypertension
portale liée le plus souvent à une cirrhose. Elles sont définies par
une hémorragie visible provenant d’une varice œsophagienne
ou gastrique lors de l’endoscopie, la présence de larges varices
œsophagiennes présentant des signes récents d’hémorragie ou
la présence de sang frais dans l’estomac sans autre source de
saignement identifié. Les patients ne répondant pas aux mesures
conservatrices et endoscopiques sont aujourd’hui orientés vers la
mise en place d’un TIPS.
Les preuves les plus robustes, actuellement consensuelles selon
les recommandations de Baveno, en faveur de la réalisation d’un
TIPS, concernent la prévention secondaire des hémorragies variqueuses. De récentes méta-analyses ont observé une diminution
d’un facteur trois du risque de récidive hémorragique après l’insertion d’un TIPS par rapport à d’autres formes de traitement, notamment endoscopique. L’autre haut niveau de preuve concerne
le traitement des hémorragies variqueuses aiguës incontrôlables
par le traitement endoscopique. Il s’agit alors d’un traitement de
secours avec de bons résultats sur le contrôle de l’hémorragie.
Cependant, le pronostic repose sur l’état général du patient, la valeur de la réserve fonctionnelle hépatique et les comorbidités. Le
taux de mortalité est élevé chez ces patients, notamment en cas
d’hémorragie cataclysmique par rupture de varices, mais les taux
de survie sont désormais augmentés par la mise en place précoce d’un TIPS dans les 72 heures après le début du saignement.
Sur un plan technique, le TIPS consiste en la création d’un shunt
entre une veine sus-hépatique (droite le plus souvent) et la veine
porte par voie transjugulaire à l’aide d’une aiguille de Colapinto,
en l’absence des contre-indications habituelles. L’introduction des
endoprothèses couvertes en PTFE a conduit à une amélioration
considérable de la perméabilité des TIPS à long terme et constitue aujourd’hui le dispositif de référence. Le stent actuellement
recommandé, seul dédié à cette procédure, est le stent Viatorr®
(W.L. Gore) dont l’extrémité distale introduite dans la veine porte
est couverte sur 2 cm, et la partie proximale intrahépatique et sushépatique non couverte, de différentes longueurs. Le diamètre de
10 mm est le plus communément posé (Fig. 2). Les patients chez
lesquels un TIPS a été réalisé avec une endoprothèse en métal
nu doivent bénéficier d’une révision du shunt avec une prothèse
couverte en PTFE dans l’éventualité d’un dysfonctionnement du
shunt.
L’embolisation des varices gastro-œsophagiennes au décours
du TIPS est facilement réalisable mais sa réalisation en routine
clinique est controversée. Actuellement il n’a pas été clairement
établi si l’association d’un TIPS et d’une embolisation des varices
est plus efficace qu’un TIPS seul. Dans notre pratique, une embolisation des varices est réalisée uniquement si ces varices sont
encore opacifiées sur le contrôle final après la mise en place du
TIPS. L’embolisation est également indiquée chez les patients
présentant des hémorragies récidivantes malgré un shunt perméable. Les varices sont alors embolisées préférentiellement par
des agents liquides tels que la colle Glubran®2, sous couvert d’un
ballon de protection.
Concernant les facteurs pronostiques de mortalité, plusieurs critères de sélection ont été récemment décrits au fur et à mesure
de l’expérience accumulée avec la pose de TIPS et de nombreux
autres restent à identifier, pour un recours à cette technique qui
sera probablement croissant dans les années qui viennent.
a
b
Fig. 1. Exemple de d’hémorragie digestive haute par ulcère
gastrique avec extravasation d’iode à partir de l’artère
gastrique gauche (a). Tarissement rapide du saignement
actif après embolisation sélective de cette artère par microcathéter à l’aide d’un mélange de colle Glubran®2 et de
Lipiodol en ratio 1:3 (b).
Veine hépatique
a
Veine porte
b
Fig. 2. Exemple de procédure de TIPS faisant communiquer
une veine sus-hépatique avec la branche portale droite, le plus
souvent au niveau de la bifurcation (a). Après mise en place
d’un stent Viatorr en PTFE, le contrôle angiographique final
objective un excellent shunt porto-sus-hépatique (b).
5
Le
uotidien
Interview
En savoir
Nathalie Le Clerc
Manipulatrice au CHU de Bordeaux
Une prise en charge différente de l’enfant en radiologie :
l’hypnose
Les professions de santé sont aujourd’hui confrontées à des évolutions de fond de leur environnement professionnel : réingénierie des formations, loi de santé publique, réformes institutionnelles qui ont toutes pour objectif d’optimiser au mieux le
système de santé, les organisations de soins et l’environnement des professions médicales et paramédicales. En parallèle, les
évolutions de la société interfèrent sur les modes et conditions d’exercice : les citoyens veulent être mieux soignés dans un
environnement plus sécuritaire, mais également plus transparent et ouvert sur une interrelation entre professionnels et usagers. C’est ainsi que les organisations et les modèles anciens disparaissent au profit de nouveaux concepts qui bouleversent
la vision des métiers et des parcours professionnels. Le métier de manipulateur d’électroradiologie médicale n’échappe pas à
cette mutation, qui l’amène à renouveler des compétences métier et à développer également des compétences individuelles.
C’est le cas de Nathalie Le Clerc, manipulatrice d’électroradiologie médicale dans le service d’imagerie anténatale, de l’enfant,
et de la femme au CHU de Bordeaux qui, avec ses collègues et en collaboration avec l’équipe médicale, a développé la pratique
de l’hypnose.
Nathalie, vous avez reçu l’année dernière le prix Recherche
Manipulateurs de la SFR et de l’AFPPE pour un projet intitulé
« HYPNODOL : Bénéfices de l’hypnoanalgésie versus l’utilisation du MEOPA sur la perception de la douleur de l’enfant lors de la cystographie rétrograde ». Pouvez-vous nous
parler de ce projet ? Quelles en sont l’histoire, la genèse ?
En radiologie, certains gestes peuvent entraîner anxiété et douleur chez le patient. C’est notamment le cas des patients venant
des urgences avec des fractures, mais également des enfants
à qui il est prescrit une cystographie rétrograde. En radiologie
pédiatrique, les enfants arrivent souvent impressionnés dans un
univers qui leur est inconnu. Notre mission est de tout mettre en
œuvre afin de les rassurer et de soulager leur douleur.
Le projet HYPNODOL a vu le jour grâce à une radiologue du service, référente dans le domaine de la
gestion de la douleur, qui a proposé à notre cadre
de santé de former une partie de l’équipe aux techniques d’hypnoanalgésie afin d’améliorer la prise en
charge des enfants lors de la réalisation des cystographies rétrogrades. Une grande partie de l’équipe
était volontaire pour se former, mais nous ne serons
que deux à bénéficier dans un premier temps de la
formation. Cette formation a été instruite par l’institut
français d’hypnose durant sept jours, grâce à l’initiative d’une pédiatre et à la participation financière de la
fondation APICIL.
En quoi consiste cette formation ?
De quoi s’agit-il quand on parle d’hypnose
conversationnelle?
L’hypnose est un phénomène naturel. Dans l’hypnose conversationnelle, grâce à l’intervention d’une
tierce personne, le sujet parvient à faire abstraction
de la réalité environnante, à « lâcher prise » tout en
restant en relation avec elle.
Au cours de cette formation, nous avons appris à parler différemment à nos jeunes patients, comme éviter la négation, et
à nous adapter à leur âge. Nous avons appris le principe d’un
accompagnement hypnotique avec les différentes techniques
d’induction, les bases de la communication, les jeux de langage,
les suggestions hypnotiques ainsi que les différentes techniques
d’hypnoanalgésie comme la respiration, la relaxation, les images
métaphoriques, les contes, la distraction, l’éloignement dans
l’imaginaire…
Niveau 3
6
Consultez les posters proposés par les sociétés d’organe et les fédérations
de radiologie sur le thème : Les pathologies pédiatriques vues à l'âge adulte
Pour exemple, je me souviens d’un enfant de trois ans tombé
d’un tabouret, recroquevillé en position fœtale dans les bras de
sa mère. Apeuré et souffrant, il hurle dès qu’on essaie de le toucher et refuse de déplier la jambe sur laquelle il est tombé. Je
décide donc de commencer une séance d’hypnose conversationnelle. J’entame avec lui une discussion sur la grande passion de
ce petit garçon, les voitures ! Nous passons en revue les tailles et
les couleurs de ses automobiles tandis que je parviens à mettre
sa jambe en position sur la table d’examen. Je réalise le bilan
radiologique standard tout en continuant l’hypnose, et le diagnostic de fracture est rapidement posé. Grâce à cette séance d’hypnose, l’enfant a cessé de se focaliser sur sa douleur et sa peur.
Chez les enfants, l’hypnose est plus facile car ils partent rapidement dans l’imaginaire. Princesses, jouets préférés, animaux
fétiches sont des soutiens dans les moments délicats. Nous disposons également d’une arme infaillible : une caisse de jouets
contenant des objets clignotants aux couleurs chatoyantes,
des kaléidoscopes, des bâtons de pluie, des balles en plastique
souple… La fascination des enfants est garantie .
Où en êtes-vous
aujourd’hui de
cette expérience ?
Nos premières expériences au sein
du service sont
encourageantes.
L’utilisation
de
l’hypnose nous a
apporté des résultats très positifs sur la gestion de la douleur de nos jeunes patients. D’une manière générale les enfants apprécient, sont plus
détendus et plus coopératifs pendant leur examen. On note une
grande satisfaction des parents. Nous travaillons beaucoup plus
dans le calme, et la plus belle des récompenses est de voir nos
petits patients avec le sourire.
