Fiche d`inscription

Fiche d’inscription
Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Organisme : ………………………………..……………………………………………………………………………..………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : …………………………… Ville : …………………………..…………………………………………………… Tél. : …………………………………………………………………………………………………………..………………………… Adresse électronique : ………………………………………………………………………………………………………… Souhaite participer au colloque et : (cocher la case correspondante) □ souhaite présenter une communication □ assistera au déjeuner du lundi 18 mars 2013 □ assistera au déjeuner du mardi 19 mars 2013 □ assistera au repas convivial le lundi 18 mars 2013. J’autorise à ce que ma présentation soit accessible sur le site de l’Association Arc Electrique (AAE) http://www.association‐arc‐electrique.org/ : □ Oui □ Non Frais d’inscription Les frais d’inscription s’élèvent à (cocher la case correspondante) : ‐ 200 € TTC pour les permanents □ ‐ 150 € TTC pour les doctorants □ Ces frais comprennent l’accès aux conférences, recueil des actes, les déjeuners et pauses‐
café des 18 et 19 mars 2013 ainsi qu’un repas convivial le lundi 18 mars au soir. Modalité de paiement (instructions au verso) (cocher la case correspondante) □ Chèque □ Virement □ Bon de commande Date limite des inscriptions : 23 février 2013 Modalités d’inscription et de paiement (1) Bon de commande Libeller le bon de commande à ADPA Colloque CAE XI LAPLACE – UPS – Bat 3R2 118 Route de Narbonne 31062 Toulouse Cedex 09 N° SIREN : 776 951 733 TVA : FR 16 776 951 733 Nous adresser le bon de commande et le bulletin d’inscription par mail ([email protected]) ou par courrier à l’adresse suivante : Pierre FRETON LAPLACE – UPS – Bat 3R3 Colloque CAE XI 118 Route de Narbonne 31062 Toulouse Cedex 09 IMPORTANT : Lors de l’établissement de votre bon de commande et pour faciliter la facturation, merci de préciser le SIRET, code APE et votre numéro TVA. Penser à préciser vos noms sur le bon de commande. (2) Paiement par chèque Nous adresser le bulletin d’inscription ainsi qu’un chèque à l’ordre l’ADPA et l’envoyer à l’adresse suivante : Pierre FRETON LAPLACE – UPS – Bat 3R3 Colloque CAE XI 118 Route de Narbonne 31062 Toulouse Cedex 09 (3) Paiement par virement Nous adresser le bulletin d’inscription par courrier ou par mail ([email protected]). Les références bancaires sont les suivantes : Banque : LCL Toulouse Bellevue RIB : 30002 04049 0000079333J 24 IBAN : FR38 3000 2040 4900 0007 9333 J24 BIC : CRLYFRPP IMPORTANT : Lors du virement, merci de bien vouloir nous indiquer les informations suivantes : Nom + Organisme + CAE XI.