Si le projet initial était d’utiliser ces différentes techniques d’hypnoanalgésie lors de la réalisation des examens médicalisés, nous
nous sommes vite rendu compte que cela serait particulièrement
bénéfique lors de radiographies chez les enfants douloureux
venant des urgences avec une fracture. Quant au projet de recherche ciblé sur la cystographie, nous allons entamer l’étude au
cours de ce quatrième trimestre.
En conclusion, quel est le bénéfice pour vous et pour les
enfants ?
Notre profession nous demande d’être empathiques, d’être capables de comprendre nos patients pour mieux les prendre en
charge. L’hypnose nous apporte des solutions pour répondre aux
attentes des enfants et faire que nous réalisions nos examens dans
d’excellentes conditions. L’hypnose est un nouveau moyen de communication soignant-soigné. Il faut oser, croire en ses ressources et
en celles du patient. Nous sommes des soignants et c’est tellement
gratifiant de pouvoir soulager les douleurs de nos jeunes patients !
JFR.RADIOLOGIE.FR
L’électroporation irréversible : une nouvelle méthode de traitement
ablatif du cancer sans les inconvénients des méthodes actuelles ?
Jean-Pierre Tasu
Radiologie, CHU de Poitiers
L’électroporation (aussi appelée électroperméabilisation)
irréversible (EI), est une nouvelle méthode d’ablation tissulaire utilisant un champ électrique très puissant sur une
période extrêmement courte ; particulièrement novatrice par
son mécanisme d’action, elle porte de nombreux espoirs
pour le traitement mini-invasif des cancers solides.
de 4×3×2 cm3. La durée du traitement est de 1 à 10 minutes par
paire d’électrodes, en fonction du rythme cardiaque.
Radiofréquence, micro-ondes ou cryoablation ont permis de traiter de façon peu invasive certains cancers solides (rein, foie, poumon principalement) primitifs ou métastatiques. Ces méthodes
nécrosent par le chaud (radiofréquence ou micro-ondes) ou par
le froid (cryoablation) les tissus. Ce mécanisme est largement
non sélectif et peut induire des lésions pour des structures vasculaires, nerveuses ou canalaires si celles-ci sont proches ou dans
la lésion cible traitée. Cet effet thermique nécrosant est bien sur
une limite majeure de ces méthodes.
Il existe actuellement un seul générateur disponible sur le marché, le « nanoknife », fabriqué et distribué en France par la société Angiodynamics.
L’EI a un mécanisme totalement différent ; sous l’effet d’un courant électrique de très forte intensité et d’ultra-courte durée, des
nano-pores (350 nm environ) s’ouvrent dans la paroi phospholipidique de la cellule ; si ces pores restent suffisamment longtemps
ouverts, l’homéostasie cellulaire est perturbée, aboutissant à
l’apoptose. L’ouverture de ces nano-pores peut donc être temporaire (électroporation réversible) ou permanente (électroporation
irréversible, IRE en anglais pour IRreversible Electroporation), en
fonction du champ électrique, du nombre de pulses et de leur
durée.
Il existe plusieurs avantages de l’EI ; 1- la méthode préserve les
structures principalement constituées de protéines, comme le
tissu de soutien élastique des vaisseaux, le collagène tissulaire
ou la matrice péri-cellulaire qui ne sont donc pas affectés. Ainsi,
si l’épithélium des canaux biliaires, pancréatiques ou de l’urètre,
l’endothélium vasculaire meurent par apoptose, la conservation
de l’architecture protéinique permet une recolonisation cellulaire en quelques semaines, préservant ainsi ces structures. Les
nerfs semblent également relativement protégés par leur gaine
de myéline et peuvent régénérer après traitement. 2- les marges
de traitement séparant la zone d’apoptose de la zone préservée
sont théoriquement extrêmement prévisibles et nettes (quelques
couches cellulaires uniquement) ; cela s’oppose aux méthodes
thermiques où cette zone est variable selon la richesse vasculaire et la conductivité thermique du tissu. En pratique, cet avantage reste parfois difficile à utiliser en clinique car les marges sont
parfois moins nettes que prévues. 3- l’IR n’est théoriquement pas
associée à un effet thermique ; en effet, la durée ultra-courte des
pulses séparés d’intervalles courts préviennent de l’effet Joule.
Néanmoins, à proximité immédiate de l’électrode (<2mm), il
existe un réchauffement des tissus qui dépend des ampères utilisés ; quatre-vingt degrés peuvent être atteints à 2 mm de l’aiguille
dans certaines conditions.
Il existe deux limites importantes de cette méthode ; 1- l’EI entraîne une stimulation de la jonction neuromusculaire et donc de
très fortes contractions des muscles ; 2- la méthode semble peu
applicable à des tissus ayant des variations importantes de permittivité, comme le poumon par exemple.
Sur le plan technique, il faut placer sous repérage échographique
ou scanographique les électrodes autour de la zone à traiter
(Fig. 1) ; 2 à 6 électrodes peuvent ainsi être mises en place selon
le volume cible. Le courant passe d’une électrode à l’autre pour
couvrir tout le volume de traitement. Le volume traité dépend de la
position des aiguilles et est calculé par la machine. Typiquement,
90 pulses de 3000 Volts au maximum sont dispensés pendant la
période réfractaire du cycle cardiaque, pour éviter tous risques
d’arythmie, sous forme d’impulsions de 90 µs espacés de 100 à
1000ms. Le volume d’ablation possible avec deux électrodes est
En savoir
La procédure est réalisée sous une anesthésie générale très profonde avec curarisation complète pour éviter toute contraction
musculaire.
Les premières observations de l’EI datent de 1898. La première
description d’une ablation tissulaire date de 2005. Chez l’animal,
de nombreux essais ont déjà été réalisés ; poumon, foie, rein, os,
cerveau, cœur, peau, cancer ORL ou angiosarcome par exemple.
De nombreux essais non contrôlés ont testé la méthode chez
l’homme :
• la prostate est une application en plein développement actuellement, même si la première publication est déjà ancienne
puisqu’elle date de 2007. En effet, ce traitement permettrait de
traiter les cancers prostatiques tout en préservant l’urètre, les
structures du paquet vasculo-nerveux érecteur, la vessie ou le
rectum. Les premiers résultats montrent que la méthode est
sûre et efficace. Néanmoins, il reste à évaluer la survie globale
et la survie sans récidive sur de longues périodes. L’EI pourrait
également être une option en cas de récidive localisée après
un traitement par radio ou curiethérapie.
• l’EI est une méthode efficace pour le traitement des tumeurs
du rein ou du foie. Elle pourrait rendre accessibles des lésions
difficilement traitables par les autres méthodes d’ablathermie ;
par exemple, les lésions de la plaque hilaire du foie ou centrale
dans le rein.
• sur le poumon, la méthode semble moins efficace que les méthodes classiques d’ablathermie, en raison des propriétés du
tissu pulmonaire.
• enfin, l’adénocarcinome du pancréas est une application potentielle « naturelle » de cette méthode car elle pourrait traiter la tumeur tout en préservant les vaisseaux mésentériques,
cœliaques, les canaux pancréatiques ou biliaires. Les premiers
résultats sur de courtes séries semblent confirmer cette intuition (Fig. 2).
On le voit, si les premiers essais semblent très prometteurs, il
faut maintenant confirmer ces premiers résultats par des essais
contrôlés ; plusieurs sont en cours sur le foie et le pancréas. Actuellement, en France, un seul protocole à notre connaissance
est ouvert; il s’agit du traitement des adénocarcinomes du pancréas localement avancés (lésions non opérables en raison d’un
envahissement vasculaire local et ne présentant pas de métastase à distance). Ce protocole de phase II cherche à évaluer le
taux de résécabilité secondaire de ces patients initialement non
opérables et leur survie globale. Ce protocole est ouvert au niveau national et vous pouvez inclure vos patients en demandant
un avis auprès du médecin investigateur principal ([email protected]) ou de moi-même.
Thermo-ablation percutanée :
quelle méthode choisir ?
RF, micro-ondes,
cryothérapie,
électroporation ?
14h00 - 15h30
Salle Passy
Fig. 1. Exemple de traitement réalisé sur un adénocarcinome de la tête du pancréas localement avancé sur TIPMP
(tumeur intra-papillaire et mucineuse du pancréas) chez ce
patient de 61 ans. Mise en place des aiguilles sous contrôle
tomodensitométrique entourant l’axe vasculaire mésentérique envahi (cf. fig. 2).
a
Pour conclure, l’EI est une nouvelle méthode dont il reste à démontrer l’efficacité en termes oncologiques. Mais elle est pleine
d’espoir en termes d’applications potentielles mais également en
termes de développements technologiques ; l’EI haute fréquence
(ou High-frequency Irreversible Electroporation (H-FIRE)) permettra sans doute, demain, de s’affranchir des problèmes de
contractions musculaires. Une nouvelle approche est également
en développement permettant l’accès à des zones d’ablation de
4 cm avec une seule aiguille.
Vous entendrez donc sûrement parler de l’EI. J’espère que cet
article vous aidera à mieux comprendre cette nouvelle méthode.
b
Fig. 2. a- Coupe axiale montrant l’adénocarcinome (surface cernée d’un liseré pointillé blanc) envahissant l’artère
(tête de flèche) et la veine mésentérique supérieure (flèche
noire) ; b- Contrôle réalisé immédiatement après le traitement montrant des signes d’électrolyse (gaz cernant la zone
de traitement) et un respect des vaisseaux mésentériques
(artère = tête de flèche, veine = flèche creuse) et des signes
d’inflammation locale (flèche courbe).
7
Le
uotidien
Séance hommage
à Philippe Rouleau
Imagerie en pathologies
infectieuses et
tropicales
14h00 - 15h30
Salle 243
ATELIERS
Écho-Doppler des membres supérieurs :
artériel et veineux (initiation)
Toujours à l’écoute et tourné vers les autres, patients et
confrères, auxquels il a toujours donné le meilleur de luimême, il a choisi d’exercer d’importantes responsabilités
nationales aussi bien au sein de la discipline, puisqu’il fut
président du CERF (Collège des enseignants de radiologie
de France) et du CNU (Conseil national des universités),
que de la profession dans nos syndicats, où il fut secrétaire
du SRH (Syndicat des radiologues hospitaliers), et viceprésident du SNAM (Syndicat national des médecins des
hôpitaux publics), puis secrétaire de l’AFMAH (formation
continue au management hospitalier).
Très naturellement, il s’est attaché à former et à aider à la
formation de nombreux radiologues d’Afrique subsaharienne,
à la fois pour leur formation initiale en radiologie et pour
leur préparation au concours du CAMES (Conseil africain et
malgache pour l’enseignement supérieur), et a tout fait pour
que cet engagement perdure et s’amplifie.
Il a ainsi su défendre et faire rayonner notre discipline dans
tous les domaines, et a été pour cela honoré de nombreuses
distinctions, en reconnaissance de son œuvre.
Cet engagement de tous les instants s’est sans cesse
accompagné chez lui d’un humour toujours bienveillant,
témoignant de sa grande finesse d’esprit et de sa fraternité
sans faille, qui le rendaient tellement attachant.
Cher Philippe, sache que ce fut pour chacun de nous une
très grande chance de te côtoyer et de te connaître.
La séance scientifique d’imagerie en pathologie infectieuse
et tropicale de ce soir portera le nom de Philippe Rouleau.
Nous vous invitons à lui rendre hommage par votre
présence.
Salle 341
K Belattar, A Dubocage
Échographie musculosquelettique - La hanche en 10 points
Salle 343
V Vuillemin, A Lhoste-Trouilloud
Atelier d’échographie - Échographie des ganglions cervicaux
Philippe nous a quittés le 23 septembre 2015, et son départ
laisse un grand vide, difficile à combler, tant ses qualités
faisaient la richesse de sa belle personne, de ce grand
radiologue tellement humain. Passionné par la radiologie,
il a réussi une très belle carrière hospitalo-universitaire à
Tours en fédérant les services de radiologie adultes, ainsi
que l’enseignement régional et interrégional, à la tête d’une
belle école tourangelle.
8h30
Salle 353
PY Marcy
Imagerie cardiaque : rencontres avec des experts
A Jacquier, A Redheuil
Salle 362
Prise en charge des réactions allergiques aux produits
de contraste
Salle 364
Y Larroche, O Clément
10h30
ATELIERS
Comment je fais un examen Doppler
des artères digestives ?
Salle 341
Échographie musculosquelettique - Le poignet
en 10 points
Salle 343
Atelier de perfusion cérébrale
Salle 353
Multimodalité de l’imagerie urologique Contenu scrotal
Salle 361
Multimodalité d’imagerie digestive Cancer du pancréas
Salle 364
JM Corréas
V Vuillemin, A Lhoste-Trouilloud
A Krainik, M Edjlali-Goujon
C Roy
MP Vullierme
Séance de cours
Séance de cours
Cours approfondi - Scanner en pratique en imagerie
de la femme
Amphi bleu
Cours approfondi - Scanner en pratique en imagerie
thoracique
Amphi bleu
Cours thématique - Imagerie du bassin, de la hanche
et du genou - Les lésions tumorales du squelette axial :
du vertex au coccyx
Amphi Bordeaux
Cours thématique - Imagerie des cardiopathies congénitales
du foetus à l'adulte - La tétralogie de Fallot
du foetus à l'âge adulte
Salle 242
Cours d'intérêt général - Thorax diagnostique
et interventionnel - Proliférations
neuroendocrines pulmonaires : Comment
les reconnaitre en scanner ?
Cours thématique - Imagerie du bassin,
de la hanche et du genou - Les spondylarthropathies
en 2015
Salle Maillot
Salle 241
Cours d'intérêt général - Appareil urinaire
et génital masculin diagnostique
et interventionnel - Petites lésions rénales solides :
stratégie diagnostique et thérapeutique
Salle 243
Cours d'intérêt général - Cardiovasculaire
diagnostique et interventionnel - Les lymphatiques :
de la tête aux pieds
Salle 251
Cours d'intérêt général - Recherche en imagerie Imagerie quantitative, imagerie fonctionnelle :
de la littérature à la pratique.
Salle 241
Cours d'intérêt général - Sénologie diagnostique
et interventionnelle - Angiomammographie
et tomosynthèse : amies ou ennemies
Amphi Havane
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
Innovations en radiologie interventionnelle vasculaire
Salle Passy
Séance organisée par la FRI
Biopsies et drainages thoraciques
Salle Passy
Séance organisée par la FRI et la SIT
Traitement mini-invasif des céphalées réfractaires
Séance organisée par le groupe
de travail Imagerie et douleur
Hémorragies digestives basses
Salle 252
Séance organisée par la SFICV et la SIAD
La lyse isthmique et le spondylolisthésis de l’enfant
à l’adulte
Salle 252
Évolution du rôle du manipulateur en France et en Italie
Séance organisée par l'AFPPE et L'IFMEM
Imagerie normale et pathologique des ventricules
et du liquide cérébro-spinal
Salle 342
Séance organisée par la SFNR
Ovaire malin - Péritoine, staging,
gamme diagnostique (4-0) !
Séance organisée par la SIFEM
Salle Maillot
Séance organisée par la SFIPP et la SIMS
Salle 243
Salle 352
Prise en charge des tumeurs neuro-endocrines digestives :
du diagnostic à la radiologie interventionnelle
Séance organisée par la SIAD
Amphi Bordeaux
Communications scientifiques en imagerie
ostéo-articulaire interventionnelle
SÉANCES SCIENTIFIQUES
Salle 242
Séance organisée par la SIMS et la FRI
Communications scientifiques en imagerie vasculaire
interventionnelle
Séance organisée par la SFICV
Salle 251
Communications scientifiques en imagerie
oncologique diagnostique
Remise de la médaille d’honneur de la SFR
au Professeur Sophie Chagnon
JOURNÉES FRANÇAISES DE RADIOLOGIE
DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLE
Séance organisée par la FIC
Communications scientifiques en imagerie ORL
Séance organisée par le CIREOL
2016
Salle 342
Salle 351
Quotidien
Le
Rédacteurs en chef :
Jean-Pierre Laissy, Samuel Merran
Rédacteurs adjoints :
Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara, Marie Tisserand
Comité éditorial :
Louis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain
Luciani, Jean-François Meder, Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni
Edition : Frédéric Roz, Mikaël Dion
14 - 17 octobre 2016
Les JFR seront précédées d’une journée de formation le 13 octobre
Directeur de la publication :
Jean-François Meder
PALAIS DES CONGRÈS
PORTE MAILLOT  PARIS
Prépresse : Cyim, 35135 Chantepie
Impression : Imprimerie RAS, 95400 Villiers-le-Bel.
5 000 exemplaires
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction, strictement réservés.
8
JFR.RADIOLOGIE.FR
12h30
CAS CLINIQUES
Séance de cas cliniques en radiologie interventionnelle
périphérique
Salle Passy
Séance organisée par la FRI et la SFR-Junior
ATELIERS
14h00
Echo-Doppler - Aorte et artères des membres inférieurs
(initiation)
Salle 341
Optimisation des paramètres de réglage
en écho-Doppler
Échographie musculosquelettique - La cheville
en 10 points
Salle 343
Échographie musculosquelettique - Région scapulaire
et plexus
Salle 343
Multimodalité du système nerveux central - Imagerie
des pathologies de la substance blanche
Salle 361
Multimodalité des urgences abdominales et pelviennes Imagerie du syndrome occlusif
Salle 361
Dosimétrie Patient - Radioprotection du patient
en radiologie interventionnelle
Salle 362
P Milon
P Meyer, M Moinard
Séance d'interprétation
Séance d'interprétation en imagerie oncologique
Amphi bleu
Séance organisée par la FIC
Symposiums
JC Ferre
V Vidal, E Bigand, J Desrousseaux
Innovation en système d’information : les enjeux de demain
Salle 251
Séance organisée par OLEA MEDICAL
Multimodalité d’imagerie digestive - Cancer du
canal anal en pratique
Salle 364
C Savoye Collet
Cours approfondi - Scanner en pratique en
radiologie interventionnelle
Salle 253
Séance organisée par OLEA MEDICAL
Amphi bleu
Cours pratique - Imagerie anténatale - Les jumeaux
Cours thématique - Imagerie du bassin, de la
hanche et du genou - Le tour du genou en
80 minutes
Salle 251
Salle Maillot
Salle Passy
Le dépistage en imagerie cardio-thoracique
Séance organisée par la SFICV et la SIT
Salle 242
Malformations des voies biliaires
Prix de Thèses et
Mémoires 2015
1er Prix attribué à : Alexandre BELLUCCI
Prix André Guerbet (Guerbet) : 1600 €
Thèse de médecine : Explorations par imagerie
fonctionnelle du métabolisme énergétique
tumoral et de son impact sur le phénotype
tumoral : étude de l’effet Warbug et du complexe
mitochondrial II.
2ème Prix attribué à : Michael MAJER
Prix Jacques Moinard (FNMR) : Voyage à
Chicago RSNA 2016 d’une valeur de 1500 €
Thèse de médecine : Diagnostic de l’occlusion
vasculaire dans l’AVC ischémique en phase
aiguë : revue et description d’un nouveau
moyen en IRM-ASL.
Rendez-vous sur sfr.radiologie.fr
pour connaître les conditions de candidature
Séance organisée par la SIAD et la SFIPP
Salle 252
I Millet
Imagerie anténatale - Le Cœur
Salle 362
Multimodalité d’imagerie thoracique - L’interprétation
du scanner dans l’hypertension pulmonaire
Salle 364
T Hazelzet
S Bommart
Cours d'intérêt général - Cardiovasculaire
diagnostique et interventionnel - L’angioscanner
aortique au quotidien : comment bien faire en 2015
Salle 251
Cours d'intérêt général - ORL - Abécédaire de
l’imagerie des tumeurs de la tête et du cou
Salle 351
Cours d'intérêt général - Sénologie diagnostique
et interventionnelle - Cancer du sein localement
avancé ou pas : là est la question !
Salle 352
Explorer les méno et/ou métrorragies : les éléments
clés pour le radiologue
Salle 242
Piloter la performance en imagerie :
comment améliorer la qualité, l'efficience
et la satisfaction des services d’imagerie
Séance organisée par le groupe de travail Accréditation
et EPRX et La FRI
Salle 243
Quoi de neuf en ultrasons pour l’exploration
d’une masse rénale ?
Imagerie de la maladie de Parkinson
et des syndromes parkinsoniens
Séance organisée par la SFNR
N Sans, F Lapègue
Thermo-ablation percutanée : quelle méthode choisir ?
RF, micro-ondes, cryothérapie, électroporation ?
Séance organisée par la FIC et la FRI
Salle 341
P Chirossel
SÉANCES DE COURS
Séance de cours
Nouveaux outils pour les radiologues, développés
par deux jeunes entreprises innovantes
16h00
ATELIERS
Salle 342
Séance organisée par le groupe de travail SFR-Ultrasons
et La SIGU
Salle 252
HAS et accréditation
Salle 351
Optimisation du compte-rendu radiologique :
Douleur abdominale fébrile : comment ne rien manquer
et optimiser son compte-rendu radiologique ?
Séance organisée par la SFR-Junior
Amphi Havane
SÉANCES SCIENTIFIQUES
Communications scientifiques en pathologies
infectieuses et tropicales
Séance organisée par le GREF
Salle 243
Communications scientifiques manipulateurs :
Radioprotection et TDM
Séance organisée par l’AFPPE et l’IFMEM
Amphi bleu
Séance de cas cliniques en imagerie pédiatrique
Salle Maillot
Séance organisée par la SFIPP
Amphi Bordeaux
Séance d'interprétation
Nouveautés en IRM mammaire, dans la gestion
des patientes à haut risque et dans l'analyse
des résultats histologiques complexes
Séance de cas cliniques en imagerie
des urgences digestives
Séance organisée par la SIAD et la SFR-Junior
Salle 352
Voyage au bout de l'urgence : sélection des
meilleures communications orales
Séance organisée par la FIU
CAS CLINIQUES
Séance d'interprétation en imagerie ostéo-articulaire
Amphi Havane
Séance organisée par la SIMS
Amphi Bordeaux
Organiser et planifier sa visite
Consulter le programme
Evaluer, voter et interagir en séances
Découvrir les exposants 2015
Se repérer grâce aux plans interactifs
...
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pour plateforme iOS et Android
9
Le
uotidien
En savoir
L’enseignement de l’échographie musculosquelettique
Séance d’interprétation
1. GH Pitié-Salpêtrière, Paris. 2. CHU Lapeyronie, Montpellier. 3. CHU Purpan, Toulouse
Imagerie ostéo-articulaire
16h00 - 17h15
Amphi Bordeaux
JL Brasseur1, C Cyteval2, N Sans3
Au même titre que le scanner et l’IRM, l’échographie a participé durant la deuxième partie du 20e siècle au formidable
essor de l’imagerie médicale. On s’est progressivement rendu compte de son intérêt pour les études musculosquelettiques car elle analyse toutes les structures présentes entre
la peau et la corticale osseuse, c’est-à-dire celles qui ne sont
pas visibles sur les clichés radiographiques.
Au départ, l’intérêt de cette échographie musculosquelettique fut mal perçu en raison de la qualité médiocre des images mais, rapidement, grâce
à l’amélioration de la qualité des appareils et aux
corrélations écho-IRM, une prise de conscience des
possibilités de cette technique par les radiologistes,
cliniciens, urgentistes et anesthésistes fut à l’origine
de son essor.
On s’est rapidement rendu compte que son apprentissage était plus difficile que celui des échographies
abdominales, gynécologiques... En effet, l’échographie MSK nécessite des connaissances anatomiques beaucoup plus importantes : celles de la
Fig. 1. Coupe sagittale du mollet montrant l’accolement entre le gastrocnémien mé- topographie des muscles, ligaments, tendons, nerfs,
dial et le soléaire.
rétinaculums... pour toutes les parties du corps. De
plus, par comparaison aux autres techniques comme le scanner
ou l’IRM, deux difficultés supplémentaires se surajoutent : d’une
part, en échographie, il n’y a pas que des coupes axiales et sagittales et d’autre part, c’est du « direct ».
On a également constaté que l’aspect échographique des différents individus et la sémiologie ultrasonore des différentes pathologies étaient très variables comme pour les ruptures transfixiantes
de la coiffe, qui peuvent être hyper ou hypoéchogènes. L’étiquette
d’examen opérateur-dépendant est compréhensible, car à cette
complexité s’ajoutent d’importantes différences de formation.
La meilleure parade à ces difficultés est la réalisation de coupesclefs systématiques comparatives, pour standardiser au maximum l’analyse de chaque région et de chaque articulation. Pour
une colonne lombaire, on fait : une face, un profil et des disques ;
dans la même optique, pour une échographie d’épaule, il faut au
minimum, de chaque côté, une coupe frontale du supraépineux,
une coupe sagittale globale, une coupe axiale du tendon du biceps montrant le subscapulaire, une vue axiale de l’infraépineux
et une vue frontale de l’acromioclaviculaire.
En raison de ces spécificités, les cours magistraux classiques sont
peu efficaces et un enseignement basé sur le compagnonnage
semble indispensable ; cet apprentissage nécessite également
un important effort personnel de formation car seule une analyse
échographique répétée des différentes articulations et régions anatomiques sur des volontaires sains permet une connaissance suffisante des différents aspects normaux avant d’entamer la recherche
des pathologies. Comme rares étaient les praticiens formés à cette
technique, l’apprentissage de cette échographie MSK et la qualité moyenne des examens n’ont progressé que lentement et seule
une partie des radiologues en ont une pratique satisfaisante à la fin
de leur spécialité. Cette pénurie contraste avec la constatation que
cette échographie MSK constitue une part grandissante de l’activité d’imagerie, en particulier en ville.
L’intérêt et la réalité de l’impact diagnostique de l’échographie MSK
étant maintenant bien établis et reconnus, il apparaît à tous actuellement que cet enseignement doit s’intégrer dans le cadre du cursus de l’enseignement.
Il semble logique de le concevoir à trois niveaux :
• les coupes-clefs doivent s’intégrer dans l’apprentissage de l’anatomie au même titre que les images IRM ; l’enseignement anatomique se base de plus en plus sur la corrélation avec l’imagerie,
c’est un excellent moyen d’intégrer ces coupes échographiques ;
• des ateliers pratiques doivent être développés systématiquement pour familiariser les étudiants avec l’écho-anatomie de
chaque région et leur donner le coup de pouce nécessaire à
l’apprentissage personnel qui reste indispensable. Il est illusoire
de vouloir comprendre la pathologie d’un patient avant d’avoir fait
10 fois cet examen sur un volontaire sain ! Les salles d’échographie ne sont pas utilisées 24 heures sur 24, il faut qu’elles restent
ouvertes aux étudiants ;
• l’apprentissage de l’échographie MSK pathologique doit venir
dans un troisième temps mais il faut se méfier des spécificités
propres à chaque service, entraînant de véritables biais de recrutement ; ainsi, l’échographie MSK ne se limite pas à l’analyse de
la synoviale. Chaque région anatomique peut en bénéficier et il
est donc indispensable que cet apprentissage de la sémiologie
échographique des pathologies se fasse dans des structures différentes afin d’obtenir une formation complète et non une hyperspécialisation, le plus souvent inutile dans la pratique de tous
les jours et limitant le service rendu au patient.
Le saviez-vous ?
Ce que nous tenons pour acquis peut à tout moment être remis en question
1954 – Un examen de routine du système porte : la spléno-portographie
Henri Nahum
Résultats
La spléno-portographie a été utilisée quotidiennement jusque
dans les années 1970 pour l’exploration de l’hypertension portale.
Des accidents (rupture de rate) ont été signalés.
L’apparition de l’artériographie hépatique sélective a fait abandonner la technique.
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 1. Journal de radiologie. 1954 tome 35,
p.550; 1955 tome 36, p.389 ; 1955 tome 36, p.415.
Fig. 2. Aspect normal (Journal de radiologie
1955, tome 36)
Fig. 1
Fig. 3. Volumineuses varices œsophagiennes
(Delorme, Traité de radiodiagnostic, Masson)
Technique
Fig. 4. Courtoisie P. Devred
Repérage de la rate en radioscopie
Injection de 50ml de produit de contraste grâce à un trocart spécial
Clichés 4 et 8 secondes après la fin de l’injection
Fig. 5. Métastase hépatique (Journal de radiologie 1954, tome 54, p. 552)
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 6. Très volumineuse tumeur du foie droit
(Journal de radiologie, tome 42, p. 748)
JFR.RADIOLOGIE.FR
Embolisation des polykystoses hépato-rénales
En savoir
François Petitpierre
Imagerie diagnostique et interventionnelle, CHU Bordeaux
La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD)
est une maladie génétique avec manifestations rénales
majeures et parfois une expression hépatique, pancréatique, cérébrale, artérielle. Ce n’est pas une maladie rare,
sa prévalence est estimée à 1/1000, soit 7 millions d’individus à travers le monde. Elle est l’une des principales
causes d’insuffisance rénale terminale en France et dans
le monde. La principale contrainte à la greffe rénale chez
ces patients est l’espace libre en fosse iliaque pour l’implantation, qui apparaît réduit du fait de la néphromégalie.
La plupart des équipes pratiquent des néphrectomies au
préalable ou dans le même temps que la greffe (chronologie discutée). Depuis plusieurs années, l’embolisation des
artères rénales à visée de réduction volumique a parfois
remplacée la chirurgie.
L’embolisation des reins polykystiques pour réduction volumique est une embolisation non sélective et complète des
artères rénales. L’indication est posée lors d’une réunion de
concertation pluridisciplinaire.
Les complications de l’embolisation de reins polykystiques
sont rares et souvent mineures (thrombose veineuse profonde,
infection au décours de hospitalisation), elles sont d’ailleurs
moins fréquentes que pour la chirurgie.
Les migrations de coïls, les embolisations hors cible ainsi que
les anomalies au point de ponction restent des complications
inhérentes à tout geste endovasculaire. Le syndrome postembolisation (légère douleur du flanc, fébricule, nausées,
vomissements) est un effet attendu qui pourrait ne pas être
rapporté comme complication, il se produit chez plus de
90 % des patients. Sa prise en charge est simple et devrait
être systématique à l’aide d’analgésiques, d’antipyrétiques,
d’anti-inflammatoires et d’antiémétiques, jusqu’à ce que les
symptômes disparaissent, généralement en quelques jours.
L’embolisation des reins polykystiques à visée de réduction
volumique avant transplantation rénale constitue donc une
alternative mini-invasive sûre et efficace à la néphrectomie.
Malformations des voies
biliaires
14h00 - 15h15
Salle 252
Les embolisations sont réalisées au cours d’hospitalisations
brèves pour un contrôle optimal de la dialyse car elles sont à
l’origine d’une diminution de la diurèse. Le bilan morphologique
préalable comporte toujours la réalisation d’un angioscanner
pour dépister la présence d’éventuelles variations anatomiques.
Les embolisations parenchymateuses sont douloureuses et
doivent être réalisées en collaboration avec un anesthésiste. La
procédure est relativement rapide : il s’agit d’un cathétérisme
sélectif de l’artère rénale et des artères polaires éventuelles,
et de l’embolisation définitive de ces dernières. En fonction
des équipes de radiologie interventionnelles, différents agents
emboligènes sont utilisés (cyanoacrylate, alcool absolu, microparticules), sans qu’il existe de preuve de supériorité de l’un ou
l’autre. Parfois, une embolisation proximale est réalisée dans
le même temps pour diminuer le risque de revascularisation
(à l’aide de coïls ou d’un plug) (Fig. 1 et 2). Le temps de procédure est court (environ 1h) et la durée d’hospitalisation est plus
courte que pour une néphrectomie (3 jours environ).
La conséquence principale de cette embolisation non sélective
avec dévascularisation complète du parenchyme rénal est la
réduction du volume rénal. Dans notre expérience, la réduction
volumique moyenne à trois mois est de 40 % et de 59 % à
un an. Cette réduction volumique est principalement expliquée
par l’absence de renouvellement du liquide intra-kystique par
la dévascularisation capillaire de leur paroi. Il n’existe pas à
notre connaissance de différence significative en termes de
réduction volumique en fonction de l’agent distal d’embolisation (microparticules ou alcool). La levée de la contre-indication temporaire de la greffe rénale intervient en général avant
6 mois.
a
b
c
Fig. 1. Procédure d’embolisation. a – Angiographie de l’artère rénale montrant un rein gauche élargi avec des artères centrales et
l’absence de parenchymatographie. On ne visualise pas d’artère polaire. b – Occlusion artérielle complète après injection lente d’alcool.
c –Aortographie finale de contrôle après mise en place de coïls et d’un plug montrant l’occlusion proximale complète.
a
b
c
d
Les échecs rencontrés après embolisation techniquement complète sont dus soit à des reins polykystiques trop volumineux
(plus de 5 L), soit à une polykystose hépatique importante.
Si l’embolisation n’a pas permis une réduction volumique suffisante, la néphrectomie reste toujours une option et ne s’en
trouve techniquement pas plus difficile en seconde intention.
Fig. 2. Scanner initial et scanner à 5 ans montrant la réduction volumique du rein gauche embolisé qui passe de
2237 mL à 358 mL. a, b — Coupes axiales et reformation sagittale du scanner initial. c, d — Coupes axiales et
reformation sagittale du scanner tardif
Bourse SFR - AIRP
Cette bourse permet de suivre un enseignement de 4 semaines consacré à des
corrélations radio-morphologiques donné par l’AIRP (American Institute for
Radiologic Pathology). Les lauréats sont :
Mathieu SCHERTZ
Guillaume CHASSAGNON
Marine BRAVETTI
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de candidature et découvrir les
témoignages des boursiers
11
Le
uotidien
En savoir
Scanner très faible dose
Francesco Macri, Ahmed Larbi, Jean-Paul Beregi, Alina Chica-Rosa, Céline Orliac, Joël Greffier
Radiologie et Imagerie Médicale, CHU de Nîmes
Généralités
Imagerie vasculaire
diagnostique
99 En 2012, le scanner représentait 10,4% des examens réalisés
en imagerie médicale (8% en 2002).
10h30 - 12h00
99 En 2012, le scanner représentait 71% de la dose collective
annuelle (44% en 2002).
Salle 351
99 Nécessité d’appliquer avec beaucoup de rigueur les principes
de radioprotection.
99 Justification des actes : en s’appuyant sur les guides pratiques
nationaux et régionaux et en échangeant avec le prescripteur.
99 Optimisation des pratiques et des procédures (ALARA) : réduire la dose délivrée à un niveau aussi bas que l’on pourra
raisonnablement atteindre.
99 L’optimisation des doses consiste à trouver le meilleur
compromis entre la dose la plus faible et la qualité d’image
diagnostique adaptée à ce qui est recherché.
99 Apparition de nouveaux outils permettant de réduire la dose
tout en conservant la qualité d’image, notamment les reconstructions itératives.
99 1er intérêt : réduire le bruit dans l’image pour la même dose
délivrée.
99 2ème intérêt : compenser la dégradation des indices de qualité
d’image liée à une réduction de dose à l’acquisition.
99 L’utilisation maîtrisée de cet outil permet d’introduire en routine
clinique des protocoles faibles doses (-70% des NRD) et très
basses doses (-90% des NRD), notamment pour des explorations thoraciques et abdominopelviennes.
Objectif
Connaître les possibilités d’adaptation des protocoles d’acquisition thoracique et abdomino-pelvien aux demandes en réduisant fortement la dose.
a
Protocoles et techniques
Thorax
b
Fig. 1. Acquisitions classique (a) et très faible dose (b) au
temps portal, centrées sur le foie, la poche à air gastrique
et la rate. 4 ROI positionnées dans le parenchyme hépatique
droit et gauche, la graisse rétro-péritonéale, les muscles paravertébraux. On observe un lissage de l’image et une augmentation du bruit et des rapports signal et contraste sur bruit.
Cependant la qualité diagnostique et le niveau de confiance
restent équivalents.
a
b
Fig. 2. Acquisitions classique (a) et très faible dose (b) sans
injection pour un homme de 38 ans avec fracture de la 7ème
côte gauche et pneumothorax post-traumatique. Les flèches
indiquent la fracture de l’arc latéral de la 7ème côte. La qualité
diagnostique et le niveau de confiance sont équivalents entre
les deux protocoles.
kV
mAs réf (modulation Oui/Non)
Collimation (épaisseur)
Pitch
Kernel(s)
Epaisseur/Incrément
Itératif (Oui/Non)
CTDIvol (mGy)
PDL (mGy.cm)
Classique
120
45 (Oui)
128 × 0.6 (1 mm)
1,2
Moyen Lisse/ Très Dur
1mm/0,7mm
Oui
2,9 ± 0,9
99,9 ± 53,5
Abdomen-Pelvis
Très faible dose
100
10 (Non)
128 × 0.6 (1 mm)
1,5
Moyen Lisse/ Moyen Dur
1mm/0,7mm
Oui (+1 niveau)
0,4 ± 0,1
13,7 ± 2,5
Classique
100
125 (Oui)
128 × 0.6 (1 mm)
0,8
Moyen Lisse
1mm/0,7mm
Oui
4,6 ± 1,8
212,5 ± 91,4
Très faible dose
100
55 (Oui)
128 × 0.6 (1 mm)
0,8
Moyen Lisse
1mm/0,7mm
Oui (+1 niveau)
2,0 ± 0,8
90,5 ± 37,9
Résultats
99 La qualité objective du scanner très faible dose est améliorée
par les reconstructions itératives.
99 Le niveau de confiance diagnostique est fortement dépendant
de l’expérience du radiologue aux images à très faible dose
(courbe d’apprentissage).
99 La qualité subjective du scanner très faible dose du thorax sans
injection indique une puissance diagnostique élevée (96 %)
pour l’étude du parenchyme pulmonaire chez les patients avec
un index de masse corporelle < 25 kg/m 2.
99 La dose du scanner très faible dose du thorax, -97% des NRD
(475 mGy.cm), est comparable à celle d’une radiographie du
thorax de face et profil.
99 Un scanner très faible dose du thorax est principalement
utilisé pour des indications d’urgences thoraciques
(traumatologie, pneumothorax, pneumopathies) ou pour le
suivi de lésions modulaires (sauf verre dépoli).
99 Avec une dégradation de la qualité d’image, la qualité diagnostique et le niveau de confiance du scanner très faible
dose sont équivalents au scanner avec un protocole classique
d’acquisition.
99 L’analyse objective des images confirme l’absence de différence dans la détection et la caractérisation des lésions hépatiques.
99 La détection et la caractérisation des lésions focales hépatiques peuvent être réalisées en routine avec le protocole ULD.
99 La dose du scanner très faible dose de l’abdomen/pelvis, -89%
des NRD (800 mGy.cm), est comparable à celle d’une radiographie de l’abdomen sans préparation.
Références
Y. Kim et al. Ultra-low-dose CT of the thorax using iterative reconstruction : evaluation of image quality and radiation dose reduction. AJR Am J Roentgenol. 2015
Jun; 204(6):1197-202.
SW. Lee et al. Image quality assessment of ultra-low-dose chest CT using sinogram-affirmed iterative reconstruction. Eur Radiol. 2014 Apr; 24(4):817-26.
A. Neroladaki et al. Computed tomography of the chest with model-based iterative
reconstruction using a radiation exposure similar to chest X-ray examination : preliminary observations. Eur Radiol. 2013 Feb; 23(2):360-6.
D. Volders et al. Model-based iterative reconstruction and adaptive statistical iterative reconstruction techniques in abdominal CT: comparison of image quality in the
detection of colorectal liver metastases. Radiology. 2013 Nov; 269(2):469-74.
WP. Shuman et al. Standard and reduced radiation dose liver CT images: adaptive
statistical iterative reconstruction versus model-based iterative reconstruction-comparison of findings and image quality. Radiology. 2014 Dec;273(3):793-800.
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au quotidien
12
JFR.RADIOLOGIE.FR
Aspects flous de la vertébroplastie
En savoir
Nicolas Amoretti1, Matthias Louis2
1. Imagerie médicale et interventionnelle, CHU Nice. 2. Radiodiagnostic et imagerie médicale, CHU Nancy
Depuis sa première intervention réalisée par le professeur
Deramond en 1984, la vertébroplastie s’est imposée progressivement comme faisant partie intégrante de la prise en
charge des angiomes agressifs et des fractures vertébrales
ostéoporotiques. Les indications de cette procédure se sont
élargies et ont engendré certaines controverses. Il existe une
importante hétérogénéité selon les centres pratiquant cette
intervention. De nombreux consensus ne sont pas encore
établis quant à la prise en charge diagnostique, péri-opératoire et sur certaines indications.
L’indication de vertébroplastie est bien établie dans l’arsenal thérapeutique pour les fractures vertébrales ostéoporotiques. Une
IRM en séquences STIR est obligatoire afin de déterminer l’activité fracturaire mais aussi les éventuelles fractures adjacentes non
visibles en radiologie standard.
L’évolution des méthodes de guidage, l’apparition de ciment à
haute viscosité, la combinaison avec du matériel implantable et
l’expérience croissante des opérateurs a permis d’étendre les
limites des indications classiques.
La vertébroplastie dans l’envahissement vertébral tumoral avec
atteinte du mur postérieur fait partie des indications controversées. Le guidage scanographique et le ciment à haute viscosité
permettent d’augmenter la sécurité de la procédure avec un remplissage optimal (Fig. 1).
La vertébroplastie augmente-t-elle le risque de nouvelle fracture-tassement ostéoporotique ?
D’après la plupart des études, et notamment les plus récentes,
la vertébroplastie n’est pas associée à une augmentation du
risque de nouvelle fracture vertébrale, que ce soit sur les vertèbres adjacentes ou des vertèbres plus distantes.
Les fractures traumatiques stables du corps vertébral A2 de la
classification de Magerl restent une intervention délicate pour le
radiologue. Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire
(Fig. 2). Le couplage scopique et scanographique permet une
mise en place du ciment de part et d’autre du foyer de fracture
avec de bons résultats constatés dans la littérature.
Fig. 2. Scanner du rachis thoracique en coupe axiale montrant un abord bilatéral
des trocarts au niveau d’une fracture Magerl A2.
L’indication de consolidation dans le cadre d’une fracture très
évoluée type 4 de la classification de Génant ou vertebra plana
reste difficile à poser. Une IRM doit confirmer la persistance d’un
hypersignal T2 STIR témoignant de l’activité du foyer de fracture.
La difficulté de cette intervention est le remplissage du corps ver-
Communications
scientifiques en imagerie
ostéo-articulaire
interventionnelle
08h30 - 09h45
Salle 242
Le principal risque de nouvelle fracture, que ce soit après vertébroplastie ou après traitement
conservateur, serait le nombre
de fractures vertébrales préexistantes à la fracture prise en
charge. Ce nombre est corrélé à
la sévérité de l’ostéoporose, dont
le traitement de fond est indispensable pour diminuer le risque
de cascade fracturaire.
D’autres facteurs ont été avancés comme à risque de nouvelle
fracture, tels que la localisation
de la fracture à la jonction thoraco-lombaire ou la déformation
rachidienne post-fracturaire.
Enfin, d’après la littérature, la
survenue d’une fuite intra-discale de ciment n’augmente pas
non plus le risque de nouvelle
fracture sur la vertèbre en regard.
Fig. 1. Scanner du rachis lombaire en reconstruction sagittale mettant en évidence une vertébroplastie d’une métastase L5 d’un cancer du rein avec envahissement du mur postérieur.
tébral dans un espace réduit (figure 3). La présence d’une fente
gazeuse intra-somatique peut faciliter la vertébroplastie et être un
argument supplémentaire pour poser l’indication.
Fig. 3. Scanner dorso-lombaire en reconstruction sagittale avant et après vertébroplastie d’une vertebra-plana siège d’une fente gazeuse intra-somatique.
La vertébroplastie et d’une manière générale la radiologie interventionnelle nécessite une prise en charge globale du patient. L’antibioprophylaxie et la gestion des anticoagulants sont
deux sujets qui posent le plus de questions et pour lesquels les
protocoles diffèrent d’un centre à l’autre.
Concernant l’antibioprophylaxie, les recommandations de la
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)
ne détaillent pas spécifiquement le cas de la vertébroplastie,
mais si on se réfère aux recommandations en chirurgie orthopédique, concernant la mise en place de matériel (notamment
du ciment) par voie percutanée, une antibioprophylaxie est
recommandée. Néanmoins, compte tenu du très faible risque
infectieux, l’application d’une antibioprophylaxie ne semble
pas être systématique, et serait discutée au cas par cas. Une
discussion entre radiologues et infectiologues doit permettre
à chaque équipe d’éditer des conduites à tenir adaptées à
chaque patient.
Enfin, la vertébroplastie nécessite-t-elle systématiquement
l’arrêt de tout traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire ? La littérature à ce sujet est très rare et les habitudes des
équipes radiologiques diffèrent. D’après notre expérience, mis
à part le cas particulier des vertébroplasties dans les lésions
tumorales hypervasculaires, le risque hémorragique au cours
des cimentoplasties est très faible. Néanmoins la vertébroplastie est classée par la HAS parmi les procédures à haut risque
hémorragique, imposant en théorie une interruption de tout
traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. Cette attitude doit toutefois être mise en balance avec le risque thrombotique lié à l’arrêt de ces traitements.
L’arrêt d’un traitement anticoagulant doit être le plus court possible et l’interruption d’un traitement antiagrégant plaquettaire
chez un patient coronarien ne peut être envisagée qu’après
avis cardiologique.
13
Le
uotidien
Reportage
Poumon et réanimation : un ménage difficile
Anne-Laure Hermann
Hôpital Avicenne, Bobigny
Dans les pneumopathies infiltrantes diffuses du patient en
réanimation, le radiologue est souvent confronté à une sémiologie
« pauvre », peu spécifique, alors que l’éventail de pathologies
est vaste (œdèmes, infections, hémorragie alvéolaire, causes
immunologiques et médicamenteuses). Alors comment s’en sortir ?
Tout d’abord, P-Y. Brillet (Bobigny) nous rappelle l’importance
d’une grille de lecture scanographique standardisée. Celle-ci
repose sur l’analyse des lésions élémentaires prédominantes :
leur type (condensation alvéolaire aiguë, verre dépoli aigu, nodules et micronodules, opacités linéaires et réticulées), mais
surtout leur topographie et leurs caractéristiques propres qui
orienteraient vers une étiologie. Ainsi, devant une condensation
alvéolaire aiguë, les éléments tels que l’appui scissural, le caractère non déclive, la topographie segmentaire ou lobulaire, la
présence d’un bronchogramme aérique et éventuellement d’une
cavitation nous orientent vers une cause infectieuse. Les lésions
associées, notamment la présence d’adénopathies nécrotiques
(tuberculose), d’épanchements pleuraux (OAP) ou de lésions
bronchiques (infection) sont également très informatives. Enfin,
c’est la comparaison aux scanners antérieurs (caractère migrateur de la pneumonie organisée par exemple) et la connaissance
du contexte clinique qui aideront le radiologue dans sa démarche
diagnostique.
Fig. 1. OAP hypoxémique sur dysfonction VG. Cathéter central
placé dans la carotide interne droite au lieu de la veine jugulaire
interne droite, compliqué d’une thrombose carotidienne. Mauvais
positionnement déjà visible sur la radiographie thoracique (ligne
du cathéter pré-trachéale trop médiane) (R. Liberge).
Chez les patients en hématologie, le scanner joue un rôle central
pour le diagnostic précoce d’infections pulmonaires, d’autant plus
que ces pathologies sont fréquentes et responsables d’une morbi-mortalité élevée. Alors comment le radiologue peut-il aider le
clinicien ? C. de Margerie-Mellon (Paris) nous donne deux principaux conseils : ne jamais interpréter un scanner sans connaître le
tableau clinico-biologique (type d’immunodépression, traitements
reçus) et savoir rester « humble » dans sa conclusion en raison
de la fréquence du recoupement entre certains tableaux infec-
tieux et leurs diagnostics différentiels non infectieux (principalement liés à l’infiltration tumorale ou à la toxicité médicamenteuse).
Cependant, quelques tableaux sémiologiques typiques sont reconnaissables, notamment en cas d’infection fongique invasive :
nodules uniques ou multiples présents dans 94% des cas en cas
d’aspergillose invasive avec signe du halo (présent dans 60% des
cas) ou signe du croissant gazeux ; verre dépoli central diffus en
cas de pneumocystose.
En contexte post-opératoire, le radiologue peut également avoir
un rôle clé, malheureusement souvent négligé, consistant à la lecture des radiographies thoraciques réalisées quotidiennement. B.
Padovani (Nice) nous rappelle les principaux éléments de surveillance après pneumonectomie, lobectomie ou résection atypique
et insiste sur la nécessité de connaître l’aspect normal du poumon
opéré. Ainsi, en cas de pneumectomie, du liquide va s’accumuler progressivement dans la cavité remplie d’air jusqu’à devenir
complètement liquidienne vers J7-J10 : l’absence de remplissage
liquidien ou l’apparition de niveaux hydro-aériques sont des éléments orientant vers une fistule broncho-pleurale, complication
redoutable (mortalité d’environ 20%). Un message important : si
la radiographie thoracique est essentielle, n’hésitez pas à réaliser
un scanner thoracique au moindre doute sur les anomalies radiologiques ou en cas de symptômes respiratoires non expliqués par
la radiographie.
Enfin, un compte-rendu radiologique en contexte réanimatoire
serait incomplet en l’absence d’analyse des dispositifs médicaux
intra-thoraciques... Alors suivez les lignes sur des radiographies
justifiées (qui ne doivent plus être réalisées systématiquement au
risque d’être non lues) ! En effet, R. Liberge (Nantes) nous rappelle que le taux de malposition initiale reste élevé, et expose à
des complications inutiles chez ces patients déjà fragiles (thrombose notamment) (Fig.1).
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JFR.RADIOLOGIE.FR
Reportage
Trappes et trucs en imagerie digestive
Geoffroy Perroncel
CHU Toulouse
L’équipe de l’hôpital Saint-Antoine nous a livré ses petites astuces pour déjouer les pièges du quotidien et éviter les erreurs
fréquentes. Le cours, très pratique, s’est divisé en trois chapitres
complémentaires.
L. Arrivé a réveillé l’auditoire de bon matin en martelant son message : 90% des erreurs en IRM des voies biliaires sont liées à
deux pièges :
• l’utilisation abusive du terme « irrégularité des voies biliaires » :
terme à proscrire, au profit de la description sémiologique : sténose, modérée ou sévère, courte ou longue, localisée ou diffuse et dilatation absente, modérée ou importante.
• l’interprétation erronée de l’empreinte de l’artère hépatique : il
ne faut pas hésiter à recontrôler l’imagerie. Attention à ne pas
conclure trop rapidement à certaines maladies biliaires, notamment la cirrhose biliaire primitive.
Pour lui, l’avenir est dans l’acquisition volumique, avec les séquences de bili-IRM 3D, qui pour un temps d’acquisition un peu
plus long améliorent la résolution spatiale, le rapport signal sur
bruit, et permettent une étude des coupes natives ainsi que des
reformations MIP. Il a conclu sa présentation sur l’existence d’une
courbe d’apprentissage individuelle et en rappelant que l’interprétation devait être systématique.
À l’aide d’une série de cas cliniques, S. El Mouhadi a démystifié
pour nous les pièges en imagerie hépatique. Ces pièges peuvent
être liés :
• à la technique : l’utilisation d’un temps artériel adapté (30-35s)
est recommandé dans le suivi des lésions hypervasculaires,
notamment des tumeurs neuroendocrines ;
• à l’image : attention aux fausses images d’origine artéfactuelle
(artefact de répétition), et aux « pseudotumeurs » : stéatose et
troubles de perfusion ;
• au contexte : l’interprétation doit toujours se faire en intégrant le
contexte ; il ne faut pas conclure trop rapidement à des nodules
hépatocytaires bénins dans un contexte oncologique.
Elle a conclu en nous rappelant l’adage : « les formes atypiques
des tumeurs fréquentes sont plus fréquentes que les formes
typiques des tumeurs rares… ».
Enfin, Y. Menu a abordé l’imagerie du
pancréas : « Un organe, deux maladies (cancer
et inflammation), mais qu’est-ce que c’est
compliqué ! ». Grâce à des schémas anatomiques
didactiques, la sémiologie tumorale pancréatique
devient plus simple (Fig. 1). La lipomatose
du pancréas peut être due au vieillissement,
expliquée par l’embryologie ou en rapport avec
des pathologies : une lipomatose pancréatique
chez un sujet jeune doit faire évoquer la
mucoviscidose ou un syndrome de ShwachmanDiamond (SDS), combinant atteinte pancréatique
et neutropénie chez des enfants ou des sujets
jeunes. Y. Menu a insisté sur la fréquence élevée
de cancer chez les patients atteints de pancréatite
et nous a donné un dernier conseil : il faut se
méfier de toute pancréatite qui se déclare après
Fig. 1. Représentation schématique et coupes scanographiques d’un cancer du corps du
l’âge de 40 ans. Enfin, il a abordé le sujet délicat pancréas, avec dilation du canal de Wirsung et attraction de la voie biliaire principale.
des lésions spléniques… et nous a proposé une
approche stratégique simplifiée :
• les lésions kystiques ou multi-kystiques : la majorité de ces
lésions (99,99%) est bénigne, ne correspond pas à des kystes
hydatiques, et ne débouche pas sur une prise en charge
chirurgicale ;
• les lésions solides ou mixtes : celles hypervasculaires sont
bénignes (hamartome, hémangiome), les autres sont à
interpréter en fonction du contexte clinique et avec l’aide des
données d’un TEP (lymphome, métastases, angiosarcome).
En bref, le bon « cocktail » pour déjouer les pièges en imagerie
digestive : un tiers d’anatomie, un tiers d’imagerie, un tiers de
clinique et un tiers de savoir-faire…
Reportage
What’SEP, doc ?
Mathieu Schertz
Institut Curie, Paris
Pour inaugurer cette session sur l’inflammation du système nerveux central, T. Tourdias a détaillé le « syndrome radiologiquement isolé » (ou SRI) qui associe découverte fortuite d’anomalies
IRM lors d’un examen réalisé en l’absence de signe clinique de
sclérose en plaques (SEP) et lésions de la substance blanche,
avec les caractéristiques suivantes :
• ovoïdes ou bien circonscrites, avec ou sans atteinte du corps
calleux ;
• ne ressemblant pas à une atteinte micro-vasculaire ;
• remplissant les critères de dissémination dans l’espace
(Barkhof).
Environ un quart de ces patients ont un risque de conversion en
SEP. Ce risque est augmenté en cas d’atteinte de la fosse postérieure, de la moelle ou d’évolution des lésions dans le temps. Il est
donc nécessaire de suivre ces patients régulièrement.
Concernant la sémiologie des lésions, l’aspect péri-veinulaire des
lésions en hypersignal de la substance blanche est très évocateur
de SEP : c’est le signe du grain de café (Fig. 1). Il peut être visible
avec des séquences IRM dédiées (3D T2* ou FLAIR* qui combine
des pondérations FLAIR et T2* après injection).
F. Cotton a ensuite rappelé que les patients porteurs de SEP doivent
bénéficier d’une IRM annuelle selon un protocole recommandé
par l’OFSEP (Observatoire français de la sclérose en plaques) :
3D T1 sans injection, axial DWI, axial 2D TSE T2, 3D FLAIR postinjection de chélate de gadolinium puis pour finir une séquence
3D pondéré T1 qui doit être réalisée au moins cinq minutes
après l’injection. Dans le suivi d’un patient traité par natalizumab
(Tysabri®), toute nouvelle lésion FLAIR ou lésion rehaussée
est suspecte de leucoencéphalopathie multifocale progressive
(LEMP). Un diagnostic précoce (au stade asymptomatique) de
cette complication redoutable qu’est la LEMP est fondamental.
Ceci justifie un suivi IRM des patients JC+ (par un protocole
allégé) tous les trois mois à partir du 18e mois de traitement par
natalizumab. L’apparition de lésions rehaussées chez un patient
après arrêt d’un traitement de fond doit faire évoquer un IRIS, une
LEMP ou un rebond.
La neuromyélite optique (NMO, anciennement maladie de Devic)
est une maladie démyélinisante inflammatoire sévère du système
nerveux central distincte de la SEP. S. Kremer nous a expliqué
que cette pathologie est médiée par un anticorps anti-Aquaporine
4 dirigé contre les astrocytes. Le diagnostic de NMO repose sur
l’association d’épisodes de névrite optique, de myélite et d’un des
trois critères (lésion médullaire étendue à plus de trois segments
vertébraux, lésions cérébrales ne remplissant pas les critères
pour le diagnostic de SEP, positivité des Ac anti-Aquaporine 4).
La positivité des Ac anti-Aquaporine 4 chez des patients ne
présentant pas l’ensemble des critères diagnostiques (névrite
optique isolée ou myélite isolée) a conduit à définir le spectre des
neuromyélites optiques (NMO spectrum disorders, ou NMOSD).
Enfin, pour terminer cette séance, J. Savatosky a présenté cinq
cas cliniques très intéressants sur la pathologie inflammatoire
cérébrale, dont un syndrome de CLIPPERS (Chronic lymphocytic
inflammation with pontine perivascular enhancement responsive
to steroids). Son diagnostic radiologique précoce évite la biopsie
et améliore le pronostic. Il repose sur l’association d’hypersignaux
FLAIR classiquement protubérantiels et de prises de contraste
punctiformes.
Fig. 1. Signe du grain de café en FLAIR*, qui combine des pondérations FLAIR et T2* après injection (lésion péri-veinulaire évocatrice
de SEP).
15
Le
uotidien
Reportage
Facteurs de risques mammaires et modalités de dépistage : ça
s’éclaircit !
Sonia Belkacem
CHU Charles Nicolle, Rouen
Cette session, co-organisée par S. Taïeb et C. Colin, avait pour
objectifs d’évoquer les axes suivants : ce que doit savoir le radiologue à propos de la consultation d’oncogénétique, les modalités
de dépistage chez les femmes porteuses de la mutation BRCA1/
BRAC2 et chez les femmes à haut risque mais non porteuses de
mutation.
Fig. 1. Exemple de calcul du score d’Eisinger à partir d’un arbre généalogique : score égal à 3, indication à une consultation d’oncogénétique.
Score d’Eisinger :
Mutation identifiée dans la famille
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans
Cancer du sein chez une femme 30-40 ans
Cancer du sein chez l’homme
Cancer de l’ovaire
5 points
4 points
3 points
2 points
1 point
4 points
3 points
Score dans une branche de la famille paternelle ou maternelle :
≥5 points: excellente indication de consultation d’oncogénétique ;
3 et 4 points: indication possible ;
≤2 points: utilité médicale faible.
S. Giraud, généticienne, a inauguré la session en exposant les
bases génétiques utiles au radiologue, ainsi que les différents aspects de la consultation d’oncogénétique. Elle a souligné l’importance du score d’Eisinger, qui est obtenu après analyse de l’arbre
généalogique et de l’histoire familiale, permettant de repérer les
situations à risque et d’évaluer la nécessité d’une consultation
d’oncogénétique (Fig. 1). Le calcul de ce score n’est pas exclusivement dévolu aux médecins généralistes ou gynécologues, il est
aussi l’affaire du radiologue. La branche paternelle des patientes
doit être étudiée, contrairement aux idées reçues.
Puis ce fut au tour d’I. Doutriaux de nous offrir un rappel des spécificités du dépistage chez les patientes porteuses des mutations
BRCA1/ BRCA2. De nouvelles recommandations éditées par
l’INCa (Institut national du cancer) sont annoncées pour juin 2016
avec pour principales lignes d’actualisation : l’épidémiologie, les
approches hormonales, les avancées chirurgicales et l’imagerie.
C. Colin nous a rappelé les nouvelles recommandations de la
HAS, qui décrivent les modalités de dépistage et de surveillance
spécifiques à mettre en place pour les facteurs de risque (haut
risque) regroupés en quatre catégories :
• antécédents personnels de cancer invasif ou de carcinome
canalaire in situ ;
• antécédents de lésions histologiques à risque (hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire) ;
• antécédents de radiothérapie thoracique (irradiation thoracique
médicale à haute dose dans le cadre de la maladie d’Hodgkin) ;
• risque familial élevé et très élevé (antécédents familiaux de
cancer du sein avec score d’Eisinger ≥ 3 en l’absence de mutation génétique identifiée dans la famille).
Pour chaque catégorie ci-dessus, ont été précisées les données
suivantes : l’âge de début du dépistage, les examens de dépistage à mettre en œuvre, la fréquence des examens de dépistage,
et la durée du suivi spécifique. Des cas pratiques ont été analysés
afin de mettre en exergue ces nouvelles modalités de surveillance
et de dépistage.
Enfin, les échanges avec l’assemblée furent enrichissants,
soulignant le fossé existant entre la diffusion des recommandations
et l’information cruciale des prescripteurs concernés par la prise
en charge de ces patientes, fossé qu’il conviendrait de combler
par un travail de fond pour optimiser la portée de ces nouvelles
recommandations. Le radiologue est un pilier du programme
national de dépistage du cancer du sein et joue de plus en plus
un rôle capital dans l’identification des situations évoquant une
disposition héréditaire.
Last but not least, n’oubliez pas la prochaine manifestation annuelle
de l’EUSOBI, la Société d’imagerie mammaire européenne, qui
se déroulera à Paris, les 23 et 24 septembre 2016.
Reportage
Des nouveautés en imagerie vasculaire diagnostique : du scanner
post-mortem à la mécanique des fluides
Mathilde Vermersch
CHRU Lille
C’est sous l’égide du professeur P. Chabrot et dans un contexte
d’essor grandissant de l’imagerie cardiovasculaire que s’est
déroulée cette séance de communications scientifiques consacrée
à l’imagerie vasculaire diagnostique.
M. Bravetti (Nancy) a inauguré cette séance par une étude des
facteurs de risque scanographiques d’évolution défavorable des
dissections aortiques de type B. Les facteurs prédictifs suivants
ont été retrouvés : un anévrysme thoracique antérieur à la
dissection, un diamètre initial maximal aortique supérieur à 40 mm
et la progression de la thrombose du faux chenal. Ainsi pourronsnous envisager dans l’avenir une prise en charge endoluminale
prophylactique pour ces sujets « à risque ».
Sur le même thème, F-D. Ardellier (Clermont-Ferrand) a démontré
par son travail sur la dissection aortique de type A que la morphologie
des arches disséquées était différente de celle des arches saines :
elles étaient plus longues, plus larges et plus hautes.
À propos du syndrome du défilé thoraco-brachial étudié par
angioscanner dynamique 4D, R. Gillet (Nancy) a retrouvé une
compression significative chez un tiers des patients, la pince
costo-claviculaire étant le site de compression le plus fréquent.
L’existence de facteurs anatomiques favorisants a été retrouvée
chez 21% des patients présentant ce syndrome et 50% des
patients présentant ce syndrome et un facteur anatomique
favorisant présentaient une compression.
Fig. 1. Angioscanner coronaire post-mortem obtenu après injection de produit de contraste et compressions sternales, éliminant
une origine coronarienne au décès (L. Monnier-Cholley).
16
À propos d’un sujet très en vogue, J. Delicque (Nîmes) nous a
démontré qu’un scanner thoracique low-dose (100 kVp, 180
mAs) utilisant des reconstructions itératives et réduisant ainsi de
plus d’un tiers la dose d’irradiation délivrée au patient permettait
d’éliminer les douleurs thoraciques d’origine cardiovasculaire
avec la même fiabilité qu’un scanner classique (120 KV, 160 mAs).
Le scanner low-dose cumulait niveau de confiance diagnostique
satisfaisant et respect des principes ALARA.
A. Tache (Besançon) a ensuite rapporté ses résultats sur l’intérêt du
scanner corps entier avant prélèvement multiorgane. Un scanner
thoraco-abdomino-pelvien réalisé dans le même temps que
l’angioscanner de mort encéphalique permettait à la fois d’éviter un
prélèvement multiorgane à risque (découverte de lésions tumorales
suspectes), de sélectionner les organes pouvant être transplantés
(atrophie rénale contre indiquant la greffe), mais également de guider
le chirurgien en identifiant les variantes anatomiques artérielles.
L. Monnier-Cholley (Paris) nous a décrit un protocole scanographique
post-mortem avec injection de produit de contraste et compressions
sternales chez des patients décédés de cause inexpliquée en cas de
refus d’autopsie par la famille. Ils ont ainsi démontré que ce protocole
permettait une opacification satisfaisante des artères pulmonaires
et des coronaires permettant le diagnostic d’embolie pulmonaire ou
d’infarctus du myocarde (Fig. 1).
Dans des domaines plus expérimentaux, A. Bertrand-Grenier
(Montréal) a présenté une technique d’élastographie dynamique
après embolisation d’endofuite sur des anévrysmes aorto-iliaques
sur modèle canin. Celle-ci pourrait, dans l’avenir, nous permettre
de caractériser l’organisation du thrombus et même de définir sa
guérison en différenciant les thrombus frais des thrombus anciens.
R. Moreno (Toulouse) a étudié l’acquisition de nouveaux paramètres
biomécaniques par modélisation tels que la vitesse ou la vorticité
au sein des vaisseaux dans le suivi des anévrysmes aortiques.
En conclusion, cette session constituée de présentations variées
et innovantes a su nous faire entrevoir les avancées scientifiques
en imagerie vasculaire diagnostique.

uotidien - Journées Francophones de Radiologie

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